Sindromul Noonan

Cristina Rusu

Definiţie clinică
Sindromul Noonan este o afecţiune genetică definită prin înălţime mică, anomalii ale inimii, gât
lat, formă particulară a toracelui (proeminent în partea superioară şi scobit în partea inferioară),
întârziere a dezvoltării, testiculi necoborâţi şi aspect caracteristic al feţei. Faţa se schimbă
considerabil în timp. Relativ frecvent se asociază tulburări ale coagulării şi anomalii ale circulaţiei
limfatice.
Boala se manifestă la fel la bărbaţi şi la femei (deşi uneori este denumită în mod greşit „Sindrom
Turner la bărbaţi”, ceea ce ar însemna că nu se întâlneşte la femei) şi se transmite autozomal
dominant. Cea mai frecvent implicată genă este PTPN11 şi are rol în dezvoltarea valvelor
cardiace.
Afecţiunea a fost descrisă în 1963 de către Noonan şi Ehmke, deşi elemente ale fenotipului au
fost menţionate încă de la începutul secolului XIX.
Frecvenţa bolii
Incidenţa Sindromului Noonan a fost raportată a fi de 1/ 1.000 – 1/ 2.500 de indivizi, deşi
aspectul clinic discret pare să apară la 1/ 100 persoane. Vârsta medie la care se stabileşte
diagnosticul este de 9 ani.
Aspecte genetice
Sindromul Noonan este o boală cu transmitere autozomal dominantă (AD), ceea ce înseamnă că
o persoană afectată are risc 50% de a transmite boala la copiii săi (băieţi şi fete, risc valabil
pentru fiecare sarcină).
Până în prezent au fost descrise 3 gene ca fiind implicate în Sindromul Noonan: PTPN11 (50% din
pacienţi), KRAS(5%) şi SOS1 (13%).
Expresia clinică a Sindromului Noonan este destul de variabilă chiar în cadrul aceleiaşi familii
(expresivitate variabilă).
Boala nu pare să se manifeste cu anticipaţie (manifestare din ce în ce mai devreme în cursul
generaţiilor).
Semne clinice
Tabloul clinic caracteristic Sindromului Noonan constă în: statură mică, aspect particular al feţei,
gât scurt şi lat, torace lat, defect cardiac şi întârziere uşoară a dezvoltării psiho- motorii. Aspectul
feţei se schimbă odată cu vârsta: iniţial fruntea este înaltă, ochii sunt depărtaţi şi orientaţi în jos şi
în afară, iar urechile sunt jos situate; gâtul este scurt, cu exces de piele; ulterior faţa devine
triunghiulară, cu trăsături uşor grosiere.
Toracele are aspect caracteristic: sternul este proeminent în partea de sus şi scobit în partea de
jos.
Majoritatea cazurilor asociază anomalii la nivelul inimii (de obicei stenoză valvulară pulmonară şi
cardiomiopatie hipertrofică).
Greutatea la naştere este de obicei normală, dar creşterea în greutate este redusă în primele luni
datorită dificultăţilor la alimentare. Lungimea copilului la naştere este normală. Creşterea în
înălţime se face la limita inferioară a normalului în copilărie; la pubertate creşterea este
exagerată, astfel încât în final se ajunge la o înălţime normală la adult.
Dezvoltarea iniţială poate fi uşor întârziată datorită hipotoniei şi articulaţiilor moi. Ulterior
dezvoltarea este relativ normală, numai 30% din cazuri prezentând retard mintal uşor. De obicei
vorbirea este mai afectată decât celelalte domenii ale dezvoltării. Anomaliile de pronunţie se
întâlnesc relativ frecvent, dar pot fi corectate prin terapie.
În afară de semnele ce intră în definiţia Sindromului Noonan, se mai pot asocia şi alte anomalii:
• Oculare - strabism, tulburări de vedere sau nistagmus (mişcări laterale fine ale ochilor cu
dificultăţi la fixarea privirii);
• Hemoragice - hemoragii prelungite sau vânătăi la traumatisme minime;
• Limfatice - drenajul apei din ţesuturi nu se face corespunzător, de aceea mâinile şi picioarele
pot fi edemaţiate (umflate);
• Genito-urinare - anomaliile renale se asociază rar; 70% dintre băieţii afectaţi pot prezenta
testiculi necoborâţi (necorectarea până la vârsta de 4 ani putând duce ulterior la fertilitate
scăzută);
• Dermatologice - pielea poate fi aspră; părul este ondulat, lânos, rar şi se poate rupe uşor;
• ORL - aproximativ o treime din cazuri asociază scăderea auzului, cel mai frecvent datorită
otitelor repetate.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul clinic de Sindrom Noonan se stabileşte atunci când se asociază semnele clinice
caracteristice: statură mică, defect cardiac, gât lat, stern deformat, întârziere a dezvoltării,
testiculi necoborâţi şi aspect particular al feţei.
La momentul stabilirii diagnosticului sunt recomandate următoarele:
• Măsurarea înălţimii, greutăţii şi capului copilului şi înscrierea datelor pe un formular cu curba
de creştere;
• Examen clinic şi neurologic complet;
• Examen cardiologic, inclusiv EKG (electrocardiogramă) şi ecocardiografie;
• Examen oftalmologic;
• Evaluarea auzului şi a coagulării sângelui;
• Ecografie renală şi examen de urină dacă se găsesc anomalii ale rinichilor;
• Evaluare clinică şi radiologică a toracelui şi coloanei vertebrale.
Diagnosticul clinic poate fi confirmat prin teste moleculare, efectuate pe ADN-ul extras din
sânge. Se caută întâi anomaliile genei PTPN11, iar dacă aceasta se dovedeşte a fi normală, se
caută gena SOS1.
Sfat genetic
Sindromul Noonan se transmite autozomal dominant, ceea ce înseamnă că dacă unul dintre
părinţi este afectat, riscul de a avea descendenţi bolnavi este 50%.
În cazul unor părinţi aparent normali care au un copil diagnosticat cu Sindrom Noonan, în primul
rând trebuie făcută evaluarea foarte atentă a părinţilor (inclusiv cu ecografie cardiacă). Dacă unul
din părinţi prezintă semne discrete de Sindrom Noonan, riscul pentru o sarcină afectată este
50%. Dacă părinţii sunt normali, riscul de sarcină afectată este 1%.
Diagnostic prenatal
În cazul în care unul dintre părinţi este afectat, riscul de a transmite boala la descendenţi este
50%. În astfel de situaţii se pot aplica 2 metode de diagnostic prenatal:
• Diagnostic molecular practicat pe ADN-ul fătului extras din celulele recoltate prin
amniocenteză (la 15-18 săptămâni de sarcină) sau prin biopsie de vilozităţi coriale (la 10-12
săptămâni de sarcină); singura condiţie este să se cunoască deja mutaţia (anomalia genei)
existente în familie (prin teste făcute dinainte la alţi membri afectaţi din familie);
• Diagnostic ecografic: ecografia de înaltă rezoluţie poate să evidenţieze acumularea de lichid la
nivelul cefei (higromă chistică), pielii capului, în jurul plămânilor, inimii sau în abdomen sau chiar
edem generalizat al fătului, dar şi cantitate crescută de lichid amniotic (polihidramnios).
Evoluţie şi prognostic
Evoluţia pacienţilor cu Sindrom Noonan este bună.
Durata de viaţă este în general normală, prognosticul vital fiind uşor umbrit de complicaţiile
cardiace.
Prognosticul intelectual este bun, 2/3 din cazuri având dezvoltare intelectuală normală. Doar 1/3
din cazuri asociază retard mintal, de obicei uşor, şi care poate fi recuperat prin aplicarea unei
educaţii adecvate.
Prognosticul reproductiv este în general bun. La băieţii cu testiculi necoborâţi, dacă nu se face
corecţia chirurgicală până la vârsta de 4 ani, pot apare probleme de fertilitate.
Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire
Deocamdată nu există un tratament adresat cauzei Sindromului Noonan. Măsurile de terapie se
adresează simptomelor:
• Creşterea: nu este afectată sever, fiind la limita inferioară a normalului şi nu necesită terapie;
pentru dificultăţile de alimentare se face tratament standard;
• Dezvoltarea şi comportamentul:
- Hipotonia (copil moale) se tratează cu fizioterapie şi terapie ocupaţională cu rezultate bune;
- dacă se depistează întârziere psiho- motorie se recomandă programe de stimulare precoce şi
educaţie adecvată;
- terapia logopedică se dovedeşte a fi eficientă;
- dacă se asociază convulsii se face tratament standard
Cardio- vascular:
- Anomaliile vasculare se tratează chirurgical;
- Cardiomiopatia hipertrofică se tratează medicamentos (blocante ale canalelor de calciu);
- În cazul intervenţiilor sângerânde (ex scoaterea amigdalelor, tratament stomatologic etc) se
recomandă tratament cu antibiotice pentru prevenirea endocarditei;
• Ocular: frecvent anomaliile se corectează nechirurgical (ochelari);
• Hematologic:
- se recomandă evitarea Aspirinei;
- dacă pacientul are anomalii ale coagulării, se face tratament individualizat;
• Limfatic:
- la copiii cu picioare edemaţiate (umflate) se recomandă măsuri de igienă locală, încălţăminte
potrivită, examinarea zilnică a degetelor şi folosirea de soluţii dezinfectante;
• Genito- urinar:
- pentru testicul necoborât se face tratament injectabil cu gonadotrofină corionică umană; dacă
nu se obţin rezultate, trebuie făcută corecţia chirurgicală până la vârsta de 4 ani;
- Infecţiile urinare se tratează cu antibiotice;
• Anomaliile ORL:
- Otitele se tratează cu antibiotice;
- Dacă a apărut scăderea auzului, se recomandă proteza auditivă.
Viaţa cotidiană
Pacienţii cu Sindrom Noonan pot duce o viaţă absolut normală, fiind integraţi în societa te fără
dificultate. Complicaţiile (cardiace, hemoragice, limfatice şi ORL) pot ridica probleme, dar prin
aplicarea unei terapii adecvate prognosticul este bun.ociază convulsii se face tratament standard.