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Posición para el examen: Una vez que la persona a evaluar haya adoptado la
posición respectiva para el examen, la mayoría de los autores aconsejan, para el
examen de la región anal, la posición de “Plegaria Mahometana”, que se prefiere
denominar “Posición Genupectoral”. “La facilidad con que el examinador adopte la
posición genupectoral, sin pedir explicaciones, puede indicar hábito de coito anal,
pero, por supuesto, esta presunción no debe influir en la interpretación de la
información”. Las lesiones serán consignadas de acuerdo con el cuadrante de un reloj
y siguiendo la dirección de las agujas del mismo, es decir, de izquierda a derecha en
relación al observador. Con respecto a los niños, es preferible inspeccionarlos en
posición lateral izquierda, con la cadera o las rodillas flexionadas y una almohada
debajo de la cabeza, separando las nalgas con ambas manos, debido a que muchos de
ellos consideran la posición Genupectoral poco edificante o les recuerda aquella en
que fueron violado.
Técnica para el examen de la piel perianal y mucosa anal: El médico examinador
colocará las palmas de las manos sobre los glúteos y con la ayuda de los segundos
dedos (índices) de cada mano, traccionará suavemente separando los glúteos en la
región superior para presentar la región perianal posterior y de igual manera, con los
primeros dedos (pulgares) de cada mano, realizará similar acción, separando los
glúteos en la región inferior para presentar la región perianal anterior, logrando
visualizar de esa manera, toda el área anal. En estado normal, el orificio anal se
presenta cerrado y reducido a una hendidura anteroposterior de cuyo contorno
parten en forma radiada cierto número de pliegues llamados “pliegues radiados”. Al
ser dilatado adquiere una forma circular y los pliegues se borran”.
Caracteres semiológicos de la región anal:
A.- Forma: Dada por el orificio anal, el cual al examen en estado normal o reposo se
presenta como una hendidura anteroposterior, y que al ser dilatado mediante las
maniobras del examen, pueden adquirir la forma circular, oval ó “en ojal”, infundibular
o infundibuliforme y/o tubular”. De igual manera, Bonnet afirma que “el ano en estado
normal se presenta cerrado y reducido a una hendidura anteroposterior pequeña.
Cuando el orificio es dilatado por un cuerpo extraño o por el pene, adquiere una forma
circular y los pliegues se borran”
B.- Tono: Generalmente es eutónico (tono normal), es decir permanece con el orificio
cerrado, incluso mientras se está ejerciendo una suave separación glútea. La evidencia
de una luz entre los bordes del ano se produce por hipotonía del esfínter, la cual puede
ser de intensidad variable, y debido a causas congénitas o adquiridas (por coito anal o
patologías, por ampolla rectal ocupada, por procesos diarreicos o de estreñimiento
crónico, por procesos inflamatorios y/o infecciosos, etc.). En casos de agresión sexual
reciente, se encontrará generalmente espasmo anal interno (ó ano “hipertónico”).
C.- Elasticidad: es la propiedad de distensión del tejido anal y periorificial frente a
determinados eventos.
D.- Diámetro: se mide el diámetro del orificio anal. Algunos autores mencionan que
ante el hallazgo de una dilatación mayor de 0,5 cm que permanezca así aún después de
cesar una separación suave de los glúteos, que por lo menos se haya mantenido
durante 30 a 60 segundos, se deben sospechar maniobras sexuales a nivel anal. El
médico debe tener en cuenta que hay diversas causas de hipotonía anal como el
estreñimiento crónico, la parasitosis intestinal, la enterocolitis, procesos
inflamatorios, patologías neurológicas y la desnutrición, entre otros, y por lo tanto se
requieren de otros signos, indicios y pruebas adicionales que le den a este hallazgo el
peso que merece dentro de su contexto.
Por lo anterior, sea cual fuere el caso, siempre se deben correlacionar, entre si, la
totalidad de los hallazgos clínicos a nivel anal y perianal, así como otras evidencias
físicas encontradas y la información proporcionada por la víctima.
E.- Pliegues perianales: también denominados “pliegues radiados”, se distribuyen
uniformemente en la región perianal, con una disposición radiada simétrica (a manera
de “aro de bicicleta”), y convergen hacia el centro virtual o interior del orificio anal. En
algunos casos, a simple vista, se puede observar el borramiento parcial o total de los
pliegues perianales, ya sea por tumefacción y otros signos inflamatorios (hecho
reciente) o “aplanamiento” (hecho antiguo y/o repetitivo).
Evaluación de la región anal y perianal:
A.- Cuadro comparativo entre signología reciente y antigua:
Mario Rivas Souza, también nos dice entre los signos de violencia a encontrarse:
Hugo Rodríguez Almada, nos dice que “la lesión anal más típica de la penetración anal
es la lesión de Wilson Johnston, un desgarro triangular con vértice luminal y base en el
margen anal a nivel del rafe medio (a la hora VI, si la víctima es examinada en posición
genupectoral). Otras lesiones anales: la fisura anal es una entidad de alta prevalencia en la
edad pediátrica. Se la asocia con constipación, diarrea y a veces es idiopática. Como hallazgo
aislado, no debería motivar sospechas de abuso sexual. Ni la Anitis, ni la Proctitis (salvo que
sean causadas por un agente de transmisión sexual), ni el prolapso rectal, deben orientar al
diagnóstico de abuso sexual. El llamado ano entreabierto y el ano infundibuliforme o “en
embudo”, se han señalado como signos de actividad sexual por vía anal. Sin embargo, uno y
otro son en realidad variantes anatómicas, presentes en muchos niños y niñas normales, no
abusados. Su presencia, como hallazgo aislado, no es relevante para el diagnóstico de abuso y
ni siquiera se puede considerar una lesión. Sin embargo, tienen un valor para el diagnóstico
cuando están asociadas a: