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Universidad Autónoma de Guadalajara

Facultad de Medicina
Hospital Dr. Ángel Leaño

Betsy Britany Rangel Pérez


No lista: 72 Registro: 2351063
Mini grupo: 8
Actividad III
Historia Clínica
Dra. Barragán
Historia clínica
Ficha de investigación
Nombre: José Reyes Aguiano Alejandrez
Edad: 71 años
Fecha de nacimiento: 06/01/1944
Sexo: masculino
Edo civil: casado
Religión: católica
Tipo de Sangre: A positivo
Dirección: Mesquitan 406, departamento 1, sector hidalgo
Lugar de nacimiento: La barca, Jalisco
Fecha de elaboración: 04/08/15
Expediente: 118925

I) Perfil del paciente


El paciente llega a consulta por su propio pie, orientado en tiempo
espacio y persona, con buen aspecto general, cooperador al
interrogatorio.

II) Motivo de consulta


Control de hipotiroidismo

III) Padecimiento actual `


-Paciente con un diagnóstico de hipotiroidismo tratado con
levotiroxina 1 tableta de 100 ug cada 24 horas desde el 2011,
suspendido en una ocasión por un mes, reiniciando tratamiento hace
dos meses, de manera irregular ya que menciona olvidar tomar su
medicamento en ocasiones. El paciente refiere mejoría sin embargo,
menciona presentar extremidades inferiores frías, ardor en las
plantas de los pies, cansancio que no limita sus actividades diarias,
resequedad de piel y mucosas al despertar, y una disminución de 2 a
3 kilos, todo esto desde hace 2 meses.
-Hipertensión arterial diagnosticada hace 4 años, controlada con
lozartan 50 mg 1 cada 24 horas.
-Hemorroides, de 10 días de evolución, asintomáticas, paciente
refiere percibir una masa en la región externa del ano, actualmente
sin tratamiento.
-Lumbalgia desde 1984 debido a levantar cosas pesadas en el
pasado y una caída de un camión, sin tratamiento actual.
-Alcoholismo ocasional de 3 a 4 cervezas cada dos meses, y tequila
en varias ocasiones.

IV) Interrogatorio por aparatos y sistemas


a) órganos de los sentidos: ojos: disminución de la agudeza visual,
el paciente no utiliza lentes, refiere estrabismo, secreción,
lagrimeo y fotofobia a la luz solar; oídos: paciente menciona
hipoacusia bilateral, con mayor gravedad en oído izquierdo;
Olfato: paciente refiere oler de manera regular los olores, además
de presentar congestión nasal en tiempo de frío; Gusto: refiere
paciente percibir bien los sabores y sensación de boca seca;
Sensorial: paciente menciona diferenciar lo liso de lo rugoso.
b) Aparato respiratorio: paciente refiere tener disnea de grandes
esfuerzos, niega tos, dolor precordial o torácico.
c) Aparato cardiovascular: refiere entumecimiento de manos en la
noche, niega palpitaciones o taquicardias.
d) Aparato gastrointestinal: refiere tener una evacuación al día, sin
presencia de sangre o moco, niega dolor abdominal,
estreñimiento o diarrea.
e) Aparato genitourinario: paciente menciona tener nictámero 5:1,
tomar 2 vasos de agua natural al día, refiere tener chorro lento y
goteo.
f) Sistema neurológico y mental: Paciente niega cefalea, duerme 6
horas por la noche y en la tarde toma una siesta de dos horas,
refiere tener un sueño reparador, niega pesadillas.
g) Sistema musculo-esquelético: Refiere cansancio debido a su
lumbalgia.
V) Antecedentes personales patológicos:
Fractura de tibia, cirugía de articulación en mano izquierda, niega
transfusiones.
Refiere enfermedades propias de la infancia, sarampión a la edad de
2 años y tosferina a los 4 años.
Tabaquismo en el pasado positivo fumando, de 2 a 3 cigarrillos al día
por 30 años.

VI) Antecedentes personales no patológicos


Esquema de vacunación completo, aplicación de la vacuna de la
influenza hace dos años. Refiere vivienda con todo los servicios
básicos, es un departamento con 3 cuartos, viven 6 personas y
tienen una mascota. Refiere buena alimentación en calidad y
cantidad, comiendo carne dos veces a la semana, pollo 1 vez a la
semana y fruta todos los días. Menciona hacer ejercicio cada tercer
día caminando 15 minutos.

VII) Antecedentes heredofamiliares


Hermana con hipertensión y patología tiroidea
Madre finada a los 101 años, debido a edad avanzada.
Padre finado a los 92 años, debido a edad avanzada.

VIII) Exploración física


TA: 110/70 mmHg
FC:60 lpm
FR: 16 rpm
Temperatura: 36 grados C
Talla: 1.78 mts
Peso: 85 kg
Circunferencia Abdominal: 99 cm
IMC: 26.82 kg

Cabeza: Normocefalo, escaso cabello blanco y gris, alopecia central,


nevos en cuero cabelludo con zonas hiperpigmentadas. Nevo en la
parte central del cráneo hiperpigmentado con bordes irregulares.
Ojos: buena implantación de cejas y pestañas, buena coloración de
conjuntivas, pupilas isocóricas normoreflexicas, reflejos consensual y
de acomodación sin alteraciones y estrabismo en ojo izquierdo. A la
realización de fondo de ojo, presencia de reflejo rojo, sin ningún
alteración.
Oídos: masas en zona retro auricular indoloras, audición disminuida,
prueba de Webber central, sensibilidad de 4 segundos, prueba de
Rinne: conducción y sensorial derecho, óseo de 9 segundos y aéreo
de 9 segundos y del oído izquierdo óseo 7 y aéreo 8.
Nariz: sin dolor a la palpación de senos paranasales, tabique integro,
buena permeabilidad nasal.
Boca: con buena hidratación, mala condición de higiene, ausencia de
molar derecho superior, sin caries ni gingivitis.

Cardiopulmonar: campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos


agregados, ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de soplos, en
tórax anterior y posterior múltiples nevos de distinta coloración y
zonas hipo pigmentadas en tórax posterior a nivel lumbar.

Abdomen: plano, con cicatriz umbilical invertida, a la auscultación


peristalsis presente, a la percusión timpanismo generalizado,
palpación profunda y superficial no hay presencia de dolor.

Extremidades superiores e inferiores: no se exploraron.

IX) Paraclínicos previos


Ninguno.
Hoja de formulación de problemas (SOAP)

Nombre completo: José Reyes Anguiano Alejandrez


Domicilio: Mesquitan 406, Departamento 1, sector Hidalgo
No. De expediente: 118925
Fecha de elaboración: 04/08/2015
1.-A (Análisis)
El paciente se interrogó acerca de la evolución de su enfermedad debido a que
el mismo refiere no haber ido a consulta en un periodo largo de tiempo además
de haber suspendido su tratamiento por varios meses y también por haber
referido que es irregular a la hora de tomar su tratamiento, sin embargo el
paciente refiere sentir mejoría desde que inició de nuevo su tratamiento.
El hipotiroidismo es un síndrome que se caracteriza por un conjunto de
manifestaciones clínicas debido a la disminución de hormonas tiroideas, y se
puede manifestar astenia, adinamia, piel seca, intolerancia al frio, edema
palpebral, facies mixedematosa, cabello áspero, bradilalia, sudoración
disminuida, macroglosia, aumento de peso, cardiomegalia, bradicardia,
bradipsiquia, disfonía, depresión, piel pálida, amarillenta, constipación, edema
periférico, parestesias, caída de cabello, anorexia, hipoacusia, menorragia,
dolor precordial, psicosis, pérdida de peso y disfagia (1), en el caso de este
paciente al interrogatorio nos mencionó que sentía sus extremidades frías,
resequedad de piel, disminución de peso de aproximadamente 2 kilos y
cansancio por lo que puede ser que tenga un mal control.
Se debe tener cuidado y ajustar su tratamiento con el fin de evitar posibles
complicaciones propias del hipotiroidismo como: el coma mixedematoso, que
es una expresión severa del hipotiroidismo (1) , con una alta mortalidad.
Otra de las complicaciones posibles en el hipotiroidismo pueden ser la gota y la
hiperuricemia, debido a la actividad de la TSH a nivel de la filtración glomerular
de ácido úrico por lo cual se tiene que tener cuidado con los valores del mismo
(2)
También es importante monitorizar el paciente con su tratamiento debido que
nuestro paciente es de edad avanzada y además tiene hipertensión y una dosis
muy alta de L-tiroxina puede precipitar una arritmia e incluso un infarto agudo al
miocardio. (1)
2.- P (Planes diagnósticos y terapéuticos)
Con el fin de evaluar si el paciente tiene un buen control de su enfermedad se
le realizarán estudios generales de:
Biometría hemática
Química Sanguínea
Acido Úrico *** Debido a que se ha visto asociada la hiperuricemia con una
alta prevalencia en pacientes con hipotiroidismo e hipertiroidismo,
probablemente porque la hormona tiroidea actúa en los niveles de acido úrico a
través de la regulación de la filtración glomerular, además de haber casos
reportados de gota relacionada con el hipotiroidismo. (2)
Colesterol total, HDL y VDL
Examen General de Orina y Antígeno Prostático específico (debido a los
síntomas del paciente como goteo, chorro lento y debido a la misma edad del
paciente)
Hormonas Tiroideas TSH y T4 (control de hipotiroidismo)
También se realizarán las siguientes interconsultas:
-Cardiología (debido a su hipertensión)
-Oftalmología (por la disminución de la agudeza visual)
-Urología (síntomas de goteo y chorro lento)
-Dermatología (valoración de nevos)
-Gastroenterología (por las hemorroides que menciona tener el paciente)

Realizado por: Betsy Britany Rangel Pérez


Registro:2351063
Dra. Barragán
Nota de Evolución:
Jueves: 06/08/2015
S: El paciente refiere sentirse bien, estable, se le pregunto acerca de que
interconsultas se le habían realizado y mencionó, que fue valorado por
gastroenterología, por su problema de hemorroides y se le dio tratamiento de
Daflon 500 mg 1 cada 12 horas, además de realizarse baños de asientos, se le
realizó un tacto rectal donde se palpó la próstata rugosa y se le diagnóstico
hiperplasia prostática, sugiriendo que se le realice una interconsulta a urología
urgentemente; fue valorado también por dermatología, donde le dieron
tratamiento a base de un bloqueador solar y se le mencionó que sería
programado para operación de su nevo en la parte parietal del cráneo.
O: De acuerdo a los estudios realizados, los resultados fueron: Ac. Úrico: 4.3
(parámetros normales); Antígeno prostático específico: 7.48 (normal de 0-4); en
el EGO: todos los parámetros fueron normales; La biometría hemática, salió
normal, solo los monocitos y eosinófilos fueron ligeramente bajos; Colesterol de
153 (normal <200), Triglicéridos: 148 (normal <150), los HDL: 35 (normal de
40), LDL: 89 (normal <100); En la química sanguínea, la glucosa resultó de 100
(al límite del parámetro normal), Creatinina de: 54.2 (hasta 43); la T4 libre fue
de: .45 (normal de .7 a 1.48), TSH: 25.3 (normal hasta 4.6).
A: De acuerdo a los resultados de la semana, se requiere de modificar el
tratamiento lo más pronto posible en cuanto a su hipotiroidismo debido a que
sus resultados de laboratorio indican que se encuentra el descontrolado,
además de que estudios como el antígeno prostático específico se encuentra
muy elevado, lo cual es muy importante valorar, además de una glucosa que
se encuentra en los limites de los parámetros normales, podrá indicar una
posible intolerancia a glucosa, la cual se deberá corroborar con análisis en su
nueva cita, también se encuentran bajos los HDL, que se tiene que modificar
para el propio bienestar del paciente.
P: Dx: Volver a cita en un mes para valorar niveles de T4 libre, TSH y glucosa
sérica, con el fin de ver si el tratamiento que se le dará ha tenido efectividad y
la glucosa para comprobar si el paciente presenta resistencia a la insulina.
Tx: Se aumentará la dosis de L-tiroxina (Eutirox) tomando 150 mcg (una
pastilla y media) los días lunes, miércoles y viernes; el martes, jueves, sábado
y domingo tomando su dosis regular de 100 mcg (1 pastilla) 30 minutos antes
del desayuno.
Px: No olvidar tomar su medicamento por ningún motivo
Hacer ejercicio con el fin de elevar sus niveles de HDL
Interconsulta a cardiología para evaluar la evolución de su Hipertensión Arterial
Interconsulta a Oftalmología: para evaluar su disminución de agudeza visual
***Interconsulta a Urología urgente para valorar sus estudios de laboratorio,
que se encontraron alterados.
Artículo de investigación:
El título del artículo es Hipertiroidismo e hipotiroidismo fuertemente asociado
con gota y debilidad, asociada a hiperuricemia. (Hyperthyroid and Hypothyroid
Status Was Strongly Associated with Gout and Weakly Associated with
Hyperuricaemia)
Primeramente habla sobre la gota que es la más artritis inflamatoria más
común causada por la hiperuricemia, que puede estar relacionada con
múltiples enfermedades crónicas con alto índice de mortalidad, y factores de
riego como la edad, genero, obesidad, toma de alcohol, enfermedad renal y
uso de diuréticos y otros medicamentos o drogas.
Se quiere probar una posible asociación de la disfunción de la hormona tiroidea
y la elevación de ácido úrico.
Este artículo se relaciona con mi paciente debido a que este tiene un
diagnóstico de Hipotiroidismo que por el momento se encuentra descontrolado
por lo cual se debe cuidar estos parámetros para evitar una complicación
posterior fatal como la gota.

Referencias Bibliográficas en formato APA:


(1) Flores, F., Cabeza, A., & Calarco, E. (2012). Endocrinología (6ta ed.).
Mendez Editores.

Artículo: (2) : See L-C, Kuo C-F, Yu K-H, Luo S-F, Chou I-J, et al. (2014)
Hyperthyroid and Hypothyroid Status Was Strongly Associated with Gout and
Weakly Associated with Hyperuricaemia. PLoS ONE 9(12): e114579.
doi:10.1371/journal.pone.0114579