UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓN

D I R E C C I Ó N U N I V E R S I TA R I A D E B I E N E S TA R E S T U D I A N T I L
Cochabamba - Bolivia

FORMULARIO PARA LA OBTENCIÓN DE CARNET UNIVERSISTARIO

El estudiante debera llenar obligatoriamente el presente formulario
DATOS PERSONALES DEL INTERESADO

NOMBRES
APELLIDOS
CI
CORREO ELECTRÓNICO
SEXO
ESTADO CIVIL
FECHA DE NACIMIENTO
CODIGO SIS
TELEFONO
CELULAR
TELEFONO DE REFERENCIA
DOMICILIO
NOMBRE DEL PADRE celular
NOMBRE DE LA MADRE celular
OCUPACIÓN DEL PADRE
OCUPACIÓN DE LA MADRE
MODO DE INGRESO
TIENO ACCESO A OTRAS BECAS OTORGADAS POR LA UNIVERSIDAD (ESPECIFICAR)

CROQUIS DE UBICACIÓN DEL DOMICILIO

Nº DOMICILIO OTRAS REFERENCIAS

NOTA. El formulario queda sujeto como una declaración jurada sobre sus datos personales
para su posterior verificación

FIRMA DE INTERESADO