Sunteți pe pagina 1din 5

• Este o experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă, dată de o

leziune tisulară reală sau potenţială sau de o descriere cu termeni ce se


referă la o asemenea leziune.
ELEMENTELE CARE ILUSTREAZĂ FENOMENUL DUREROS ŞI
CARE CONCURĂ LA UN DIAGNOSTIC PRECIS ŞI O CONDUITĂ
TERAPEUTICĂ PERFECT ADAPTATĂ SUNT:
1. Calitatea: senzaţie de constricţie, sfredelire, greutate
2. Severitatea: uşoară, sâcâitoare, intensă, insuportabilă
3. Durata: acută/cronică, intermitentă, cu variaţii sezoniere/circadiene
4. Localizarea: precisă, vagă, circumscrisă/generalizată

Alte criterii:
1. Teritorial: somatic, visceral, nervos-central.
2. Fiziopatologic: D. fiziologică, D. patologică.
3. Etiologic
4. Tip durere 5. Mecanisme implicate
6. D pasageră 7. Specificitatea nociceptorilor
8. D prin leziuni 9. La aferenţe primare:
tisulare 10. Sensibilizare
11. Fen de recrutare a nociceptorilor “tăcuţi”
12. Alterări ale fenotipului
13. hiperinervaţie
14. Mediată prin SNNC:
15. Fen de recrutare prin sensibilizare centrală, prin
sumare sau amplificare
Suportul anatomic al D are 3 segm:
1. S de recepţie
2. S de conducere
3. S de percepţie
1. Cupr r pt D atât la niv somatic, cât şi visceral
= Nociceptori/r noxici, consideraţii de unii specifici
Stimulii =nespecifici
= formaţi din terminaţiile libere arborescente ale fibrelor aferente, mielinizate
suţiri sau nemielinizate (A, d, respectiv C)
Clasificarea nociceptorilor:
1. S unt răspândiţi la nivelul tuturor ţesuturilor
2. Excepţ: hepatic, splenic, renal, osos, iar din SNC, cortex (Cristea, 1996)

2. Suportul de conducere
A.Transmisia nocicepţiei somatice
B.Transmisia nociceptiei viscerale
C.Transmisia la nivelul SNC

A.Transmisia nocicepţiei somatice :


1.Prin fibre mielinice subţiri (A, d) – cca. 30%
2.Prin fibre tip C (amielinice)
1.
• F tip A- din n de talie mică (f=14-30 m) sit în gg spinal
• n purtători de f tip C provin tot de la acest niv
• F tip A g şi A b transmit senibilitatea la pres şi kinestezică
• Atât nocicepţia superficială, cât şi N profundă se transmit asemănător
• Supraf corp um se (:)
• Dermatoame pt N superficială
• Sclerotoame pt N profundă,
Care proiectează anumite segmente medulare, delimitate prin met
electrofiziologice şi clinice

B. Transmisia nocicepţiei viscerale


 Pe căi vegetative aferente ce acoperă suprafeţe mari, ceea ce explică
imprecizia D visc
 Ac ar mai fi explicată şi prin întrepătrunderea diverselor segmente ce
formz 1 viscerotom
 Caracteristică pt ac tip de D e D secundară somatică – fiecărui
organ îi corespunde o proiecţie somatică

C.Transmisia la nivelul SNC. Nivelul medulobulbar


• Axonii n senzitivi din gg spinal pătrund în măduvă pe calea rădăcinilor
posterioare şi ajung:
• Fie la niv corn posterior de aceeaşi parte (unde fac sinapsă)
• Fie trec în cordon posterior şi urcă până la niv Bulb, unde fac
sinapsă cu deutoneuron
• În corn posterior există 6 straturi de neuroni (lamine), din care, pt
nocicepţie sunt considerate importante I, II şi V.
• I – primesc impulsuri de la f A, d şi C. Sunt conectate cu straturile
învecinate, dar şi cu f descendente din etj supraspinale
• V – are loc convergenţa f somatice şi vegetative. E loc de plecare a căi
oligo şi polisinaptice
• Conexiunile n din corn posterior sunt multiple. Includ :
• atât n intercalari (la aceleaşi nivele sau pe verticală), cât şi
• n vegetativi, situaţi în cornul lateral.

Transmisia la nivelul SNC. Nivelul medulobulbar

• De la niv corn posterior al măduvei se pot urma 2 căi:


• C oligosinaptică (sinapse puţine, spaţiate)-conduce informaţii
precise, clar localizate (fascicolul spino-talamic sau
neospinotalamic)
• C polisinaptică (sinapse multiple, apropiate), cu viteză lentă de
conducere – tr informaţii difuze cu localizare vagă (c
spinoreticulată sau paleospinotalamică).
• Din c spinotalamică se realizează conexiuni (colaterale) cu :
• c spinoreticulată;C spino-mezencefalică;C spinocerebeloasă;C
spino-olivară.
• După ce realizează o încrucişare la niv medular, trece în cordon
antero-lateral şi urcă la nucleii talamici.
• O parte din tract spino-reticulat o reprezintă cale spinotectală, f imp în
transmiterea D deoarece se termină în zona subst cenuşii periapeductale
şi la niv nucleilor coliculului şi intercolicular.
• Studii relativ recente evidenţiază :
• o cale spinohipotalamică (Giesler, 1994)şi
• o cale spino-parabrahială (Saper, 1995).
• Multiplicitatea de căi reflectă probabil complexitatea experienţelor
dureroase la om (Villanueva, 1996)

Transmisia la nivelul SNC


• De la niv corn posterior al măduvei se pot urma 2 căi:
• C oligosinaptică (sinapse puţine, spaţiate)-conduce informaţii
precise, clar localizate (fascicolul spino-talamic sau
neospinotalamic)
• C polisinaptică (sinapse multiple, apropiate), cu viteză lentă de
conducere – tr informaţii difuze cu localizare vagă (c
spinoreticulată sau paleospinotalamică).
• Din c spinotalamică se realizează conexiuni (colaterale) cu :
• c spinoreticulată;C spino-mezencefalică;C spinocerebeloasă;C
spino-olivară.
• După ce realizează o încrucişare la niv medular, trece în cordon
antero-lateral şi urcă la nucleii talamici.
• O parte din tract spino-reticulat o reprezintă cale spinotectală, f imp în
transmiterea D deoarece se termină în zona subst cenuşii periapeductale
şi la niv nucleilor coliculului şi intercolicular.
• Studii relativ recente evidenţiază :
• o cale spinohipotalamică (Giesler, 1994)şi
• o cale spino-parabrahială (Saper, 1995).
• Multiplicitatea de căi reflectă probabil complexitatea experienţelor
dureroase la om (Villanueva, 1996)

• Se consideră a fi implicate în transmiterea nocicepţiei:


• Sist de transmitere multisinaptic al căii proprioceptive
• C. Spino-cervicală şi c dorsală medulară de ordinul II. Cu
multiple colaterale, probabil rol modulator al nocicepţiei
• Rol deosebit subnucleu bulbar subnucleus reticularis dorsalis (SRD)
loc în care se prelucrează impulsurile nociceptive cutanate şi viscerale –
studii anatomice şi electrofiziologice la şobolan (Newman, 1985),
maimuşă (Villanueva, 1990).
• Se poate pp deci, că la dif specii, n reticulari bulbari se constituie întro
entitate morfofuncţională ce prelucrează impulsurile nociceptive
(Villanueva, 1996)
• Rezumând:
• F de conducere rapidă sunt A a şi A b (40-100m/s)-conduc
sensibilitatea tactilă
• F A d (5-40 m/s, medie)- conduc D acută “rapidă” precis localizată
• F tip C nemielinizate (lentă, 1-2 m/s)-sunt activate de stimularea
receptori polimodali. Excitarea determină senzaţia de D difuză (de
“arsură”), numită şi D “tardivă”.
S de perceptie
Centrii supraspinali cuprind:
 tr cereral
 Diencefalul şi
 Cortexul.
La niv tr cerebral:
 fasciculele ascendente realizează conexiuni cu subst reticulată bulbară
(nucleu magnocelular), pontină şi mezencefaliă – explică modificările
cardiorespiratorii, precum şi rc de surescitare şi reacţiile motorii la D.
 De la aceste nivele pornesc eferenţele spre nucleii talamici
 Se menţionează aferenţe de la nucleii amigdalieni dorsali ai rafeului şi
pontini (Sandu, 1996)
Talamusul:
 constituie pct terminus al c. spinotalamice.
 Sinapsele se realizează atât la niv:
 Nucleu retrocaudal parvocelular, cât şi în
 Nucleii central lateral, parafascicular şi magnocelular al
corpului geniculat medial
 Tot la acest niv se termină şi tract spino-cervico-talamic cu origine în n
din stratul V medular.
 Recent, s-a evidenţiat o arie bine delimitată la niv nuclei talaici mediali
(N parafascicular), în care ajung numeroase aferenţe de la SRD, o
importantă staţie de releu pe calea spino-reticulo-talamică (Bushnell,
1989)
 (Craig, 1994)- aproape toţi n din partea posterioară a nucleu
vetromedial sunt specifici pt excitaţiile termice şi dureroase.
Nuclei bazali (globus pallidus, caudat putamen, subst neagră):
 sosesc aferenţe de la:
 talamus,
 nuclei amigdalieni,
 dorsali ai rafeului şi pontini,
 precum şi de la cortex.
 Neuronii din aceşti nuclei au rol modulator în proiecţia durerii la niv
cortical (afectiv, cognitiv, senzorial).
Cortexul somato-senzorial:
 informaţiile nociceptive primite de la etajele subcorticale sunt
proiectate în ariile somato-senzitive:
 Principală şi
 Secundară.
 S+au identificat grupurile neuronale care răspund exclusiv sau
diferenţiat la stimularea nociceptivă din div zone ale corpului, aici
realizându-se:
 Conştientizarea şi
 Localizarea durerii
Căile descendente:
 cu origine la niv cortical (fasc cortico-spinal) şi subcortical (fasc
reticulo-spinal) cuprind şi fibre cu rol în modularea şi inhibarea
nocicepţiei, în special la niv medular. Astfel,
 Tractul cortico-spinal blochează transmiterea impulsurilor nociceptive
spre c spinotalamică
 Ambelor căi li se atribuie un rol modulator tonic. Lezarea lor duce la
pierderea Cp de control a nocicepţiei
Căile descendente:
 cu origine la niv cortical (fasc cortico-spinal) şi subcortical (fasc
reticulo-spinal) cuprind şi fibre cu rol în modularea şi inhibarea
nocicepţiei, în special la niv medular. Astfel,
 Tractul cortico-spinal blochează transmiterea impulsurilor nociceptive
spre c spinotalamică
 Ambelor căi li se atribuie un rol modulator tonic. Lezarea lor duce la
pierderea Cp de control a nocicepţiei
Durerea nu trebuie confundată cu nocicepţia:
 D poate fi experimentată în absenţa nocicepţiei şi invers. Deci,
 D non-nociceptivă (ex., D psihogenă sau neurogenă) şi D nociceptivă
(ex., D din inflamaţii) exprimă de fapt noţiuni diferite.
 Jones, 1997-apreciază actv creierului ca un sist de realitate virtuală,
care poate acţiona atât independent, cât şi în relaţie cu mediul extern
sau intern. Uty th sofisticate, neinvazive:PET, fMRI. A delimitat dif
componente ale senzaţiei dureroase în div zone ale cortexului:
 Sist de D medială procesează D cronică, iar
 S. Lateral, D acută, între care există umeroase interferenţe la niv
subcortical
 Nu s-a putut evidenţia un “centru al D”, ceea ce întăreşte teoria
Melzack: există o reţea (neuromatrix) corticală şi subcorticală
implicată în realizarea senzaţiei de D. + met “grilajului termal”.
 În acest tip de D indusă sunt implicate formaţiuni anatomice ca:
sist limbic, insula şi cortexul somatosenzorial (Craig, 1996).