UNIVERSIDAD MARIANO GALVEZ Jennifer Lissette Soto González

Psicología General 300 – 08 - 767

LICDA. María Lemus Historia Clínica e Informe Clínico
Practica Supervisada 23/03/2013

HISTORIA CLINICA

Leonardo Benjamin Gaspar Palles, masculino de 34 años, 2 hijos, sin oficio, cristiano
evangélico, nació el 26 de farero del año 1979, nacionalidad guatemalteca, familia
numerosa.

Motivo de consulta: el papá refiere: “que Benjamin toma y consume drogas y por ello
lo trajeron al Hospital.

Historia del problema actual: reconoció su problema desde hace 3 años,

confesándole a sus padres que consumía drogas, dentro de las drogas que comentas
esta la cocaína, crack, mariguana y alcohol.

Antecedentes médicos personales: insuficiente pulmonar, afección en amígdalas,

pulmones y bronquios.

Antecedentes médicos familiares: su mama es alérgica a la penicilina y padece de

Colom irritable.

Antecedentes psiquiátricos personales: No refiere

Antecedentes psiquiátricos familiares: su papa consumía alcohol más no era

alcohólico

Refiere que come cinco veces al día, desayuna, almuerza y cena y refacciona antes y
después del almuerzo, en ciertas ocasiones que al dormir padece de sudoración en las
manos, sufre de ansiedad y se le seca la boca.

Historia personal: tuvo un desarrollo pre/natal sin relevancia, parto normal, su

desarrollo post/natal nació con problemas de insuficiencia respiratoria. Estuvo en
tratamiento varias veces por los bronquios y pulmones.

Se crió con sus 2 papás, es el primer hijo del segundo matrimonio de ambos padres,
ya que las primeras parejas de ambos murieron durante el terremoto de 1976. Inicio el
colegio a los 5 años fue abanderado toda la primaria, el paciente refiere “que antes
de los 9 años su vida fue un paraíso” ya que después de esa edad inició a trabajar.
Comenta que fue un niño bastante activo, travieso y que le aburría la escuela porque
aprendía rápido.

A los 11 años inició los básicos, por lo que los padres comenzaron a darle dinero,
menciona que a esa edad fue cuando por primera vez probó la cerveza, que dentro
del grupo de sus amigos ya que era una forma de pertenecer al grupo. Salió de su
casa a los 15 años. Inicio a fumar a los 13 años, a los 20 años inició a consumir
alcohol.

Después de terminar los básicos y diversificado ingresó a la Escuela Politécnica,

tiempo durante el cual tenía una novia a la cual refiere que es de la única de la que ha
estado realmente enamorado. Refiere que siempre tuvo varias novias a la vez porque
no le agrada estar solo, más sin embargo con esta novia quien lo estuvo
acompañando durante su estadía dentro de la escuela politécnica si fue fiel. No
terminó sus estudios formales dentro del ejército, comenta que durante su estadía
dentro de la escuela siempre sufría cada vez que su novia iba a verlo por que solo la
miraba un día a la semana, lo cual causaba que perdiera la concentración en sus
clases e iniciara a bajar su rendimiento, refiere que ingresó a la escuela politécnica
porque también la mayoría de sus familiares han prestado servicio militar.

Debido a que tuvo que dejar la escuela tomó el entrenamiento de caibil y

posteriormente trabajó como seguridad del presidente de aquel entonces Álvaro Arzú.
Comenta que un su amigo le presento a su sobrina; ella tenia 16 años se enamoraron
y tuvieron su primer hijo el cual falleció a los cuatro días de nacido. Cuando esto
sucedió el no quería tener relación alguna con ella, y la dejo. Actualmente tiene una
hija con otra mujer y en estos meses cumplirá el año.

Refiere que al momento de iniciarse en el alcoholismo y las drogas cambio a sus

amistades por quienes se encontraban en el mismo ámbito que él; comenta que se
tornó muy agresivo, incluso llegó a robar con tal de tener dinero para consumir, se
gastaba lo que ganaba en fiestas, drogas y alcohol

Refiere que logró tener un buen nivel socioeconómico pero que lo perdió todo debido a
su problema, lo despidieron. Debido a todo por lo que estaba pasando comenta haber
tenido intenciones de hacerse daño dos veces. La primera vez comenta que estando
en su departamento consumió droga y estaba colgando el cincho en la puerta como
para ahorcarse pero vio su reflejo en la hebia y que reacciono. La segunda vez iba
manejando a alta velocidad bajo efectos de drogas comenta que se dirigía a una curva
y que acelero, pero después el vio la calle recta y no logró su cometido.

Posteriormente de haber estado prestando servicio militar ingresó a la universidad

Mariano Gálvez a estudiar derecho.

Al preguntarle sobre su relación con sus padres refiere amarlos; ya que ellos siempre
han estado apoyándolo, principalmente su padre quien viene desde el interior del país
para acompañarlo a sus citas con el psiquiatra y la psicóloga. Comenta que antes de
ingresar al centro en donde se encuentra actualmente llevaba 25 días consumiendo
alcohol.

Lleva siete semanas y media de estar internado, la última vez que consumió alcohol
fue el 25 de enero del presente año. Comenta haber tenido alucinaciones.
Examen mental: ingresa a clínica con su padre, con mal aliño presenta ropa de hace
ocho días e higiene con el pelo largo y con barba, muestra emotivo lábil en ciertos
momentos durante su relato.

Impresión clínica: trastorno por consumo de alcohol

 UNIVERSIDAD MARIANO GALVEZ Jennifer Lissette Soto González
Psicología General 300 – 08 - 767
LICDA. María Lemus Historia Clínica e Informe Clínico
Practica Supervisada 23/03/2013

HISTORIA CLINICA

Leonardo Benjamin Gaspar Palles

Masculino
34 años
Sin oficio
Familia numerosa.

Paciente ingresa a clínica con su padre, presenta con buena imagen y buen aliño,
vocabulario abundante, congruente y coherente, consciente en tiempo lugar y espacio,
cooperador, alerta, coherente.

De la evaluación que se le realizó a Benjamin se toma en cuenta sus antecedentes de

consumo respecto a los tipos de sustancias, se infiere que para mejorar su calidad de
vida y para aflorar su funcionalidad debe estar internado en un centro para alcohólicos,
durante su estadía debe permanecer mínimo 18 meses, en los cuales el tendrá que
trabajar en su propia rehabilitación y no es garantía que no recaiga en algún momento.

También se le infirió al paciente que tiene que estar acompañado de una persona
constantemente, la persona se debe ser responsable de Benjamin y que le brinde
apoyo durante todos los días de crisis, y así evitar que el paciente tenga acceso a que
consuma cualquier tipo de sustancias ya que el estará vulnerable.

Conclusión: se identifica que Leonardo Benjamin Gaspar Palles presenta un trastorno

por consumo de sustancias y esta en la etapa de acción, necesita constante apoyo
teniéndolo Benjamin podrá mejorar su funcionamiento en el área social, laboral, salud
y así mejorar su calidad de vida.

Recomendaciones:
Que no deje de asistir al centro de rehabilitación durante 18 meses mínimo, allí
mismo tener actividades motivacionales y ocupacionales
Que se presente una vez por semana a clínica con la psicóloga para poder
tener terapia de apoyo.
Cuando tenga deseos de consumir aferrarse a algo materia como una moneda
y apretarla lo mas que pueda para asi abstenerse.
Llevar consigo mismo una tarjeta con los números de emergencia, los cuales
pondrá el numero de algún miembro de la familia, la psicóloga o un amigo.