Curs 1.

ROLUL RINICHIULUI ÎN REGLAREA PRESIUNII ARTERIALE

Rinichiul deţine rolul principal în reglarea pe termen lung a presiunii arteriale

prin excreţia unor cantităţi variabile de sodiu şi apă.
Rinichiul contribuie la reglarea pe termen scurt a presiunii arteriale prin secreţia
unor substanţe sau factori vasoactivi, ex. renină.

Rolul sistemului renină-angiotensină-aldosteron-ADH în

reglarea presiunii arteriale

Planul cursului

1. Importanţa subiectului
2. Renina
3. Angiotensina I
4. Angiotensina II
5. Stimularea secreţiei de aldosteron
6. ADH
7. Concluzii
-----------
Sistemul renină-angiotensină-aldosteron a fost identificat iniţial ca determinat în
homeostazia circulatorie.

Renina

Renina este o enzimă şi nu o substanţă vasoactivă. O enzimă eliberată de rinichi

când presiunea arterială înregistrează scăderi mari.
Cea mai mare parte a reninei ajunge în sângele renal şi apoi părăseşte rinichii,
fiind transportată la nivelul întregului organism.
Renina este sintetizată şi depozitată sub formă inactivă, denumită prorenină, în
celulele renale juxtaglomerulare (celulele JG). Celulele JG sunt celule musculare netede,
modificate localizate în pereţii arteriolelor aferente, proximal de glomeruli.
Când presiunea arterială scade, reacţii renale intrinseci declanşează scindarea
multor molecule de prorenină din celulele JG, cu eliberarea de renină.
Stimularea sistemului nervos simpatic este urmată de eliberarea de renină şi de
creşterea formării de angiotensină II, a cărei acţiune contribuie la amplificarea
reabsorbţiei tubulare a ionilor de sodiu şi implicit la scăderea excreţiei urinare a sodiului.
Renina persistă în sânge timp de 30 minute până la 1 oră şi continuă să determine
formarea de angiotensină I în acest interval.
Creşte presiunea arterială prin mai multe modalităţi şi contribuie la corectarea
scăderii presiunii.
Renina este o enzimă care amplifică formarea de angiotensină I, care ulterior
este transformată în angiotensină II.

1
 În final, angiotensina II produce constricţia arteriolelor eferente, cu creşterea
consecutivă a presiunii hidrostatice glomerulare şi revenirea la normal a RFG.

Presiunea arterială
scăzută

Renină (rinichi)

Substrat pentru renină

(angiotensinogenul)

Angiotensină I

Enzimă de conversie
(plămân)

Angiotensină II
Angiotensinază
(inactivată)
Retenţie renală Vasoconstricţie
de sare şi apă

Creşterea presiunii arteriale

Fig. 1 Etapele funcţionale prin care sistemul renină-angiotensină contribuie

la reglarea presiunii arteriale. Mecanismul vasoconstrictor renină-angiotensină
pentru reglarea presiunii arteriale

În Fig 1 renina acţionează enzimatic asupra unei alte proteine plasmatice, o

globulină denumită substratul reninei (sau angiotensinogen) cu eliberarea unui peptid
format din 10 aminoacizi, denumit angiotensina I

2
 Angiotensina I

Renina acţionează enzimatic asupra angiotensinogenului, cu eliberarea unui

peptid format din 10 aminoacizi, denumit angiotensina I.
La câteva secunde sau minute după formarea angiotensinei I, din molecula
acesteia sunt îndepărtaţi încă doi aminoacizi cu formarea unui peptid de 8 aminoacizi
denumit angiotensină II. Această conversie se realizează aproape în întregime la nivelul
plămânilor, atunci când fluxul sanguin parcurge vasele pulmonare mici, fiind catalizată
de o enzimă denumită enzimă de conversie şi care este prezentă în endoteliul vaselor
pulmonare.
Angiotensinogenul cu origine hepatică este convertit în angiotensină I de către
renină, apoi în angiotensină II (A II) de către enzima de conversie a angiotensinei.

Angiotensina I prezintă acţiuni vasoconstrictoare de 40-60 de ori mai puternice

decât ale noradrenalinei.
Angiotensina I are proprietăţi vasoconstrictoare moderate, acestea nefiind
suficiente pentru a produce modificări semnificative ale funcţiei circulatorii.

Angiotensina II

Angiotensina II persistă în circulaţie timp de numai 1-2 minute, deoarece este

rapid inactivată de numeroase enzime plasmatice şi tisulare denumite colectiv
angiotensinaze.
A II reglează tonusul vascular periferic şi reabsorbţia tubulară distală a sodiului
prin aldosteronul a cărui secreţie de către corticosuprarenală este sub influenţa A II.
Formarea angiotensinei II creşte în situaţiile asociate cu hipotensiune arterială
şi/sau cu scăderea volumului extracelular (ex. în timpul episoadelor hemoragice sau când
există pierderi hidro-saline importante)
Ulterior s-a stabilit că A II prezintă cel puţin două efecte celulare:
a)- unul trofic ce intervine în multiplicarea celulelor,
b)- altul ce participă la sinteza proteinelor printre care colagenul.
S-a generat conceptul sistemelor renină-angiotensine locale care postulează că A
II poate fi generată local participând astfel la hipertrofia şi la depunerea colagenului în
situaţii patologice antrenând degradarea funcţională a organului lezat.
În timpul persistenţei în circulaţie, angiotensina II are două efecte principale care
determină creşterea presiunii arteriale. Este un vasoconstrictor extrem de puternic şi
afectează funcţia circulatorie şi în alte modalităţi:
a)-prima modalitate prin care vasoconstricţia se produce rapid. în multe regiuni
ale corpului Vasoconstricţia este intensă la nivelul arteriolelor şi mult mai puţin
pronunţată la nivelul venelor. Constricţia arteriolelor determină creşterea rezistenţei
periferice totale şi creşte astfel presiunea arterială. De asemenea, constricţia moderată a
venelor favorizează creşterea întoarcerii sângelui venos către inimă, susţinând astfel
mecanismul de pompă al inimii împotriva presiunii aflate în creştere.

3
 b)-a doua modalitate prin care angiotensina II determină creşterea presiunii
arteriale este reducerea excreţiei hidro-saline renale. Această acţiune conduce la creşterea
lentă a volumului lichidului extracelular, care determină creşterea presiunii arteriale în
orele şi zilele următoare.
Acest efect pe termen lung, exercitat prin intermediul volumului lichidului
extracelular este chiar mai puternic decât mecanismul vasoconstrictor în ceea ce priveşte
creşterea finală a presiunii arteriale.
Rapiditatea şi intensitatea răspunsului presor vasoconstrictor la acţiunea
sistemului renină-angiotensină
Pres. art

Cu sistemul
Renină-angiotensină

Fară sistemul
Renină-angiotensină

hemoragie

0 0 10 20 30 40
minute

Fig 2 Efectul sistemului vasoconstrictor renină-angiotensină de compensare a

presiunii după o hemoragie gravă (reprodus după Royce Brough)

Se prezintă un experiment tipic care demonstrează efectul hemoragiei asupra presiunii

arteriale în două situaţii distincte.
1) cu sistemul renină-angiotensină funcţional
2) cu sistemul renină-angiotensină nefuncţional (blocat prin administrarea unui Ac
anti-renină)
Se observă că după hemoragie-suficientă pentru a produce scăderea acută a presiunii
arteriale la 50 mm Hg-presiunea arterială a crescut la 83 mm Hg, atunci când sistemul
renină-angiotensină a fost funcţional. Dimpotrivă, a crescut numai la 60 mmHg în situaţia
în care sistemul renină-angiotensină a fost blocat. Acest fapt demonstrează că sistemul
renină-angiotensină este suficient de puternic pentru a creşte presiunea arterială cel puţin
cu jumătate din valoarea cu care aceasta a scăzut în câteva minute după o hemoragie
severă. De aceea, uneori poate salva viaţa pacientului în special în şocul circulator.
Se observă, de asemenea, că sistemul vasoconstrictor renină-angiotensină necesită
aprox. 20 min. pentru a deveni complet activ. De aceea, este oarecum mai lent în ceea ce
priveşte reglarea presiunii în comparaţie cu reflexele nervoase şi cu sistemul simpatic
norepinefrină-epinefrină.

4
 În timpul perioadelor de hipoperfuzie renală, blocarea sintezei de angiotensină II
accentuează scăderea RFG.

Retenţia hidro-salină renală secundară acţiunii angiotensinei - un mecanism

foarte important pentru reglarea pe termen lung a presiunii arteriale

Angiotensina produce retenţie hidro-salină renală prin două mecanisme principale.

1. angiotensina acţionează direct asupra rinichilor şi determină retenţie hidro-salină
2. angiotensina stimulează secreţia de aldosteron la nivelul glandelor suprarenale, iar
aceasta creşte reabsorbţia de sare şi apă la nivelul tubilor renali
Când în circulaţie există o cantitate excesivă de angiotensină, întregul mecanism
reno-vascular pentru controlul pe termen lung al presiunii arteriale este reglat pentru un
nivel al presiunii arteriale mai mare decît în mod normal.
Stimularea secreţiei de aldosteron de către angiotensină şi efectul aldosteronului de
creştere a retenţiei hidro-saline renale
Angiotensina este unul dintre cei mai puternici factori stimulatori ai secreţiei
suprarenaliene de aldosteron (determină creşterea reabsorbţiei ionilor de sodiu).
Angiotensina II produce constricţia arteriolelor eferente (induce creşterea
reabsorbţiei de sodiu şi apă).
Angiotensina II stimulează direct reabsorbţia sodiului la nivelul tubului proximal,
ansei Henle, tubului distal şi tubului colector.
Angiotensina II stimulează transportul ionilor de sodiu atât prin membranele
luminale cât şi prin membranele bazo-laterale ale celulelor epiteliale tubulare.
Când sistemul renină-angiotensină este activat, rata secreţiei de aldosteron creşte
de obicei; consecutiv aldosteronul produce creşterea marcată a reabsorbţiei sodiului la
nivelul tubilor renali, fapt care conduce la creşterea sodiului total din lichidul corporal
extracelular.
Sodiul în exces determină retenţie hidrică cu creşterea volumului lichidului
extracelular şi creşterea suplimentară pe termen lung a presiunii arteriale.
Astfel, atât efectul direct al angiotensinei asupra rinichilor cât şi efectul prin
intermediul aldosteronului, sunt importante pentru reglarea pe termen lung a presiunii
arteriale.
Creşterea nivelului de angiotensină II este urmată de retenţia marcată a sodiului la
nivel renal.

5
 Rolul sistemului renină-angiotensină în menţinerea presiunii arteriale normale
în pofida variaţiilor largi ale aportului salin.

Creşterea aportului de sare

Creşterea volumului extracelular

Creşterea presiunii arteriale

Scăderea reninei şi angiotensinei

Scăderea retenţiei renale de sare şi apă

Revenirea volumului extracelular către normal

Revenirea presiunii arteriale către normal

Fig 3 Evenimente secvenţiale prin care creşterea aportului salin determină

creşterea presiunii arteriale, iar reducerea prin feed-back a activităţii sistemului
renină-angiotensină conduce la revenirea presiunii arteriale aproape de valoarea
normală

Pentru a sublinia eficacitatea sistemului renină-angiotensină în reglarea presiunii

arteriale, când acest sistem funcţionează normal presiunea nu creşte cu mai mult de 4-6
mm Hg ca răspuns la o creştere a aportului de sare de până la 50 de ori.
Dimpotrivă, atunci când sistemul renină-angiotensină este blocat, aceeaşi creştere
a aportului salin determină uneori creşteri ale presiunii de 10 ori mai mari decât creşterea
normală, adeseori cu până la 50-60 mm Hg.
Variaţiile activităţii sistemului renină-angiotensină acţionează asemenea unui
sistem puternic de amplificare a efectelor mecanismului natriurezei de presiune, care are
rolul de a menţine la valori constante presiunea sanguină şi volumele compartimentelor
lichidiene ale organismului.

6
 Ingestie de lichid
Debit urinar Volum extracel
Volum Volum Volum
interst plasm globular
Volum
sanguin
Presiune
arterială

Rezistenţa Sistemul nervos central Distensibilitatea

periferică receptori sistemului vascular

Debit Presiunea
cardiac de umplere a inimii

Fig. 4 Reglarea volumelor extracelular şi plasmatic în funcţie de ingestia de

lichide

Scăderea presiunii arteriale şi/sau scăderea volemiei activează reflexe

cardiovasculare (baroreceptoare arteriale şi cardio-pulmonare) care determină eliberarea
de ADH.
Creşterea secreţiei de ADH este determinată de scăderea presiunii arteriale şi
scăderea volumului sanguin

Reglarea secreţiei de ADH

Creşterea ADH Scăderea ADH

Osmolarităţii plasmatice Osmolarităţii plasmatice

Volemiei Volemiei
Presiunii sanguine Presiunii sanguine

Greaţa
Hipoxia

Medicamente: Medicamente:
Morfină Etanol
Nicotină Unele antihipertensive
Ciclofosfamidă Haloperidol

7
 Scăderea presiunii osmotice determinată de ingestia crescută de lichide sau
insuficienţă de săruri, din contră, reduce secreţia de ADH, concomitent cu eliberarea
crescută de aldosteron, pentru a asigura eliminarea excesului de apă şi reţinerea sodiului
în organism.
La rândul lor, modificările volemice întregesc reacţiile neuro-endocrine provocate
de hipo-sau hiperosmoză, cu descărcări compensatoare de factor natriuretic atrial şi
prostaglandine renale cu rol reglator asupra activităţii sistemului renină-angiotensină-
aldosteron, la nivelul tubilor renali. Atât factorul natriuretic atrial, cât şi
prostaglandinele cresc excreţia tubulară de sodiu şi apă prin mecanisme diferite.
În timp ce factorul natriuretic atrial eliberat sub influenţa distensiei auriculare
inhibă secreţia de renină şi formarea de angiotensină aldosterono-eliberatoare,
prostaglandinele provoacă natriureză şi kaliureză prin mecanismul direct al vasodilataţiei
de la nivelul zonei medulare renale.
Efectele natriuretice astfel realizate contribuie, alături de inhibarea ingestiei de
lichide şi secreţiei de hormon antidiuretic (ADH) şi aldosteron, la excreţia renală crescută
de sodiu şi apă din timpul hipervolemiei.
Hormonul antidiuretic determină creşterea reabsorbţiei tubulare a apei (se evită
riscul deshidratării). ADH reprezintă un element cheie în controlul gradului de diluţie sau
de concentrare a urinei. ADH determină creşterea sintezei de AMP ciclic şi activarea
unor proteinkinaze (stimulată aquaporina 2 la nivelul suprafeţelor luminale ale
membranelor celulelor epiteliale tubulare, formând canale pentru apă care permit
difuziunea rapidă a apei în interiorul celulelor. Creşterea cronică a concentraţiei de ADH
conduce la amplificarea formării de aquporină 2 în celulele tubulare renale prin
stimularea transcripţiei genei corespunzătoare.
Când concentraţia de ADH scade, moleculele de aquaporină-2 sunt transportate
înapoi în citoplasma celulară, proces urmat de dispariţia canalelor pentru apă din
membrana luminală şi de scăderea consecutivă a permeabilităţii acesteia pentru apă.
Peptidul natriuretic atrial produce scăderea reabsorbţiei de sodiu şi apă. În
cazul distensiei atriale ca urmare a expansiunii volumului plasmatic, anumite celule
atriale secretă o substanţă denumită peptid natriuretic atrial. Creşterea concentraţiei
peptidului determină inhibiţia reabsorbţiei de sodiu şi apă la nivelul tubilor renali,
îndeosebi la nivelul ductelor colectoare. Efectul este urmat de creşterea excreţiei urinare a
sodiului şi a apei, ceea ce contribuie la normalizarea volumului circulant.
Reacţii inverse de scădere a secreţiei de factor natriuretic atrial dublate de
activarea secreţiei de ADH şi a sistemului renină-angiotensină-aldosteron se produc în
caz de hipovolemie, cu răsunetul corespunzător hidroelectrolitic. În felul acesta, atât
variaţiile presiunii osmotice, cât şi cele volemice sunt urmate de reacţii neuro-endocrine
compensatoare, de restabilire şi menţinere a echilibrului hidric în limite normale.
În concluzie, A II, un puternic vasoconstrictor, produce creşterea presiunii
arteriale şi determină numeroase modificări vasculare şi aterogene, ce pot creşte riscul
bolii cardiovasculare.
Conform Ghidurilor Europene de Management al Tensiunii Arteriale, 2007 la
pacienţii cu risc crescut, tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie (IEC)
determină reducerea semnificativă a riscului evenimentelor cardiovasculare şi a
decesului.