Analgesia multimodal con la asociación de

Rev. Arg. Anest (2004), 62, 3: 171-178 ketamina y ketorolac

Artículo de investigación clínica

Analgesia multimodal con la Dr. *José García

Dr. ***Pablo Castromán
Dra. **Ana Schwartzmann
asociación de ketamina y Dra. **Natalia Basignani
Dra. **Teresita Barrios
ketorolac Dr. **Cristian Perine

Efectos sobre el dolor agudo

postoperatorio

RESUMEN: Antecedentes: La ketamina, por múltiples mecanismos, y el

ketorolac, al disminuir la síntesis central y periférica de las prostaglandinas, se
proponen como útiles agentes en un régimen de analgesia multimodal con
posibles efectos anti-hiperalgésicos. Objetivo: Evaluar si el uso de ketorolac y
ketamina durante el periodo pre e intraoperatorio es capaz de producir adecua-
da analgesia multimodal, disminuyendo el consumo postoperatorio de opiáceos.
Diseño: Se realizó un estudio prospectivo, controlado, doble ciego, aleatorizado
en dos grupos por sorteo previo. Población: El estudio se efectuó en pacientes
sometidas a cirugía ginecológica abdominal programada, con anestesia gene-
ral. Método: En un grupo (A) se realizó, previo a la inducción, bolos de ketamina
y ketorolac seguidos de dos infusiones, hasta el cierre de la incisión hecha en la
piel. El grupo control (B) recibió, además de la analgesia intraoperatoria con
opioides, volúmenes equivalentes de suero. Durante las primeras 6 horas del
postoperatorio se midieron el consumo de morfina y el dolor, con la escala ver-
bal numérica (EVN). Resultados: Los pacientes del grupo A presentaron al ini-
cio una EVN de 0, comparado con una EVN de 6 en el grupo B. El consumo total
de morfina en el grupo A fue un 40% menor que el del grupo B. El máximo
consumo horario de morfina se observó en la primera hora en ambos grupos,
siendo un 43% menor en el grupo A. Conclusiones: La asociación de ketamina
y ketorolac proporciona adecuada analgesia multimodal perioperatoria, eviden- Palabras Clave
ciada por valores de EVN menores y un menor consumo de morfina Dolor postoperatorio
!

postoperatorio que en el grupo control. Analgesia multimodal

!

Multimodal analgesia with combination of ketamine and ketorolac.

Effects on acute postoperative pain

SUMMARY: Background: Ketamine, by multiple mechanisms and ketorolac,

reducing peripheral and central prostanoids, are proposed as useful multimodal
analgesic agents, with anti-hyperalgesic effects. Objective: To evaluate if the
combination of ketamine and ketorolac in a multimodal analgesic regime
improves postoperative pain control and have opioid sparing effect in the
postoperative period. Design:This is a prospective, randomized, double blind
and controlled study. Population: The subjects included in this study were patients
scheduled for gynecologic surgery with general anesthesia. Method: In group
A, bolus of ketamine and ketorolac followed by the respective infusions were

Departamento y Cátedra de Anestesiología, Hospital de Clínicas. Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.

*Asistentes.
**Residentes.
***Asistente y profesor Adjunto del Departamento de Fisiopatología, Hospital de Clínicas. Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.

Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 171

Artículo de investigación clínica

administered until skin closure. In the control group (B), an equivalent volume
of saline was added to the opioid intraoperative analgesia plan. Evaluation of
pain intensity by the numeric verbal scale (NVS) and morphine consumption
during the first six hours of the postoperative period was performed. Results:
Patients in Group A had an initial NVS value of 0, compared with 6 in the con-
trol group. Patients in Group A had 40 % less postoperative morphine
consumption than patients in Group B. The highest postoperative morphine
consumption was observed in the first postoperative hour in both groups, being
43% lower in Group A. Conclusions: The administration of ketamine and Key Words
ketorolac prior and during surgery is an effective multimodal analgesic regime, Postoperative pain

!
with an opioid sparing effect and lower NVS values in the postoperative period. Multimodal analgesia

!
Analgesia multimodal por administração de ketamina e ketorolac.
Efeitos sobre a dor aguda pós-operatória
.
RESUMO: Antecedentes: A ketamina, por meio de diversos mecanismos, e o
ketorolac, por diminuir a síntese central e periférica das prostaglandinas, são
propostos como agentes eficazes em um regime de analgesia multimodal com
possíveis efeitos anti-hiperalgésicos. Objetivo: Avaliar se o uso de ketorolac e
ketamina durante o período pré e intraoperatório pode proporcionar adequada
analgesia multimodal, diminuindo o consumo pós-operatório de opióides.
Desenho: Foi feito um estudo prospectivo, controlado, duplo cego, aleatorizado
em dois grupos sorteados. População: Pacientes submetidas a cirurgia
ginecológica abdominal programada com anestesia geral. Método: No grupo
(A) administrou-se, prévio à indução, ketamina e ketorolac em bolos seguidos
de duas infusões, até o fechamento da incisão na pele. O grupo controle (B)
recebeu, além da analgesia intraoperatória com opióides, volumes equivalentes
de soro. Durante as primeiras 6 horas do pós-operatório foram medidos o con-
sumo de morfina e a dor com a escala verbal numérica (EVN). Resultados: Ini-
cialmente a EVN dos pacientes do grupo A era 0, e 6 a EVN do grupo B. O con-
sumo total de morfina no grupo A foi 40% menor que o do grupo B. O máximo
consumo horário de morfina aconteceu na primeira hora em ambos grupos,
sendo 43% menor no grupo A. Conclusões: A associação de ketamina e
ketorolac proporciona adequada analgesia multimodal perioperatória, eviden- Palavras-chave
ciada pelos valores de EVN menores e o menor consumo de morfina pós- Dor pós-operatória
!

operatório em comparação com o grupo controle. Analgesia multimodal

!

Introducción enzima ciclo-oxigenasa 2 (COX 2) con producción medular

La estimulación nociceptiva ocurrida durante la cirugía y
luego de ella es capaz de sensibilizar estructuras del siste-
ma nervioso central y periférico relacionadas con la gene-
ración y transmisión de la sensación dolorosa. Esta sensibi-
lización se caracteriza por un aumento de la respuesta a los
estímulos nociceptivos y no nociceptivos que se observa en
el postoperatorio y clínicamente puede expresarse por
hiperalgesia, alodinia, incremento de los requerimientos de
opioides postoperatorios y, en algunos casos, aparición de
dolor crónico posquirúrgico. Los mediadores implicados en
esta respuesta son múltiples, incluyendo, a nivel periférico,
las sustancias inflamatorias liberadas a nivel tisular por la
injuria quirúrgica, y a nivel espinal, la estimulación de recep-
tores N-metil -D-aspartato (NMDA) y la inducción de la
de prostaglandinas. Estos mediadores, entre otros, son res-
ponsables de generar una alteración en el sistema de con-
ducción de la transmisión nociceptiva que resulta en un
estado de hiperexitabilidad neuronal1,2. Si tenemos en cuen-
ta estos conceptos, aquellas técnicas analgésicas que bus-
can prevenir el desarrollo de estos procesos deben ser ini-
ciadas antes de realizar la incisión quirúrgica y mantenidas
durante todo el período de estimulación nociceptiva, incluso
durante el postoperatorio, debido a los fenómenos
inflamatorios causados por la injuria3. Otra posible explica-
ción de este estado de hiperexitabilidad neuronal sería lo
que algunos autores plantean como un rápido desarrollo
de la tolerancia a los opioides habitualmente utilizados
durante la anestesia, que si bien permiten excelentes con-
diciones de analgesia intraoperatoria podrían determinar

172 | Volumen 62/ Número 3


mayores requerimientos de morfina durante el post-
operatorio4-6.
La analgesia anticipada o preventiva tiene sólidos funda-
mentos experimentales, en particular en modelos animales
de nocicepción7,8, pero no es clara en humanos, por tratar-
se de un escenario más complejo que puede inducir a falla
en el diseño de los ensayos clínicos3. Otro problema obser-
vado en dichos ensayos es la terminología aplicada para
definir estas técnicas, no siempre clara, o los criterios de
aplicación poco comunes, lo que dificulta la interpretación
de los datos.
La concepción moderna de analgesia postoperatoria in-
cluye la utilización combinada de fármacos o técnicas
analgésicas que, actuando por diferentes mecanismos de
acción o sobre distintos niveles del sistema nervioso, per-
miten una analgesia más efectiva, esto es, mayor poder
analgésico con menor incidencia de efectos colaterales. A
esta estrategia de analgesia se la denomina multimodal o
balanceada9.
En este estudio se propone el uso multimodal de
ketamina y ketorolac administrados en la modalidad anal-
gesia anticipada, es decir administrados antes y durante
la injuria quirúrgica. La ketamina es un fármaco que actúa
a nivel encefálico y espinal antagonizando los receptores
de NMDA. Es por eso que en numerosos estudios se la ha
considerado capaz de prevenir o atenuar los procesos que
llevan a la sensibilización del sistema nervioso central, en
particular en la médula espinal10. Si bien existe una exten-
sa bibliografía acerca de los efectos anti-hiperalgésicos de
este fármaco, tanto en animales como en humanos, sus
beneficios clínicos todavía se discuten10. El ketorolac, por
su parte, pertenece a la familia de fármacos antiin-
flamatorios no esteroideos (AINE), los cuales, actuando a
nivel central y periférico, disminuyen la liberación de
prostaglandinas. Los efectos anti-hiperalgésicos del
ketorolac y el uso del mismo en la modalidad de analgesia
anticipada han sido poco estudiados, siendo los resulta-
dos poco concluyentes11-13.
Se realizó una búsqueda en Pub Med y Ovid sin que se
encontrasen estudios que utilizaran esta combinación de
fármacos administrados en un régimen multimodal previo
y durante el acto quirúrgico.
El objetivo de este trabajo fue estudiar si la asociación de
ketamina y ketorolac constituye un eficaz régimen de anal-
gesia multimodal, disminuyendo la intensidad del dolor
postoperatorio y el consumo de opioides durante este pe-
ríodo. El uso de analgésicos en un plan multimodal y con
criterio preventivo o anti-hiperalgésico brindaría una mayor
calidad de analgesia postoperatoria con menor número de
intervenciones farmacológicas, menor estadía en sala de
recuperación postanestésica y mejor calidad global del acto
anestésico. Esto redundaría en una disminución de costos,
tanto por el menor uso de analgesia postoperatoria como
por la disminución de la morbilidad asociada a las repercu-
siones fisiopatológicas del dolor.
Analgesia multimodal con la asociación de
ketamina y ketorolac
Material y métodos
Se realizó un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado,
doble ciego y controlado. La inclusión de cada paciente en
uno u otro grupo fue al azar, mediante sorteo previo. Los
investigadores que realizaron el sorteo y prepararon los
bolos e infusiones de los fármacos no participaron ni en el
tratamiento anestésico de los pacientes ni en la recolección
de datos; y quienes actuaron en dichas instancias descono-
cían el grupo de pertenencia de cada paciente.
La muestra estudiada fue constituida por pacientes some-
tidas a cirugía ginecológica programada con abordaje ab-
dominal y anestesia general. La misma se tomó de las pa-
cientes ingresadas en el Hospital de Clínicas para dichas ci-
rugías en el período comprendido entre mayo y septiembre
del 2003.
Se determinaron los siguientes criterios de inclusión:
- Pacientes I y II de la clasificación de la American Society
of Anesthesiologists (ASA)
- Cirugía ginecológica de abordaje abdominal
- Cirugía programada con anestesia general
Se consideraron criterios de exclusión
- Presentar contraindicaciones para el uso de ketorolac y/o
ketamina
- Cirugía laparoscópica.
A todas las pacientes se les brindó información acerca del
estudio durante la visita preanestésica obteniéndose el con-
sentimiento informado.
El siguiente protocolo de anestesia general fue utilizado
en todos los casos:
Se realizó premedicación con fentanilo intravenoso (i.v.)
1 a 2 µg/kg administrado 5 minutos antes de la inducción,
y midazolam 2 mg i.v. En la inducción se utilizó tiopental 5
mg/kg. i.v., manteniendo la hipnosis con isoflurano a 1 MAC
en oxígeno al 100%, con ventilación controlada y relajación
muscular con atracurio 0,3 mg/kg. En ambos grupos de es-
tudio se realizó fentanilo en bolos durante el acto quirúrgi-
co conforme la necesidad, la que fue evaluada por criterios
clínicos (presión arterial, frecuencia cardíaca). La reversión
farmacológica fue realizada con neostigmina 2,5 mg y
atropina 1 mg
Los grupos establecidos fueron los siguientes:
- Grupo A (grupo problema): Administración de un bolo
de ketamina de 0,5 mg/kg en 5 ml de suero salino, 5
minutos antes de la inducción, seguidos de una infusión
de 10 µg/kg/min junto con un bolo de ketorolac de 30
mg en 5 ml de suero realizada al mismo tiempo que la
premedicación (antes de la incisión), y posterior infusión
de ketorolac a 5 mg/hora. Ambas infusiones se discon-
tinuaron al finalizar el cierre de la piel.
Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 173
Artículo de investigación clínica

- Grupo B (grupo control): Con la premedicación se reali- Resultados

zaron 2 bolos sucesivos de 5 ml de suero salino 5 minu-
tos antes de la inducción, seguidas de dos infusiones de Se estudiaron un total de 30 pacientes (15 en cada gru-
suero salino de volumen equivalente al utilizado en el gru- po) que aceptaron participar en el estudio. El promedio de
po A, de modo que el volumen de infusión horaria admi- edad en el grupo A fue de 47 ± 11 años, y el del grupo B
nistrado fuera el mismo en ambos grupos. Las infusiones 44 ± 10 años, sin presentar diferencias estadísticamente
también se discontinuaron al cierre de la incisión quirúr- significativas (test de t, p = 0,42). En la Tabla I se ilustra la
gica. distribución de las cirugías, donde se puede observar que
en ambos grupos la duración de las intervenciones y la ex-
En el postoperatorio inmediato los pacientes fueron tras- tensión de las incisiones fueron comparables, así como el
ladados a la sala de recuperación postanestésica donde se grado de dolor que generaron.
estableció la monitorización habitual en dicha unidad (con- El consumo de fentanilo intraoperatorio promedio en
troles vitales, oximetría de pulso, ECG). La intensidad del cada grupo fue el siguiente: grupo A, 0,27 ± 0,07 mg,
dolor fue evaluada a través de la Escala Verbal Numérica grupo B, 0,28 ± 0,07 mg, diferencia no significativa (test
(EVN), siendo los límites de la misma 0 sin dolor y 10 do- de t, p = 0,74).
lor insoportable. La evaluación fue realizada al ingreso del En la Tabla II y Fig. 1 se observan los valores de EVN y su
paciente a la sala de recuperación postanestésica, repitién- evolución en el postoperatorio. El valor de la EVN al ingre-
dose cada 10 minutos durante la primera hora y luego en so a la sala de recuperación postanestésica en el grupo A
forma horaria durante las 6 horas del control post- tuvo una mediana de 0 con un rango de 10, y en el B una
operatorio previamente establecido. Los requerimientos de mediana de 6 con rango de 10. Estas diferencias fueron
morfina postoperatorio en miligramos fueron anotados en estadísticamente significativas, con un valor p = 0,049 uti-
una planilla ad hoc durante dicho período. La administra- lizando el test de Mann Whitney U. Una hora después, el
ción de morfina fue realizada en bolos intravenosos de grupo A tuvo una EVN de 3 (mediana) con rango 10, y el
acuerdo con el valor de EVN observado. El dolor severo grupo B una mediana de 5 con rango 4 (estadísticamente
(EVN de 7 o mayor) se trató con bolos de morfina de 2 mg,
y el de intensidad moderada (EVN de 4 o mayor) con bo-
los de 1 mg. Se registró en la planilla la aparición de com-
plicaciones o efectos secundarios de los fármacos utiliza-
dos. TABLA I
La evaluación de la sedación se realizó utilizando la esca- Tipos de cirugías en los dos grupos estudiados
la de Ramsay14, que tiene la siguiente gradación: 1, pacien-
te ansioso o agitado; 2, paciente cooperador, orientado y Grupo A Grupo B
tranquilo; 3, paciente de ojos cerrados que responde al
llamado; 4, paciente que responde adecuadamente al estí- Histerectomías 7 6
mulo táctil y al llamado en voz alta; 5 paciente con escasa Wertheim Meiggs 3 4
respuesta a los estímulos anteriores y 6, paciente sin respues- Taylor 2 2
ta. Fístula rectovaginal 1 1
La presencia de alucinaciones, delirios y cualquier otro Laparotomía exploratoria 1 1
efecto psicoticomimético, así como cualquier complicación Miomectomía abdominal 1 0
atribuible a los fármacos utilizados durante la estadía en sala Embarazo ectópico 0 1
de recuperación postanestésica, fueron anotados en la pla-
nilla de evaluación.
El médico encargado de evaluar a la paciente en sala de
recuperación postanestésica se mantuvo ciego en cuanto al
grupo de pertenencia de cada paciente. El período estable- TABLA II
cido para la recolección de datos fue las primeras 6 horas Valores de EVN (mediana y rango) al ingreso a la
del postoperatorio. sala de recuperación postanestésica y su evolución
Los datos discretos (EVN, Escala de Ramsay) se expresa- en el postoperatorio; grupos A y B.
ron como la mediana y su rango, y los datos continuos como
la media y el desvío estándar. Para el análisis estadístico del Inicio 1o hora 6ta hora
EVN y Escala de Ramsay se utilizó el test de Mann Whitney Mediana Rango Mediana Rango Mediana Rango
U, y para el análisis estadístico de los datos continuos el test
de t para muestras independientes. Un valor de p menor de A 0 10 3 10 0 9
0,05 fue considerado en todos los casos de significación es- B 6 10 5 4 1 5
tadística.

174 | Volumen 62/ Número 3

 Analgesia multimodal con la asociación de
ketamina y ketorolac

10 Intensidad de Dolor TABLA III

9 EVN Consumo total de morfina postoperatoria
8 intravenosa (en miligramos) y consumo en la
primera hora del postoperatorio en los grupos
7 A y B.
6
Consumo Consumo
5
1ª hora total
4
3 Grupo A 4,8 ± 4,0 6,5 ± 5,4
2 Grupo B 8,3 ± 4,0 10,7 ± 5,6

1
*
0
Inicial 1 Hora 6 Horas
Grupo A Grupo B 10,7 ± 5.6 mg, es decir, 40% menos en el grupo A, dife-
rencias estadísticamente significativas (p = 0,049, test de
Fig. 1. Intensidad de dolor postoperatorio medido por la Escala t). El máximo consumo horario de morfina se observó en
Verbal Numérica (EVN). El asterisco muestra diferencias estadís- la primera hora en ambos grupos, siendo en el grupo A:
ticamente significativas entre los grupos (p = 0,049, Mann Whitney 4,8 ± 4,0 mg y en el grupo B: 8,3 ± 4,0 mg, lo que repre-
U test). senta un 43 % menor en el grupo A, diferencias estadís-
ticamente significativas (p = 0,017, test de t) (Fig. 2 y Tabla
III).
Con respecto a los tiempos de despertar, éstos fueron
mayores en el grupo A (16 ± 8 minutos) que en el grupo B
(10 ± 5 min); p = 0,024, Test de t.
La sedación evaluada mediante la escala de Ramsay al in-
gresar a la sala de recuperación postanestésica fue de 3 en
ambos grupos (ojos cerrados, responde al llamado) alcanzan-
do los dos una mediana de 2 a la hora del ingreso (paciente
de ojos abiertos, orientado, tranquilo y colaborador), valor
que se mantuvo en el resto de la estadía en la unidad.
Dos pacientes de cada grupo presentaron vómitos que ce-
dieron fácilmente con metoclorpramida. Un paciente del gru-
po A presentó alucinaciones visuales breves al llegar a la sala
de recuperación postanestésica, las que revirtieron en forma
espontánea hacia la primera hora de control postoperatorio.
No se observaron otros efectos indeseables o complicaciones
del tratamiento en ninguno de los grupos estudiados.

Fig. 2. Consumo de morfina postoperatorio en miligramos duran-
te la primera hora y consumo total de morfina durante las 6 horas
de control postoperatorio en sala de recuperación postanestésica.
Los asteriscos muestran diferencias estadísticamente significativas
entre los grupos (p < 0.05, test de t).
no significativo, p = 0,9). Los valores de EVN a las 6 horas
no presentaron diferencias estadísticamente significativas
entre ambos grupos (0 en el grupo A, 1 en el grupo B, p =
0,8, test de Mann Whitney U).
El consumo total de morfina en las seis horas de evalua-
ción fue el siguiente: grupo A: 6,5 ± 5,6 mg, y grupo B:
Discusión
La asociación de ketamina y ketorolac administrada antes
y durante la cirugía mostró un mejor control del dolor
postoperatorio, evidenciado por valores de EVN menores y
un menor consumo de morfina que el grupo control. Los
pacientes tratados de esta manera mostraron, a la llegada a
la sala de recuperación, un valor de EVN de 0 comparado con
una EVN de 6 en el grupo control, en los cuales sólo se admi-
nistró fentanilo. Este hallazgo merece por sí solo ser analiza-
do. La analgesia intraoperatoria con fentanilo en bolos
intravenosos administrados según las necesidades es la téc-
nica de analgesia intraoperatoria más difundida entre nues-
tros anestesiólogos para las cirugías evaluadas en este traba-

Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 175

Artículo de investigación clínica
jo. Resulta claro que con esta técnica, por lo menos en nues-
tra muestra, no se logró eliminar el dolor postoperatorio in-
mediato, los cuales presentaron un dolor por lo menos mo-
derado al ingresar a la sala de recuperación postanestésica.
Este hallazgo contrasta claramente con lo observado en el
grupo de pacientes tratados con la combinación de ketamina
y ketorolac, los cuales ingresaron libres de dolor. Si bien re-
sulta evidente que este resultado no se relaciona con un efecto
anticipado o «preemptive» de la combinación de fármacos,
nos muestra que la adición de éstos al plan habitual en una
estrategia multimodal intraoperatoria es más eficaz que el uso
monomodal de analgésicos. Esto podría fundamentar de por
sí un cambio de modalidad en el tratamiento del dolor du-
rante la cirugía. En un reciente estudio realizado en pacientes
obesos mórbidos sometidos a cirugía de by-pass gástrico, Berd
y colaboradores encontraron que un plan de analgesia
intraoperatoria que combine múltiples fármacos no opioides,
incluyendo ketamina, ketorolac, clonidina, sulfato de magnesio
y metilprednisolona, es capaz de lograr mejores valores de EVN
y menor consumo postoperatorio de morfina que cuando se
realiza la analgesia intraoperatoria basada en fentanilo
intravenoso (en un período de evaluación postoperatoria de
16 horas)15. Este es el único artículo encontrado mediante una
búsqueda bibliográfica a través de Pub Med en el que se utili-
zó la combinación de drogas propuesta en nuestro estudio.
La utilización concomitante de otros fármacos, sin embargo,
complica en algún sentido la comparación de los datos con
los obtenidos en nuestro trabajo.
En la muestra estudiada, el mayor impacto del tratamiento
analgésico propuesto se ve durante la primera hora del
postoperatorio, donde el dolor es más intenso y las inter-
venciones farmacológicas con morfina son más frecuentes
en ambos grupos de pacientes. Sin embargo, en el grupo
en el cual se incluyó la combinación de ketamina y ketorolac
no solo se observó una menor intensidad de dolor
postoperatorio sino que además el control del dolor fue más
fácil y la frecuencia de uso de morfina inferior, comparado
con el grupo control. Este resultado inicial puede fundamen-
tarse en parte por un efecto residual de los fármacos, lo que
podría explicar el menor consumo de morfina en la prime-
ra hora de control. Este hallazgo, por lo tanto, se debería
fundamentalmente al efecto analgésico de los fármacos,
más que a un presunto efecto anti-hiperalgésico o
«preemptive». Otro hecho a destacar es que los mayores
valores de EVN en el grupo control al inicio del período de
evaluación generó la necesidad de una mayor administra-
ción de morfina en la primera hora, lo que explica el con-
trol del dolor en este grupo en las horas posteriores, deter-
minando la forma descendente en la curva de valores de EVN
en el grupo control. Sin embargo, si observamos la curva
de EVN en el grupo en el cual se incluyó la combinación de
ketamina y ketorolac, vemos que la misma parte de niveles
bajos de EVN y tiene una tendencia ascendente hacia el fi-
nal de la primera hora, sin alcanzar valores tan altos como
los observados en el grupo control. Más significativo aún
176 | Volumen 62/ Número 3
es el hecho de que esta tendencia es rápidamente revertida
con la administración de morfina, y que el aumento de los
requerimientos de este fármaco no logra aumentar el con-
sumo global de morfina en el período de evaluación, cuan-
do se lo compara con el grupo control. En otras palabras,
las pacientes que recibieron la combinación de ketamina y
ketorolac no solo llegan a la sala de recuperación libres de
dolor, sino que, de aparecer éste en la evolución, es más fácil
de controlar con la administración de morfina, con un
menor consumo del fármaco. Este hallazgo sugiere que la
asociación estudiada presentó efectivamente un efecto pre-
ventivo de los fenómenos que determinan la sensibilización
central y periférica (efecto anti-hiperalgésico). Es interesan-
te además la observación de que esta disminución en el
consumo de morfina en el grupo estudiado es de alrededor
de un 40 %, porcentaje similar al observado en aquellos
trabajos que demuestran un efecto preventivo o anti-
hiperalgésico, en particular de dosis bajas de ketamina,
administradas antes y/o durante el acto qurirúrgico10,16,17.
Otra posible explicación de la reducción del consumo de
opioides postoperatorio observado en el grupo que recibió
ketamina y ketorolac durante la cirugía es un menor desa-
rrollo de tolerancia aguda a los opioides. Se plantea que el
uso de opioides de acción rápida durante la cirugía puede
desencadenar un estado de tolerancia aguda a los mismos,
lo que podría estar mediado por estimulación de los recep-
tores de NMDA4-6. En este sentido, la ketamina utilizada a
bajas dosis durante la cirugía podría, al antagonizar estos
receptores, atenuar este fenómeno, reduciendo los reque-
rimientos de morfina en el postoperatorio18. Cabe decir, sin
embargo, que este interesante mecanismo de acción de la
ketamina no ha sido aún comprobado en modelos huma-
nos de dolor agudo postoperatorio.
Es importante destacar que el tiempo de evaluación de
seis horas establecido en nuestro estudio es el mínimo en-
contrado en los trabajos que evalúan los efectos preventi-
vos de distintas técnicas analgésicas, que por lo general
controlan estos efectos por períodos más prolongados, in-
cluso durante varios días. El motivo por el cual se tomó un
período de evaluación de sólo seis horas se debió a las ca-
racterísticas propias del funcionamiento de nuestro hospi-
tal. En primer lugar, las pacientes sometidas a cirugías
ginecológicas evaluadas que no presentan complicaciones
permanecen sólo algunas horas en la sala de recuperación,
pasando luego a salas de internación general. Por lo menos
en nuestro hospital, estas salas no ofrecen las condiciones
de seguridad necesarias para continuar con el tratamiento
con analgésicos opioides; además, la recolección fiel de los
datos se hace dificultosa. El proyecto de creación de salas
de dolor agudo para la internación de pacientes quirúrgi-
cos luego de una breve estadía en la sala de recuperación
permitirá en el futuro un mejor tratamiento del dolor
postoperatorio y realizar evaluaciones más prolongadas de
las técnicas analgésicas estudiadas. La estadía de nuestros
pacientes en sala de recuperación por un período mayor al

utilizado en nuestro estudio hubiera generado trastornos de
funcionamiento de esta unidad, imposibilitando la realización
de este estudio.
Otro problema observado en el diseño de aquellos traba-
jos que buscan demostrar efectos sobre la generación de la
sensibilización es la terminología utilizada en la definición
de las modalidades de analgesia. Recientemente Kissin re-
visó estas definiciones3. El autor establece que «limited
preemptive analgesia» (analgesia anticipada limitada) es la
que se realiza antes de la incisión quirúrgica; «preemptive
analgesia» (analgesia anticipada) la que se inicia antes de la
cirugía y se mantiene hasta finalizar la misma, y «preventive
analgesia» o analgesia preventiva, la practicada durante todo
el período perioperatorio3. Si seguimos estrictamente estas
definiciones, la modalidad de administración de la combi-
nación ketamina y ketorolac aplicada en nuestro estudio fue
de analgesia anticipada, a pesar de que en ambos grupos
la analgesia se continuó, monomodal, con opioides en el
postoperatorio. El motivo por el cual dicha combinación no
se extendió al período postoperatorio, optándose por el
tratamiento sólo con morfina durante el mismo, fue el de
utilizar el consumo o requerimientos de este fármaco como
medida de la intensidad del dolor y de la respuesta a este
fármaco en ambos grupos. A la luz de nuestros resultados,
parece que una extensión de este trabajo sería aquel que
incluya un grupo en el cual la combinación se administre
durante todo el período perioperatorio. Sería interesante
observar si mediante esta administración es posible evitar
el repunte en los valores de EVN observados en el grupo de
estudio luego de la primera hora, y si el consumo de mor-
fina puede reducirse aún más con respecto al grupo con-
trol.
Destacamos que la asociación utilizada en este estudio no
presentó efectos colaterales remarcables en comparación
con el grupo control, aunque debemos destacar que un
paciente del grupo A presentó alucinaciones visuales que
pueden estar vinculadas al uso de ketamina. Si bien estos
efectos psicoticomiméticos están descritos como consecuen-
cia de la utilización de dosis de inducción de ketamina, son
raros cuando se utilizan dosis bajas como las seleccionadas
para este estudio10.
En lo que se refiere a la sedación valorada con la escala
de Ramsay, no se observaron diferencias significativas en-
tre los grupos. Sin embargo, el grupo tratado con
ketamina/ketorolac presentó tiempos de despertar más
prolongados que el grupo control (16 min vs. 10 min). Si
bien estas diferencias alcanzaron significación estadística,
pensamos que desde el punto de vista clínico no tienen im-
pacto.
Conclusiones
La asociación de ketamina y ketorolac constituye un efi-
caz régimen de analgesia multimodal, el cual, administra-
Analgesia multimodal con la asociación de
ketamina y ketorolac
do antes y durante la cirugía, proporciona un mejor con-
trol del dolor agudo postoperatorio con un menor consu-
mo de morfina. La administración de estos fármacos exten-
dida durante las primeras horas del postoperatorio, y una
evaluación de la analgesia por un período más prolonga-
do, permitirá, en estudios futuros, observar en forma más
adecuada los posibles efectos anti-hiperalgésicos de dicho
régimen.
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