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CA
TI
MA
“LECHE MATERNA COMO FACTOR PROTECTOR PARA EL
DESARROLLO DE ENTEROCOLITIS NECROSANTE EN
R
NEONATOS PREMATUROS DE BAJO PESO AL NACER”
FO
IN
TESIS PARA LA OPTAR EL GRADO DE BACHILLER EN MEDICINA
E
S
MA
TE
AUTOR:
S
ASESOR:
A
TRUJILLO – PERÚ
2014
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DEDICATORIA
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A MIS QUERIDOS PADRES
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PEDRO MORALES Y SOLEDAD LEIVA
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Quienes me dieron el apoyo
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y aliento necesario para
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hacer realidad mi anhelado sueño
IN
E A MI UNICO HERMANO
S
PEDRO
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AGRADECIMIENTO
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A MI ASESOR
R
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Excelente pediatra neonatólogo que fue guía y
IN
E
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Hospital Belen de Trujillo de los cuales siempre tengo algo que aprender
SI
.
DE
A
IN
IC
OF
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INDICE
CA
RESUMEN………………………………………………………………………………..4
TI
MA
ABSTRACT………………………………………………………………………………5
R
FO
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………..6
IN
MATERIAL Y MÉTODOS………………………………………………………………11
E
S
MA
RESULTADOS…………………………………………………………………………..19
TE
DISCUSIÓN……………………………………………………………………………...23
S
SI
CONCLUSIONES……………………………………………………………………….27
DE
A
RECOMENDACIONES…………………………………………………………………28
IN
IC
BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………29
OF
ANEXOS…………………………………………………………………………………33
3
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RESUMEN
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necrotizante en prematuros de bajo peso al nacer del Hospital Belén de Trujillo entre los
años 2007-2012.
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Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo analítico, observacional,
retrospectivo, de casos y controles que analizó información de una serie de 168 historias
R
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clínicas de pacientes recién nacidos prematuros con bajo peso al nacer que se agruparon en:
a) Casos (n = 42): recién nacidos prematuros con bajo peso al nacer y diagnóstico de
IN
enterocolitis necrotizante y b) Controles (n = 126): Recién nacidos prematuro con bajo peso
E
al nacer y sin diagnóstico de enterocolitis necrotizante.
S
MA
Resultados: De los 168 pacientes, 137 (81,5 %) recibieron alimentación con leche materna
y 31 (18.5 %) con leche artificial. Al comparar ambos resultados se encontró que 25 de los
TE
que recibieron leche materna desarrolló enterocolitis necrotizante frente a 112 de los
S
0,08 – 0,42.
A
Palabras clave: Leche materna. Recién nacidos prematuro. Bajo peso al nacer.
OF
Enterocolitis necrotizante.
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ABSTRACT
CA
preterm low birth weight of the Bethlehem Hospital between 2007-2012 Trujillo factor.
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guy who analyzed data from a series of 168 medical records of patients preterm infants
with low birth weight were grouped into was carried out : a ) Cases (n = 42 ) preterm
R
FO
infants with low birth weight and diagnosis of necrotizing enterocolitis b ) Controls ( n =
126): premature newborns with low birth weight and without a diagnosis of necrotizing
IN
enterocolitis.
E
Results: Of the 168 patients, 137 ( 81.5 %) were breastfeeding and 31 ( 18.5 %) with
S
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artificial milk. Comparing both results found that 25 of those who received breast milk
developed necrotizing enterocolitis against 112 of them did not develop this disease , and
TE
this difference (60 % vs 89%) statistically significant p < 0.05 with an OR 0 , 18 and
S
Keywords: Breast milk. Premature newborns. Low birth weight. Necrotizing enterocolitis.
IN
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I. INTRODUCCIÓN
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frecuente y grave en el período neonatal1. A pesar de ser una entidad conocida desde hace
más de 100 años, su etiología sigue siendo desconocida, lo que hace muy difícil su
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prevención2.
R MA
FO
El proceso inflamatorio iniciado en el intestino en la ECN puede afectar a órganos
IN
hecho, un niño que se recupera de la ECN puede tener casi un 25 % de posibilidades de
E
desarrollar microcefalia y retraso mental. En muchos centros hospitalarios la preocupación
S
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de hospitalización3.
S
SI
al 7,7% de los recién nacidos ingresados en unidades neonatales. Es una patología que
A
conforme aumenta la edad gestacional, si bien un 13% de los casos corresponde a recién
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nacidos a término, en este grupo típicamente existe alguna patología asociada. La edad de
inicio de la enfermedad y la gravedad del cuadro tienen relación inversa con el peso y la
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edad gestacional, con una mortalidad entre el 9-28% en las series publicadas a partir de
1990. En estos últimos años se ha asistido a una disminución de la mortalidad por ECN,
CA
pautas de alimentación estandarizadas en los recién nacidos prematuro y de bajo peso4.
TI
MA
La prematuridad es el factor de riesgo individual más importante para la
presentación de ECN en cuya patogenia se mezclan factores madurativos, con una menor
R
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capacidad de digestión y absorción asociados a trastornos vasculares, hipoxémicos e
infecciosos5. Además constituye un problema de salud pública con una incidencia que va
IN
desde 5-10 % en países desarrollados hasta 25 % en países en vías de desarrollo 6.
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materna contiene agentes protectores que incluyen IgA, lactoferrina, lisozima, macrófagos,
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de plaquetas acetilhidrolasa (FAP-AH), enzima que inhibe la actividad del factor activador
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enfermedad7.
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disminuye8.
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En un estudio multicéntrico y prospectivo realizado por Lucas et al (1990)9 en
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recién nacidos prematuros alimentados con leche materna, la incidencia del trastorno fue
seis veces menor que en los niños alimentados sólo con fórmula y tres veces menor que en
R
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los alimentados con fórmula más leche materna como suplemento, demostrándose que tiene
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protección, como las inmunoglobulinas, especialmente la Ig A. Se ha descrito un estudio en
E
que disminuyó la incidencia de ECN en recién nacidos prematuros alimentados con fórmula
S
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enteral a los cuales se les administró por vía oral Ig A 600 mg/día durante 28 días. Sin
Sisk et al (2007)11 publicaron que la incidencia de ECN en los recién nacidos con
SI
muy bajo peso al nacer y que recibieron el 50% de la alimentación enteral con leche
DE
humana se redujo en 6 veces en comparación con aquellos que recibieron menos del 50%
A
53 recién nacidos prematuros para evaluar el papel de la alimentación enteral con leche
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materna en la ECN, sugiriendo que esta podría desempeñar un papel protector (75% vs
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Downard et al (2012)13 realizaron una revisión de ensayos controlados aleatorios
que compararon la alimentación con leche de fórmula versus leche materna para neonatos
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prematuros de bajo peso al nacer, encontrando mayor ganancia de peso, aumento de talla,
circunferencia cefálica e incidencia de ECN con un riesgo relativo de 2.5 (95% IC 1.2 a
R
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5.1) en aquellos que recibieron fórmula láctea.
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Torres y cols (2011)14 realizaron en Colombia un trabajo donde describen las
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características de recién nacidos con ECN, encontrando que la mayoría de recién nacidos
S
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eran alimentados parenteralmente antes de desarrollar ECN (31.3%), lo que concuerda con
parte de la literatura, pero el grupo siguiente con mayor frecuencia (21.9%) corresponde a
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los menores que fueron alimentados enteralmente tanto con leche materna como con
S
la alimentación en ECN.
DE
A
En nuestro país tenemos un trabajo realizado por Huayta (2013)15 quien encontró
IN
que la alimentación enteral mínima con leche materna es un factor protector para el
IC
desarrollo de ECN en recién nacidos pretérmino de muy bajo peso al nacer (OR 0,43 95%
OF
IC 0,21 a 1,87).
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1.2 Hipótesis:
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- Ha: La lecha materna es un factor protector para el desarrollo de enterocolitis
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necrotizante en recién nacidos prematuros de bajo peso al nacer.
R
- Ho: La leche materna no es un factor protector para el desarrollo de enterocolitis
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necrotizante en recién nacidos prematuros de bajo peso al nacer.
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1.3 Objetivos:
Enterocolitis Necrotizante.
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2.1 Material:
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2.1.1 Universo o población:
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Recién nacidos prematuros con bajo peso al nacer atendidos en el
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2012
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Recién nacidos prematuros con bajo peso al nacer con diagnóstico de
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enterocolitis necrotizante atendidos en el servicio de neonatología del
S
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criterios de selección.
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2.1.1.3 Casos:
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enterocolitis necrotizante.
A
-Recién nacidos con una edad gestacional menor a 37 semanas según FUR o
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test de Capurro.
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-Recién nacido prematuro con cardiopatías congénitas17.
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-Recién nacido prematuro con shock hipovolémico 18.
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-Recién nacido prematuro con policitemia.
R
-Recién nacido prematuro de embarazo gemelar19.
FO
-Recién nacido prematuro con historia clínica incompleta.
IN
2.1.1.4 Controles:
E
2.1.1.4.1 Criterios de Inclusión:
S
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enterocolitis necrotizante.
TE
-Recién nacidos con una edad gestacional menor a 37 semanas según FUR o
S
test de Capurro.
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-Recién nacido prematuro con historia clínica incompleta.
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2.1.2 Muestra:
R
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Recién nacido prematuro con bajo peso al nacer atendido en el
IN
2007-2012 con diagnóstico de enterocolitis necrotizante.
E
2.1.2.2 Unidad de muestreo:
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2
z c 1 p (1 p ) z cp (1 p ) p (1 p )
2
1 1 1 1 2 2
n
c p 2 p1 2
CA
Zα/2 = 1.96 que equivale a una probabilidad de error alfa de 5%
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r p2
MA
P1 = = prevalencia hipotetizada de exposición en
(1-p2) + r p2
los casos = 0.7
R
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P2 = prevalencia estimada de la exposición en el grupo control =0.9
IN
c = número de controles por cada caso = 3
E
Luego reemplazando n = 42
S
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2.1.3 Variables:
SI
DE
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MEDICIÓN
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Dependiente necrotizante
Variable Leche Cualitativa Nominal Historia clínica Si/No
Independiente materna
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experimentado estrés; desde el punto de vista anatomopatológico se
caracteriza por una necrosis de la mucosa o de todas las capas del intestino.
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Se diagnóstica mediante los criterios de Bell (Anexo N° 2).
R
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mamaria, cuyo propósito primordial es su uso para la alimentación o para
IN
2.1.3.2.3 Leche artificial22: Generalmente leche de vaca modificada diseñada
E
para los lactantes prematuros sobre la base de la composición de la leche
S
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materna que busca proporcionar ingestas de nutrientes para igualar las tasas
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2.2 Método:
CA
Tipo de investigación: Observacional, analítico, retrospectivo.
TI
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2.2.1.2 Diseño Especifico:
R
TIEMPO
FO
Leche materna
IN
Diagnóstico enterocolitis
necrotizante
E
Leche artificial
S
Recién nacidos
MA
Sin diagnóstico de
enterocolitis
S
necrotizante
SI
Leche artificial
DE
DIRECCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
A
IN
IC
OF
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2.3 Procedimiento:
CA
Trujillo por intermedio de la oficina de apoyo a la Docencia e Investigación para
TI
MA
-Se acudió al centro de informática del Departamento de Neonatología del
Hospital Belén de Trujillo para solicitar la base de datos del SIP (Sistema de
R
FO
Información Perinatal) concerniente a los años 2007-2012.
-Del total de recién nacidos prematuros (25536) atendidos durante los años
IN
2007-2012, se incluyó en la investigación a 168 los cuales fueron distribuidos en
E
dos grupos de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión.
S
MA
-De los 168 recién nacidos prematuros seleccionados, 42 son casos y usando una
relación de 1:3 pareados por sexo, peso, edad gestacional y apgar se tomó 126
TE
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CA
intervalo de confianza del 95%.
2.3.2.2 Estadígrafo:
TI
MA
El estadígrafo utilizado para determinar la fuerza de asociación fue
el Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza del 95%. En el análisis de los
R
FO
datos se utilizó el paquete estadístico SPSS 20.
IN
CASOS CONTROLES
E
ECN NO ECN
S
Leche Materna A B
MA
Leche Fórmula C D
S TE
SI
Donde: OR
DE
exposición
IC
exposición.
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III. RESULTADOS
CA
femenino y 96 (57 %) de sexo masculino (Anexo N° 3). La edad gestacional promedio para
el grupo de casos y controles fue de 32.74 ± 2,20 (rango 29 a 36 semanas). El peso al nacer
TI
MA
promedio para la serie fue de 1773,50 ± 272,15g (rango 1500g a 2480g), mientras que el
peso al nacer promedio para los casos fue de 1775.71 ± 274,85g (rango 1510g a 2470g) y
R
FO
para los controles fue 1772.46 ± 269,45g (1500g a 2480g).
IN
De los 168 pacientes, 137 (81,5 %) recibieron alimentación con leche materna y 31
E
(18.5 %) con leche artificial. Al comparar ambos resultados se encontró que 25 de los que
S
MA
recibieron leche materna desarrolló enterocolitis necrotizante frente a 112 de los mismos
El apgar al minuto en los que desarrollaron ECN fue: depremido grave (1-3 puntos)
(Anexo N° 4). En el grupo de los controles se encontró los mismos porcentajes ya que la
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encontró entre las 31 y 33 semanas de edad gestacional, 35,71 % entre 34-36 semanas de
CA
controles se encontró los mismos porcentajes ya que la muestra fue pareada por edad
TI
R MA
Según el peso el 61,90 % de los que desarrollaron NEC presentó entre 1500g y
FO
1750g de peso al nacer, el 21,43 % entre 1751g y 2000g de peso al nacer, el 7,14 % entre
IN
2001g y 2250g y 9,53 % entre 2251g y 2500g. En el grupo de los controles se encontró los
E
mismos porcentajes ya que la muestra fue pareada por peso. (Anexo N° 6).
S
MA
S TE
SI
DE
A
IN
IC
OF
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Tabla 1
Distribución de recién nacidos prematuros de bajo peso al nacer con o sin diagnóstico
CA
HBT 2007-2012
TI
MA
Desarrollo de enterocolitis necrotizante
Tipo de
R
Si No
FO
alimentación
Conteo % conteo %
IN
leche materna 25 60% 112 89%
leche artificial 17
E
40% 14 11%
S
Total 42 100% 126 100%
MA
x2 = 18.051
TE
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Figura 1
Distribución de recién nacidos prematuros de bajo peso al nacer con o sin diagnóstico
CA
HBT 2007-2012
TI
R MA
90%
FO
80%
89%
IN
70%
60%
50%
E
60% leche materna
S
40% leche artificial
MA
30%
40%
20%
TE
10% 11%
S
0%
si no
SI
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IV. DISCUSIÓN
CA
nacidos con una marcada inflamación intestinal, necrosis y obstrucción intestinal mecánica,
TI
con consecuencias devastadoras25. Desde la década del 70 se conoce que la etiología de la
MA
enfermedad es probablemente multifactorial. Los estudios más recientes sugieren la
R
FO
importancia de la alimentación, el uso de leche humana, sus beneficios y su forma de
incrementarla26.
IN
E
La mayoría de los recién nacidos prematuros que han recibido nutrición enteral han
S
MA
determinantes del riesgo de ECN. Sin embargo, estudios prospectivos han proporcionado
TE
disminución de la edad gestacional se asocia con un mayor riesgo de ECN, Ruíz y col
IN
(2010)28 reportan que la edad gestacional media de los lactantes con ECN es 30 a 32
IC
semanas, hallazgo que coincide con nuestro estudio el cual se encontró una media de 32.74
OF
± 2,20 semanas de edad gestacional. Ello sugiere que la inmadurez del tracto
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De los neonatos que desarrollan la enfermedad cerca del 90 % tienen bajo peso al
CA
nacer29, en nuestro estudio se evidenció que el 61,9 % de los pacientes que desarrollaron
ECN se encontró dentro del rango de 1500g a 1750g a diferencia del 9 % que se encontró
TI
MA
entre 2251g a 2500g.
R
Miranda y col (2007)30 realizaron un estudio de casos y controles hallando como
FO
factores de riesgo con significación estadística al apgar bajo al primer minuto de vida (OR:
IN
4,32 I.C. 95%: 1,7 – 9,2 p< 0,05) lo que pone de manifiesto la importancia del estado de
E
hipoperfusión o hipoxemia como desencadenante de la ECN, sin embargo en nuestro
S
MA
significativo para desarrollo de ECN (OR: 0,43 I.C. 95%: 0,21 - 1,87), resultado que no
DE
coincide con este estudio, donde no se encontró asociación estadística significativa entre el
A
sexo y el desarrollo de ECN (x2 = 2,25 p>0.05), pero si hubo una mayor proporción de
IN
recién nacidos con ECN de sexo masculino (57%) en comparación al sexo femenino (43%).
IC
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prematuros de bajo peso al nacer (OR 0,18 I.C. 95%: 0,08 – 0,42), resultados congruentes
con un estudio realizado por Downard et al (2012)13, donde comparan el uso de fórmula
frente a la leche materna en recién nacidos de bajo peso al nacer, encontrando una mayor
CA
incidencia de ECN en el grupo que fue alimentado con fórmula (RR 2.5 I.C. 95%: 1.2 -
5.1).
TI
MA
Hemos encontrado al igual que otros estudios observacionales, Lucas et al (1990) 8 y
R
Beeby et al (1992)31, que la alimentación con leche materna se asoció con un menor riesgo
FO
de ECN, aunque en dichos estudios esta asociación pudo deberse en parte a la participación
IN
de factores de confusión como la edad gestacional y el bajo peso al nacer; sin embargo para
E
evitar la influencia de alguno de estos factores se decidió parear el grupo de casos y
S
MA
Por otro lado un estudio multicéntrico de casos y controles realizado por Henderson
DE
et al (2009)12 en prematuros de muy bajo peso al nacer, evaluó la alimentación con leche
A
materna tanto parcial y exclusiva frente a la fórmula láctea, encontrando un menor riesgo
IN
de ECN entre los recién nacidos alimentados con leche materna (0R: 0,32 I.C. 95%: 0.11 -
IC
0.98 p< 0,05), resultados similares a nuestro estudio (0R: 0,18 I.C. 95%: 0,08 - 0,42 p<
OF
0,05).
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la edad gestacional al nacimiento, esto sugiere que algunos eventos perinatales más la
CA
contiene agentes protectores como IgA, factor de crecimiento epidérmico, FAP
TI
MA
enfermedad), elementos prebióticos y citocinas inflamatorias, como interleucina (IL) 10,
R
FO
maduración intestinal, mejorar la tolerancia y disminuir el tiempo para lograr la
IN
E
La pauta de alimentación idónea para el prematuro sigue siendo motivo de
S
MA
controversia, sin embargo a pesar de las concentraciones escasas de proteínas, sodio, calcio
la propia madre, para ello los hospitales tienen que adoptar prácticas de atención que
IN
promuevan y respalden la lactancia materna. Los sectores públicos deben instruir a los
IC
valoración y manejo.
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V. CONCLUSIONES
CA
necrotizante en neonatos prematuros de bajo peso al nacer del Hospital Belén de
TI
El 60% de los neonatos prematuros de bajo que al nacer que desarrollaron
MA
enterocolitis necrotizante recibió alimentación con leche materna.
R
El 89% de los neonatos prematuros de bajo que al nacer que no desarrollaron
FO
enterocolitis necrotizante recibió alimentación con leche materna.
IN
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S TE
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27
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VI. RECOMENDACIONES
CA
para poder determinar con mayor precisión la cantidad, tiempo de inicio y tipo de
TI
MA
demostrada de entercolitis necrotizante.
R
FO
IN
E
S
MA
S TE
SI
DE
A
IN
IC
OF
28
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A
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IN
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R
FO
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IN
E
S
MA
S TE
SI
DE
A
IN
IC
OF
33
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VIII. ANEXOS
ANEXO N° 01
CA
“Leche materna como factor protector para el desarrollo de enterocolitis necrosante en
neonatos prematuros de bajo peso al nacer.”
TI
MA
INTRUCCIONES: El llenado de las fichas de recolección de datos será en base a los registros
que se encuentren en las historias clínicas de cada paciente; el llenado debe ser correctamente tal
como se encuentra en ella, no se permite borrar, cambiar o modificar los datos.
R
FO
CASO CONTROL
FICHA Nº: __________________
IN
Fecha (dd/mm/aaaa):______________ E
S
HISTORIA CLÍNICA: ________________
MA
M F
DE
SEXO:
A
34
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ANEXO N° 2
CRITERIOS DE BELL
CA
IA Sospechosa Inestabilidad térmica Retención gástrica Normal o íleo leve
TI
Apnea Distensión abdominal
MA
Bradicardia vómitos
Letargia Sangre oculta en heces
R
IB Sospechosa Igual a IA Sangre franca en heces Igual a IA
FO
IIA Confirmada Igual a IB Igual a IB Dilatación, íleo y
(leve) Ausencia de ruidos neumatosis
IN
intestinales con o sin intestinal
E dolor abdominal
S
IIB Confirmada Igual a IIA. Igual a IIA. Igual a IIA
MA
inferior derecho.
IIIA Avanzada Igual a IIB. Igual a IIB. Igual a IIB.
DE
CID.
OF
Neutropenia.
IIIB Intestino Igual a IIIA. Igual a IIIA. Igual a IIIA.
perforado Neumoperitoneo.
35
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ANEXO N° 3
Tabla 2
CA
necrotizante y sexo
TI
HBT 2007-2012
R MA
Desarrollo de enterocolitis necrotizante
FO
Si no
IN
Sexo Conteo % conteo %
Femenino 18
E
43% 54 43%
S
Masculino 24 57% 72 57%
MA
36
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Figura 2
CA
necrotizante y sexo
HBT 2007-2012
TI
R MA
FO
57% 57%
60%
IN
43% 43%
50%
40%
E
Frecuencia
S
30% Femenino
MA
Masculino
20%
10%
TE
0%
SI NO
S
37
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ANEXO N° 4
Tabla 3
CA
necrotizante y apgar al minuto
HBT 2007-2012
TI
MA
Desarrollo de enterocolitis necrotizante
R
FO
Apgar 1 Si No
Conteo % conteo %
IN
deprimido grave 3 7% 9 7%
E
deprimido moderado 13 31% 34 27%
S
MA
38
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Figura 3
CA
HBT 2007-2012
TI
MA
70%
R
60%
FO
66%
50% 62%
IN
40% deprimido grave
10%
7% 7%
0%
TE
si no
Desarrollo de enterocolitis necrotizante
S
SI
39
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Tabla 4
CA
HBT 2007-2012
TI
MA
Desarrollo de enterocolitis necrotizante
Apgar 5 Si no
R
FO
conteo % conteo %
IN
vigoroso 38 90%
E 114 90%
40
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Figura 4
CA
HBT 2007-2012
TI
MA
100%
R
90%
FO
80% 90% 90%
70%
60%
IN
50% deprimido moderado
40% E vigoroso
30%
20%
S
10%
MA
10% 10%
0%
si no
TE
41
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ANEXO N° 5
Tabla 5
CA
necrotizante y edad gestacional
TI
HBT 2007-2012
MA
Enterocolitis necrotizante
R
Edad Gestacional
FO
Si No
(semanas)
N° % N° %
IN
34-36 10 24
E 30 24
31-33 17 40 51 40
S
MA
28-30 15 36 45 36
42
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Gráfico 5
CA
HBT 2007-2012
TI
R MA
45% 40% 40%
FO
40% 36% 36%
% Enterocolitis Necrotizante
35%
IN
30%
24% 24%
25% E Si
20%
No
S
15%
MA
10%
5%
TE
0%
34-36 31-33 28-30
Edad Gestacional
S
SI
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ANEXO N° 6
Tablas 6
CA
necrotizante y peso al nacer
HBT 2007-2012
TI
MA
Enterocolitis necrotizante
Peso al Nacer
R
Si No
FO
N° % N° %
IN
1500g-1750g 26 61,90 78 61,90
1751g-2000g 9
E
21,43 27 21,43
S
2001g-2250g 3 7,14 9 7,14
MA
44
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Gráfico 6
CA
HBT 2007-2012
TI
MA
60%
R
% Enterocolitis Necrotizante
50%
FO
40%
IN
30% Si
E No
20%
S
10%
MA
0%
1500g-1750g 1751g-2000g 2001g-2250g 2250g-2500g
TE
Peso al nacer
S
45
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CA
TI
R MA
FO
IN
E
S
MA
S TE
SI
DE
A
IN
IC
OF
46
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