Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Es importante señalar, que el PAE tiene un enfoque holístico, considerando tanto los problemas
físicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona como ser
individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura que se cubran las necesidades únicas
y ayuda a la enfermera a adaptar las intervenciones al individuo (y familia) en vez de hacerlo a la
enfermedad.
El uso del enfoque de patrones funcionales facilita realizar una valoración integral y
sistematizada. Así mismo permiten a la enfermera identificar patrones funcionales y patrones
disfuncionales que constituyen los diagnósticos de enfermería, los cuales proporcionan la base de
la elección de intervenciones de enfermería que permitan alcanzar los resultados deseados en el
usuario.
Realizar la valoración teniendo en cuenta la guía aplicada.
Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente.
Establecer planes de cuidados.
Evaluar la eficacia, efectividad y eficiencia de las actividades ejecutadas
1. VALORACION:
A. Datos Generales De Identificación:
Nombres Y Apellidos: López Trujillo Remigio Martin
Edad: 67 Años.
Etapa Del Ciclo Vital: Adulto Mayor.
Sexo: Masculino
Dirección: Vinzos
Grado De Instrucción: Secundaria
Religión: Evangélica.
Ocupación: Jubilado
Fecha De Ingreso: 16/10/17.
Información: Si.
Información Proporcionada: Secundaria.
Modo De Ingreso Al Servicio: Silla de ruedas.
EXAMEN FISICO
A. APARCIENCIA GENERAL:
Medidas Antropométricas:
Peso actual: 67 Kg.
Talla: 1.65 cm.
IMC: 24.61 (normal)
B. VALORACION CEFALO CAUDAL:
CABEZA:
Cabellos: con canas, buena implantación.
Cara: simétrico, con ligera palidez
Ojos: pupilas normales, isocóricas fotoreactivas escleras con leve
ictericia .
Orejas: simétricas, sin presencia de secreciones a nivel del
conducto auditivo; hipoacusia.
Boca: Labios, mucosas y encías sobrehidratadas, no
presentan lesiones. Piezas dentarias incompletas
Nariz: con buena alineación, vías aéreas permeables
CUELLO: cilíndrico móvil no se palpan ganglios
TÓRAX : Pulmones: 25 RP X MIN
Inspección :No deformaciones
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares
F.C. = 86 lat. /min.
P. A. = 110/60 mmHg.
RIÑÓN:Puño percusión lateral (-).
ABDOMEN: Distendido, diagnostico de ascitis.
Inspección: globuloso edematoso
Palpación: no doloroso pared edematosa
Presencia de hernia umbilical.
MIEMBROS SUPERIORES: Simétricos, con movilidad disminuida, con
llenado capilar en lecho ungueal, con catéter endovenoso periférico en
brazo derecho.
MIEMBROS INFERIORES: Simétricos, con disminución de la movilidad,
presenta edemas en ambos miembros con un signo de fóvea de (4+).
PIEL: Seca , tibia, con leve palidez e ictericia.
AYUDAS DIAGNOSTICAS:
Exámenes de laboratorio :
DIAGNOSTICO MEDICO Y TRATAMIENTO
Anatomia: El hígado está localizado en la región del hipocondrio derecho del abdomen
(normalmente no sobrepasa el límite del reborde costal), llenando el espacio de la
cúpula diafragmática, en donde puede alcanzar hasta la quinta costilla, y se relaciona
con el corazón a través del centro frénico, a la izquierda de la cava inferior. Normalmente
es blando y depresible, y está recubierto por una cápsula fibrosa. Sobre esta cápsula
fibrosa se aplica el peritoneo en la mayor porte de la superficie del hígado (excepto en
el área desnuda del hígado).
Cada espacio porta se encuentra en la confluencia de los lobulillos hepáticos, que son
formaciones más o menos hexagonales de células hepáticas y que posee en el centro
la vena centrolobulillar. La confluencia de venas centrolobulillares da lugar a las venas
hepáticas, que finalmente drenan en la vena cava inferior. Por lo tanto, la sangre rica en
nutrientes de la absorción intestinal (vena porta) y en oxígeno (arteria hepática) se
mezclan en los sinusoides hepáticos (espacios entre hepatocitos), para elaborar los
metabólicamente y sinterizar las sales biliares. Fenómenos infecciosos, tóxicos,
inflamatorios, etc. desestrucuran los lobulillos hepáticos y los espacios porta,
conduciendo a la hipertensión portal porque este flujo vascular está obstaculizado. El
drenaje linfático del hígado corre a cargo de vasos que desembocan hacia la cava
inferior o hacia los ganglios hepáticos que siguen el recorrido inverso de la arteria
hepática.El aporte nervioso también le proviene del plexo celíaco que inerva al hepático,
mezcla de fibras simpáticas y parasimpáticas. Estos nervios llegan al hígado junto a la
arteria hepática.
Fisiología del hígado:
La cirrosis hepática es un estado patológico del hígado, por el que se destruyen los
tejidos y la estructura vascular del hígado. El hígado se endurece y se encoge, lo que
produce cambios en su estructura original. Con el tiempo, en el hígado va proliferando
el tejido conjuntivo. Este estado también es conocido como hígado cirrótico. Los
cambios limitan las funciones del hígado, lo que con el tiempo y si se da un
empeoramiento, puede llevar a complicaciones que pongan en peligro la vida del
afectado.Según el aspecto que presenta el hígado se pueden clasificar tres tipos de
cirrosis hepática: la cirrosis micronodular, la macronodular y un tipo mixto, que presenta
tanto nódulos pequeños como de gran tamaño. Cuando la cirrosis se debe al consumo
excesivo de alcohol en la mayoría de los casos se presenta la cirrosis micronodular,
mientras que cuando las causas son el virus de la hepatitis suele tratarse de cirrosis
macronodular o del tipo mixto.
Causas:
Agotamiento
Presión o sensación de hinchazón por encima del ombligo
Malestar general
Pérdida de peso
Nauseas y vómitos
Otros síntomas característicos de la cirrosis hepática son los signos que se
muestran en la piel; son estos:
Telangiectasias (arañas vasculares), que aparecen sobre todo en la parte
superior del cuerpo, en el cuello y el rostro. Aparecen en forma de
nódulos vasculares puntiformes, de los que salen pequeños capilares
como si se tratara de una tela de araña.
Enrojecimiento del pulgar y el meñique (eritema palmar)
Labios y lengua muy rojos y brillantes
Prurito
Uñas totalmente blancas
Adelgazamiento de la piel. La piel se muestra muy delgada y arrugada,
los vasos capilares se ven claramente.
Medidas Antropométricas:
- Peso actual: 67 Kg.
Contextura normal
Paciente con abdomen distendido.
Postrada En Cama.
Piel Reseca.
Paciente con ascitis
Paciente con hernia umbilical
Paciente con edema general .
Paciente con varices esofágicas.
Doloroso A La Palpación.
Escala de glasglow 7
Hipertension
Gestos De Dolor.
Bilirrubina : 4.6 mg/dl
Albumina 2.30 o/dl
Presencia De sonda Foley
Paciente con sonda nassogastrica
Presencia de vías periferias
Cloruro de sodio.
Ceftriaxona.
Propranolol
Albumina
Omeprazol
Le Realizaron Exámenes De Laboratorio Y
Ecografía Abdominal anteriormente.
Diagnostico Medico Cirrosis hepática child-B
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Paciente con
presencia de El dolor es una señal del sistema nervioso de que algo no anda bien. Es
hernia una sensación desagradable, como un pinchazo, hormigueo, picadura,
ardor o molestia. El dolor puede ser agudo o sordo. Puede ser
umbilical. intermitente o ser constante. Puede sentir dolor en algún lugar del cuerpo,
Paciente con como la espalda, el abdomen, el pecho o la pelvis. O puede sentir dolor
cirrosis hepática generalizado. El dolor puede ayudar a diagnosticar un problema. Sin
Paciente con dolor, usted podría lastimarse gravemente sin saberlo o no darse cuenta DOLOR AGUDO
ascitis. Sentimiento de que tiene un problema médico que requiere tratamiento. Hay dos tipos RELACIONADO CON
de dolor: Agudo y crónico. En general, el dolor agudo aparece de repente,
Paciente con OBSTRUCCION DE
debido a una enfermedad, lesión o inflamación. A menudo puede ser CONDUCTOS BILIARES
facies de dolor diagnosticado y tratado. Generalmente desaparece, aunque a veces MANIFESTADO CON
Paciente con puede convertirse en dolor crónico. El dolor crónico dura mucho tiempo y FACIES DE DOLOR Y
quejidos . puede causar problemas graves. QUEJIDOS.
DATOS PATRON CONFRONTACION CON LA LITERATURA CONCLUSION
SIGNIFICATIVOS DIAGNOSTICA
Paciente en
cama. La presencia de aumento de líquido abdominal conlleva a
Paciente con presionar el músculo del diafragma y este no logra expandirse
estado de completamente conllevando a un incremento de la frecuencia
Seguridad respiratoria. La piel es la frontera del organismo con el medio
conciencia de /protección
conciencia externo, su función es la adaptación y la conexión con el medio
ambiental; actúa como barrera física protegiendo al organismo de
Estupor
las abrasiones físicas de la invasión bacteriana. La piel sana e
Paciente con
integra reduce la probabilidad de lesiones de los tejidos y órganos
distinción subyacentes y es la primera línea de defensa contra agentes
abdominal. nocivos, es el mayor órgano del cuerpo, cubre toda la superficie Deterioro de la integridad
Presencia de corporal y su epitelio de los orificios externos en las vías digestivas, cutánea r/a
edemas. respiratorias y genito urinario.La ictericia es un síntoma de la disminución de la taza
Ictericia . metabólica y la
cirrosis, es la coloración amarilla de la piel, debido a la incapacidad
infiltración del liquido en
Piel seca del hígado para eliminar de la sangre una sustancia llamada los tejidos intersticiales e/c
bilirrubina debido a la retención de sales biliares, es frecuente que edema y sequedad de la piel
haya escozor (prurito) y la piel esta seca en pacientes ictéricos.Los
pacientes con edema padecen de circulación alterada e irrigación
deficiente a los tejidos cutáneos y están sujetos a la irritación y la
lesión de la piel.Por el proceso patológico del paciente presenta
ictericia en todo la piel, también tiene la piel seca en el resto del
cuerpo, siendo susceptible a cualquier grieta, ulcera e infección.
DATOS PATRON CONFRONTACION CON LA LITERATURA CONCLUSION
SIGNIFICATIVOS DIAGNOSTICA
Paciente en
cama. La presencia de aumento de líquido abdominal conlleva a presionar el
Paciente con músculo del diafragma y este no logra expandirse completamente
bolsa de conllevando a un incremento de la frecuencia respiratorias.
De intercambio
reservorio.
Paciente con La ascitis en la cirrosis aparece debido al aumento de la presión en las
falla hepática vena porta y sus ramas (aumento de la presión portal o hipertensión Patrón respiratorio ineficaz
Respiración 25 portal). Estas venas llevan la sangre desde el tubo digestivo al hígado. r/c comprensión del
x´ Se asocia posteriormente una disminución de la llegada de sangre al diafragma por dilatación
Paciente con riñón (flujo sanguíneo renal), y se incrementa la secreción de una abdominal producido por
hormona (aldosterona), que hace que el riñón retenga agua y sal, y aumento de la ascitis
ascitis. asociado a falla hepatica e/c
disminuya la formación de orina. taquipnea (25 resp x min.)
DATOS PATRON CONFRONTACION CON LA LITERATURA CONCLUSION
SIGNIFICATIVOS DIAGNOSTICA
Paciente estado
de conciencia Una de las complicaciones de la cirrosis hepática es la
en estupor encefalopatía hepática que se trata de la acumulación de toxinas ALTERACION DEL NIVEL DE
Paciente con Percepcion en el cerebro, lo que puede provocar cambios en la personalidad, CONCIENCIA
cirrosis hepática insomnio durante la noche y somnolencia o cambios de humor por RELACIONADO CON
el día. Incluso, puede tener lugar una disminución de la conciencia INCAPACIDAD DEL HIGADO
Bilirrubina : 4.6
y llevar al coma. PARA METABOLIZAR
mg/dl CIERTAS ENZIMAS
En el caso de que un adulto presente ictericia, o un análisis de
Edad : 67 años EVIDENCIADO CON
sangre revele que su nivel de bilirrubina en sangre es anormal, su
ESCALA DE GLASGLOW 7
médico le indicará la necesidad de realizarse otras pruebas para
determinar cuál es la causa de esta anomalía, ya que existen
diversas enfermedades que pueden provocar niveles anormales
de esta sustancia, generalmente relativas a problemas en el
hígado
DATOS PATRON CONFRONTACION CON LA LITERATURA CONCLUSION
SIGNIFICATIVOS DIAGNOSTICA
Familiares refieren De
desconocimiento El conocimiento suele entenderse como:
conocimiento
Familiares refieren
Hechos o información adquiridos por una persona a través de la experiencia o la
tristeza
educación, la comprensión teórica o práctica de un asunto referente a la
Paciente no tuvo los realidad.
cuidados necesarios Lo que se adquiere como contenido intelectual relativo a un campo
cuando le determinado o a la totalidad del universo. Deficit de conocimientos
diagnosticaron la Conciencia o familiaridad adquirida por la experiencia de un hecho o situación. relacionado con falta de
enfermedad Representa toda certidumbre cognitiva mensurable según la respuesta a «¿por familiaridad con los
qué?», «¿cómo?», «¿cuándo?» y «¿dónde?». recursos informativos
No existe una única definición de «conocimiento». Sin embargo existen muchas manifestado con solicitud de
perspectivas desde las que se puede considerar el conocimiento; siendo la información por parte de los
familiares.
consideración de su función y fundamento, un problema histórico de la reflexión
filosófica y de la ciencia. La rama de la filosofía que estudia o que relaciona el
conocimiento es la epistemología o teoría del conocimiento. La teoría del
conocimiento estudia las posibles formas de relación entre el sujeto y el objeto.
Se trata por lo tanto del estudio de la función del entendimiento propio de la
persona.
DATOS PATRON CONFRONTACION CON LA LITERATURA CONCLUSION
SIGNIFICATIVOS DIAGNOSTICA
1. Alteracion del nivel de conciencia relacionado con incapacidad del hígado para
metabolizar ciertas enzimas evidenciado con escala de glasglow 7
2. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con comprensión del diafragma por
dilatación abdominal producido por aumento de la ascitis asociado a falla
hepática evidenciado con taquipnea (25respiracion por minuto).
3. Alteración de la ingesta de alimentos relacionado con incapacidad para deglutir
evidenciado con uso de sonda nasogástrica y nivel de conciencia estupor.
4. Dolor agudo relación con obstrucción de conductos biliares manifestado con
facies de dolor y quejidos.
5. Exceso de volumen de líquidos relacionado con fallo de los mecanismos
reguladores a daño hepático evidenciado con edema generalizado y presencia
de líquido ascítico en cavidad anormal.
6. Deterioro de la integridad cutánea relacionado a disminución de la taza
metabólica y la infiltración del líquido en los tejidos intersticiales evidenciado con
edema y sequedad de la piel .
7. Riesgo de hemorragia relacionado con presencia de varices esofágicas y niveles
de albumina anormales.
8. Ansiedad relacionado con proceso de hospitalización evidenciado por inquietud
y facies de dolor.
9. Deficit de conocimiento relacionado con falta de familiaridad con recursos
informativos manifestado con solicitud de información por parte de los familiares.
10. Duelo anticipado relacionado con percepción familiar de posible pérdida de ser
querido evidenciado con expresiones de sufrimiento.
IV.- PLANEACION
CONCLUSION RESULTADO ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
DIAGNOSTICA ESPERADO
ALTERACION DEL Se espera que el 1.- Determinar los factores 1.- Influye en la elección de las intervenciones.El Se le realizo al
NIVEL DE CONCIENCIA paciente mejore relacionados con la situación deteriorio de los ginos y síntomas neurológicos puede paciente sus
RELACIONADO CON su estado de individual y su estado de conciencia indicar una disminución de la capacidad de adaptación control de signos
ENCEFALOPATIA conciencia y sus intracraneal . vitales y el control
2.- Controlar signos vitales.
HEPATICA CIERTAS niveles de neurológico y su
2.- Las fluctuaciones de la presión arterial pueden
ENZIMAS bilirrubina en el manifestarse debido a la presión y la lesión cerebral en
evaluación de
EVIDENCIADO CON transcurso de su la región vasomotora del cerebro. pupilas
ESCALA DE estancia 3.- Observar frecuencia cardiaca y
GLASGLOW 7 hospitalaria. ritmos cardiacos, auscultar para 3.-Los cambios de la frecuencia, especialmente la
detectar soplos. taquipnea pueden producirse debido a la alteración de
la conciencia. Las arritmias y los soplos pueden indicar
una cardiopatía.
4.- Controlar y comprobar el estado
neurológico con frecuencia. 4.- Realizar con frecuencia el examen de escala de
Glasglow pues se va a ir observando cual es su
5.- Evaluar las pupilas,Observando evolución.
su tamaño, forma, uniformidad y
reacción a la luz. 5.- Las reacciones pupilares estar reguladas por el par
craneal oculomotor (III) y son útiles para comprobar si el
troncoencefalico esta intacto. El tamaño y la
uniformidad pupilar se determinan por el equilibrio
entra la inervasion parasimpática y simpática.La
respuesta a la luz indica una función combinada de
sendos pares craneales óptico (II) y oculomotor (III)
CONCLUSION RESULTADO ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
DIAGNOSTICA ESPERADO
Patrón respiratorio Persona mejorara 1. Se controla funciones vitales. 1. Las funciones vitales sirven para
ineficaz r/c patrón identificar signos de alarma que puede
comprensión del respiratorio producir desequilibrio del estado
diafragma por mediante las 2. Valorar FR y características,
hemodinamico
2.Para obtener parámetros básales
dilatación abdominal intervenciones de profundidad y frecuencia
y determinar la suficiencia del patrón
producido por enfermería c/30 min. respiratorio.
aumento de la ascitis durante estancia 3.Nos indican el estado hemodinamico del
asociado a falla hospitalaria 3. Monitorizar la SPO2 paciente y nos registra si las células se
hepatica e/c están oxigenando al 100%.
taquipnea (25 resp x
min.) 4.-Mantener al paciente en 4.La posición semifowler disminuye la
posición semi fowler. resistencia al flujo de aire y mejora la
expansión pulmonar.
5.-Medir el perímetro 5. Nos permite tener referencia en caso de
abdominal en punto fijo. incremento de líquido ascético y/o
complicaciones.
6.-Valorar exámenes de 6. Para elaborar el plan de trabajo a
laboratorio. seguir.
Alteración de la Se espera que el 1.- Evaluar el abdomen , 1.- Con frecuencia se observan dilatación gástrica y Se le realizo al
ingesta de alimentos paciente por observando presencia y las atonía instestinal, que provocan disminución o paciente los
relacionado con medio de la sonda características de los ruidos ausencia de ruidos intestinales.Al encontrar estos cuidados
incapacidad para nasogástrica logre intestinales y la dilatación mismo serán una señal para retirar la sonda de necesarios a
mantener una abdominal. aspiración gástrica. excepción de la
deglutir evidenciado
alimentación prueba de glicemia
con uso de sonda
adecuada para su 2.- Proporcionar frecuentes 2.- Reduce el estimulo del vomito y la inflamación
nasogástrica y nivel estado. cuidados orales. de las membranas mucosas secas asociadas con la
de conciencia deshidratación y la respiración por la boca al
estupor. colocarse la sonda.
3.- Observar el color,
consistencia y la cantidad de las 3.- Para evitar que se produzcan una esteatorrea
heces. por la digestión incompleta de las grasas.
Se espera 1.- Investigar las referencias 1.- El dolor suele ser difuso, intenso e implacable, es por Se le proporciono
disminuir el dolor verbales de dolor, observando eso que debe observarse el lugar exacto del dolor y la al paciente
del paciente con localización especifica e intensidad. expresividad de la persona ante este. medidas de
Dolor agudo relación los cuidados confort , se le
2.- Proporcionar medidas
con obstrucción de necesarios y darle administro el
adicionales de confort. 2.- Reducira la presión abdominal y la estimulación
conductos biliares una calidad de digestiva, favorecerá la relajación .
medicamento
manifestado con vida . 3.- Administrar analgésicos IV de necesario y con los
facies de dolor y forma programada. 3.- Un dolor intenso y prolongado puede agravar el cuidados de
quejidos. choque, es mas difícil de aliviar y requieren mayores limpieza
dosis de medicamentos que pueden enmascarar necesarios.
complicación subyacentes y contribuir a una depresión
4.- Mantener una limpieza respiratoria.
escrupulosa de la piel,
especialmente una presencia de 4.- Las paredes biliares pueden digerir la piel y los
fistulas que drenen en la pared tejidos de la pared abdominal, causando una
abdominal quemadura química.
CONCLUSION RESULTADO ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
DIAGNOSTICA ESPERADO
Paciente No se pudo
disminuira 1.-Valorar funciones vitales. 1.-Las funciones vitales sirven para identificar signos completar en total
volumen de de alarma que puede producir desequilibrio del estado las actividades.
Exceso de volumen líquidos mediante 2.-Valorar peso de ingreso. hemodinamico.
de líquidos r / c las intervenciones 2.-Para tener referencia en caso de aumento de líquidos
fallo de los de enfermería 3.-Iniciar Balance Hídrico. intra abdominal.
durante estancia
mecanismos
hospitalaria 4.-Realizar monitorización de la 3.-El Balance Hídrico nos permite registrar la entrada de
reguladores a
hemodinámica del paciente. agua al organismo igual como el total de salida
daño hepático e/c
de este y nos permite identificar complicaciones
edema generalizado
5.- Valorar características del como hipovolemia o hipervolemia
y presencia de
abdomen (auscultar, percutir, palpar 4.-Para registrar signos de alarma shock
líquido ascético en
e inspeccionar). tempranamente (taquicardia),hipotensión tomar
cavidad abdominal.
decisiones y actuar de manera rápida.
6.-Valorar características de liquido 5.-Para tener referencia de la cantidad y
ascético (cantidad, color) y registrar. complicación de patología.
7.- Administrar diurético según 6.-Estos datos nos permite contribuir con el diagnostico.
indicación 7.-Los diuréticos actúan favoreciendo la
Eliminación de exceso de líquidos.
CONCLUSION RESULTADO ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
DIAGNOSTICA ESPERADO
Persona
disminuirá 1.-Evaluar aspecto turgencia de la 1.-Nos indican hidratación y la presencia de
deterioro piel y presencia de edemas. edemas es signo característico de una alteración
Deterioro de la de la en los mecanismos reguladores de la función
integridad cutánea integridad metabólica.
r/a
disminución de la
cutánea con
2.-Realizar cambios posturales y 2.-Los cambios posturales facilitan la circulación y
taza metabólica apoyo del
fomentar la movilización asistida. preservan la integridad de la piel.
y la personal de
infiltración del enferme ía
liquido en los tejidos durante
intersticiales e/c
3.- Pesar diariamente a la 3.- Es el indicador mas preciso para identificar una
estancia persona. sobrecarga o perdida de liquido y además es un
edema y sequedad
de la piel
Hospitalaria dato muy importante al realizar el balance hídrico.
Riesgo de hemorragia El paciente 1.- Evaluar los signos de 1.- El tracto digestivo es la fuente mas habitual El paciente no
relacionado con mantendrá la hemorragia digestiva , debido a la fragilidad de su mucosa y a alteraciones presento signos si
presencia de varices homeostasis con observando el color y la de la homeostasis asociadas con la cirrosis. síntomas de
esofágicas y niveles de ausencia de consistencia de las heces , el hemorragia.
albumina anormales. hemorragias. drenaje nasogástrico o el
vomito. 2.- Se puede producir una coagulación
intravascular diseminada subaguda, secundaria a
2.- Observar la presencia de la alteración de los factores de coagulación.
petequias, equimosis y
hemorragias en mas de una
zona. 3.- Un incremento del pulso puede indicar la
perdida de volumen de sangre circulante, que
3.- Revisar pulso. requiere evaluación adicional.
4.- Los cambios pueden indicar una disminución de
4.- Observar cambios en el la perfusión cerebral secuandaria a hipovolemia,
estado cognitivo. hipoxemina.
1.- Determinar los factores relacionados con la situación individual y su estado de conciencia
3.- Observar frecuencia cardiaca y ritmos cardiacos, auscultar para detectar soplos.
7.-Monitorizar la SPO2
12.- Evaluar el abdomen , observando presencia y las características de los ruidos intestinales y
la dilatación abdominal.
18.- Mantener una limpieza escrupulosa de la piel, especialmente una presencia de fistulas que
drenen en la pared abdominal
VALORACIÓN:
DIAGNOSTICO:
PLANEAMIENTO:
EJECUCIÓN:
EVALUACIÓN: