PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA 1.

Skor > 51 resiko tinggi, lakukan intervensi jatuh

resiko tinggi
SKALA MORSE FALL SCALE 2. Skor 25-50 resiko rendah, lakukan intervensi jatuh
standart
3. Skor 0-24 tidak beresiko perawatan yang baik
N
o
Resiko Skor NORTON SCALE
1 Mempunyai riwayat jatuh, baru
atau dalam 3 bulan terakhir:
□ Tidak 0 No Parameter Skor
□ Ya 25 1 Kondisi fisik
2 Diagnosis sekunder > 1: □ Baik 4
□ Tidak 0 □ Cukup baik 3
□ Ya 25 □ Buruk 2
3 Ambulasi berjalan □ Sangat buruk 1
□ Bedrest/dibantu perawat 0 2 Kondisi mental
□ Penyangga/tongkat/walker/ 15 □ Waspada 4
threepot/kursi roda □ Apatis 3
□ Mencengkram furniture 30 □ Bingung 2
4 Terpasang iv line/anti koagulan □ Pingsan/tidak sadar 1
(heparin)/obat lain yang 3 Kegiatan
digunakan mempunyai side □ Dapat berpindah 4
effect jatuh □ Berjalan dengan bantuan 3
□ Tidak 0 □ Terbatas kursi 2
□ Ya 20 □ Terbatas di tempat tidur 1
5 Cara berjalan/berpindah 4 Mobilitas
□ Normal/bedrest/imobilisasi 0 □ Penuh 4
□ Kelelahan dan lemah 10 □ Agak terbatas 3
□ Keterbatasan/terganggu 20 □ Sangat terbatas 2
6 Status mental □ Sulit bergerak 1
□ Normal/sesuai kemampuan 0 5 Inkontinensia
diri □ Tidak mengompol 4
□ Lupa keterbatasan 15 □ Kadang-kadang 3
diri/penurunan kesadaran □ Biasanya yang keluar urine 2
TOTAL SKOR □ Biasanya yang keluar urine 1
Nama dan para petugas yang dan kotoran
melakukan penilaian TOTAL SKOR
Keterangan Nama dan para petugas yang
melakukan penilaian
Interpretasi
 Nilai maksimum 20
 Nilai minimum 5
 Pasien beresiko decubitus jika nilai < 14