Curs nr.

4 Boli pulmonare în perioada neonatală

Detresa respiratorie este frecvent întâlnită la nou-născuţi şi reprezintă indicaţia cea mai
frecventă pentru reevaluare în primele zile de viaţă. Deoarece detresa respiratorie la nou-născut îi
poate pune viaţa în pericol, medicii trebuie să evalueze şi să trateze cu promptitudine nou-
născuţii afectaţi. Cheia pentru tratarea cu succes a nou-născutului care are detresă respiratorie se
bazează pe:
• obținerea unui istoric complet al problemelor mamei şi nou-născutului,
• efectuarea unui examen fizic aprofundat,
• recunoaşterea tulburărilor respiratorii comune,
• diferenţierea între diverse entităţi etiopatogenice şi identificarea celor care
prezintă pericol vital.

Definiţie
Detresa respiratorie la nou-născuţi este caracterizată prin unul sau mai multe din următoarele
semne: tahipnee, retracţii toracice, geamăt şi bătăi ale aripilor nazale. Bătăile aripioarelor nazale
reprezintă o tentativă de a reduce rezistenta cailor respiratorii. Tirajul (retracţia) suprasternal
indică obstrucţia căilor respiratorii superioare. Tirajul subcostal, pe de altă parte, este un semn
mai puţin specific, care poate fi asociat cu boli pulmonare sau cardiace. În mod normal, nou-
născutul are o frecvenţă respiratorie de 30-60 respiraţii pe minut. Nou-născutul respiră cu o
frecvenţă crescută pentru a menţine ventilaţia în condiţiile unui volum curent scăzut. Un copil în
detresă respiratorie poate încerca să menţină volumul pulmonar şi schimbul eficient de gaze prin
închiderea parţială glotei în timpul expirului. Acesta este mecanismul responsabil pentru
geamătul sonor al nou-născutului.
Un nou-născut care are un grad avansat de detresă respiratorie poate asocia semne suplimentare
precum: cianoză (necesar crescut de oxigen), respiraţii tip gasp, apnee şi stridor. Medicul curant
trebuie să considere aceste semne suplimentare ca fiind semne de gravitate.

CAUZELE de detresă respiratorie în perioada neonatală

Detresa respiratorie este una dintre cele mai frecvente probleme observate la nou-născuţi.
Asocierea semnelor şi simptomelor ce caracterizează detresa respiratorie poate fi rezultatul unor
procese patologice pulmonare, cardiace, metabolice, infecţioase şi neurologice (tabelul 5.1).
Nou-născuţii cu tulburări care implică oricare dintre aceste sisteme poate prezenta diferite grade
de tahipnee, tiraj, geamăt, cianoză, letargie şi tahicardie. Având în vedere prezentarea similară,
istoricul naşterii oferă indicii importante pentru diagnostic. În continuare sunt prezentate cele
mai frecvente afecţiuni pulmonare întâlnite în perioada neonatală.
Sindromul de detresă respiratorie (SDR)
Sindromul de detresă respiratorie (SDR) este cea mai frecventă afecţiune a prematurului.
Majoritatea nou-născuţilor afectaţi au mai puţin de 34 săptămâni de gestaţie, iar incidenţa şi
gravitatea cresc cu scăderea vârstei de gestaţie. Aceşti nou-născuţi prematuri au detresă
respiratorie care se agravează progresiv după naștere. Semnele clasice – cianoză, geamăt, bătăi
ale aripilor nazale, retracţii intercostale şi subcostale şi tahipneea – sunt prezente. Radiografia
toracică evidenţiază scăderea expansiunii pulmonare cu câmpuri pulmonare cu opacitate difuză
reticulogranulară (aspect de „geam mat”), simetrică şi bronhogramă aerică. Necesarul de oxigen
creşte progresiv în primele ore după naştere. Prezenţa episoadelor de apnee sugerează boală
severă însoţită de hipoxemia refractară şi acidoză.

Table 5.1 PRINCIPALELE CAUZE DE DETRESĂ RESPIRATORIE LA NOU-NĂSCUŢI

Afecţiuni pulmonare
Afecţiuni nepulmonare
Frecvente
Rare
Frecvente
Rare
SDR
Hipoplazia pulmonară
Persistența circulaţiei fetale
Edemul cerebral
Tahipneea tranzitorie a nou-născutului (TTN)
Obstrucţia căilor aeriene superioare
Malformaţiile cardiace congenitale
Bolile neuromusculare
Aspiraţia de meconiu
Tumori
Hemoragia cerebrală
Medicamente
Pneumonia
Hemoragia pulmonară
Policitemia
Boli metabolice
Pneumotoraxul
Hernia diafragmatică congenital
Hipoglicemia

Sindromul de detresă respiratorie (SDR)

Sindromul de detresă respiratorie (SDR) este cea mai frecventă afecţiune a prematurului.
Majoritatea nou-născuţilor afectaţi au mai puţin de 34 săptămâni de gestaţie, iar incidenţa şi
gravitatea cresc cu scăderea vârstei de gestaţie. Aceşti nou-născuţi prematuri au detresă
respiratorie care se agravează progresiv după naștere. Semnele clasice – cianoză, geamăt, bătăi
ale aripilor nazale, retracţii intercostale şi subcostale şi tahipneea – sunt prezente. Radiografia
toracică evidenţiază scăderea expansiunii pulmonare cu câmpuri pulmonare cu opacitate difuză
reticulogranulară (aspect de „geam mat”), simetrică şi bronhogramă aerică. Necesarul de oxigen
creşte progresiv în primele ore după naştere. Prezenţa episoadelor de apnee sugerează boală
severă însoţită de hipoxemia refractară şi acidoză.
Cu toate că imaturitatea structurală pulmonară contribuie la disfuncţia pulmonară, principala
cauză pentru această tulburare este deficitul de surfactant. Fără surfactant, tensiunea superficială
în sacii alveolari este ridicată, având ca rezultat colabarea alveolelor.
Tratamentul SDR include, în general, ventilaţia cu presiune pozitivă şi tratamentul de substituţie
cu surfactant artificial. Fosfolipidele şi proteinele din surfactant sunt distribuite de-a lungul
interfeţei aer-lichid pentru a reduce tensiunea superficială alveolară. Ca urmare, presiunea
necesară pentru a păstra alveolele expansionate este mai mică. După intubare (introducerea unei
sonde endotraheale), suspensia de surfactant se administrează pe sonda endotraheală, iar nou-
născutul este susţinut, până când extubarea este posibilă, cu ventilaţie mecanică cu presiune
pozitivă sau administrare de presiune pozitivă continuă în căile respiratorii (CPAP) după cum
este necesar.
Nou-născuţii “moderat” prematuri (29-34 săptămâni de gestaţie) sunt de obicei extubaţi în
termen de câteva zile după tratament. Pe de altă parte, nou-născuţii cu prematuritate extremă (23-
28 săptămâni de gestaţie) pot continua să necesite suport respirator cu presiune pozitivă pentru
câteva săptămâni. Ei sunt la risc crescut pentru displazie bronhopulmonară (sau insuficienţa
respiratorie cronică a prematurului).
Nou-născuţii “moderat” prematuri (29-34 săptămâni de gestaţie) sunt de obicei extubaţi în
termen de câteva zile după tratament. Pe de altă parte, nou-născuţii cu prematuritate extremă (23-
28 săptămâni de gestaţie) pot continua să necesite suport respirator cu presiune pozitivă pentru
câteva săptămâni. Displazia bronhopulmonară este o afectare pulmonară cronică, consecinţa bolii
acute pulmonare precoce şi/sau imaturităţii pulmonare a nou-născutului prematur. Insuficienţa
respiratorie cronică a prematurului se dezvoltă uneori în ciuda ameliorării precoce după terapia
cu surfactant şi ventilaţie mecanică.

Tahipneea tranzitorie a nou-născutului (TTN)

Tahipneea tranzitorie a nou-născutului (TTN) este cea mai frecventă tulburare respiratorie a nou-
născutului. Nou-născuţii afectaţi sunt, de obicei, la termen sau aproape de termen. Unii nou-
născuţi sunt născuţi prin operaţie cezariană; o parte fără ca gravida să fi intrat în travaliu („la
rece”). Cele mai semnificative elemente de diferenţiere sunt debutul bolii şi gradul detresei
respiratorii. De obicei, nou-născutul devine tahipneic imediat după naştere şi prezintă o formă
uşoară de detresă respiratorie. Ei sunt normali neurologic. Urmăriţi îndeaproape, starea nou-
născuţilor rămâne stabilă pentru mai multe ore şi/sau începe să se îmbunătăţească.
Radiografiile toracice evidenţiază hiperinflaţia cu parenchimului pulmonar care este transparent
cu excepţia unor infiltrate perihilare şi a lichidului în scizuri. Nu prezintă semne de condesare.
Mecanismul fiziopatologic este reprezentat de resorbţia întârziată a lichidului pulmonar fetal,
care în cele din urmă este resorbit în următoarele ore până la zile (obişnuit 24-48 de ore). Un
tablou clinic care se agravează ar trebui să sugereze un alt diagnostic. Tratamentul este, în
general, monitorizarea şi îngrijirea simptomatică.

Poate fi necesară administrarea de oxigen suplimentar cu debit scăzut pentru câteva multe ore.
Radiografiile toracice evidenţiază hiperinflaţia cu parenchimului pulmonar care este transparent
cu excepţia unor infiltrate perihilare şi a lichidului în scizuri. Nu prezintă semne de condesare.
Mecanismul fiziopatologic este reprezentat de resorbţia întârziată a lichidului pulmonar fetal,
care în cele din urmă este resorbit în următoarele ore până la zile (obişnuit 24-48 de ore). Un
tablou clinic care se agravează ar trebui să sugereze un alt diagnostic. Tratamentul este, în
general, monitorizarea şi îngrijirea simptomatică. Poate fi necesară administrarea de oxigen
suplimentar cu debit scăzut pentru câteva multe ore.

Sindromul de aspiraţie de meconiu

Meconiul este eliminat în lichidul amniotic în aproximativ 20% din sarcini. În consecinţă,
aspiraţia de meconiu este considerată relativ frecventă. Şi alte fluide pot fi aspirate, cum ar fi
sângele sau lichidul amniotic. Nou-născuţii cu aspiraţie de meconiu au de obicei simptome
asemănătoare cu cele ale TTN, dar starea clinică poate sugera o afectare mai severă. În plus, în
timp ce la majoritatea nou-născuţilor debutul simptomelor de la naştere, alţii au o perioadă
asimptomatică de câteva ore înainte ca detresa respiratorie să devină aparentă. Nou-născuţii cu
sindroame de aspiraţie pot necesita mai mult oxigen, şi au un grad mai accentuat de tahipnee,
retracţii şi letargie. Gazele arteriale pot pune în evidenţă acidoză, hipercapnie şi hipoxemie mai
severe decât la nou-născuţii cu TTN. Radiografiile pulmonare au aspect variabil între cel al TTN
cu hiperinflaţie şi infiltrate perihilare şi afectare pulmonară semnificativă, heterogenă, cu zone de
hiperinflaţîe şi altele hipoventilate, cu infiltrate neuniforme sau liniare şi atelectazie.
Mecanismul fiziopatologic este reprezentat de obstrucţia căilor respiratorii mari şi mici cu
materialul aspirat (meconiu, sânge, lichid amniotic). Hipertensiunea pulmonară se poate
dezvolta atunci când aspiraţia de meconiu apare asociată asfixiei in utero. Hipertensiunea
pulmonară, care adesea se datorează la hipertrofiei ţesutului muscular al vaselor pulmonare, este
o afecţiune severă, caracterizată prin cianoza datorată şuntului dreapta-stânga prin septul atrial şi
canalul arterial permeabil. Pe măsură ce boala progresează, simptomele şi severitatea hipoxemiei
cresc pe parcursul următoarelor ore. În vreme ce diagnosticul diferenţial iniţial se face cu TTN,
progresia bolii ar trebui să ghideze clinicianul către un alt diagnostic, cum ar fi un sindrom de
aspirație, hipertensiune pulmonară sau infecţie.
Tratamentul poate include oxigen suplimentar, ventilaţie mecanică şi tratament specific pentru
hipertensiunea pulmonară (oxigen suplimentar în concentraţii crescute, ventilaţie mecanică cu
frecvenţă înaltă şi terapia cu oxid nitric inhalat). Este importantă, ca prim gest de prevenţie,
aspirarea riguroasă a orofaringelui cu o sondă de aspirație cu diametru mare imediat ce se naşte
capul. Recomandările NRP (Programul de Reanimare Neonatală) sunt: aspirarea orofaringelui la
toţi nou-născuţii după naşterea capului şi aspirarea pe lamă de laringoscop a traheei orice nou-
născut cu meconiu în lichidul amniotic, în cazul în care copilul este deprimat (efort respirator
diminuat, hipotonie şi/sau bradicardie).

Tratamentul poate include oxigen suplimentar, ventilaţie mecanică şi tratament specific pentru
hipertensiunea pulmonară (oxigen suplimentar în concentraţii crescute, ventilaţie mecanică cu
frecvenţă înaltă şi terapia cu oxid nitric inhalat). Este importantă, ca prim gest de prevenţie,
aspirarea riguroasă a orofaringelui cu o sondă de aspirație cu diametru mare imediat ce se naşte
capul. Recomandările NRP (Programul de Reanimare Neonatală) sunt: aspirarea orofaringelui la
toţi nou-născuţii după naşterea capului şi aspirarea pe lamă de laringoscop a traheei orice nou-
născut cu meconiu în lichidul amniotic, în cazul în care copilul este deprimat (efort respirator
diminuat, hipotonie şi/sau bradicardie).
Pneumonia
Pneumonia infecţioasă este relativ rară la nou-născuţi. Totuşi, nou-născuţii prematuri au o
incidenţă crescută a infecţiilor de cel puţin 10 ori în comparaţie cu nou-născuţii la termen.
Mamele cu febră intrapartum şi durată prelungită a travaliului cu membrane rupte (> 18-24 ore)
au un risc mai mare de transmitere a infecţiilor la nou-născuţi. Acest risc poate fi redus prin
administrarea de antibiotice intrapartum gravidelor cu sarcini cu risc sau celor care sunt
purtătoare de streptococ grupB (SGB). Cele mai frecvente bacterii care pot infecta nou-născuţii
sunt SGB, bacterii coliforme (E. coli fiind mai frecvent întâlnit membru al acestui grup) şi
Listeria monocytogenes. Nou-născuţi infectaţi prezintă detresă respiratorie imediat după naștere
sau simptomele pot debuta după câteva ore în care nou-născutul este asimptomatic. Gradul
detresei respiratorii la debut poate imita orice tulburare respiratorie. Nou-născuţii pot avea febră
sau pot deveni hipotermici. Simptomele se agravează progresiv şi dacă infecţia nu este tratată,
poate evolua până la şoc, CID şi deces. Din cauza consecinţelor grave ce pot apare dacă se
temporizează tratamentul infecţiilor, mulţi nou-născuţi cu afecţiuni neinfecţioase sunt trataţi
empiric cu antibiotice pentru această posibilitate. Radiografiile pulmonare pot semăna cu SDR
(cu infiltrat reticulogranular şi bronhogramă aerică), TTN sau sindroame de aspirație (cu
condensări liniare sau neuniforme). Este rar întâlnită condensarea lobară în infecție la nou-
născuţi. Un copil de termen cu aspect de SDR trebuie considerat a avea pneumonie până la proba
contrarie. Hemoleucograma poate arăta leucocitoza sau leucopenie. Trombocitele pot fi normale
sau scăzute. În cazurile severe, pot fi prezente coagulopatii cu ridicate PT şi PTT şi niveluri
scăzute de fibrinogen. Standardul de aur în diagnostic rămâne hemocultura sau cultura din
secrețiile traheale şi pulmonare. Tratamentul standard pentru a trata infecţiile cu germenii cei mai
frecvent întâlniți este cu un aminoglicozid şi o penicilina (de regulă, ampicilină şi gentamicină).
Tratamentul suportiv poate include ventilaţie mecanică, oxigen suplimentar, agenţi inotropi
pentru combaterea hipotensiune arterială (de regula, dopamina) şi oxid nitric în hipertensiunea
pulmonară asociată infecţiei.

Pneumotoraxul şi alte sindroame de pierdere de aer

Debutul brusc al detresei respiratorii sau agravarea bruscă a detresei indică posibilitatea prezenţei
unui sindrom cu pierdere de aer. Cele mai frecvente astfel de sindroame sunt
pneumomediastinul, pneumotoraxul şi pneumopericardul. Pe lângă detresă respiratorie,
sindroamele cu pierdere de aer severe pot cauza hipotensiune (ca urmare a scăderii debitului
cardiac), zgomote cardiace asurzite, distensie abdominală, torace asimetric şi deplasarea
cordului. Radiografiile pulmonare sunt diagnostice! cu aer liber în hemitorace şi marginea
plămânului colabat vizibilă. Dacă pneumotoraxul este sub tensiune (adică, un pneumotorax cu
supapă), deteriorarea clinică va fi rapidă, mediastinul va fi deviat de partea opusă (contralateral)
şi diafragmul ipsilateral va fi deprimat. Ridicarea timusul cu semnul de velă sugerează un
pneumomediastin. În pneumopericard, cordul este înconjurat de un halou de aer. Într-un
pneumotorax în tensiune sau pneumopericard, apar rapid hipotensiunea şi bradicardia (disfuncţie
cardiacă datorată întoarcerii venoase reduse compresia cordului şi a vaselor mediastinale). Un
sindrom de pierdere de aer cunoscut ca emfizem pulmonar interstițial (EPI), cu colecţii de aer
mici prinse în parenchimul pulmonar, este de obicei observat în urma ventilaţiei mecanice la unii
nou-născuți cu sindrom de detresă respiratorie severă.
Tratamentul sindroamelor de pierdere de aer semnificative necesită evacuarea imediată a aerului
(toracocenteză sau pericardocenteză) cu un ac sau cateter mic, urmată de inserare unui tub de
dren toracic sau pericardic. Pneumomediastinul nu necesită de drenaj. În toate cazurile, cu
excepţia fistulei bronchopleurale, defectul prin care se pierde aer se vindecă, de obicei, în termen
de câteva zile.

***

În rezumat, nou-născutul la termen cu detresă respiratorie prezintă, de obicei, tahipneea

tranzitorie a nou-născutului. Totuşi, bazat pe timpul debutul, progresia şi severitatea
simptomelor, alte cauze de detresă respiratorie trebuie luate în considerare. Nou-născuţii
prematuri au, de obicei, SDR, dar trebuie de asemenea să fie consideraţi cu risc crescut pentru
infecţie. Debutul tardiv al detresei respiratorii, care se agravează în timp, sugerează aspiraţia sau
un proces infecţios. HLG fără modificări nu susţine o pneumonie ci, eventual, un sindrom de
aspirație; totuşi HLG se poate schimba şi trebuie observată în dinamică. Terapia empirică cu
antibiotice este indicată. Tratamentul este de susţinere şi se indică administrarea de oxigen
suplimentar. Este indicată efectuarea analizei gazelor sangvine (AGS) şi dacă pCO2 are valori
crescute, se ia în considerare ventilaţia mecanică. Dacă radiografiile sugerează atelectazie
semnificativă sau este necesară creşterea FiO2 pentru a se menţine saturaţia în oxigen, se
recomandă CPAP nazal (presiunea pozitivă continuă în căile respiratorii) sau ventilaţia mecanică
cu presiuni pozitive pentru a îmbunătăţi oxigenarea.

Întrebări

1. Care este cea mai frecventă cauză de detresă respiratorie la nou-născuţii?

2. Când debutează simptomele pentru tahipnea tranzitorie a nou-născutului şi cum ar putea
distinge acest lucru TTN de alte tulburări?

3. Ce tipuri de materiale pot cauza sindroame de aspiraţie?

4. Ce afecţiune respiratorie este sugerată de un debut brusc cu detresă respiratorie semnificativă

şi hipotensiune arterială?

5. Care este cauza sindromul de detresă respiratorie a prematurului? Care este aspectul pe
radiografie al acestui deficit?

6. Ce organisme provocă de obicei pneumonie la nou-născut?

7. Care sunt cauze pulmonare rare de detresă respiratorie a nou-născutului?

Răspunsuri la întrebări
1. TTN-tahipneea tranzitorie a nou-nascutului

2. În TTN simptome apar la scurt timp după naştere. Debutul tardiv al simptomelor ar trebui să
sugereze alte tulburări.

3. Meconiu, sânge, lichid amniotic.

4. Sindrom de pierdere de aer, cum ar fi pneumotoraxul în tensiune.

5. Deficitul de surfactant, care determină colabarea unor alveole în vecinătatea altora, care sunt
emfizematoase. Unele alveole atelectatice sunt adiacente bronhiilor. Aceste condiţii duce la
imagine de infiltrat reticulogranular („geam mat”) şi bronhogramă aerică pe radiografia toracică.

6. Streptococul de Grup B, bacilii gram negativ (de obicei, E. coli) şi Listeria monocytogenes.

7. Mase tumorale, hipoplazia pulmonară, hemoragia pulmonară.