Código:

POSITIVA S.A.
Compañía de Seguros / ARP VP - RE - IIAT - 02
-Gestión Documental- Versión: 2
FORMATO
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Fecha: 2009/09
(Resolución 1401 de 2007)
Proceso
Página 1 de 4
Promoción y Prevención

I. INFORME SOBRE LA INVESTIGACIÓN INCIDENTE ACCIDENTE DE TRABAJO x LEVE GRAVE MORTAL ✘

FECHA DE INVESTIGACIÓN DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO DIRECCIÓN

29 9 2017 Santander 6 6 8 Barrancabermeja 0 8 1 Cra. 28 #6-10 Barrio galan

DÍA MES AÑO
HORA EN QUE SE REALIZO LA INVESTIGACIÓN RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
x AM
DE 6 0 A 12 0
PM x
HH MM HH MM
MATERIAL AUDIOVISUAL ANEXO (Especificar cantidad) ¿Cuáles?

Fotografías Videos Cintas de audio ✘ Ilustraciones Diagramas ✘ Otros

TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL
II. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA (1) Empleador (2) Contratante (3) Cooperativa
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL CÓDIGO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

0 0 0 9 2 0 0 Associação Chapecoense de Futebol

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT ✘ CC CE UN PA DIRECCIÓN PRINCIPAL

No. 8 9 8 0 3 0 1 0 Rua Clevelândia, 656 E - Centro

TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO CORREO ELECTRÓNICO EMPLEADOR ZONA

x✘ Urbana
49 3905.3700 973 6832 Santa Catarina, Brasil 0 4 9 Chapecó 0 4 2
Rural
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR INVOLUCRADO NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO
¿Son los datos del centro de trabajo los SI Solo en caso negativo, diligenciar las siguientes
mismos de la sede principal? NO casillas sobre el centro de trabajo
TELÉFONO FAX DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO ZONA
Urbana
Rural
DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO

TIPO DE VINCULACIÓN
III. INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE
(1) Planta (2) Misión (3) Cooperado (4) Estudiante o aprendiz (5) Independiente

TIPO DE IDENTIFICACIÓN CC CE UN PA TI PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

No.
FECHA DE NACIMIENTO GENERO EPS A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO ARP AFP A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO AFP ARP A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO ARP
M F
DD MM AA
DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO

TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO DEL TRABAJADOR DIRECCIÓN ZONA

Urbana
Rural
CARGO OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO FECHA DE INGRESO A EMPRESA TIEMPO EN LA OCUPACIÓN ANTIGÜEDAD EN EL CARGO

AÑOS MESES AÑOS MESES

DD MM AA

SALARIO U HONORARIOS FECHA DE MUERTE DEL

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL EL TRABAJADOR RECIBIÓ ATENCIÓN OPORTUNA DE PRIMEROS AUXILIOS
(mensual) TRABAJADOR
SI
(1) Diurno (2) Nocturno (3) Mixto (4) Turnos 1,298,022
NO ¿PORQUE?

FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA JORNADA

IV. INFORMACIÓN SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO 0- 23 HRS (1) Normal (2) Extra
DÍA MES AÑO HH MM

DÍA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIÓ EL EVENTO ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL (Especifique si la respuesta es negativa) CÓDIGO

L M MI J V S D SI NO
TIPO DE INCIDENTE O ACCIDENTE (Seleccione una opción y especifique) Especifique
(1) Violencia (2) Transito (3) Deportivo (4) Recreativo o cultural (5) Propios del trabajo
DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE IPS QUE ATENDIÓ AL ACCIDENTADO
Urbana
HORAS

MINUTO

Rural
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL SITIO EXACTO DONDE OCURRIÓ EL INCIDENTE O ACCIDENTE
Especifique
INCIDENTE O EL ACCIDENTE 1 Almacenes o depósitos 5 Escaleras 8 Otras áreas comunes
Dentro de la empresa 2 Áreas de producción 6 Parqueaderos o áreas 9 Otro (¿Cuál?)
Fuera de la empresa 3 Áreas recreativas o productivas de circulación vehicular
Otra empresa 4 Corredores o pasillos 7 Oficinas

¿Habían ocurrido eventos similares Numero de personas que presenciaron el

anteriormente?
SI NO incidente o accidente
V. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
¿Se han presentado otros incidentes o AT en el área de trabajo? SI NO
¿El evento similar fue SI ¿Se había considerado esta condición como SI ¿El trabajador ha estado involucrado en otros AT o SI ¿Se cuenta con panorama de SI
investigado? NO prioritaria en el panorama de riesgos? NO incidentes anteriores? NO factores de riesgos actualizado? NO
Describa en forma detallada como ocurrió el accidente
VI. DESCRIPCIÓN DEL AGENTE QUE PRODUJO EL ACCIDENTE (Diligencie solo las variables que aplican para el caso investigado)
AGENTE MATERIAL MARCA MODELO REFERENCIA

PESO TAMAÑO (Especificar unidad de medida) VELOCIDAD TIEMPO DE USO MANTENIMIENTO HA SIDO REPARADO?
altura ancho volumen Profundidad

MESES
AÑOS
UNIDAD FECHA DE ULTIMO
UNIDAD DE
DE
MEDIDA km /h MANTENIMIENTO SI NO
MEDIDA

EXPLOSIVOS NOMBRE CANTIDAD GASES CANTIDAD TEMPERATURA SUSTANCIA CANTIDAD VOLTAJE ELÉCTRICO
UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD
DE DE DE AGUA DE DE
MEDIDA MEDIDA MEDIDA MEDIDA MEDIDA

Detalles adicionales:

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ¿El trabajador necesitaba EPP ? SI NO ¿El trabajador estaba utilizando adecuadamente todos los EPP? SI NO

Observaciones:

VII. CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para incidentes)

VER REGISTRO Y NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO (OIT paginas 4, 5, y 6)
No. VARIABLE DESCRIPCIÓN CÓDIGO
1 TIPO DE LESIÓN

2 PARTE DEL CUERPO AFECTADA

3 MECANISMO DEL ACCIDENTE

4 AGENTE DEL ACCIDENTE

ANÁLISIS DE CAUSALIDAD ( Ver tabla de codificación GTC 3701 paginas 7 y 8 )

DESCRIPCIÓN DE CAUSAS BÁSICAS DESCRIPCIÓN DE CAUSAS INMEDIATAS
FACTORES PERSONALES ACTOS SUBESTANDAR

CÓDIGO CÓDIGO

CÓDIGO

CÓDIGO CÓDIGO
FACTORES DEL TRABAJO CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTANDAR

CÓDIGO
CÓDIGO
CÓDIGO

CÓDIGO CÓDIGO

VIII. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O AT POR PARTE DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS IMPORTANTES
POR FAVOR UTILIZAR FORMATO ANEXO No. 1 PARA TESTIMONIO SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO
IX. ANÁLISIS Y RECOMENDACIONES DEL GRUPO INVESTIGADOR

JEFE INMEDIATO O SUPERIOR NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA

TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
ENCARGADO DEL P.S.O NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
INTEGRANTE DE COPASO O VIGIA NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
BRIGADISTA DE EMERGENCIAS NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
OTRO PARTICIPANTE DE LA INVESTIGACION NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.

DILIGENCIAR SOLO CUANDO INTERVIENE UN PRESENTANTE DE LA ARP EN LA INVESTIGACIÓN

REPRESENTANTE DE LA ARP NOMBRE Y APELLIDO LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL FIRMA
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No. No. AÑO

ANÁLISIS ESPECIALIZADO (Es obligatorio para accidentes mortales y graves, opcional para accidentes leves e incidentes)
ESPECIALISTA EN SALUD OCUPACIONAL NOMBRE Y APELLIDO LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL FIRMA
TIPO DE IDENTIFICACIÓN CC ✘ CE UN PA TI
No.
No.
EMPRESA QUE REPRESENTA (Cuando es un proveedor contratado por la empresa)

Observaciones del especialista:

X. EL EMPLEADOR SE COMPROMETE A ADOPTAR ESTAS MEDIDAS DE INTERVENCIÓN EN LA FUENTE, EL MEDIO, EL TRABAJADOR

TIPO MEDIDAS DE INTERVENCIÓN F M T RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN FECHA DE IMPLEMENTACIÓN
Preventiva
Correctiva

DÍA MES AÑO

Preventiva
Correctiva
SOBRE CAUSAS INMEDIATAS

DÍA MES AÑO

Preventiva
Correctiva

DÍA MES AÑO

Preventiva
Correctiva

DÍA MES AÑO

Preventiva
Correctiva

DÍA MES AÑO

Preventiva
Correctiva

✘ DÍA MES AÑO

Preventiva
Correctiva
SOBRE CAUSAS BÁSICAS

✘ DÍA MES AÑO

Preventiva
Correctiva

✘ DÍA MES AÑO

Preventiva
Correctiva

✘ DÍA MES AÑO

Preventiva
Correctiva

✘ DÍA MES AÑO

3dia 20
XI. REMISIÓN DEL FORMATO DE INVESTIGACIÓN A LA ARP FECHA DE REMISIÓN No. FOLIOS

REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA

TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
FECHA DE REMISIÓN DE RECOMENDACIONES DE LA ARP AL FECHA DE REMISIÓN DEL INFORME DE LA ARP A DIRECCIÓN RESPONSABLE DE REMISIÓN POR PARTE DE LA ARP A DIRECCIÓN TERRITORIAL
CARGO
EMPLEADOR TERRITORIAL DEL MIN. PROTECCIÓN SOCIAL DE MIN. PROTECCIÓN SOCIAL

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

XII. RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO POR PARTE DEL EMPLEADOR

RESPONSABLE DE VERIFICACIÓN NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
FUERON EFECTIVAS LAS MEDIDAS DE INTERVENCIÓN? SI NO
OBSERVACIONES:

FECHA DE VERIFICACIÓN
DÍA MES AÑO

XIII. VERIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO POR PARTE DE LA ARP

RESPONSABLE DE VERIFICACIÓN NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
FUERON EFECTIVAS LAS MEDIDAS DE INTERVENCIÓN? SI NO
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES ARP:
FECHA DE VERIFICACIÓN
DÍA MES AÑO
 Código:
POSITIVA S.A.
VP - RE - IIAT - 02
Compañía de Seguros / ARP
-Gestión Documental- Versión: 2

FORMATO
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Fecha: 2009/09
(Resolución 1401 de 2007)
Proceso
Página 1 de 4
Promoción y Prevención
ANEXO No. 1 (Hoja adicional para detallar información de testimonios) FECHA DEL INCIDENTE O ACCIDENTE FECHA DE TESTIMONIO

TESTIMONIOS SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
NOMBRE COMPLETO APELLIDOS CARGO
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
¿Que, como, cuando y donde sucedió el incidente o accidente de trabajo?

¿Por qué sucedió?

¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir?

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:

FIRMA

ANEXO No. 1 (Hoja adicional para detallar información de testimonios) FECHA DEL INCIDENTE O ACCIDENTE FECHA DE TESTIMONIO

TESTIMONIOS SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NOMBRE COMPLETO APELLIDOS CARGO

TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
¿Que, como, cuando y donde sucedió el incidente o accidente de trabajo?

¿Por qué sucedió?

¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir?

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:

FIRMA