CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE CUNDINAMARCA

COMFACUNDI DIVISION SALUD

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INICIO DE METODO DE PLANIFICACION HORMONAL

(Otorgado en cumplimiento de la Ley 23 de 1981)

Fecha: *EncounterDate* Hora: ____________ No. Historia Clínica: *EncounterNum*

Nombres y Apellidos del paciente: *PatientName*
C.C. / T.I. No *DocumentNum* Sexo: ____________________ Edad: _________________
Dirección: ___________________________ Ciudad: ________________Teléfono: ________________
Nombre del acudiente o Representante legal del paciente: (solo se diligencia en caso de menores de edad o
imputable): ____________________________________________ Parentesco: __________________Dirección:
___________________________ Ciudad: ________________Teléfono: ________________

Yo *PatientName* identificada con documento N° *DocumentNum* de _____________, en calidad de paciente (___)

tutor (___), representante legal ( ), en pleno uso de mis facultades mentales, libre y consciente, declaro que he sido
suficientemente informada en términos claros y comprensibles por _____________________________________ en
calidad de ______________________

DECLARO QUE: Me ha informado ampliamente sobre los métodos de planificación Familiar temporales y definitivos
existentes y se me ha dado la oportunidad de elegir libremente el método que deseo utilizar.
Me ha explicado en un lenguaje claro y comprensible información general necesaria con respecto al método a elegir,
sus características, efectividad y posibles efectos secundarios: aumento de peso, sangrado irregular, dolores de
cabeza, entre otros __________________________, su manejo de acuerdo a lo referido y las respectivas
contraindicaciones.
Se me ha dado la oportunidad de preguntar y aclarar todas las dudas que he tenido siendo contestadas
satisfactoriamente.
Declaro que la práctica relacionada con el inicio de este método de planificación familiar no dé resultado exitoso,
condición a la cual me someto, al igual sé que el método hormonal elegido tiene una efectividad del 99%.
Adicionalmente declaro que no estoy embarazada si en el momento de la aplicación no estoy menstruando, asumo
la responsabilidad por un posible embarazo en curso, no obstante haberse realizado la prueba con impresión de
resultado anexado a la historia clínica.
Durante las asesorías y la consulta a las que he asistido, se me ha informado sobre mis derechos sexuales y
reproductivos y se me ha dado respuesta a mis dudas satisfactoriamente.
También he entendido que existen otros métodos de planificación temporales los cuales no acepto y
voluntariamente elijo el inicio del método _____________________________________ y debo acudir a cita de
control en un mes a los tres meses y luego cada seis meses, o de acuerdo a la adherencia al método.

Certifico que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y que todos los espacios en blanco se han llenado
antes de mi firma y que me encuentro en libertad de expresar mi voluntad libremente y por lo tanto autorizo me sea
formulado el método elegido.

Lugar y Fecha: ___________________________________

______________________________________________
Nombre y firma del Paciente, Tutor o Representante Legal
C.C.

_______________________________________________
Nombre, firma y sello del Profesional Tratante
C.C.