Monografia Cirugia

Universidad Nacional de Tucumán
Facultad de Medicina
1º Cátedra de Patología y Clínica Quirúrgica
Prof. Titular: Dr. Roberto Manson
Practicantado Rotatorio de Cirugía
Tercera rotación periodo lectivo 2016
Cambios en la incidencia del tipo histológico y

terapéutica del cáncer gástrico
Autores: Kivatinetz Dalila

Lerner Juan Pablo
Navarro Melina
Comisión nº 5
Instructor: Dra. Belmonte
Lugar de la rotación: Hospital Ángel C. Padilla
1ª Cátedra de Patología y Clínica Quirúrgica Cambios en la incidencia del tipo histológico y
Practicantado Rotatorio de Cirugía terapéutica del cáncer gástrico
3ª Rotación Año 2016 Kivatinetz Dalila
Hospital Ángel C. Padilla Lerner Juan Pablo
Navarro Melina
Contenidos
I. Introducción 3
II. Objetivos 4
III. Marco teórico 5
1. Generalidades de Cáncer Gástrico 5
2. Cambios en la incidencia del tipo histológico en el 9

Cáncer Gástrico
3. Posibles causas del cambio en la incidencia del tipo
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histológico del cáncer gástrico
4. Causas genéticas del cáncer gástrico tipo difuso 11
5. Pautas generales en el tratamiento del cáncer gástrico 13
6. Técnicas quirúrgicas empleadas en carcinoma gástrico 17
por vía convencional
IV. Conclusiones o Propuestas 32
V. Referencias 34
VI. Bibliografía 36
VII. Anexos
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Navarro Melina
Introducción:
El carcinoma gástrico esta entre las cinco principales causas de muerte por
cáncer en países sudamericanos como Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay.
El cáncer de estómago afecta principalmente a las personas de edad avanzada.
Al momento del diagnóstico, la edad promedio de las personas es de 69 años. Alrededor
de 6 de cada 10 personas diagnosticas con cáncer de estómago cada año tienen 65 años
o más. El estadio localizado representa el 10 al 20% y tiene una tasa de curación que
supera el 50%, mientras que en estadios avanzados ese porcentaje disminuye
significativamente.
En las últimas décadas hubo cambios en la patología. Uno de los cambios más
notable es el incremento del cáncer gástrico proximal a expensas de una disminución
del carcinoma distal y a factores no bien establecidos que han incrementado el
carcinoma de la unión esofagogástrica. Hay un mayor conocimiento y búsqueda de las
formas tempranas pero en occidente no se logra pasar una media del 10% de los casos,
permaneciendo el amplio predominio del cáncer gástrico avanzado.
A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al
estómago, hablamos de cáncer gástrico para referirnos a los adenocarcinomas, ya que
representa el 95% de las neoplasias gástrica. Se reconocen dos variantes histológicas
principales, tipo intestinal y tipo difuso.
Desafortunadamente, a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en
nuestro país, el diagnóstico sigue siendo tardío, con menos del 10% de los casos
diagnosticados como cáncer incipiente. Este factor explica la casi nula sobrevida a 5
años en la población general de pacientes con cáncer gástrico. El tratamiento
multidisciplinario representa hoy la mejor opción terapéutica.
El siguiente trabajo abordará los cambios en la incidencia del tipo histológico y
sus respectivas terapéuticas.
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Navarro Melina
Objetivos:
 Determinar los cambios en la incidencia del tipo histológico del

cáncer gástrico a nivel mundial.
 Determinar las posibles causas del cambio en la incidencia del
tipo histológico del cáncer gástrico a nivel mundial.
 Establecer causas genéticas del cáncer gástrico difuso.
 Exponer una síntesis actualizada sobre el tratamiento quirúrgico
del cáncer gástrico.
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Navarro Melina
Marco teórico
Generalidades de cáncer gástrico
En Argentina el promedio de mortalidad por cáncer gástrico es en hombres 11,9 y

en mujeres 4,9 muertes por 100.000 habitantes. La distribución en el país es irregular,
llamando la atención que en provincias patagónicas se tienen las cifras más elevadas:
Santa Cruz con 32 en hombres y 8,3 en mujeres; Neuquén 27,8 en hombres y 8,3 en
mujeres.
1) Factores relacionados con el origen y desarrollo del carcinoma gástrico:

-Incidencia según el sexo: el cáncer de estómago es más frecuente en los hombres
que en las mujeres.
-Edad: el riesgo aumenta con la edad. Las tasas del cáncer de estómago en las
personas de más de 50 años aumentan bruscamente. La mayoría de las personas
diagnosticadas con cáncer de estómago se encuentran entre los 60 y 89 años de edad.
-Raza o grupo étnico: en los Estados Unidos, el cáncer de estómago es más común
entre los estadounidenses de origen hispano, las personas de raza negra y los
asiáticos/isleños del Pacífico en comparación con las personas de raza blanca que no
son de origen hispano.
-Región geográfica: a escala mundial, el cáncer de estómago es más común en
Japón, China, Europa oriental y del sur y América Central y del sur. Esta enfermedad es
menos común en África occidental y del sur, Asia Central y del sur, y Norteamérica.
-Factores genéticos: los pacientes con poliposis adenomatosa familiar, tienen la
posibilidad incrementada de desarrollar carcinoma gástrico en relación a la población
general. Se ha descripto una forma de cáncer gástrico difuso, conocido también con las
siglas inglesas HDGC (cáncer gástrico difuso hereditario), en donde existe una
mutación de E-cadherina (conocida en ingles como CDKI= cyclin-dependent kinasa
inhibitors). La E-cadherina tiene su acción en la supresión de la invasión, metástasis y
proliferación celular. Su disminución sería una característica de los cánceres difusos del
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Navarro Melina
estómago, pero no es exclusivo porque se ha encontrado disminución en otros tumores
como pulmón, ovario, tiroides, mama.
-Helicobacter pylori: juega un papel central en la patogenia del cáncer gástrico y
es considerado carcinogenético por la Organización mundial de la salud (OMS). El HP
llevaría a una gastritis crónica atrófica multifocal, y ésta al cáncer gástrico de tipo
intestinal asociado a una serie de factores: hipo o aclorhidria, sobre crecimiento
bacteriano, aumento de nitrosaminas, disminución de ácido ascórbico, aumento de
radicales libres y de la replicación celular, etc. Las alteraciones sucesivas de la mucosa
serían: gastritis, atrofia, metaplasia, displasia y cáncer.
-Factores alimenticios: las nitrosaminas son productos de la mala conservación de
los alimentos. Los nitratos se transforman en nitritos y estos por acción bacteriana en
nitrosaminas que son consideradas carcinogénicas. Esto se produce especialmente en
alimentos mal conservados. Se considera que la refrigeración con un uso más
generalizado en las últimas décadas explique la disminución del carcinoma gástrico en
los países industrializados. La ingestión elevada de sal (alimentos ahumados o
conservados en salmuera o salados) se correlacionaría con un incremento en la
posibilidad de desarrollar cáncer gástrico. Estos pacientes desarrollan una gastritis
atrófica y la posibilidad de desarrollar cáncer gástrico sería el doble. Se ha señalado que
el aumento del consumo de frutas frescas, vegetales crudos, pescado frescos tienen un
efecto protector.
-Tabaquismo: el riesgo está incrementado al doble en los fumadores crónicos,
sobre todo los que comenzaron a fumar a edades tempranas.
2) Factores derivados de condiciones patológicas previa:

-Gastritis crónica atrófica: muchos carcinomas gástricos se asocian a una gastritis
crónica atrófica. Hoy se considera que en la evolución de este proceso interviene el
Helicobacter Pylori causante de gastritis multifocales asociada a metaplasia intestinal.
- Pólipos: los pólipos gástricos pueden ser de dos clases: hiperplásico o
adenomatoso. Estos últimos pueden desarrollar un carcinoma. Los pólipos hiperplásicos
son más frecuentes, la degeneración maligna es baja y también requieren de control
sobre todo cuando son mayores a 1 cm.
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Navarro Melina
-Enfermedad de Menetrier: o gastropatía hipertrófica la incidencia de cáncer
gástrico está estimada en un 14%. En esta afección el crecimiento excesivo del
revestimiento del estómago causa grandes pliegues en el revestimiento y esto causa
bajos niveles de ácido estomacal.
-Ulcera crónica gástrica: no hay ninguna demostración seria que avale que la
úlcera crónica del estómago degenere en neoplasia. El problema clínico es importante
ya que hay cánceres ulcerados que simulan una úlcera crónica y lesiones gástricas con
nicho en donde desapareció la neoplasia y es difícil encontrarse ganglios con invasión
neoplásica.
-Gastrectomía parcial: los gastrectomizados por procesos benignos tienen un
incremento de carcinoma gástrico después de 15 años de evolución.
-Sobrepeso u obesidad
3) Anatomía patológica:
-Nomenclatura: el carcinoma gástrico por su penetración en la pared puede ser
temprano o avanzado. El temprano solo compromete la mucosa sin o con la submucosa
cualquiera sea su extensión en superficie, el avanzado es cuando compromete capas más
profundas.
-Ubicación: todo el estómago es vulnerable al cáncer. Si dividimos al estómago en
tres tercios se observa una equiparación de la incidencia. El predominio existente en el
tercio distal hace cuatro décadas atrás ha ido disminuyendo a favor de un incremento
absoluto y relativo en el tercio superior principalmente en la región cardial.
-Microscopía: las formas microscópicas más importantes de carcinoma gástrico
son la intestinal y la difusa.
4) Propagación del cáncer gástrico: la propagación del cáncer puede ser local
invadiendo la serosa y a través de esta, órganos vecinos como el páncreas o el hígado.
La propagación a distancia se realiza por vía linfática, sanguínea y peritoneal.
La estadificación clínica y patológica de los pacientes con cáncer gástrico se ha
simplificado. La estadificación predice confiablemente la sobrevida y se enfoca en el
número de ganglios linfáticos positivos. Dicho número es el indicador pronóstico más
consistente de sobrevida (no la localización de los ganglios positivos).
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Navarro Melina
Las tasas de sobrevida a 5 años actuales en pacientes con 1-6, 7-15 y más de 15
ganglios positivos son del 43%, 21% y 13%, respectivamente.
5) Clínica y síntomas: el cáncer gástrico temprano es asintomático en la mayor

parte de los pacientes y solo alrededor de un 20% presentan síntomas dispépticos de tipo
ulceroso. Los síntomas generalmente aparecen cuando el tumor invade la muscular
propia y/o están en la zona cardial o el píloro. La saciedad precoz o plenitud posprandial
indica una disminución o alteración en la capacidad gástrica. Síntomas de tipo ulceroso
son causa frecuente de demora en el diagnóstico correcto y la pérdida de tiempo con
bloqueantes de la secreción ácida que provocan una mejoría transitoria de los síntomas.
La mayor parte de los pacientes concurren con un cáncer gástrico avanzado, teniendo
síntomas locales y generales. Entre los primeros: plenitud posprandial, epigastralgia,
acidez, reflujo, disfagia, nauseas, vómitos (síntomas de retención pilórica), etc. Entre los
generales: anemia, pérdida de peso, ascitis. La invasión local en casos avanzados puede
manifestarse por dolor lumbar persistente, subobstrucción colónica por invasión del
colon transverso, halitosis y serios problemas de nutrición por fístulas gastrocólica. El
examen físico generalmente es negativo. Puede llegarse a palpar un tumor en región
epigástrica, hepatomegalia con irregularidades en caso de metástasis hepáticas, ascitis,
ganglios en región supraclavicular derecha, metástasis en Douglas al tacto rectal.
6) Diagnóstico:
 Marcadores tumorales: entre los investigados tenemos: CEA, CA 19-9,
CA 50, CA12-5.
 Endoscopía: es el mejor método de diagnóstico al permitir visualizar y
biopsiar la lesión.
 Seriada gastroduodenal: hasta el advenimiento de la fibroscopía fue el
método de elección. Sigue siendo de utilidad en el diagnóstico del cáncer
gástrico avanzado.
 Tomografía computada: utilizada principalmente en la evaluación de las
metástasis alejadas.
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Navarro Melina
Cambios en la incidencia del tipo histológico en el Cáncer Gástrico
El 90 % de los cánceres gástricos son de tipo epitelial bajo la forma de

adenocarcinomas, de los cuales el tipo histológico intestinal representa el 53 %, el tipo
difuso un 33% y el 14% restante se reconoce como formas mixtas. Figura N° 1.
Figura N° 1: imagen microscópica de los principales tipos histológicos de cáncer

gástrico y características distintivas.
Desde el año 1965 hasta la actualidad permanece en vigencia la clasificación

histológica según Lauren que permite establecer sencillamente las diferencias de
presentación del cáncer gástrico de tipo intestinal o local con respecto a la forma difusa
tomando en cuenta no solo características histológicas sino también población afectada,
probables factores etiológicos entre otros. Figura N° 2.Esta clasificación afecta y se
relaciona con las tasas de sobrevida, epidemiología y tratamiento.
Figura N° 2: clasificación histológica según Lauren (1965).
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Navarro Melina
Desde principios del siglo XXI la incidencia y prevalencia de cáncer gástrico de
tipo intestinal está experimentando una constante declinación, esto puede ser debido por
una parte al control más exhaustivo que se efectúa sobre los factores
ambientalesinvolucrados en su patogeniecomo así también al diagnóstico temprano y
tratamiento oportuno de las condiciones patológicas asociadas al desarrollo de este. En
contraposición el cáncer gástrico de tipo difuso ha mantenido casi constante o incluso
relativamente aumentadasu tasa de incidenciadebido preponderantemente a su fuerte
relación con la portación de caracteres genéticos determinados lo cual dificulta una
efectiva intervención.
Posibles causas del cambio en la incidencia del tipo histológico del cáncer
gástrico
La incidencia del cáncer gástrico ha declinado constantemente en los últimos 60

años.
La causa precisa de la disminución global del cáncer de estómago en el mundo es
desconocida, aunque probablemente representa un cambio en los factores del medio
ambiente que juegan un rol en la patogenia del cáncer gástrico.
- Alimentacion: el uso aumentado de la refrigeración para guardar alimentos causó una

mayor disponibilidad de frutas y vegetales frescos y una disminución en el uso de
alimentos salados y ahumados. A su vez los cambios de los estilos de alimentacion rica
en frutas, ensaladas y verduras frescas también favorecen la disminuciondel riesgo de
cáncer de estómago. Las frutas cítricas (naranjas, limones y toronjas) pueden se
consideran especialmente beneficiosas.
La Sociedad Americana Contra El Cáncer recomienda comer alimentos
saludables, enfatizando en aquéllos de fuente vegetal. Esto incluye comer al menos una
cantidad de frutas y verduras equivalente a 2½ tazas todos los días. Escoger panes,
pastas y cereales de granos enteros (productos integrales) en lugar de granos refinados,
así como comer pescado, aves o habas en lugar de carnes rojas y procesadas puede que
también sea útil para reducir su riesgo de cáncer puesto que un estudio de cohorte
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Navarro Melina
europeo mostro que cada 150 gr de aumento de la ingesta de carne aumenta 2,5 el riesgo
de cáncer de estómago.
- tratamiento de la infección por helicobacter pylori: mediante el uso de
antibióticos que pueden destruir la bacteria, la cual se cree es una causa importante de
cáncer de estómago. Algunos estudios preliminares han sugerido que administrar
antibióticos a las personas infectadas con H pylori puede reducir el número de lesiones
precancerosas en el estómago y puede reducir el riesgo de cáncer de estómago.
-Evitar el consumo de tabaco puesto que este aumenta el riesgo de padecer cáncer
de estómago proximal como así también de muchos otros tipos de cáncer y es el
responsable de aproximadamente una tercera parte de todas las muertes por cáncer en
los Estados Unidos. Existe evidencia sólida que demuestra que el tabaco está asociado
al riesgo incrementado de cáncer gástrico siendo el riesgo relativo promedio en
exfumadores de 1.2 y en fumadores de 1.6.
-Uso de aspirina u otros agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINES), como

el ibuprofeno o naproxeno, parecen reducir el riesgo de cáncer de estómago. Estos
medicamentos también pueden reducir el riesgo de pólipos en el colon y cáncer
colorrectal. Sin embargo, pueden también causar sangrado interno grave (incluso fatal)
y otros riesgos potenciales de salud en algunas personas. Los estudios todavía no han
determinado en qué pacientes los beneficios de reducir el riesgo de cáncer sobrepasan
los riesgos de sangrado.
Causas genéticas del cáncer gástrico tipo difuso
El desarrollo del cáncer gástrico es un proceso complejo que involucra múltiples

alteraciones genéticas y epigenéticas de los oncogenes, genes supresores de tumores,
genes reparadores del DNA, reguladores del ciclo celular y moléculas de señalización.
Algunos genes ayudan a las células a crecer y a dividirse en nuevas células. A
estos genes se les denominan oncogenes. Los otros genes que disminuyen la división
celular, hacen que las células mueran en el momento apropiado o ayudan a reparar el
daño al ADN, se llaman genes supresores de tumores. El cáncer puede ser causado por
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Navarro Melina
cambios en el ADN que activan a los oncogenes o desactivan a los genes supresores de
tumores.
Las mutaciones hereditarias (cambios anormales) en algunos genes pueden
aumentar el riesgo de cáncer de estómago. Se cree que estos sólo son responsables de un
pequeño porcentaje de tumores cancerosos del estómago. Aun así se pueden realizar
pruebas genéticas para identificar mutaciones genéticas que pueden causar algunos
síndromes de cáncer hereditario. La mayoría de los cambios genéticos que conducen a
cáncer de estómago ocurren después del nacimiento. Algunos de estos cambios podrían
ser causados por factores de riesgo, como infección por H pylori o el consumo de
tabaco. Sin embargo, otros cambios genéticos pudieran ser simplemente eventos
aleatorios que algunas veces ocurren en el interior de las células, sin que haya una causa
externa.
La variación individual en riesgo de cáncer ha sido asociada con variantes alélicas
específicas de diferentes genes (polimorfismos) que se encuentran presentes en una
amplia proporción de la población normal. Estos polimorfismos en una gran variedad de
genes pueden modificar el efecto de la exposición ambiental y esta interacción gen-
ambiente podría explicar la alta variación en la incidencia de cáncer gástrico en el
mundo.
La susceptibilidad genética puede ser crítica en muchos de los pasos de la
carcinogénesis gástrica. Esta susceptibilidad se debe a la presencia de variantes alélicas
de genes involucrados en:
1) factores de protección de la mucosa gástrica (mucinas)
2) factores inmunogenéticos como la respuesta inflamatoria inducida por citocinas

(IL-1b y FNT a)
3) variabilidad intrínseca en las proteínas involucradas en los mecanismos de

reparación de ADN (XRCC1).
4) variabilidad en la respuesta a la desintoxicación de compuestos carcinógenos

llevada a cabo por las enzimas metabólicas.
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Navarro Melina
La interacción entre los factores ambientales y la susceptibilidad genética se ha
analizado principalmente con genes involucrados en el metabolismo de compuestos
xenobióticos y carcinógenos.
Existe un gran número de enzimas metabólicas que pueden ser agrupadas dentro
de familias como: citocromo p450 (fase I) que usualmente lideran la activación de
compuestos carcinógenos y glutatión Stransferasas y N-acetiltransferasas (fase II), que
actúan en la desintoxicación o activación de compuestos carcinógenos. De estas
enzimas de fase II, los genes más estudiados son el GSTM1 y GSTT1. La ausencia de
alelos que codifican estas enzimas provenientes de la madre y del padre (polimorfismo
de deleción, GSTM1-0 o GSTT1-0) se ha asociado con un alto riesgo de cáncer gástrico
debido a la poca capacidad de desintoxicar compuestos carcinógenos.
Las diferencias individuales en cuanto a la intensidad en la respuesta inflamatoria

pueden contribuir a la transformación de la mucosa gástrica. El factor de necrosis
tumoral (FNT) es una importante y potente citocina proinflamatoria. Los niveles de
FNT se han visto incrementados en pacientes infectados con H. pylori, probablemente
porque se encuentra relacionado con la secreción de ureasa. Se han descrito variantes
alélicas para este gen y una de las más reconocidas es la transición de G por A
encontrada en la posición -308 del promotor. La expresión aumentada de este gen se ha
visto involucrada en una alta susceptibilidad ante el desarrollo de enfermedades
autoinmunes, infecciosas y de cáncer gástrico.
Pautas generales en el tratamiento del cáncer gástrico
Se puede dividir al tratamiento del cáncer gástrico como: a) Tratamiento

endoscópico, b) Tratamiento quirúrgico convencional, c) Tratamiento quirúrgico por vía
laparoscópica y d) Tratamiento médico.
A) Tratamiento endoscópico (resección de la mucosa): el tratamiento endoscópico

del cáncer gástrico es una técnica que se ha desarrollado principalmente en Japón. Esto
ha sido posible dada las características del cáncer gástrico temprano y al desarrollo
tecnológico. El cáncer gástrico temprano sin invasión linfática, no ulcerado y de menos
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Navarro Melina
de 3 cm. tiene una posibilidad muy baja de metástasis ganglionares. La resección se
comenzó con el carcinoma de tipo intestinal, por ser menos agresor, posteriormente
también en el indiferenciado, aunque en este caso se recomienda en lesiones más
pequeñas de 5 mm. o de 10 mm. en ausencia de lesión ulcerosa o cicatrizal.
Los criterios que se tienen en la selección para este tratamiento son: lesión única
(se descartan las lesiones múltiples); sin evidencias de adenopatías (los estudios
incluyen la ecografía endoscópica), lesión no mayor a 2 cm. cuando es elevada y 1 cm.
cuando es deprimida en ausencia de ulceración o cicatriz; cáncer de tipo intestinal. El
pronóstico de estas lesiones es igual que en las resecciones gástricas con la ventaja de
un mayor confort para los pacientes.
B) Tratamiento quirúrgico convencional, indicaciones y contraindicaciones de la
cirugía: la cirugía del cáncer gástrico sigue siendo el único método curativo en un
número importante de pacientes que han sido sometidos a una resección R0. Es decir,
sin dejar enfermedad residual. Son contraindicaciones de una cirugía curativa: -
Invasión retroperitoneal. - Metástasis alejadas. - Carcinomatosis peritoneal: - Linitis
plástica citología positiva en el líquido de lavado peritoneal. La supervivencia es igual a
los no operados - Contraindicaciones de orden general (cardíacas, renales, etc.) La
cirugía resectiva paliativa (R1, R2) tiende a mejorar los síntomas como la obstrucción o
hemorragia. En estos casos solo se requieren las condiciones mínimas de operabilidad.
La cirugía puede ser también diagnóstica y esto ocurre pocas veces cuando no se puede
establecer el diagnostico como suele ocurrir en lesiones ulcerosas o neoplasias
submucosas (Ej: linfomas).
Las resecciones gástricas se clasifican según sea la magnitud de la resección
tumoral y el tipo operación. a*) Según la magnitud de la resección tumoral. Puede ser
curativa o R0 y no curativas R1 y R2. Resección 0 (R0). Es cuando no queda lesión
tumoral, tiene una alta probabilidad de curación y debe reunir las siguientes
condiciones: - Resección total del tumor - Linfoadenectomía en un nivel superior a los
ganglios positivos. Ej.: T1 ó T2 N0 ha sido tratado por lo menos con una D1; cuando
hay ganglios N1 + haber hecho una disección D2. - Márgenes negativos tanto en la
parte proximal como distal. Es conveniente considerar 5 cm. en caso de lesiones
infiltrantes y 3 cm. en lesiones localizadas. No obstante, la Escuela Japonesa considera
como límite mínimo un margen sano de 1 cm. - Debe ser M0, H0, P0. A esto se agrega
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Navarro Melina
que la citología del lavado peritoneal debe ser negativo. Resección 1 (R1). Cuando no
hay tumor residual macroscópico, pero tampoco reúne las condiciones para ser R0
Resección 2 (R2). Cuando queda enfermedad neoplásica residual (macroscópica) b*)
Tipo de operación. Las operaciones más frecuentes son la gastrectomía subtotal distal y
la gastrectomía total. La mayor parte de los cirujanos evitan la gastrectomía proximal
por su mayor morbilidad y mortalidad, dando preferencia a la gastrectomía total. Los
tumores de la región cardial con invasión esofágica, son considerados como tumores del
tercio inferior del esófago y la preservación del estómago distal es útil para hacer un
tubo gástrico que contribuye a restablecer el tránsito. Hoy la discusión entre
gastrectomía total y subtotal es anacrónica. La gastrectomía total de principio ha sido
dejada y las resecciones deben adecuarse a la ubicación y márgenes de seguridad. Los
dos argumentos principales eran la posibilidad de tratar en forma más completa la lesión
y la existencia de formas multicéntricas. Por otro lado, la gastrectomía total tiene mayor
morbilidad y mortalidad que el subtotal siendo la supervivencia global igual 65,3% para
gastrectomía subtotal y 62,4% para gastrectomía total. Los carcinomas ubicados en
antro o en el tercio distal del estómago son resecados con una gastrectomía subtotal
distal. Esta operación también es posible en tumores que comprometen el tercio medio a
condición de dejar un muñón gástrico con vasos cortos en curvatura mayor suficientes
para su irrigación. Cuando estos tumores invaden el páncreas o tienen ganglios
patológicos en el hilio y trayecto de los vasos esplénicos se impone una espleno
pancreatectomía izquierda y la gastrectomía será total. Los tumores del tercio superior
del estómago requieren de una gastrectomía total. No es conveniente una gastrectomía
proximal o polar superior por dos razones: mayor morbilidad y mortalidad de las
anastomosis esófago gástrica y la frecuencia de reflujo en el postoperatorio alejado y
estenosis. Cuando se trata de lesiones que toman todo el estómago o dos de sus terceras
partes, o lesiones múltiples, debe efectuarse una gastrectomía total.
En cuanto a la linfoadenectomía los grandes vaciamientos ganglionares fueron
liderados por los japoneses quienes sorprendieron por los resultados obtenidos en la
supervivencia, no solo por una mayor proporción de cánceres tempranos, sino también
en estadios avanzados. Estos resultados no se dieron en otras partes del mundo y se
comenzó a discutir sobre el nivel más adecuado de resección. Trabajos sobre todo
europeos consideran que la alta morbilidad y mortalidad de esta práctica está asociada a
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Navarro Melina
la extensión de la disección ganglionar, pancreatectomía, esplenectomía y edad
avanzada. Solo encuentran mayor beneficio en pacientes con Estadio II y que las
disecciones extendidas pueden ser beneficiosas si la morbilidad y mortalidad fueran más
bajas. La clasificación internacional requiere un mínimo de 15 ganglios resecados para
la clasificación del N independientemente de su ubicación.
La resección del páncreas en la cirugía del cáncer gástrico la escuela japonesa
preconizó la resección del páncreas izquierdo para llegar a una disección D2 en los
tumores del tercio superior y medio gástrico. Se ha señalado un incremento de la
morbilidad y mortalidad cuando se tratan los grupos ganglionares 10 y 11 que requieren
de esplenectomía y de esplenopancreatectomía. Su realización queda reservada a
cuando hay compromiso directo del tumor en la cola y/o cuerpo pancreático, (T4) o
ganglios en el hilio y o arteria esplénica.
Cirugía extendida: la cirugía extendida es cuando el tumor invade órganos vecinos
como el páncreas, hígado, colon, bazo y se puede realizar una resección en block. La
invasión de hígado, generalmente se trata del lóbulo izquierdo, es factible de ser
resecada con una hepatectomía parcial ajustada al grado de invasión. El páncreas puede
ser invadido en la cola y cuerpo y ser pasible de resección con una
esplenopancreatectomía izquierda. La duodenopancreatectomía cefálica junto a una
resección gástrica por cáncer es una operación pocas veces indicada aun en centros
quirúrgicos importantes. La invasión directa del páncreas se da en tumores distales con
invasión duodenal.
Resecciones paliativas: la finalidad de las resecciones curativas es mejorar la
calidad de vida y aliviar los síntomas debido a una neoplasia avanzada. Cuando es
posible realizar una resección paliativa la evolución es mejor
C) Laparoscopía en el tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico: no es una
conducta estándar y se requieren todavía más estudios para precisar sus indicaciones y
resultados. Los casos son seleccionados después de ser sometidos a estudios
endoscópicos, ecográficos y de tomografía computada. La cirugía video asistida se
realiza en cáncer gástrico temprano T1 N0 ubicadas en tercio distal o medio del
estómago.
D) Tratamiento médico: el tratamiento quirúrgico es la primera opción en
pacientes operables y con un tumor potencialmente resecable.
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Los pacientes con contraindicaciones severas de operabilidad y o enfermedad
localmente considerada irresecable deben ir a tratamiento médico. Este comprende
medidas paliativas que se deben adecuar a la evolución. En caso de obstrucción el
empleo de stent, láser, etc. Apoyo nutricional con alimentación enteral. Tratamiento del
dolor con el empleo de radioterapia y medicamentos. En caso de hemorragia,
tratamiento endoscópico, cirugía paliativa o radioterapia. La carcinomatosis peritoneal
indica un grado muy avanzado de la enfermedad, pero en casos seleccionados puede
intentarse tratamiento. Se ha propugnado la quimioterapia intraoperatoria hipertérmica
(43º).
Técnicas quirúrgicas empleadas en carcinoma gástrico por vía convencional
La resección completa del tumor y de las adenopatías regionales constituye la

única posibilidad de llegar a obtener una curación del cáncer gástrico. En alrededor del
50% de los operados estos objetivos no pueden cumplirse y la cirugía resectiva se
transforma en paliativa. El estudio clínico del paciente permite saber cuales tienen
posibilidades de resección o no. Los pacientes con carcinomatosis y metástasis alejadas
no tienen posibilidad de una resección con criterio curativo.
INCISIÓN. La incisión universalmente empleada es la mediana supraumbilical.
Esta puede ser prolongada por debajo del ombligo algunos centímetros contribuyendo a
obtener mejor campo operatorio. En la parte superior si hay un apéndice xifoides
prominente se evaluará la conveniencia de resecarlo. La incisión subcostal bilateral da
un campo operatorio amplio, pero es más mutilante y requiere más tiempo, puede
tenérsela presente para algún caso especial.
EXPLORACIÓN. Se hará una exploración concéntrica de todo el abdomen. Si
hay líquido ascítico se enviará para su estudio citológico y en caso de carcinomatosis
biopsia. Si el peritoneo no está comprometido se puede instilar solución salina,
movilizarlo en la cavidad peritoneal y recogerlo para estudio citológico. La positividad
es un índice de mal pronóstico y argumento a favor de tratamiento adyuvante. La
exploración continúa con el hígado, el epiplón menor con el tronco celíaco y sus ramas,
cara anterior del estómago y ganglios perigástricos, epiplón mayor y descender al
abdomen inferior y pelvis. La exploración se completa levantando el epiplón y colon
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Navarro Melina
para observar la raíz del mesocolon, mesenterio y la probable existencia de ganglios
periaórticos. La cara posterior gástrica y páncreas requiere llegar a la retrocavidad de los
epiplones realizando la separación del epiplón mayor del colon transverso (Maniobra de
Lardernnois). Llegado este momento el cirujano podrá evaluar las posibilidades de
resección y si esta podrá ser curativa o no. En este último caso ver la conveniencia de
una resección u otro procedimiento paliativo.
RESECCIONES CON CRITERIO CURATIVO (R0). Tienen una alta
probabilidad de curación y deben reunir las siguientes condiciones: - Resección total del
tumor - Linfoadenectomía en un nivel superior a los ganglios afectados. - Márgenes
negativos en la parte proximal y distal. Es conveniente considerar 5 cm. en lesiones
infiltrantes y 3 cm. en localizadas. No obstante, la escuela japonesa considera un
margen mínimo de 1 cm. libre de cáncer. - Debe ser M0, H0 y P0. A esto se agrega que
la citología del lavado peritoneal debe ser negativo.
RESECCIONES PALIATIVAS (R1 y R2). Cuando se reseca el estómago y no
reúne las condiciones de curativa debe considerarse paliativa. (R1). Cuando queda
lesión macroscópica es R2.
A) Resecciones con criterio curativo: el tipo de resección debe adecuarse a la

ubicación del tumor. Hoy es totalmente anacrónica la discusión de gastrectomía subtotal
versus total. Esta última tiene mayor mortalidad y morbilidad y la supervivencia no es
mejor que la obtenida en los casos en que se realiza gastrectomía distal. Cuando los
ganglios que se extirpan son del nivel 1 (N1) la disección se considera D1, cuando es
N2 los extirpados es D2; si es N3 la D3. La D1 es únicamente útil en la mayor parte de
los canceres tempranos. La D2 es la más recomendada y puede considerarse como
standard. En la literatura médica D2 es frecuentemente llamada linfoadenectomía
extendida. Las D3 y D4 cuando son tratados los ganglios de esos niveles 3 y 4
respectivamente se consideran M siendo los resultados pobres o nulos con aumento de
la morbilidad y mortalidad. Para poder clasificar un carcinoma resecado dentro de la
clasificación de UICC es necesaria la extirpación de un mínimo de 15 ganglios. Los
niveles de ganglios afectados se evalúan por el número de adenopatías neoplásicas. N1
si los afectados van de 1 a 6; N2 de 7 a 15 y N3 más de 15. La D es valorada en relación
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Navarro Melina
al número de ganglios extirpados, D1 cuando el número de ganglios examinados va de
un mínimo de 15 a 24, y D2 cuando se tiene un mínimo de 25 ganglios.
1) Gastrectomía subtotal distal D2: es una de las operaciones más frecuente junto
con la gastrectomía total. Está indicada en tumores de antro y del tercio medio del
estómago mientras dejen irrigación del tercio superior gástrico que viene por los vasos
cortos. TIEMPOS OPERATORIOS: Comprende los siguientes tiempos ordenados
aproximadamente en el sentido de las agujas del reloj: 1ro.) Decolamiento coloepiploico
e investigación de los grupos ganglionares de la arteria e hilio esplénico y vasos
mesentéricos. 2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilóricos y ligadura de la arteria
gastroepiploica derecha 3ro.) Liberación y ligadura de la arteria gástrica derecha o
pilórica resecando los ganglios suprapilóricos. 4to.) Maniobra de Kocher e investigación
de ganglios retropancreáticos. Sección y cierre duodenal. 5to.) Curetaje anterior de la
arteria hepática en el pedículo y la común hasta el tronco celíaco. 6to.) Ligadura de la
coronaria estomáquica en su origen y extirpación 7mo.) Sección del estómago y
reconstrucción del tránsito. 8vo.) Examen de la pieza operatoria. El epiplón mayor debe
ser separado del colon transverso y de su meso. Para poder realizarla se debe llevar el
epiplón mayor hacia arriba mostrando la inserción en el colon. El cirujano mantiene una
ligera tracción del colon hacia abajo. La sección se realiza siguiendo al colon a unos
milímetros de éste. Generalmente el plano es avascular. Conviene comenzar en la parte
media para llegar a la trascavidad de los epiplones porque esto facilita completar el
decolamiento hacia la derecha e izquierda. Hacia la izquierda se tendrá como límite el
sitio entre los vasos cortos y gastroepiploicos izquierdos, desde este punto una línea
radiada mostrará el límite izquierdo de la reseccion del epiplón mayor. Hacia la derecha
la liberación del epiplón continúa hasta la zona de los ganglios infrapilóricos. Separando
esta zona de la trascavidad de los epiplones hay una hoja de reflexión peritoneal. Es la
hoja que cubre la cara anterior del cuerpo y parte de la cabeza del páncreas y que
posteriormente se dirige hacia adelante formando parte de la cara posterior del
estómago. Esta hoja de reflexión debe ser seccionada y posteriormente separar toda la
grasa con los ganglios correspondientes al grupo infrapilórico. Esta amplia apertura de
la trascavidad permite apreciar el páncreas, tactar y observar el hilio y arteria esplénica.
Los ganglios de la arteria esplénica proximal son del grupo 11p mientras que los del
19
Navarro Melina
hilio para un tumor antral son considerados como M (metástasis). Los ganglios llp en la
última clasificación japonesa son N2 (mientras que anteriores clasificaciones era
considerado N3). Si hay ganglios sospechosos debe hacerse biopsia por congelación y
sólo es recomendable tratarlos con esplenopancreatectomía izquierda si están
comprometidos. Los ganglios en la vena mesentérica superior se deben explorarse,
biopsiar si hay algún ganglio sospechoso. Este grupo se trata si hay compromiso por
delante de la vena mesentérica superior, pero si el compromiso es mayor y toma la
arteria se considera como M. Esta exploración es útil para una buena estadificación y
evaluar si la gastrectomía será R0 o no. 2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilóricos
y ligadura de la vena y arteria gastroepiplóica derecha. Los ganglios infrapilóricos están
en la parte más derecha del epiplón mayor. Tener cuidado en esta liberación de no
lesionar el páncreas (peligro de fístulas). Este grupo ganglionar quedará unido a la pieza
de resección. La tracción hecha sobre el epiplón permite individualizar mejor los vasos
gastroepiploicos derechos, pero debe ser suave dado a que especialmente la vena puede
desgarrarse fácilmente. En general primero se individualiza la vena gastroepiploica que
va a conformar el tronco de Henle para llegar a la mesentérica inferior. Posteriormente
se busca la arteria gastroepiplóica siguiendo por la cara anterior del páncreas llegando a
ver su nacimiento de la arteria gastroduodenal. En pacientes obesos la disección hasta el
borde superior del páncreas permite su ubicación. Una maniobra de Kocher permite
explorar la existencia o no de adenopatías retropancreáticas. Permite estatificar mejor
(pertenece al grupo N3 para una localización antral) indicando un grado mucho mas
avanzado. La movilización del duodeno permitirá tener una mayor movilidad para su
tratamiento posterior. 3ro.) Liberación y ligadura de la arteria gástrica derecha o
pilórica. Se individualiza la arteria pilórica para ligarla en la vecindad de su origen en la
arteria hepática. Una forma de individualizarla es cortando la hoja peritoneal en el
pedicuro hepática y disecarla hacia abajo. Esta maniobra puede poner de manifiesto
ganglios en la parte anterior del hilio hepático (Grupo 12). Los de la arteria hepática
(12a) para un tumor de antro o antro invadiendo tercio medio son considerados N2. En
cambio, los ganglios a lo largo de la vía biliar (12b) o por detrás de la porta (12p) son
N3. Con el descenso de la hoja peritoneal prehiliar, junto con adenopatías si las hay, se
logra poner al descubierto el origen de la arteria gastroduodenal y de la gástrica derecha
o pilórica. Se secciona toda la parte flácida del epiplón menor próximo al hígado. Se
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Navarro Melina
liga de la artería pilórica se separan los ganglios suprapilóricos que saldrán
conjuntamente con la pieza operatoria. 4to.) Sección y cierre duodenal. El duodeno es
liberado en su primera porción siendo sano en la mayor parte de los casos. Si el píloro
esta comprometido se tratara de lograr alejarse para obtener un margen nunca menor a 1
cm. El uso de una sutura mecánica es conveniente porque evita contaminación y acorta
el tiempo operatorio. En caso de no contar con el aparato se cerrará manualmente (ver el
capítulo pertinente: Cierre del muñón duodenal). Tratamiento de los ganglios
infrapilóricos. Se ha ligado la vena gastroepiplóica derecha y se esta ligando la arteria
homónima. La figura recuerda la exploración de los ganglios mesentéricos superiores
(grupo 14) y previa maniobra de Kocher los ganglios retropancreáticos (grupo 13). La
arteria hepática ha sido descubierta individualizando el origen de la arteria pilórica o
gástrica derecha que se liga. Tronco celíaco Arteria hepática común (8a) Arteria
coronaria estomáquica Arteria esplénica Ganglios suprapilónicos (5) Arteria pilórica
Arteria gastroduodenal Pedículo hepático art. hepática (12a) Ganglios infrapilóricos
Ligadura arteria (6) gastroepiploica derecha Maniobra de Kocher Explorar ganglios
retropancreáticos (13) Explorar ganglios mesentéricos superiores (14) Tronco de Henle
Vena gastroepiploica derecha 6 5to.) Curetaje de la arteria hepática hasta el tronco
celíaco. El haber seccionado el duodeno, la arteria pilórica y el epiplón menor en su
parte flácida, permite ver bien el trayecto de la arteria hepática y el tronco celíiaco.
Serán cureteados los ganglios anteriores de la arteria hepática, quedando esta al
descubierto. Se llega al tronco celíaco que será limpiado de la grasa con sus ganglios.
La sección de la pars flácida se continúa con la pars condensa del epiplón menor
separándola del hígado hasta llegar al diafragma, llevándose todo el tejido celulograso
dejando al descubierto el pilar derecho del diafragma. 6to.) Ligadura de la coronaria
estomáquica en su origen y extirpación. La arteria coronaria estomáquica es una arteria
que puede ser extirpada con todos los ganglios que contenga. No afectará la irrigación
del estómago porque esta se efectuará a través de los vasos cortos que le vienen desde la
arteria esplénica. La coronaria estomáquica se liga en su origen y luego se prosigue con
la liberación de la hoz de ésta ligándose una rama que se dirige al esófago y los vasos
colaterales que van al estómago hasta el lugar en donde se efectuará la sección del
estómago. La hoz de la coronaria estomá- quica saldrá con la pieza. Con este ultimo
paso se extirpan los ganglios del grupo 7 de la coronaria estomáquica, el 1 cardial
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Navarro Melina
derecho y 3 de la curvatura menor los que saldrán conjuntamente con la pieza
operatoria. 7mo.) Sección del estómago y reconstrucción del tránsito. Generalmente la
sección se efectúa por debajo de los vasos cortos, deben respetarse los mínimos
señalados de 5 cm. en lesiones infiltrantes y 3 en lesiones localizadas. La anastomosis
gastroyeyunal se efectúa a lo Bilroth II. La preferencia del Bilroth II es debido a que la
recidiva locoregional es importante y el Bilroth II no se obstruye con la frecuencia que
lo hace el Bilroth I. Se han tratado los ganglios anteriores de la artería hepática, el
origen de la esplénica y tronco celíaco. Arteria coronaria estomáquica Arteria esplénica
Sección del epiplón menor Arteria hepática común Arteria pilórica ligada Arteria
gastroepiploica ligada. Se continúa separando la hoz de la arteria coronaria estomáquica
ligándose los vasos que van al esófago y al estómago hasta el lugar en donde se
efectuará la sección del estómago. Lugar de sección del estómago Arteria coronaria
estomáquica ligada. Cierre y sección del duodeno (GIA) troduodenal. Habitualmente el
autor efectúa el Bilroth II a boca total ya que siempre la boca real va a estar dado por los
orificios de la boca del asa aferente y eferente. Se pone énfasis en esta figura de cómo
queda la irrigación del muñón gástrico por medio delos vasoscortos. Necesidad de
mantener la integridad del bazo, ya que una lesión de este llevaría a una esplenectomía y
a la necesidad de terminar con una gastrectomía total. 8vo) Examen de la pieza
operatoria.
2) Gastrectomía total: la gastrectomía total es una operación indicada en los

tumores mesogástricos o los que toman dos o tres tercios del estómago. En tumores del
tercio superior la mayor parte de los cirujanos también prefieren la gastrectomía total.
La gastrectomía polar superior tiene mayores problemas técnicos que inciden en la
morbilidad y mortalidad, observándose una franca disminución en su utilización.
Técnica quirúrgica: los pasos son los mismos que en la gastrectomía distal con algunos
detalles particulares 1ro.) Decolamiento coloepiplóico completo. Sección del epiplón
gastroesplénico con ligadura de los vasos cortos, liberación de la gran tuberosidad
gástrica e investigación de los grupos ganglionares de la arteria e hilio esplénico y vasos
mesentéricos. 2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilóricos y ligadura de la arteria
gastroepiplóica derecha 3ro.) Liberación y ligadura de la arteria gástrica derecha o
pilórica resecando los ganglios suprapilóricos. 4to.) Maniobra de Kocher e investigación
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Navarro Melina
de ganglios retropancreáticos. Sección y cierre duodenal. 5to.) Curetaje anterior de la
arteria hepática en el pedí- culo y la común hasta el tronco celiaco. 6to.) Ligadura de la
coronaria estomáquica en su origen. 7mo.) Sección del esófago y reconstrucción del
tránsito. Cuando se tiene abierta la trascavidad conviene hacer la exploración de los
grupos ganglionares 10 y 11 con tomas de biopsias si es necesario. Si hay compromiso
ganglionar o el cáncer es un T4 que toma la parte distal del páncreas esta indicada una
esplenopancreatectomía izquierda. Si la exploración es negativa se prosigue liberando el
estómago. Se secciona el epiplón gastroesplénico que contiene los vasos cortos tratando
de hacerlo más próximo al bazo que al estómago. Se llega al techo o polo superior del
estómago en donde deben cortarse fibras del ligamento frenogástrico y se llega hasta el
borde izquierdo del esófago. En el caso de invasión pancreática o ganglios 10-11 está
indicada una esplenopancreatectomía. La sección del epiplón gastroesplénico y vasos
cortos no es necesaria porque el páncreas se extirpará en block conjuntamente con el
estómago. En caso de hacerse resección esplénica con la arteria hepática se efectúa la
gastrectomía seccionando los vasos cortos. 2do.) Tratamiento de los ganglios
infrapilóricos y ligadura de la arteria gastroepiplóica derecha. 3ro.) Liberación y
ligadura de la arteria gástrica derecha o pilórica resecando los ganglios suprapilóricos.
4to.) Maniobra de Kocher e investigación de ganglios retropancreáticos. Sección y
cierre duodenal. 5to.) Curetaje anterior de la arteria hepática en el pedículo y la común
hasta el tronco celíaco. 6to.) Ligadura de la coronaria estomáquica en su origen. La
liberación con la ligadura de los vasos que van al estómago en la curvatura menor no se
realiza porque se resecará todo el estómago. 7mo.) Sección del esófago y reconstrucción
del tránsito. La sección del esófago debe realizarse dejando un margen sano suficiente
(4 cm.). Hay varias formas de reconstruir el tránsito. En primer lugar, la reconstrucción
del tránsito con un asa en Y de Roux y anastomosis esofagoyeyunal terminolateral
empleando sutura mecánica. Posteriormente se describirán tres técnicas manuales: con
asa de yeyuno en Y de Roux terminolateral, la anastomosis esófago-yeyunal a lo
Graham con asa yeyunal en omega y la anastomosis termino-terminal. Por último, se
tratará la reconstrucción del tránsito interponiendo un asa de intestino delgado o colon,
entre el esófago y el duodeno. a) Anastomosis terminolateral con sutura mecánica
empleando un asa en Y de Roux. El yeyuno se corta alejado del ángulo duodenoyeyunal
(20 ó 30 cm) en donde el meso es más largo y tiene movilidad. La sección del pie de l o
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Navarro Melina
2 arcadas facilita el ascenso del intestino al esófago. El yeyuno es pasado por el
mesocolon y se realiza la anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral. En el esófago
terminal se realiza una jareta (habitualmente con nylon) pudiendo ser con jareteador o
ser efectuada en forma manual. La parte principal del stapler con el vástago se introduce
por el extremo del asa de yeyuno y se perfora la pared del intestino en la parte
antimesentérica, no habiendo necesidad de hacer jareta. Se ensambla las dos partes del
stapler procediéndose en la forma habitual para este tipo de sutura. Posteriormente se
cierra el yeyuno de preferencia con sutura mecánica a no más de 2 o 3 cm. de la unión
esofagogástrica. No debe dejarse un receso muy grande porque trae inconvenientes. Se
recomienda no dejar el asa de yeyuno demasiada larga por encima del mesocolon
porque la presión negativa la lleva hacia arriba y da lugar a formar rulos y adherencias
que traen inconvenientes mecánicos. Efectuar algunos puntos entre el asa y el
mesocolon para evitar deslizamientos. Es conveniente hacer una yeyunostomía de
alimentación que posibilita una alimentación enteral más rápida y en caso de fístula
poder tratarlasevitando reoperaciones. El empleo de sutura mecánica hace que haya
mayor regularidad en la confección y reduce el tiempo operatorio. La sutura manual, a
la que se recurre por razones de costo, tiene también buenos resultados a condición de
que este hecha por cirujanos familiarizados con la técnica. Conviene siempre hacer
anastomosis término lateral. El intestino esta siempre mejor irrigado que cuando la
anastomosis es término terminal. Además, cuando se hace una anastomosis término-
terminal el Stapler debe ser introducido por el lugar que servirá para la entero-
enteroanastomosis con lo que se alarga las distancia que debe recorrer el aparato. El
deslizamiento del aparato puede dificultarse en yeyuno de poco calibre y las
posibilidades de contaminación son mayores. b) Anastomosis manual termino-lateral: el
yeyuno tiene su extremo cerrado y la anastomosis se hace cerca del extremo (2 ó 4 cm.)
en el borde antimesentérico. No se ha separado el estómago del esófago y esto permite
mantener tenso el esófago en el que se ha colocado un clamp en bayoneta. No conviene
cortar el esófago de entrada porque es un órgano que se retrae en forma considerable y
su manejo posterior se ve muy dificultado. Se han colocado los puntos en U que toman
en al esófago adventicia y la muscular en forma transversal. La tensión sobre el esófago
se sigue manteniendo hasta que el paso siguiente se completa el corte del esófago. Es
conveniente aprovechar la apertura para facilitar el pasaje de la sonda (nasoyeyunal) y
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Navarro Melina
llevar su extremo a la altura de la entero-enteroanastomosis. Posteriormente se continua
con el plano total anterior y se completa con puntos separados en U en igual forma en
que se efectuó en la parte posterior. c) Anastomosis manual termino-terminal. Se realiza
un plano a puntos separados totales que se atan en la parte interna. Se dejan todos los
chicotes de los hilos largos. Se completa toda la parte posterior y la anterior
parcialmente dejando una ventana. Por un pequeño orificio se pasa una pinza hasta
llegar a la parte no suturada de la cara anterior y se toman todos los chicotes y se
traccionan estos con la pinza. Se termina de hacer puntos externos para completar el
cierre en la parte anterior. La tracción de estos hilos facilita la invaginación del yeyuno
sobre el esófago y se colocan puntos separados tomando el esófago (adventicia y
muscular) con el yeyuno (seromuscular). d) Anastomosis esofagoyeyunal de Graham
con asa yeyunal en omega10. Se prepara un asa en omega calculando que 50 a 60 cm.
deberá quedar desde su vértice al lugar de la entero-enteroanastomosis. La anastomosis
de Graham logra que tanto la parte posterior y anterior quede cubierta por el yeyuno. En
la figura 19-A se observa la presentación del esófago y del yeyuno. El asa yeyunal ha
sido fijada por puntos a los pilares del diafragma. Se ha efectuado una primera hilera de
puntos entre la adventicia y muscular del esófago y seromuscular del yeyuno. La línea
de esta hilera de puntos es algo oblicua porque después el esófago es llevado hacia
abajo y debe ponerse en contacto con la parte eferente de yeyuno. e) Reconstrucción del
tránsito con interposición de intestino delgado o de colon. Las ventajas de mantener el
duodeno dentro del tránsito intestinal sobre la digestión y nutrición, no son tan
importantes cuando se compara con la adaptación que se observa en los que se ha
utilizado un asa en Y de Roux. Por otra parte, y esta es una razón muy importante, la
realización de dos anastomosis una con el esófago y otra con el duodeno, aumenta las
posibilidades de fístulas que tienen mayor gravedad por el contenido duodenal. Mientras
que en las anastomosis en asa en Y de Roux la incidencia de fístulas es baja y la mayor
parte responden al tratamiento conservador.
3) Gastrectomía polar superior: el empleo de la gastrectomía polar superior ha

disminuido considerablemente. La mayor parte de los cirujanos dan preferencia a la
gastrectomía total en los tumores del tercio superior gástrico y aun en los de la región
cardial y subcardial resecando un margen esofágico a través de una vía transhiatal.
25
Navarro Melina
Cuando el tumor es de la unión gastroesofágica, pero predomina en el esófago distal la
preferencia es hacer una gastrectomía polar superior clásica preparando un tubo gástrico
a expensas de curvatura mayor y por vía torácica derecha liberar el esófago inferior y
reconstruir el tránsito. La gastrectomía polar superior puede realizarse por vía
abdominal, por laparotoracotomía izquierda y por dos vías abdominal y toracotomía
derecha. La gastrectomía polar superior por vía abdominal estaría indicada en procesos
benignos del tercio superior con esófago sano. En cáncer es una operación poco
oncológica y que tiene mayor morbilidad y mortalidad. que la gastrectomía total.
Gastrectomía polar superior por laparotoracotomía izquierda: la resección
comprende una parte proximal del estómago. La forma clásica extirpa los dos tercios
superiores de la curvatura menor incluyendo la coronaria estomáquica y en la parte
superior la incisión es transversal hacia la curvatura mayor por debajo o a la altura de
los vasos cortos. Permite alargar al estómago al cortar en la curvatura menor y formar
un tubo. Es la forma más utilizada. Otra modalidad es la de la técnica de Lewis
seccionando el estómago en forma transversal entre el tercio superior y medio.
POSICIÓN. Es conveniente poner el tórax izquierdo sobreelevado (ángulo de 45 grados
en relación a la mesa de operaciones). INCISIÓN. La incisión completa puede verse en
la Fig. 24. Se debe comenzar con la porción vertical (mediana) en abdomen que permite
explorar el abdomen y comprobar que el cáncer es resecable. En algún caso la
exploración transhiatal puede mostrar que la vía a emplear no es la más conveniente, ya
que la lesión invade esófago inferior. La interposición del cayado de la aorta limita las
posibilidades de una resección con margen suficiente, siendo en esos casos conveniente
hacer la operación en dos tiempos (abdominal y continuar por toracotomía derecha).
TIEMPO OPERATORIO Para obtener un buen campo operatorio es necesario seccionar
el diafragma. Se recomienda no hacerlo en forma recta entre la incisión y el hiato
esofágico sino en forma curva alejando de la zona fibrosa del diafragma. No conviene
hacer una liberación amplia del esófago porque es un órgano que no tiene vasos
marginales y la circulación no es muy rica. Hay que separar lo necesario teniendo en
cuenta lo que se va a resecar y lo necesario para realizar la anastomosis. Esta operación
implica la sección de los nervios vagos y para evitar el piloroespasmo es necesario
siempre realizar una piloroplastia. Se procede a esqueletizar el estómago. Se comienza
con la liberación de la curvatura mayor por fuera de la arteria gastroepiploica derecha
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Navarro Melina
que deberá conservarse para la irrigación del estómago remanente. Los vasos cortos son
ligados y seccionados y se continua hasta llegar al esófago. La arteria coronaria
estomáquica se libera y liga en la proximidad de su origen en el tronco celiaco y es
extirpada junto con sus ganglios anexada a la pieza de resección. Se efectuará el
curetaje del tronco celíaco. La resección gástrica recomendada es la clásica. Se puede
observar la sección con TA 55 de la curvatura menor (también puede efectuarse con
GIA o manual). Las engrampadoras mecánicas son recomendables porque evita
contaminación y reduce el tiempo operatorio. En la parte superior se colocó una pinza
ya que esta zona será utilizada para la anastomosis manual. La anastomosis
esofagogástrica se realiza termino-terminal, entre esófago y la parte proximal del tubo
gástrico la que se puede hacer en forma manual o mecánica. La sutura manual
esofagogástrica se efectúa en dos planos. En la figura 29 se observa la presentación de
los cabos y la realización de puntos en U. Es conveniente que el cirujano controle el
pasaje de una sonda nasogástrica para que queda bien ubicada en la bolsa gástrica
remanente. Si la sutura se realiza en forma mecánica se realiza la jareta con el jareteador
o manual para colocar la porción distal del stapler. El aparato deberá ser introducido por
una incisión en cara anterior gástrica alejada de la zona a anastomosar para no alterar la
circulación. Una vez efectuada la anastomosis es conveniente verificar con prueba
hidráulica la contención de la anastomosis y asegurarse que los anillos de sección están
completos. Otra opción es entrar el vástago del suturador por el orificio superior y
llevarlo a la cara anterior y hacer una sutura mecánica termino lateral. Posteriormente se
sutura en forma mecánica o manual el orificio superior de la bolsa gástrica. Si es
necesario se hacen algunos puntos para que no quede como un receso en declive. La
frenotomía es cerrada con puntos separados. El autor considera importante terminar la
operación con la realización de una yeyunostomía para alimentación. Permite una
alimentación más precoz y en caso de fístulas (muchas de ellas radiológicas sin
manifestación clínica) nutrir al paciente evitando una alimentación parenteral que
requiere más cuidados y es más onerosa. Se dejarán drenajes infradiafragmáticos a
ambos lados de la zona de la anastomosis. Cierre de la laparatomía y toracotomía en la
forma habitual dejando drenaje pleural y mediastínico.
27
Navarro Melina
4) Tratamiento de los grupos ganglionares 10, 11 y T4 con invasión del páncreas
izquierdo: en resumen, hoy puede sintetizarse: la extirpación sistemática de los grupos
ganglionares 10 y 11 en tumores avanzados no ha mostrado diferencias significativas.
En donde hay más acuerdo es en la necesidad de tratar los grupos ganglionares 10 y 11
cuando están comprometidos o hay invasión directa del páncreas izquierdo. En la
clasificación japonesa basada en la frecuencia de la distribución de adenopatías de
pacientes operados los ganglios de la esplénica son considerados de menor grado que
los esplénicos. El grupo 11 es considerado como N2 cualquiera sea la ubicación
tumoral. Los del hilio esplénico en los tumores tercio superior se consideran como N2,
en los tumores de cuerpo como N3 y en los de antro con o sin compromiso duodenal
como M. La esplenectomía como único gesto no se encontraría justificada en la
generalidad de los casos. Se tratará la esplenopancreatectomía izquierda, la operación de
Maruyama y la invasión directa del páncreas (T4). A)
ESPLENOPANCREATECTOMÍA IZQUIERDA La operación puede hacerse ligando
los vasos esplénicos previamente o después de haber movilizado el bazo y el páncreas.
El autor da preferencia a la primera modalidad. Se procede a liberar la arteria esplénica
y a posteriore la vena esplénica. La arteria se encuentra por encima del borde superior
pancreático. La vena se encuentra por detrás del páncreas más próxima al borde inferior.
El páncreas a resecar y el bazo han quedado totalmente excluido de la circulación. Se
secciona el páncreas y se procede a liberar el bazo y el páncreas. Es necesario cortar los
ligamentos del bazo que lo unen al diafragma y luego separar la cara posterior del
páncreas. La otra modalidad de la esplenopancreatectomía izquierda es comenzar con la
liberación del bazo y del páncreas y hacer las ligaduras primero de la arteria y luego de
la vena esplénica. Se continua con la sección del páncreas debiéndose individualizar el
conducto de Wirsung y ligarlo, condición importante para evitar fístulas pancreáticas.
B) OPERACIÓN DE MARUYAMA (1979) La operación tiene como finalidad extirpar
el bazo con los ganglios del hilio y la arteria esplénica con la grasa y adenopatías que le
rodean preservando el páncreas. El páncreas no tiene conexiones con los linfáticos del
estómago y la irrigación sanguínea se mantiene a través de la pancreática transversa,
manteniéndose bien el control de la glucemia. C) INVASIÓN DEL PÁNCREAS T4
Esto se observa en tumores del cuerpo gástrico y pese haber una invasión pancreática la
resección puede ser R0. Muchos de estos casos no tienen invasión ganglionar en los
28
Navarro Melina
grupos 11 y 10. La resección esplenopancreática debe efectuarse en block junto el
estómago y los omentos.
5) Cirugía extendida: se entiende por cirugía extendida la resección de órganos

afectados directamente por invasión del tumor gástrico en continuidad. La invasión del
páncreas izquierdo es una de las mas frecuentes y fue tratada anteriormente. También
puede afectarse el hígado, el colon, el bazo y la cabeza del páncreas. La cirugía
extendida se encuentra justificada cuando el cirujano considera que hará una R0. En
algunos casos la justificación puede estar dada porque contribuye a paliar la
sintomatología como una resección colónica segmentaria en un paciente obstruido. La
invasión del hígado en el lóbulo izquierdo lleva a una resección generalmente atípica
que debe tener margen mínimo de 1 cm. La invasión directa del colon transverso en
lesiones de la curvatura mayor obligan a una resección en block de la zona afectada. La
existencia de ganglios en los vasos cólicos medios y mesentéricos indica un grado más
avanzado de difusión de la enfermedad. La invasión de la cabeza del páncreas ha sido
tratada en algunos lugares con una pancreaticoduodenectomía cefálica. Conducta
únicamente justificable cuando se tenga un paciente en condiciones de soportar la
magnitud de esta cirugía, que se pueda lograr una R0 y se cuente con un equipo
adiestrado con morbilidad aceptable y baja mortalidad.
6) Las resecciones D3 y D4: cuando mayor es el nivel de ganglios afectados

mayor es el número de posibles metástasis no diagnosticadas. Cualquier cirujano que
observe la ubicación de los ganglios N3 y con mas razón los N4 comprenderá que
sobrepasa las posibilidades de realizar una técnica satisfactoria. Algunos centros
realizan resecciones mas allá de los grupos ganglionares N2, deben considerarse de
investigación y demostrar su utilidad en el aumento de la supervivencia evaluando
también la mayor morbilidad y mortalidad que tienen29-19. La justificación de realizar
D3 ó D4 es cuando se encuentran groseras adenopatías a nivel N2. Una resección D3
comprende una gastrectomía total con grupos N1 y N2 a lo que se agrega el tratamiento
de los grupos 12, 13. 14. El grupo ganglionar 12 comprende todo el pedículo hepático,
el 12a es un nivel 2 salvo para tumores del tercio superior del estomago mientras que 12
b (biliar) y 12 p (portal) son de nivel 3.
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Navarro Melina
Esta disección reseca la hoja del epiplón mayor por delante del hilio junto con el
tejido grasoso y ganglios. Implica la resección de la vesícula biliar y el tratamiento por
detrás del pedicuro hepático. El tratamiento posterior se continua hacia abajo con el
grupo retropancreático. El grupo 13 retropancreático posterior requiere de una maniobra
de Kocher y se diseca la grasa junto con los ganglios hasta la vecindad dela vena cava
inferior. El grupo 14 es el de los vasos mesentéricos superiores, comprende 14 v (vena
mesentérica) y 14a (arteria mesentérica). La vena mesentérica es del N2 para los
tumores de la porción inferior del estómago, pero es 3 para los tumores que toman la
parte superior y media. En cambio, la invasión 14a es considerada M en todas las
ubicaciones del carcinoma gástrico. La disección de este grupo es limitada por vía
inframesocolónica y se ve facilitada cuando se ha efectuado una reseción izquierda del
páncreas. Esta vía también permite el tratamiento de los grupos ganglionares 16. Los
grupos ganglionares 16 comprenden los ubicados alrededor de la aorta. Comprende 3
grupos: los del hiato esofágico (16a1), paraaórticos medios (16a2, 16b1) y los
paraaórticos inferiores (16b2). Los paraaórticos medios para todas las localizaciones se
consideran como N3. En cambio, los que están por encima y por debajo son
considerados siempre M. Los paraaórticos medios entrarían dentro de una D3 y
comprende los ganglios alrededor de la aorta, el 16a2 entre el margen superior del
tronco celiaco hasta el limite inferior de la vena renal izquierdo y 16b1 entre el limite
inferior de la vena renal izquierda y el borde superior de la arteria mesentérica inferior.
Esta zona no esta exenta de producir lesiones como nerviosas correspondientes a los
nervios esplácnicos y ganglios nerviosos como así también lesiones de vías linfáticas
importantes. Si estas se descubren en la operación deben ser ligadas o se pondrán de
manifiesto en el postoperatorio como una ascitis quilosa. La morbilidad, aun en centros
especializados supera ampliamente a D1 o D2.
B) Cirugía paliativa: el objetivo del cirujano es mejorar la calidad de vida, paliar

los síntomas y prevenir en lo posible las complicaciones. Una cirugía paliativa puede ser
resultado de una cirugía con intensión curativa en la que no se logró obtener las
condiciones de tal o de un paciente con enfermedad avanzada y con síntomas como
hemorragia, obstrucción y a veces perforación tumoral. Muchas de estas complicaciones
30
Navarro Melina
pueden ser tratadas en forma no invasiva y la cirugía es requerida ante el fracaso o
imposibilidad de solucionar el problema.
Dentro de la cirugía paliativa entran las resecciones gástricas en donde se deja
enfermedad residual y las operaciones de derivación.
1) Resecciones gástricas paliativas: la resección distal gástrica, aun a título

paliativo, cuando hay una obstrucción de salida, es una de las mejores soluciones
posibles. Una gastrectomía es siempre mejor que una derivación que debe dejarse como
segunda opción. La hemorragia tumoral no controlable por otros medios no quirúrgicos
requiere de la cirugía y una gastrectomía aun a título paliativo contribuye a detener la
hemorragia. Las obstrucciones altas provocan disfagia y actualmente el tratamiento
endoscópico con láser, la destrucción tumoral empleando alcohol (usando en lugares de
pocos recursos) y o el uso de prótesis logran paliar la sintomatología. La gastrectomía
total con resección distal esofágica o la gastrectomía polar superior son recursos que por
su morbilidad y mortalidad se utilizan menos en operaciones paliativas.
2) Operaciones de derivación: en tumores de antro no resecables una

gastroenteroanastomosis contribuye a paliar la obstrucción. Si la anastomosis
gastroyeyunal no queda en una zona declive se deberá hacer una entero-
enteroanastomosis al pie (Braun). Las operaciones de derivación entre el esófago y la
tuberosidad gástrica es un recurso en tumores de la región cardial. Estas derivaciones en
los últimos años su indicación es excepcional el tratamiento por vía endoscópica logra
el objetivo de paliar la disfagia. Por otro parte son enfermos con mal estado general para
soportar una operación paliativa de alto riesgo. La gastrostomía por vía percutánea es
una opción posible en estos pacientes.
31
Navarro Melina
Conclusión
El cáncer gástrico es una neoplasia de difícil manejo y mal pronóstico. La única

posibilidad de curación para estos pacientes es el tratamiento quirúrgico de resección
con sus respectivas variantes. Si bien lesiones tempranas seleccionadas pueden
abordarse por vía endoscópica, el tratamiento quirúrgico por vía laparatómica es el más
empleado. Otros procedimientos se realizan de manera paliativa para aumentar la
calidad y esperanza de vida.
Por su parte queda establecida la prevalencia de varones operados, coincidiendo
también este dato con las estadísticas a nivel mundial.
De esta manera se puede afirmar que los objetivos de esta monografía fueron cumplidos
satisfactoriamente.
32
Navarro Melina
Referencias bibliográficas
Fuente: http://www.imbiomed.com.mx
Fuente: http://m.cancer.org
Bibliografía
 Villafranca E., Aristu J., Meiriño R., Dueñas N. T., Marcos M. Factores
pronósticos del carcinoma gástrico. Anales del sistema sanitario de Navarra. Enero de
2001. Citado 28 de marzo 2016; disponible en:
https://www.researchgate.net/profile/Javier_Aristu/publication/266486429_Factores_pr
onsticos_del_carcinoma_gstrico_Prognostic_factors_of_gastric_carcinoma/links/54c9e2
510cf2807dcc2829a6.pdf
 Galindo F. Técnicas quirúrgicas en cáncer gástrico. Sociedad argentina de

cirugía gastroenterológica. 2009. Citado 28 marzo 2016. vol. II-225, pág. 1-20.
Disponible en: http://www.sacd.org.ar/dveinticinco.pdf
 How is stomach cáncer treated? American cáncer society. Citado 10 de Enero

2016, disponible en:
http://www.cancer.org/cancer/stomachcancer/detailedguide/stomach-cancer-treating-
general-info?_ga=1.217558038.1048722262.1459381692
 Grajales Figueroa,G.Lo mejor de la semana nacional de gastroenterología 2014.

Endoscopia del tubo digestivo.Elsevier. Citado Enero-Marzo 2015,Paginas 49-
51,disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0188989315000068?np=y
 Medrano-Guzmán, R., Valencia-Mercado, D., Luna-Castillo, M., García-Ríos,

L. E., & González-Rodríguez, D. (2016). Factores pronóstico de sobrevida en
33
Navarro Melina
adenocarcinoma gástrico avanzado resecable. Cirugía y Cirujanos, Citado 30 Marzo
2016, disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009741116000141
Anexo: búsqueda realizada en Google académico
1) Alumna: Gómez Ornella Verónica, comisión 3
Tema: cáncer gástrico

Necesidad de información: buscar información actualizada sobre los factores
pronósticos en gastrectomía para cáncer gástrico.
Palabras claves: -factores pronósticos
-cáncer gástrico
-gastrectomía
Estrategia: restrictiva (and)
Capturas de pantallas:
34
Navarro Melina
2) Alumna: Lázaro Luciana Grimanesa, comisión 3

Necesidad de información: buscar información actualizada sobre las
complicaciones postoperatorias inmediatas de la gastrectomía total por técnica
laparotómica en cáncer gástrico.
Palabras claves: - Cáncer gástrico.

-Gastrectomía total.
- Técnica laparotómica (convencional)
-Complicaciones postoperatorias inmediatas
35
Navarro Melina
3) Alumna: Moreno María de los Ángeles, comisión 3

Necesidad de información: buscar información actualizada sobre frecuencia de
síntomas en el cáncer gástrico.
Palabras claves: - Cáncer gástrico.
36
Navarro Melina
-frecuencia de síntomas
-vómitos
-dispepsia
37

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Cambios en la incidencia del tipo histológico y

Autores: Kivatinetz Dalila

III. Marco teórico 5

1. Generalidades de Cáncer Gástrico 5

2. Cambios en la incidencia del tipo histológico en el 9

5. Pautas generales en el tratamiento del cáncer gástrico 13

6. Técnicas quirúrgicas empleadas en carcinoma gástrico 17

por vía convencional

IV. Conclusiones o Propuestas 32

 Determinar los cambios en la incidencia del tipo histológico del

Generalidades de cáncer gástrico

En Argentina el promedio de mortalidad por cáncer gástrico es en hombres 11,9 y

1) Factores relacionados con el origen y desarrollo del carcinoma gástrico:

2) Factores derivados de condiciones patológicas previa:

5) Clínica y síntomas: el cáncer gástrico temprano es asintomático en la mayor

El 90 % de los cánceres gástricos son de tipo epitelial bajo la forma de

Figura N° 1: imagen microscópica de los principales tipos histológicos de cáncer

Desde el año 1965 hasta la actualidad permanece en vigencia la clasificación

Figura N° 2: clasificación histológica según Lauren (1965).

La incidencia del cáncer gástrico ha declinado constantemente en los últimos 60

- Alimentacion: el uso aumentado de la refrigeración para guardar alimentos causó una

-Uso de aspirina u otros agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINES), como

Causas genéticas del cáncer gástrico tipo difuso

El desarrollo del cáncer gástrico es un proceso complejo que involucra múltiples

1) factores de protección de la mucosa gástrica (mucinas)

2) factores inmunogenéticos como la respuesta inflamatoria inducida por citocinas

3) variabilidad intrínseca en las proteínas involucradas en los mecanismos de

4) variabilidad en la respuesta a la desintoxicación de compuestos carcinógenos

Las diferencias individuales en cuanto a la intensidad en la respuesta inflamatoria

Pautas generales en el tratamiento del cáncer gástrico

Se puede dividir al tratamiento del cáncer gástrico como: a) Tratamiento

A) Tratamiento endoscópico (resección de la mucosa): el tratamiento endoscópico

Técnicas quirúrgicas empleadas en carcinoma gástrico por vía convencional

La resección completa del tumor y de las adenopatías regionales constituye la

A) Resecciones con criterio curativo: el tipo de resección debe adecuarse a la

2) Gastrectomía total: la gastrectomía total es una operación indicada en los

3) Gastrectomía polar superior: el empleo de la gastrectomía polar superior ha

5) Cirugía extendida: se entiende por cirugía extendida la resección de órganos

6) Las resecciones D3 y D4: cuando mayor es el nivel de ganglios afectados

B) Cirugía paliativa: el objetivo del cirujano es mejorar la calidad de vida, paliar

1) Resecciones gástricas paliativas: la resección distal gástrica, aun a título

2) Operaciones de derivación: en tumores de antro no resecables una

El cáncer gástrico es una neoplasia de difícil manejo y mal pronóstico. La única

 Galindo F. Técnicas quirúrgicas en cáncer gástrico. Sociedad argentina de

 How is stomach cáncer treated? American cáncer society. Citado 10 de Enero

 Grajales Figueroa,G.Lo mejor de la semana nacional de gastroenterología 2014.

 Medrano-Guzmán, R., Valencia-Mercado, D., Luna-Castillo, M., García-Ríos,

Anexo: búsqueda realizada en Google académico

1) Alumna: Gómez Ornella Verónica, comisión 3

Tema: cáncer gástrico

2) Alumna: Lázaro Luciana Grimanesa, comisión 3

Tema: cáncer gástrico

Palabras claves: - Cáncer gástrico.

3) Alumna: Moreno María de los Ángeles, comisión 3

Tema: cáncer gástrico

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