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DATOS
NOMBRE:.............................................................................................................................................................
EDAD:............................................GENERO:.....................OCUPACIÓN:.........................................................
FECHA DE NACIMIENTO:.................................CIUDAD…………………………………………………..
.NÚMERO DE HISTORIA…………………………… .RH:………………………………………………….
ESTADO CIVIL:.... ………………………………………………………………………………….................
NACIONALIDAD:................................................................................................................................................
RESIDENCIA ACTUAL:......................................TELEFONO..........................................................................
GRADO DE ESCOLARIDAD:………………………RELIGIÓN:...................................................................
CONFIABILIDAD DE LA INFORMACIÓN…………………………………………………………………..
SUMINISTRO DE LA INFORMACION ………………………………………….. …………………………..
Fecha de Internación:
MOTIVO DE
CONSULTA:.................................................................................................................... ................................
................................................................................................................................................................................
ENFERMEDAD ACTUAL……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
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................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
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ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PATOLOGICOS
Infancia:....................................................................................................................................... ...........................
Adulto:....................................................................................................................................................................
DBT SI NO ……………………………………………EPOC SI NO…………………………………………
HTA SI NO ……………………………………………ICC SI NO …………………..………………………
TBC SI NO ……………………………………………IAM SI NO ………..…………………………………
ENFERMEDAD RENAL…………………………… ECV SI NO ……….…………………………………..
Otras (especificar) SI NO ……………………………………………………………………………………….
1.2 Quirúrgicos:............................................................................................................... .....................................
1.3 Hospitalarios………………………………………………………………………………………………..
1.4traumatológicos:............................................................................................................ .................................
1.5 Medicamentos……………………………………………………………………………………………….
1.6 Alergias………………………………………………………………………………………………………
1.7Transfusionales:……………………………………………………………………………………………..
2. HABITOS TOXICOS
ALCOHOL:……………………………………………………………………………………………………..
TABACO:...........………………………………………………………………………………………………..
DROGAS:……………………………………………………………………………………………………….
ANTECEDENTES FAMILIARES
EXAMEN FISICO
1 SIGNOS VITALES
TA: mmHg / FC: lpm / FR: rpm / T°: °C
Peso: Kg SPO2: %
2. EXPLORACION GENERAL
ESTADO
HIDRATACION MUCOSAS COLORACION MARCHA
NEUROLOGICO
hidratado rosadas adecuada consiente normal
deshidratado pálidas palidez somnoliento alterada
ictericia estuporosos
coma
NUTRICIÓN
POSICIÓN
FASCIE
METODOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS
TRATAMIENTO INICIAL
EVOLUCIONES
EPICRISIS