FICHA DE DATOS PERSONALES

I. DATOS GENERALES:

 DATOS DEL PADRE:

1. Apellido y Nombres: _______________________________________

2. Edad: ___________________________________________________

3. Fecha de nacimiento: ______________________________________

4. Lugar de Nacimiento:_______________________________________

5. Domicilio actual: __________________________________________

6. Vive con el Niño (a): _______________________________________

7. Grado de Instrucción: ______________________________________

8. Ocupación: ______________________________________________

9. Fecha de fallecimiento: _____________________________________

10. Causa: __________________________________________________

 DATOS DE LA MADRE:

11. Apellido y Nombres: _______________________________________

12. Edad: ___________________________________________________

13. Fecha de nacimiento: ______________________________________

14. Lugar de Nacimiento:_______________________________________

15. Domicilio actual: __________________________________________

16. Vive con el Niño (a): _______________________________________

 17. Grado de Instrucción: ______________________________________

18. Ocupación: ______________________________________________

19. Fecha de fallecimiento: _____________________________________

20. Causa: __________________________________________________

 Hermanos

1. ¿Cuántos hermanos tiene el alumno (a)?

APELLIDOS
Y EDAD OCUPACIÓN
NOMBRES

2. ¿Otras personas viven en casa con el alumno (a)?

Si ( ) _________
No ( ) _________

II. ANTECEDENTES PERSONALES:

 Embarazo:

1. Dificultad en la concepción: __________________________________

2. Edad de la madre: _________________________________________

3. Salud al momento de la concepción: ___________________________

 4. Edad del padre: ___________________________________________

5. Salud al momento de la concepción: __________________________

6. Consanguinidad de los padres: _______________________________

 Problema de la madre durante el embarazo:

ENFERMEDADES DURANTE EL EMBARAZO SI NO

Anemia

Hipertensión

Preeclampsia

Sarampión

Incompatibilidad de RH

PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO SI NO MES

Intoxicaciones
Trastornos (renales, cardiacos, etc)
Perturbaciones emocionales
Vómitos
Síntomas de aborto
Hemorragias, accidentes, operaciones.
Convulsiones
Medicamentos
Exposición Rayos X

1. Otras enfermedades: _________________________________

  Parto:
1. Natural ( ) Prematuro ( )
Inducido ( ) múltiple ( )

2. Duración del parto: ___________________________________

3. Lloro al nacer:

 Si ( ) No ( )

4. Talla al nacer: _______________________________________

5. Peso al nacer: _______________________________________

6. Complicaciones: ______________________________________

7. Se utilizaron:

Fórceps: ( ) Vacuna: ( ) Anestesia: ( )

8. En caso de intervención quirúrgica (cesárea), motivo:

___________________________________________________________

9. Complicaciones:

 Asfixia al nacer: _____________________________________

 Se aplicó oxigeno: ___________________________________

 Ictericia: ___________________________________________

 Incubadora: _________________________________________

 Motivo: ____________________________________________

 Tiempo: ____________________________________________

 Otros: _____________________________________________
  Desarrollo:

1. Lateralidad:

 Pecho ( ) Biberón ( ) mixto ( )

2. Problemas en la alimentación: _______________________________

NIVEL CONDICIÓN SI NO

Es zurdo

Lateralidad Es diestro

Primeras palabras

Primeros dientes

NIVEL CONDICIÓN SI NO

Levanto la cabeza

Se dio la vuelta sobre sí mismo

CONTROL DE Se sentó
CABEZA Y TRONCO
Comenzó a gatear

Se levantó y se sostuvo en pie

Camino
III. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

 Del alumno:

ENFERMEDADES PADECIDAS SI NO

Sarampión
Rubeola
Paperas
Varicela
Hepatitis
Viruela
Meningitis
Encefalitis

SUEÑO SI NO

Duerme bien
Insomnios
Pesadilla
Temores nocturnos
Sonambulismo

OTROS SI NO

Traumatismo craneales
Intervenciones quirúrgicas
Accidentes
Problemas fisiológicos
 Problemas de audición
Dificultades de visión
Fiebres altas
Convulsiones
Perdida de sentido.

IV. DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL:

 Del alumno:

EMOCIONES SI NO EMOCIONES SI NO EMOCIONES SI NO

Activo Terco Ordenado

Agresivo Entusiasta Perseverante

Alegre Huraño Rencoroso

Amable Imaginativo Reservado

Apresurado Impaciente Sensible

Brusco Impulsivo Sociable

Caprichoso Indiferente Sumiso

Cuidadoso Inhibido Tímido

Cariñoso Inquieto Tranquilo

Conversador Irritable Aseado

Desobediente Lento Egoísta

Destructor Mentiroso Desconfiado

Desordenado Miedoso Indeciso

Distraído Obediente Sensible

Dócil Rebelde Gruñón

V. AMBIENTE FAMILIAR:

 Del alumno:

INTEGRANTES DE LA FAMILIA SALUD CARÁCTER

 Hermanos: (Nombre)

INTEGRANTES DE LA FAMILIA SALUD CARÁCTER

1. Relación marital: _____________________________________

2. Relación entre hermanos: _______________________________

3. Ambiente afectivo: ___________________________________

 Situación socioeconómica:

1. Tipo de vivienda:

 casa propia ( )

 casa alquilada ( )

 dpto. propio ( )
 2. Material de la vivienda:

 ladrillo ( )

 adobe ( )

 otros ____________________________________

3. ¿Cuántos dormitorios tiene su casa? __________________

4. ¿Cuántos baños tiene su casa? ______________________

VI. ANTECEDENTES EDUCATIVOS:

 Del alumno

Escolaridad anterior:

1. Asistió a:

 Guardería __________

 Jardín __________

 Primaria __________

2. Problemas presentados:

________________________________________________________

________________________________________________________

3. Actualmente en qué grado esta su hijo (a):

VII. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Indicar si en la familia existe antecedentes de:
FUERTES PERTURBACIONES
MATERNO PATERNO
EMOCIONALES

Retorno mental

Epilepsia

Alcoholismo

Drogadicción

Homosexualismo

Psicosis

Otros

4. OBSERVACIONES:

(Dar un diagnostico presuntivo en base a los antecedentes)

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