DOSAR MEDICAL Nr.

______ DIN DATA DE _________________

NUME ȘI PRENUME: ________________________________________________________________________________________

SEX: M  F  VÂRSTĂ: __________ DATA NAȘTERII: _______________________________________________________
CNP: _________________________________________ TELEFON: __________________________________________________
ADRESĂ: __________________________________________________________________________________________________
FIRMA: ___________________________________________ FUNCȚIA: ______________________________________________
FORMARE PROFESIONALĂ _________________________________________________________________________________
RUTA PROFESIONALĂ: ______________________________________________________________________________________

LOC DE MUNCĂ PERIOADA FUNCȚIA NOXE

Activităţi îndeplinite la actualul loc de muncă: ______________________________________________________________

 TESA __________________________________  TURE NOAPTE ______________________________
 AUTO _________________________________  SECT. ALIMENTAR _____________________________
 CASCĂ ________________________________  UTILAJE______________________________________
 ÎNALȚIME ______________________________  ALTELE ______________________________________
Boli profesionale: DA  NU 
Accidente de muncă _________________________________________
Medic de familie _____________________________________________ tel. _____________________________________
Declar pe propria răspundere că nu sunt în evidenţă cu epilepsie, boli psihice, boli neurologice și nu sunt sub
tratament pentru boli neuropsihice, diabet: _______________________________________________________________

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE

Vaccinări: conform schemei naționale DA  NU  Altele_____________________________________________

Droguri: DA  NU 
PM: _____________________ UM:________________ N:_____ A:_____ AO: DA  NU  _____________________
Fumat: DA  NU  de _____ ani, în medie _______ ţigări/zi; Alcool: DA  NU  ocazional _________________
ALERGIE DA  NU  la:___________________________________________________________________________

www.reginamaria.ro
1/2 Call Center: 021 9268
 EXAMEN MEDICAL LA ANGAJARE

Data: ____/_____/___________

Simptome la momentul examinării:____________________________________________________________________________

T: ______cm G : ______ kg IMC: ________ obezitate NU  DA  Grad _____________________________
1. tegumente și mucoase: normal colorate / ____________________________
2. ţesut celular subcutanat: slab / normal / în exces ______________________
3. sistem ganglionar: nepalpabil / palpabil:______________________________
4. aparat locomotor: integru, mobil / _____________________________ Lassegue negative/pozitiv__________________________
5. aparat respirator: murmur vezicular prezent / ______________ raluri absente / ________________________________________
6. aparat CV: zgomote cardiace ritmice /aritmice; sufluri ____________________________________________________________
TA ___________ mm/hg, AV____b/min ______ puls prezent / diminuat / absent membru st./dr. varice: absente / prezente
7. aparat digestiv: abdomen mobil / imobil nedureros / dureros la palpare; ficat: în limite normale / mărit în volum; __________
splina: nepalpabilă / palpabilă
8. aparat urogenital: rinichi nepalpabili / palpabili; Giordano negativ/pozitiv ________ Nistagmus congenital/dobandit _________
9. SNC, analizatori: OTS prezentă / absentă _________
a) acuitate vizuală:
- fără corecţie optică OD: 30cm _______ 3m ________ OS: 30cm _______3m ________
- cu corecţie optică OD: 30cm _______ 3m ________ OS: 30cm _______3m ________
- vedere cromatică: prez. / absentă ___________________ vedere în relief: prez. / absentă _________________________
b) voce tare: UD: normal / ______US: normal / ________ voce șoptită UD: normal / ______US: normal / ________
c) probe vestibulare (Romberg, index-index): normal / anormal: ______________________________________________________
10. sistem endocrin: tiroida nepalpabilă / palpabilă ________________________________________________________________
11. Examene suplimentare:
Audiometrie  EKG  Glicemie _______ mg/dl pp/aj  Test psihologic____________ 

CONCLUZIILE EXAMENULUI CLINIC:

 Sănătos clinic în momentul examinării
 Diagnostic și recomandări: ______________________________________________________________________________
Semnătura și parafa medicului examinator

CONCLUZIILE EXAMINĂRII DE SPECIALITATE - MEDICINA MUNCII

 Sănătos clinic în momentul examinării

 Diagnostic și recomandări: _______________________________________________________________________________
AVIZ MEDICAL: pentru exercitarea profesiei/ funcției de:___________________________________________________
RECOMANDĂRI
APT  _______________________________________________________________________________
APT CONDIŢIONAT  _______________________________________________________________________________
INAPT TEMPORAR  _______________________________________________________________________________
INAPT  _______________________________________________________________________________
Data următorului control medical: _____ / _____ / ___________ Medic de medicina muncii

www.reginamaria.ro
2/2 Call Center: 021 9268