Jurnalulde Chirurgie 312

i
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 3
Jurnalul de chirurgie este o revistă electronică, cu acces liber („Open

Access”), se adresează tuturor specialităţilor chirurgicale şi are drept obiective
asigurarea unui mijloc de informare eficient şi încurajarea tinerilor medici şi
cercetători în a-şi publica rezultatele activităţii clinice şi de cercetare.
Revistele electronice cu acces liber reprezintă platformele ideale pentru
publicarea rezultatelor cercetărilor întrucât articolele intră imediat într-un larg circuit
ştiinţific. Astfel, publicarea în Jurnalul de chirurgie asigură apariţia rapidă a
articolelor în format *.pdf şi indexarea acestora şi a rezumatului în IndexCopernicus,
DOAJ şi EBSCO Academic. Jurnalul de chirurgie publică următoarele tipuri de
articole: editoriale, articole de sinteză (review), articole originale, cazuri clinice, articole de tehnică şi anatomie
chirurgicală, articole multimedia şi de istorie a chirurgiei. Toate articolele sunt supuse unui proces de peer-
review. Membrii colectivului de redacţie asigură buna desfăşurare a procesului de recenzare, iar autorii trebuie
să respecte cerinţele International Committee of Medical Journals Editors (http://www.icmje.org).
Începând cu 2012, Jurnalul de chirurgie apare într-un nou format, este patronat de Academia de Ştiinţe
Medicale şi, alături de revista Chirurgia şi este agreat oficial de Societatea Română de Chirurgie.
REDACŢIE Romeo Scerbina (Chişinău)

Viorel Scripcariu (Iaşi)
Fondator & Editor şef
Eugen Târcoveanu Valeriu Şurlin (Craiova)
Liviu Vlad (Cluj Napoca)
Fondator & Redactor şef Victor Tomulescu (Bucureşti)
Radu Moldovanu
Comitet editorial internaţional
Secretar general de redacţie Alexander Beck (Ulm, Germania)
Alin Vasilescu Giancarlo Biliotti (Florenţa, Italia)
Redactori Hendrick Van Damme (Liège, Belgia)
Dan Andronic Gheorghe Ghidirim (Chişinău, Rep. Moldova)
Irina Căruntu Christian Gouillat (Lyon, Franţa)
Gabriel Dimofte Robrecht Van Hee (Antwerpen, Belgia)
Cristian Lupaşcu Vladimir Hotineanu (Chişinău, Rep. Moldova)
Dragoş Pieptu Lothar Kinzl (Ulm, Germania)
Nuţu Vlad Liviu Lefter (Hobart, Australia)
Adrian Lobonţiu (San Francisco, S.U.A.)
Comitet editorial naţional Jan Lerut (Louvain, Belgia)
Monica Acalovschi (Cluj-Napoca) Christian Letoublon (Grenoble, Franţa)
Nicolae Angelescu (Bucureşti) Phillipe van der Linden (Bruxelles, Belgia)
Gabriel Aprodu (Iaşi) John C. Lotz (Stafford, Marea Britanie)
Mircea Beuran (Bucureşti) Francoise Mornex (Lyon, Franţa)
Eugen Brătucu (Bucureşti) Richard M. Satava (Washington, S.U.A.)
Cristina Cijevschi Prelipcean (Iaşi) Gianfranco Silecchia (Roma, Italia)
Ioan Coman (Cluj-Napoca) Jose Schiappa (Lisabona, Portugalia)
Nicolae M. Constantinescu (Bucureşti) Adrian Stoica (Pasadena, S.U.A.)
Silviu Constantinoiu (Bucureşti) Paul Alan Wetter (Miami, S.U.A.)
Cătălin Copăescu (Bucureşti)
Constantin Copotoiu (Tg. Mureş) Corector Webmaster
Nicolae Dănilă (Iaşi) Oana Epure (Iaşi) Andrei Stipiuc (Iaşi)
Corneliu Dragomirescu (Bucureşti)
Ştefan Georgescu (Iaşi) Adresa de corespondenţă
Ioan Georgescu (Craiova) Prof. Dr. Eugen TÂRCOVEANU
Cornel Iancu (Cluj-Napoca) Redacţia Jurnalul de Chirurgie
Fulger Lazăr (Timişoara) Departamentul de chirurgie,
Răducu Nemeş (Craiova) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi
Alexandru Nicodin (Timişoara) Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi
Ion Poeată (Iaşi) Bd. Independentei nr. 1
Florian Popa (Bucureşti) 700111, Iaşi, Romania
Irinel Popescu (Bucureşti) Tel. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72
Paul Sârbu (Iaşi)
Vasile Sârbu (Constanţa) E-mail: redactie.jurnaluldechirurgie@gmail.com
Întreaga responsabilitate a opiniilor exprimate în articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor.
Republicarea sau reproducerea parţială sau în întregime a articolelor prin orice formă de editare cunoscută, fără permisiunea
prealabilă a redacţiei Jurnalului de chirurgie, este interzisă. Corespondenţa cu privire la drepturile de a utiliza parţial sau
integral articolele publicate în Jurnalul de chirurgie va fi adresată redacţiei: redactie.jurnaluldechirurgie@gmail.com
© Copyright Jurnalul de chirurgie, Iaşi, 2005-2012
ii
STANDARD DE REDACTARE
Iniţializare pagină: Format A4, margini de 2,54 cm (1 inch).
Pagina de titlu:
Titlul: Times New Roman, 14, aldin (bold), centrat, la un rând; trebuie să fie cât mai scurt şi elocvent pentru
conţinutul articolului;
Autorii: Times New Roman, 12, normal, centrat, la un rând; vor fi notate: prenumele şi numele de familie,
gradul profesional. Trebuie precizate datele de contact ale primului autor sau ale autorului desemnat ca autor
corespondent: adresa de corespondenţă, telefon/fax şi o adresă de e-mail funcţională.
Apartenenţa autorilor: Numele instituţiei trebuie precizat în conformitate cu reglementările instituţionale.
Titlul prescurtat: titlu de 3-5 cuvinte, cât mai elocvent pentru articol.
Pagina rezumatului:
Rezumat în engleză: minim 200 cuvinte; Times New Roman, 10, la un rând, fără aliniate şi precedat de titlul
articolului scris în engleză, cu majuscule, urmat de cuvântul abstract (în paranteză, italic). Rezumatul trebuie să
fie structurat pe capitole: BACKGROUND, AIM, METHODS, RESULTS, CONCLUSIONS.
Cuvintele cheie (KEY WORDS) vor fi menţionate la sfârşitul rezumatului cu majuscule; de preferat acestea
trebuie alese din baza de date MESH (MEdical Subject Headings): www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.
Textul propriu-zis al lucrării:
Textul: Times New Roman, 12, la un rând, structurat pe capitole: INTRODUCERE, MATERIAL SI METODA,
DISCUTII, CONCLUZII.
Bibliografia: numerotată în ordinea apariţiei în text; Times New Roman, 10, la un rând, redactată după cerinţele
internaţionale (http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). Referinţa bibliografică trebuie să
includă TOŢI autorii dacă sunt 6 sau mai puţini. Peste 7 autori vor fi notaţi doar primii 3 urmaţi de „et al.”
Numele revistei va fi notat în conformitate cu prescurtările PubMed, sau în întregime când acestea nu sunt
disponibile; redactarea acestuia se va face cu italice.
Formate acceptate:
Articole:
1. Takaori K, Raut V, Uemoto S. Clinical significance of liver ischaemia after pancreatic resection. Br J Surg. 2011; 99(4): 597-598.
2. Iancu D, Bartoș A, Mocanu L et al. Rolul stentării preoperatorii în chirurgia cancerului de pancreas. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2011;
7(2): 188-192.
3. Diaconescu S, Barbuţă O, Vascu B, Moscalu C, Aprodu G, Gavrilescu S. [Hepatic and pulmonary hydatic cyst in a child]. Jurnalul de
chirurgie (Iaşi). 2011; 7(2): 274-278.
Cărţi:
1. Whitehead WE, Schuster MM. Gastrointestinal Disorders. Behavioral and Physiological Basis for Treatment. Orlando: Academic Press;
1985. p. 213-220.
2. Moldovanu R, Filip V, Vlad N. Elemente de anatomie chirurgicală. Ghid pentru examenul de specialitate. Iaşi : Editura Tehnopress ;
2010. P. 178-179.
Capitole în cărţi şi tratate :
1. Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic
basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.
2. Jecu A. Patologia chirurgicală a apendicelui. In : Angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgicală vol. II. Bucureşti : Editura
Medicală ; 2003. P. 1595-1614.
Materiale electronice :
1. Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA et al. Skandalakis' Surgical Anatomy. New York: McGraw Hill; 2004. DVD.
2. Kelly JC. Salivary Bacteria Might Reveal Pancreatic Cancer. Medscape Medical News. 2011; [available from
http://www.medscape.com/viewarticle/751552]
Tabelele vor fi inserate pe o pagină separată şi nu vor depăşi o pagină; titlul tabelului va fi numerotat cu cifre
romane: Times New Roman, 10, aldin, la un rând, deasupra tabelului. Formatul tabelului trebuie să fie cel
academic. Nu sunt acceptate tabelele salvate sub formă de imagini.
Figurile vor fi tipărite pe o pagină separată şi trimise în format *.jpg sau *.tiff. Nu sunt acceptate imaginile în
format *gif sau *png. Legenda figurilor va fi notată pe o pagină separată cu Times New Roman, 12, aldin, la un
rând şi vor fi numerotate cu cifre arabe.
Articolele multimedia:
Filmele şi prezentările Power Point vor fi însoţite de un rezumat consistent în engleză (de 300-500 cuvinte);
filmele vor fi în format *wmv, *.avi sau *.mpeg. Nu sunt acceptate filmele în format quick time. Fişierele
Microsoft Power Point (cu extensia .ppt) vor avea o dimensiune < 5Mb cu un număr de slide-uri <50.
Conflict de interese şi acknowledgements
Pe o pagină separată vor fi menţionate eventualele conflicte de interese şi „acknowledgements”.
Articolele vor fi adresate redacţiei în forma electronică (e-mail, CD, DVD) salvate în MS Word 1997-2003
(*.doc) şi eventual printate. Nu se acceptă articolele în format *pdf.
Articolele nu vor depăşi: lucrări originale - 15 pagini; referate generale - 15 pagini; cazuri clinice şi note de
tehnică - 8 pagini; recenzii si noutăţi - 2 pagini; comentarii/scrisori către redacţie - 1 pagină – maxim 10 titluri
bibliografice; articole multimedia: Power Point 50 Mb şi 50 slide-uri; fişiere video de maxim 5GB.
iii
Jurnalul de chirurgie (Iaşi) iulie-septembrie 2012; vol. 8; nr. 3
CUPRINS
EDITORIAL
DESPRE PATOLOGIA IATROGENĂ …

Şt. Georgescu, D. Vintilă
Jurnalul de chirurgie (Iaşi) 2012; 8(3): 217-219
ARTICOLE DE SINTEZĂ
FAMILIAL NONMEDULLARY THYROID CANCER
Jurnalul de chirurgie (Iaşi) 2012; 8(3): 221-226.
SCORURI DE STRATIFICARE A RISCULUI ÎN CHIRURGIA CARDIACĂ
Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(3): 227-236.
ARTICOLE ORIGINALE
TRIPLUL ABORD IN CHIRURGIA CANCERULUI ESOFAGIAN
OBSERVAŢII PRIVIND ASOCIEREA DINTRE LITIAZA BILIARĂ ŞI/SAU COLECISTECTOMIE ŞI

CANCERUL COLORECTAL
, I. Şimon, Anca Mihailov, Emilia Pătruţ, C. Vâlcu, M. Cazacu
CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ VERSUS CHIRURGIA DESCHISĂ CU PROTOCOL FAST-TRACK IN

CANCERUL DE COLON - STUDIU COMPARATIV
SIMPATECTOMIA LOMBARĂ RETROPERITONEOSCOPICĂ OPŢIUNE TERAPEUTICĂ ÎN

ARTERIOPATIILE PERIFERICE NEREVASCULARIZABILE
EVOLUŢIA LEZIUNILOR DISPLAZICE ALE COLULUI UTERIN ÎN URMA TRATAMENTULUI

EXCIZIONAL CONSERVATOR
Alina Melinte-
IMPACTUL HIPERTENSIUNII PULMONARE ASUPRA INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE

CARDIACE
Corciovă, G. Tinică
SHORT COMMUNICATION
DAY CARE UNIT SERVICES OF A TERTIARY CARE HOSPITAL

Z.J. Gazzaz, K.O. Dhafar, A.A. Abdulkareem, M.U. Farooq
iv
CAZURI CLINICE
MORGAGNI CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA IN A 7-MONTHS-OLD BOY. A CASE

REPORT
R. Bălănescu, A. Ulici, Daniela Mălureanu, I. Stoica
ANATOMIE ŞI TEHNICĂ CHIRURGICALĂ
MODEL DE RECONSTRUCŢIE TENSION FREE A PERETELUI ABDOMINAL ÎN DEFECTE

PARIETALE GIGANTE PRIN MONITORIZAREA INTRAOPERATORIE A PRESIUNII
INTRAABDOMINALE
M. Mureşan, T. Bara, S. Bancu, Simona Mureşan, Veronica Alina Fărcaş,
Torok Arpad, Daniela Sala, Klara Brinzaniuc
ARTICOLE MULTIMEDIA
LAPAROSCOPIC RESECTION OF A MESENTERIC CYSTIC LYMPHANGIOMA

R. Moldovanu, G. Pavy
Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(3): 303
ARC PESTE TIMP
COMENTARIU LA ARTICOLUL GANGRENA POST-OPERATORIE PROGRESIVĂ A PIELII

(Mircea M. Constantinescu şi Al.Vasiliu - Revista de Chirurgie 1940; 11-12/43: 747-762)
N.M. Constantinescu
RECENZII ŞI NOUTĂŢI
ANATOMIE CHIRURGICALĂ ŞI OPERATORIE vol. III - N.M. Constantinescu (sub redacţia)

E. Târcoveanu
SERVICIILE CHIRURGICALE DE URGENŢĂ DIN BUCUREŞTI - M. Beuran, B. Duţescu

E. Târcoveanu
ŞOCUL - TEHNICI AVANSATE DE RESUSCITARE – G. Ciobanu

R. Şcerbina, G. Ghidirim
20TH INTERNATIONAL CONGRESS OF THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR ENDOSCOPIC

SURGERY (EAES) Bruxelles, 20-23 iunie
E. Târcoveanu
O PERSONALITATE DE EXCEPŢIE ÎN CERCETAREA ŞTIINŢIFICĂ ŞI CHIRURGIA

CARDIOVASCULARĂ - General (r) Prof. Dr. Vasile Cândea -
G. Tinică
v
Jurnalul de chirurgie [Journal of Surgery] (Iaşi) July-September 2012; vol. 8; no. 3
TABLE OF CONTENT
EDITORIAL
REMARKS ABOUT IATROGENIC PATHOLOGY …

Şt. Georgescu, D. Vintilă
Jurnalul de chirurgie (Iaşi) 2012; 8(3): 217-219
REVIEWS
RISK STRATIFICATION SYSTEMS IN CARDIAC SURGERY
ORIGINAL PAPERS
TRIPLE APPROACH IN ESOPHAGEAL CANCER SURGERY
REMARKS REGARDING THE RELATIONSHIP BETWEEN BILIARY LITHIASIS AND/OR

CHOLECYSTECTOMY AND COLORECTAL CANCER
O. Fabian, , I. Şimon, Anca Mihailov, Emilia Pătruţ, C. Vâlcu, M. Cazacu
LAPAROSCOPIC VERSUS OPEN FAST-TRACK SURGERY IN COLON CANCER - A COMPARATIVE

STUDY
RETROPERITONEOSCOPIC LUMBAR SYMPATHECTOMY THERAPEUTIC OPTIONS IN LOWER

LIMB PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE WHICH NOT ALLOWED REVASCULARIZATION
PROCEDURES
DYSPLASTIC LESIONS OF THE CERVIX EVOLUTION AFTER CONSERVATIVE EXCISION

Alina Melinte-
IMPACT OF PULMONARY HYPERTENSION ON CARDIAC SURGERY

Flavia Cătă
SHORT COMMUNICATION
DAY CARE UNIT SERVICES OF A TERTIARY CARE HOSPITAL

Z.J. Gazzaz, K.O. Dhafar, A.A. Abdulkareem, M.U. Farooq
vi
CASE REPORTS
MORGAGNI CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA IN A 7-MONTHS-OLD BOY. A CASE

REPORT
R. Bălănescu, A. Ulici, Daniela Mălureanu, I. Stoica
ANATOMY AND SURGICAL TECHNIQUE
TENSION FREE REPAIR MODEL FOR SEVERE ABDOMINAL WALL DEFECTS USING
INTRAOPERATIVE MONITORING OF THE INTRAABDOMINAL PRESSURE
M. Mureşan, T. Bara, S. Bancu, Simona Mureşan, Veronica Alina Fărcaş,
Torok Arpad, Daniela Sala, Klara Brinzaniuc
MULTIMEDIA ARTICLES

R. Moldovanu, G. Pavy
Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(3): 303
ARCH BEYOND TIME
COMMENTS ABOUT THE PAPER CUTANEOUS PROGRESSIVE POSTOPERATIVE GANGRENE

(Mircea M. Constantinescu, Al.Vasiliu - Revista de Chirurgie 1940; 11-12/43: 747-762)
N.M. Constantinescu
NEWS AND BOOK REVIEWS
SURGICAL AND OPERTAIVE ANATOMY vol. III - N.M. Constantinescu (editor)

E. Târcoveanu
EMERGENCIES SURGICAL SERVICES FROM BUCAREST - M. Beuran, B. Duţescu

E. Târcoveanu
THE SHOCK – AVANSED TECHNIQUES OF RESUSCITATION – G. Ciobanu

R. Şcerbina, G. Ghidirim
20TH INTERNATIONAL CONGRESS OF THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR ENDOSCOPIC

SURGERY (EAES) Bruxelles, 20-23 iunie
E. Târcoveanu
ABOUT PROF. DR. VASILE CÂNDEA

G. Tinică
EDITORIAL 217
DESPRE PATOLOGIA IATROGENĂ …

Şt.O. Georgescu, D. Vintilă
Departamentul de chirurgie, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi
SHORT TITLE: Patologie iatrogenă

Iatrogenic pathology
HOW TO CITE: Georgescu SO, Vintilă D. [Remarkes about iatrogenic pathology]. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012;
8(3): 217-219.
Nu există act medical, indiferent de omisiune sau raport beneficiu/risc

scopul lui (preventiv, diagnostic, terapeutic inacceptabil” [1].
sau recuperator), căruia să nu i se descrie Conform definiţiei remarcăm
incidente, accidente, complicaţii şi vastitatea şi diversitatea problematicii
consecinţe. Chiar şi în cazurile cu rezolvări iatrogeniei. Toate efectele negative ale
favorabile (vindecare sau ameliorare) pot sistemului sanitar asupra bolnavului sunt de
apărea elemente de patologie. cuprins în acest domeniu. De aici se nasc o
În aceste condiţii se impune serie de întrebări care îşi aşteaptă răspunsul:
identificarea unei patologii specifice,
patologia iatrogenă. 1. Sistemul sanitar este singurul
Patologia iatrogenă este definită ca „vinovat”, iar bolnavul nu are nicio
orice efect negativ indus de actul medical responsabilitate?
inclusiv prin omisiune sau raport Dacă plecăm de la relaţia pacient-
beneficiu/risc inacceptabil. sistem sanitar, definiţia pare corectă şi
De subliniat că orice nouă metodă acoperitoare, cu condiţia să precizăm că şi
medicală naşte o nouă patologie. Toate bolnavul poate să fie propriul său duşman:
acestea nu sunt noutăţi, ele existând de când - bolnavul care nu apelează la medic
a apărut medicina, dar astăzi când calitatea decât într-o fază evolutivă avansată a
actului medical şi responsabilitatea bolii, nu face altceva decât să-şi
medicului au căpătat noi dimensiuni, prelungească suferinţa şi să îşi reducă
plecând şi completând Jurământul lui şansele de vindecare a bolii;
Hippocrat, precizarea patologiei iatrogene - bolnavul care îşi aplică singur o
este obligatorie. medicaţie nerecomandată de medic are
Mai mult decât atât, dacă până acum toate şansele să nu ajungă la rezultatul
patologia iatrogenă a fost ignorată sau scontat şi, mai mult, îşi suplimentează
ocultată datorită implicaţiilor medico-legale, riscurile: atât a agravării bolii cât şi a
astăzi ea trebuie cât mai exact definită şi efectelor secundare ale automedicaţiei;
evaluată tocmai pentru a apăra personalul - bolnavul care nu respectă indicaţiile
medical. medicale, schimbă medicaţia sau o
Consultând literatura de specialitate întrerupe, nu face decât să îşi
am întâlnit câteva definiţii ale iatrogeniei şi compromită rezultatele actului
ne-am oprit asupra celei a Prof. Dr. Gabriel medical;
Ungureanu din 2006: „toate efectele nedorite - bolnavul poate apela la autoliză şi deci
ale actului medical profilactic, diagnostic, la compromiterea demersului medical;
terapeutic sau recuperator, inclusiv prin - bolnavul poate fi un consumator cronic
de alcool, tutun, droguri sau
Adresa de corespondenţă: Prof. Dr. Ştefan Octavian Georgescu
Clinica a II-a Chirurgie, Spitalul „Sf. Spiridon”, Iaşi
Bd. Independenţei nr.1, 700111, Iaşi, România
Tel. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72
e-mail: georgescu_st@yahoo.com
218 Georgescu S.O. et al.
medicamente cu repercusiuni negative sistemului sanitar, în general, şi a fiecărei

asupra stării lui de sănătate. unităţi sanitare, în particular, în geneza
- La aceste aspecte se mai pot adăuga şi iatrogeniei.
altele referitoare la pacient şi anume, De altfel, pentru aprecierea calităţii
nivelul lui de trai, veniturile sale, actului medical, a fost introdusă relativ
nivelul de educaţie şi de cultură recent noţiunea de „volum” referitoare la
personale care pot influenţa favorabil numărul de pacienţi trataţi dintr-un anumit
sau nefavorabil demersul medical. tip de patologie, constatându-se că centrele
Toate aceste situaţii NU sunt incluse în medicale cu „volum” important au rezultate
iatrogenie. net superioare [3,4].
Deci nu sistemul sanitar este „vinovat” Determinarea însă a valorilor prag
de aceste efecte negative, ci bolnavul. pentru „volumul” pacienţilor trataţi rămâne
însă o problemă delicată [4].
2. Dacă sistemul sanitar este cauzator de În unele ţări, valorile prag au fost
iatrogenie, numai personalul medical stabilite arbitrar; astfel, în Franţa pragurile
este vinovat? minime de la care o unitate sanitară este
Răspunsul este categoric NU, autorizată să trateze diferite neoplazii sunt:
deoarece: 30 pacienţi/an pentru cancerele digestive,
- într-un firesc, nejustificat de realitate, urologice şi toracice, 20 pacienţi/an pentru
politicile sanitare (strategia sanitară) cancerele ginecologice şi ORL, 80
nu pot fi decât optimiste; pacienţi/an pentru chimioterapie, 600
- structura sistemului sanitar, chiar dacă pacienţi/an pentru radioterapia externă [5].
nu cea mai corectă, este continuu
perfectibilă; 3. Care este contribuţia medicului în
- organizarea şi dotarea fiecărei unităţi iatrogenie?
medicale se îmbunătăţeşte continuu; În etiologia iatrogeniei, medicul şi
- acoperirea cu personal medical este un personalul medical au o implicare majoră,
deziderat constant; pentru că, în orice moment şi oriunde în
- pregătirea profesională a personalului sistem, poate apărea eroare umană, atât prin
medical este o constantă preocupare; acţiune, cât şi prin omisiune [1]. Nimic din
- aprovizionarea cu materiale sanitare şi ceea ce face omul nu este perfect, indiferent
medicamente este permanent discutată de pregătirea, strădania şi eforturile lui. Şi
şi discontinuu realizată. medicul este om, şi el greşeşte, dar trebuie
Acestea fiind spuse, s-ar părea că toată subliniat că nu i se pot imputa toate
vina iatrogeniei apasă pe umerii personalului eşecurile. Medicul este pus în faţa diverselor
medical. Oare aşa să fie? cazuri medicale, unele cu rezolvare
În realitate personalul medical lucrează favorabilă (vindecare sau ameliorare), altele
într-un sistem cu o structură şi o cu rezultat nefavorabil (agravare sau deces).
funcţionalitate destul de precare, unităţile Medicului nu i se pot atribui numai
sanitare suferă major de aceleaşi „cusururi” succesele sau numai eşecurile,
şi au o aprovizionare „aproximativă” şi o responsabilitatea lui rezidă numai
acoperire insuficientă cu personal medical. din alegerea optimă a soluţiilor terapeutice
Deci, indiferent cât de bun este pentru fiecare caz în parte, şi nu de
personalul, el lucrează în condiţii improprii, rezultat [1].
cel mai frecvent, este suprasolicitat Trebuie subliniată agresiunea asupra
sindromul „burn-out” fiind un exemplu în medicului exercitată de orice caz de
acest sens [2]. malpraxis. De aici nevoia majoră de a găsi
Este evident că fără a nega implicarea soluţiile adecvate pentru a proteja medicul /
personalului medical în cauzalitatea personalul medical şi de a menţine relaţia
iatrogeniei, trebuie să subliniem implicarea medic-pacient în limitele fireşti.
Patologie iatrogenă 219
4. Care este ponderea iatrogeniei în responsabilitatea directă a spitalului /

morbiditate şi mortalitate? centrului medical [8].
Nu este cunoscut impactul real al Este evident că o astfel de soluţie
iatrogeniei asupra mortalităţii şi morbidităţii. legislativă este benefică pentru exercitarea
Chiar şi în cele mai performante sisteme de actului medical, iar relaţia medic-pacient nu
sănătate din lume este greu de apreciat cu este alterată de apariţia iatrogeniei cu toate
exactitate incidenţa iatrogeniei [3]. Există o implicaţiile medico-legale, care pot să-l facă
sub-raportare a acestor cazuri datorită pe bolnav victimă şi pe medic agresor.
posibilelor implicaţii medico-legale; de
asemenea, unităţile sanitare nu le raportează
de teama atât a evaluărilor nefavorabile cât BIBLIOGRAFIE
şi a implicaţiilor medico-legale. Sistemele 1. Ungureanu G, Stoica O. Patologia iatrogenă-
dificultăţile abordării: delimitarea domeniului
naţionale de sănătate, deşi conştiente de şi evaluarea dimensiunii problemei. Rev Rom
implicaţiile patologiei iatrogene, tind să nu- de Bioetică. 2006; 4(3): 39-44.
şi prezinte limitele sau eşecurile considerând 2. Le Gall JR, Azoulay E, Embriaco N, Poncet
eroarea medicală ca principală etiologie a MC, Pochard F. [Burn out syndrome among
iatrogeniei şi nu „sistemul” propriu-zis [6]. critical care workers]. Bull Acad Natl Med.
2011; 195(2): 389-397.
În 2000, Barbara Starfield, poziţiona 3. Finks JF, Osborne NH, Birkmeyer JD. Trends
patologia iatrogenă drept a treia cauză de in hospital volume and operative mortality for
deces în S.U.A., după bolile cardio-vasculare high-risk surgery. N Engl J Med. 2011;
şi neoplazii, imputându-i-se aproximativ 364(22): 2128-2137.
225.000 de decese pe an [7]; astfel, deşi 4. Dimick JB, Staiger DO, Osborne NH,
Nicholas LH, Birkmeyer JD. Composite
trăim în plină perioada de „epidemie measures for rating hospital quality with major
traumatică” la 187 decese prin accidente de surgery. Health Serv Res. 2012; 47(5): 1861-
circulație corespund 208 decese prin 1879.
iatrogenie [7]. 5. Arrêté du 29 mars 2007 fixant les seuils
d’activité minimale annuelle applicables à
l’activité de soins de traitement du cancer. 30
5. Ce este de făcut? mars 2007; Journal Officiel de la République
Teoretic identificarea cazurilor de Française. n°76; p. 5963; texte 68.
iatrogenie şi analiza lor ar conduce la 6. Millar J. System performance is the real
corectarea şi evitarea lor. problem. Healthc Pap. 2001; 2(1): 79-84.
Este însă evident că, datorită 7. Starfield B. Medical errors-the third leading
cause of death in the United States, JAMA.
multiplilor factori implicaţi în etiopatogenia 2000; 284: 4.
iatrogeniei, aceasta nu va dispărea. Este 8. Code de la santé publique. Titre IV :
absolut necesar ca medicul / personalul Réparation des conséquences des risques
medical să fie conştientizat obligatoriu de sanitaires. http://www.legifrance.gouv.fr/
importanţa iatrogeniei, dar trebuie găsit un
sistem prin care medicul să fie „exonerat” de
„teroarea” malpraxisului. Aceste soluţii au
fost implementate în diferite ţări, astfel încât
responsabilitatea medico-legală să fie
împărţită între toate elementele sistemului
medical; astfel, în Franţa există strict
legiferat modul în care se rezolvă diferitele
probleme medico-legale, codul de sănătate
publică (code de la santé publique – article
L. 1142), litigiile fiind supuse unei comisii
de mediere [8]. În plus, infecţiile
nozocomiale sunt considerate
220 Georgescu S.O. et al.
REVIEW 221

Voichiţa Mogoş, Simona Mogoş
Department of Endocrinology, University of Medicine and Pharmacy „ Gr.T.Popa” Iaşi
FAMILIAL NONMEDULLARY THYROID CANCER (Abstract): Follicular cell-derived

thyroid cancer which represents 90-95% of all thyroid malignancies may occur in at least 5% of
cases as familial disease. Familial nonmedullary thyroid cancer (FNMTC) is defined as the
existence of two or more first degree relatives affected within a family. FNMTC may occur in two
situations: pure FNMTC in which FNMTC is the predominant neoplasm although other cancers
may occur with increased frequency (non syndromic NMTC) and syndromic NMTC in which
other cancers or association of tumors are the most predominant feature and thyroid cancer is
associated with known frequency. Most patients with syndromic NMTCs are asymptomatic, but
genetic screening for the syndrome allows an early diagnosis and adequate surgery. Syndromic
and non-syndromic FNMTC may represent 5-15% from all follicular cell-derived thyroid
carcinomas. Four susceptibility loci for pure FNMTC have been described: TCO – familial
thyroid carcinoma with oxyphilia on chromosome 19p13.2, FPTC/PRN – familial papillary
thyroid carcinoma with papillary renal neoplasia (carcinoma) on chromosome 1q13.2-1q22,
NMTC1 – non medullary thyroid carcinoma type 1 on chromosome 2q21, NMG1 – multinodular
goiter with papillary thyroid carcinoma on chromosome 14q32. Inheritance is autosomal
dominant, but the candidate genes are unknown. Most authors agree that pure FNMTC have a
more aggressive behavior: multifocality, bilaterality, association with other thyroid disease
(nodules and thyroiditis), trend to spread locally and in lymph nodes, higher recurrence rate, lower
disease-free survival. Syndromic FNMTCs occur in the following syndromes in which FNMTC
occurs with a known frequency: Familial Adenomatous Polyposis and Gardner’s syndrome
(associated FNMTC - 5%), PTEN-hamartoma tumor syndrome (PTEN/PHTS - associated
FNMTC - 10%), Carney’s complex (associated FNMTC - 10-25%), Werner’s syndrome
(associated FNMTC - up to 18%). Knowing the aggressiveness of FNMTCs, affected individuals
must be prospectively researched by screening, aggressively treated and closely monitored. Their
relatives must be also monitored for early diagnosis known the phenomenon of genetic
anticipation.
KEY WORDS: FAMILIAL NONMEDULLARY THYROID CANCER; FNMTC; FAMILIAL

ADENOMATOUS POLYPOSIS; PTEN-HAMARTOMA TUMOR SYNDROME; CARNEY’S
COMPLEX; WERNER’S SYNDROME.
SHORT TITLE: Familial nonmedullary thyroid cancer
HOW TO CITE: Mogoş V, Mogoş S. Familial nonmedullary thyroid cancer. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(3): 221-
226.
INTRODUCTION Although most of thyroid cancers

Follicular cell-derived thyroid cancer occur as sporadic forms, familial
represents 90-95% of all thyroid nonmedullary thyroid cancers (FNMTC)
malignancies and at least 5% are familial have been described by Stoffer (1986), Loh
diseases [1-3]. Among thyroid cancer (1997) quoted by Capezonne (2008), and
papillary form the most frequent type. After seem to be more common than previously
introduction of thyroid ultrasound in the thought [4].
routine examination thyroid cancer became The first definition of follicular cell-
the cancer with the highest increase in derived thyroid carcinoma was that of
prevalence in the last years [1]. occurrence of in more than one member of a
Received date: 03.06.2012
Accepted date: 19.07.2012
Correspondence to: Voichiţa Mogoş, MD, PhD, Professor of Endocrinology
Department of Endocrinology, “Gr.T. Popa” University of Medicine and Pharmacy Iaşi, “St. Spiridon” Hospital.
Bd. Independenţei nr. 1,700111, Iaşi, Romania
e-mail: vmogos@yahoo.com
222 Mogoş V. et al.
family but was criticized because the individual is 3-9 folds higher than in
presence of only 2 affected individual could individuals with no affected relative and the
be a simply fortituos association. frequency of familial papillary thyroid
Now FNMTC is defined as the cancer is the highest of all cancer types [4].
existence of two or more first degree The frequency of FNMTC is reported in the
relatives affected within a family [cited by 4] literature as follows:
or as follicular cell-derived cancers in three Syndromic and non-syndromic
or more first degree relatives in a family FNMTC may represent 5-15% of all
[5,6]. After Capezzone (2009) only seven follicular cell-derived thyroid carcinomas.
families with three or more affected Non-syndromic FNMTC represents 10.5%
members may be considered for clinical and of these carcinomas [5]. Five percents of
genetic screening for non-syndromic thyroid cancers have an evidence of familial
FNMTC [7]. FNMTC may occur in two association [1,2,9,10] and 5% of NMTC
situations: pure FNMTC in which FNMTC could be diagnosed on the basis of familial
is the predominant neoplasm although other predisposition [11]. FNMTCs represent
cancers may occur with increased frequency 8.8% of all thyroid cancers and 9.4%
(non syndromic NMTC) and syndromic of patients with only papillary thyroid
NMTC in which other cancers or association cancers [12].
of tumors are the most predominant feature
and thyroid cancer is associated with known GENETICS OF FNMTC
frequency [2,5,7,8]. Most patients with Pure (non-syndromic) FNMTC
syndromic NMTCs are asymptomatic, but Population-based studies suggest that
genetic screening for the syndrome allows pure FNMTC is a true hereditary syndrome
an early diagnosis and adequate surgery [5]. [13] which has an autosomal dominant
Classification of FNMTC (after Nose inheritance with reduced penetrance or age-
and Capezzone) [3,5.7]: related partial penetrance [14]. Four
A) Non-syndromic: familial tumor susceptibility loci for non-syndromic NMTC
syndromes with preponderance of NMTC have been described in different families but
1) Familial papillary thyroid carcinoma real genetic defects are still not
with or without oxyphilia- FPTC demonstrated [1,3-5,10,15,16]:
2) FPTC associated with renal papillary TCO – familial thyroid carcinoma with
neoplasia oxyphilia on chromosome 19p13.2.
3) Familial NMTC type 1 Inheritance is autosomal dominant but
4) FPTC with multinodular goiter candidate gene is not known.
B) Syndromic: familial tumor syndromes FPTC/PRN – familial papillary thyroid
with preponderance of non-thyroidal carcinoma with papillary renal neoplasia
tumors and in which NMTC occurs with a (carcinoma) on chromosome 1q13.2-1q22.
known frequency: Type of inheritance is autosomal dominant,
1) Familial adenomatous polyposis (FAP) candidate gene is unknown. Papillary renal
and Gardner’s syndrome (a FAP neoplasia has a close histology with that of
variant) papillary thyroid carcinoma [9]. Other
2) PTEN-hamartoma tumor syndrome neoplasm may be associated with
(Cowden’s syndrome) FPTC/PRN [5].
3) Carney’s complex NMTC1 – non medullary thyroid
4) Werner’s syndrome carcinoma type 1 on chromosome 2q21.
5) Pendred syndrome Inheritance and candidate gene is not known.
NMG1 – multinodular goiter with
FREQUENCY OF NMTC papillary thyroid carcinoma on chromosome
The risk of developing NMTC among 14q32. Inheritance is autosomal dominant,
first degree relatives of an affected but the candidate gene is unknown.
Familial nonmedullary thyroid cancer 223
Microsatelite linkage analysis allowed families with 3 or more affected

the description of other candidate locuses individuals [13] or in another study the
and genes for FNMTC such as: FTEN on aggressiveness of FNMTC is
chromosome 8p23.1, genes on chromosomes independent of affected members in
1q.21 and 6q.22 [10]. FPTC was associated the family [19].
with germ-line imbalanced telomere- - FNMTCs have more frequent
telomerase complex with increased copy ipsilateral and controlateral lymph
number and expression of telomerase when node involvement and local invasion
compared with sporadic PTC [4]. that explain a higher reccurence rate, a
The analysis of different familial cases worse outcome and a shorter disease-
of FNMTCs by linkage desechilibrium and free survival [4,5,10,17,19].
loss of heterozigosity showed that above- - association with other thyroid
mentioned mutations are not as frequent as disorders. Thyroid autoimmunity is
previously thought, but BRAF V600 and higher in families with more than one
RAS mutations already known to be affected member [20]. Compared with
involved in sporadic PTC tumorigenesis sporadic disease FNMTC occurs more
have been found1. frequently in association with multiple
In a study on 14 individuals with benign adenomatous nodules,
FNMTC 35% had loss of heterozigosity for multinodular hyperplasia and
three suscepyibility loci: NMTC1, TCO and lymphocytic thyroiditis [17,21]. An
MNG1 and 41.4% had BRAF V600 analysis of 50 individuals with
mutations [11]. In other study, Xing on 40 FNMTCs in 8 families showed that
cases of FNMTC, no BRAF mutation was 26% of them have more than one
found [cited by 16]. In syndromic FNMTCs thyroid lesion [8].
there have been not found mutations for the A study including 1502 individuals
following genes [1,15]: RET, MET, MEK1, with follicular cell-derived thyroid cancers
MEK2, TRKA/NTR1C, TSH-R, PTEN or Mazeh demonstrated in those with FNMTC
APC. compared with sporadic forms the following
characteristics [19]: multicentricity - 48% vs
TUMOR CHARACTERISTICS IN 22%, local invasion - 54% vs 0.6%, more
FNMTC frequent local invasion and higher
FNMTCs show a general characteristic reccurence rate - 24% vs 12%. Zhao J. in
of “genetic anticipation” defined by Mc study of 36 FPTCs from 15 families has
Innis 1996 [cited by 4] as “occurrence of a found: bilaterality in 33.3% of cases,
genetic disorder at progressively earlier age multifocality in 55.6%, lymph node
and increased aggressiveness in successive metastases in 75%, coexistence with benign
generations”. Cohort-based studies on thyroid lesions in 27% of cases [21].
FNMTCs have shown some characteristics The main features of FNMTCs were
which involve a specific approach of these summarized by Nose and Mc Donald as
tumors [4,5,13,17]: follows [5,6]:
- tumors are more frequently multifocal - early age of diagnosis;
and bilateral; - association with benign thyroid
- in the offsprings they appear at diseases;
younger ages and have a more - higher male to female ration than
aggressive behavior (especially if a usually seen in thyroid cancer;
proband was already seen in the - multifocality and bilaterality;
family) [4,18]; the aggressiveness of - more aggressive behavior;
FNMTCs compared with sporadic - higher trend to spread out of the
disease is controversial, but may be thyroid;
more important if the index case in - higher rate of distant metastases;
- higher rate of persistence and Ruvalcalba syndrome, Proteus syndrome and

recurrence; Proteus-like syndrome [5,25].
- lower survival rate; PTEN is a phosphatase for
- only candidate locuses without phosphoinositol 3,4,5 triphosphate involved
candidate genes. in cell cycle, genomic stability and apoptosis
Taking into account these features, [26]. Non thyroidal diseases in the PTEN-
FNMTCs must be aggressively treated by hamartoma tumor syndrome are [5,25,27]:
total thyroidectomy, central compartment hamartoma of the breast, colon,
neck dissection, lateral functional (modified) endometrium, uterus, brain, hemangiomas,
neck dissection [15], radioiodine lipomatosis. 10% of those with Cowden
postoperative ablation, TSH suppressive syndrome may develop follicular cell-
treatment and close thyroglobulin derived thyroid carcinoma [5]. Thyroid in
monitoring [8,18]. Clinical and neck Cowden’s syndrome may have multiple
ultrasound monitoring of the relatives are adenomatous nodules, follicular nodules,
mandatory [18]. lymphocytic thyroiditis. The thyroid cancer
may be papillary (60%) or follicular (40%).
SYNDROMIC NMTC After Harb [23] up to 10% of patients with
Cowden’s syndrome may have follicular
1. Familial adenomatous polyposis carcinoma. Loss of function PTEN mutation
(FAP) and Gardner’s syndrome (a FAP may be identified by immunohistochemistry
variant) are atusomal dominant syndromes with a sensitivity of 100% and a specificity
due to APC (Adenomatous Polyposis Coli) of 92.3% [27]. Thyroid carcinoma has the
tumor suppressor gene locatied on the highest familial incidence in CS. Out of
chromosome 5q21. Birth incidence of the 2723 patients with CS 664 had thyroid
disease varies from 1/8300 to 1/11300- cancer. PTEN mutation is associated with a
1/37000 [22]. Classic FAP becomes nine fold increase of risk for pediatric
manifested from the second decade of life by thyroid cancer. Close surveillance of
the appearance of thousands of adenomatous children carrying PTEN/PHTS mutation
polyps in the colon and rectum. Attenuated must begin as soon as mutation is detected
FAP (AFAP) shows fewer adenomatous [28], at the age of 18 years or 5 years before
polyps, later age of appearance and lower the age of the earliest detect case in the
cancer risk [22]. Gardner’s syndrome is a family [26]. Individuals with PTEN germ-
variant of FAP that includes other diseases. line mutation must be monitored followed
5% of patients with FAP develop follicular for cancer following specific recom-
cell-derived thyroid carcinomas. 1-2% mendations [29].
develops PTC [23]. Extrathyroidal diseases 3. Carney’s complex is an autosomal
may be: osteomas of the mandible, fibrous dominantly inherited syndrome due to
dysplasia of the skull, fibrous dermoid PCKR1-x (proteinkinase A regulatory
tumors, hypertrophic retinal pigmented subunit type 1α) situated on chromosome
epiyhelium [5]. FAP associated PTC shows 2p16 [5,30]. 500 cases have been registered
a particular histology: the cribriform- in the NIH-Mayo Clinic and Cochrane
morular varian or may be a classic PTC with database. Non thyroidal illnesses in the
sclerosis [24]. syndrome may be [5,30]: primary pigmented
2. PTEN-hamartoma tumor syndrome adrenocortical disease (60-75%), cardiac
(PTEN/PHTS) is an autosomal dominant mixoma, skin mixoma, lentiginosis, blue
inherited syndrome due to gene deletion of nevi, pituitary adenomas (acromegaly),
PTEN (Phosphatase and Tensin homolog) testicular tumors, ovarian cysts. The
tumor suppressor gene located on incidence of thyroid cancer in the syndrome
chromosome 10p23.2. It includes Cowden’s varies between 4 and 60% [5] or 10-25 %
syndrome (CS), Bannayan – Riley - [30] and the carcinoma may be of papillary
Familial nonmedullary thyroid cancer 225
or follicular type [5]. Papillary thyroid Although at least four suscepytibility

cancers have an aggressive behavior in loci are probably involved in the occurrence
Carney’s complex [30]. of pure, non-syndromic thyroid cancer
4. Werner’s syndrome (WS) is (TCO, FPTC/PRN, NMTC1, MNG1) the
produced by mutation of WRN gene situated candidate gene have not been described until
on chromosome 8p11-p12. The main now. The inheritance seems to be autosomal
features of WS are [5,31]: abnormal body dominant with reduced penetrance or age-
habitus (short stature, stocky trunk and related penetrance.
spindly limbs), premature aging (grey hair, The main features of pure familial
catharacts, osteoporosis) sleroderma-like thyroid cancers are: the association with
changes of the skin, muscular atrophy and other thyroid disease: nodular and
endocrine diseases: diabetes mellitus, autoimmune diseases, bilaterality,
hypogonadism [5,31]. The incidence of multicentricity, more aggressive behavior
thyroid cancer in WS is up to 18% (3% in with trend to spread out of the thyroid,
non Japanese and 14% in Japanese greater rate of persistence and recurrence
population) and the histology may be: PTC: within thyroid bed, frequent distant
84%, follicular: 14 %, anaplastic 20% [5]. metastases and lower survival rate.
5. Pendred’s syndrome (PS) is an Knowing the aggressiveness of
autosomal recessive disease caused by FNMTCs, affected individuals must be
mutation of LSC26A4 gene which encodes prospectively researched by screening,
pendrin a gene involved in iodide aggressively treated and closely monitored.
organification in the thyroid and in the the Their relatives must be also monitored for
maintenance of normal anion transport and early diagnosis known the phenomenon of
endocochlear potential in the inner ear genetic anticipation.
[32,33]. PS is characterized by bilateral
sensoneuronal deafness, goiter and CONFLICT OF INTERESTS
hypothyroidism. Follicular thyroid None to declare
carcinoma and Hurthle cell carcinoma were
described in 6 Thai families with PS by REFERENCES
Snabboon T [34] and in an isolated case of
1. Cavaco BM, Batista PF, Martins C et al.
PS by Bashir [35]. Familial non-medullary thyroid carcinoma
(FNMTC): analysis of fPTC/PRN, NMTC1,
MNG1 and TCO susceptibility loci and
CONCLUSIONS identification of somatic BRAF and RAS
Follicular cell-derived thyroid cancer mutations. Endocr Relat Cancer. 2008; 15(1):
has the highest increase in prevalence during 207-215.
last years due to routine ultrasound 2. Richards ML. Familial syndromes associated
examination of the thyroid gland. 5-10 % of with thyroid cancer in the era of personalized
medicine. Thyroid. 2010; 20(7): 707-713.
nonmedullary thyroid carcinomas may be 3. Nosé V. Familial follicular cell tumors:
familial forms, defined as three or more classification and morphological
affected individuals in a family. Relatives of characteristics. Endocr Pathol. 2010; 21(4):
patients with FNMTCs have a 3-9 fold 219-226.
increased risk of developing the same 4. Capezzone M, Marchisotta S, Cantara S et al.
Familial non-medullary thyroid carcinoma
disease, which seems to be the highest risk displays the features of clinical anticipation
among all cancers. suggestive of a distinct entity. Endocr Relat
Familial thyroid cancer occurs as non- Cancer. 2008; 15(4): 1075-1081.
syndromic (pure) form in which thyroid 5. Nosé V. Familial thyroid cancer: a review.
cancer is the predominant feature or as Modern Pathology. 2011; 24: S19-S33.
6. McDonald TJ, Driedger AA, Garcia BM et al.
syndromic forms in which other Familial papillary thyroid carcinoma: a
malignancies are predominant and thyroid retrospective analysis. J Oncology. 2011.
cancer is associated with a known frequency. PMID: 22131992.
7. Capezzone M, Marchisotta S, Cantara S, Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2011;
Pacini F. Telomeres and thyroid cancer. Curr 46(11): 897-900.
Genomics. 2009; 10(8): 526-533. 22. Half E, Bercovich D, Rozen P. Familial
8. Malchoff CD, Malchoff DM. Familial adenomatous polyposis. Orphanet J Rare Dis.
nonmedullary thyroid carcinoma. Cancer 2009; 4: 22.
Control. 2006; 13(2): 106-110. 23. Harb WJ, Sturgis EM. Differentiated thyroid
9. Malchoff CD, Sarfarazi M, Tendler B et al. cancer associated with intestinal polyposis
Papillary thyroid carcinoma associated with syndromes: a review. Head Neck. 2009;
papillary renal neoplasia: genetic linkage 31(11): 1511-1519.
analysis of a distinct heritable tumor 24. Donnellan KA, Bigler SA, Wein RO. Papillary
syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2000; thyroid carcinoma and familial adenomatous
85(5): 1758-1764. polyposis of the colon. Am J Otolaryngol.
10. Vriens MR, Suh I, Moses W, Kebebew E. 2009; 30(1): 58-60.
Clinical features and genetic predisposition to 25. Gustafson S, Zbuk KM, Scacheri C, Eng C.
hereditary nonmedullary thyroid cancer. Cowden syndrome. Semin Oncol. 2007; 34(5):
Thyroid. 2009; 19(12): 1343-1349. 428-434.
11. Na KY, Kim RM, Song EM, Lee JH, Lee J, 26. Ngeow J, Mester J, Rybicki LA et al.
Soh EY. Allelic loss of susceptibility loci and Incidence and clinical characterisistics of
the occurrence of BRAF and RAS mutations thryoid cancer in prospective series of
in patients with familial non-medullary thyroid individuals with Cowden and Cowden-like
cancer. J Surg Oncol. 2012; 105(1): 10-14. syndrome characterized by germline PTEN,
12. Kebebew E. Hereditary non-medullary thyroid SHD and KLLN alterations. J Clin Endocrinol
cancer. World J Surg. 2008; 32(5): 678-682. Metab. 2011; 96(12): E2063- E2071.
13. Moses W, Weng J, Kebebew E. Prevalence, 27. Barletta JA, Bellizzi AM, Hornick JL.
clinicopathologic features, and somatic genetic Immunohistochemical staining of
mutation profile in familial versus sporadic thyroidectomy specimens for PTEN can aid in
nonmedullary thyroid cancer. Thyroid. 2011; the identification of patients with Cowden
21(4): 367-341. syndrome. Am J Surg Pathol. 2011; 35(10):
14. Sturgeon C, Clark OH. Familial nonmedullary 1505-1511.
thyroid cancer. Thyroid. 2005; 15(6): 588-593. 28. Smith JR, Marqusee E, Webb S et al. Thyroid
15. Khan A, Smellie J, Nutting C, Harrington K, nodules and cancer in children with PTEN
Newbold K. Familial nonmedullary thyroid Hamartoma Tumor Syndrome. J Clin
cancer: a review of the genetics. Thyroid. Endocrinol Metab. 2011; 96(1): 34-37.
2010; 20(7): 795-801. 29. Laury AR, Bongiovanni M, Tille JC,
16. Son EJ, Nose V. Familial follicular cell- Kozakewich H, Nosé V. Thyroid pathology in
derived thyroid carcinoma. Front Endocrinol PTEN-hamartoma tumor syndrome:
(Lausanne). 2012; 3: 61. characteristic findings of a distinct entity.
17. Uchino S, Noguchi S, Kawamoto H et al. Thyroid. 2011; 21(2): 135-144.
Familial nonmedullary thyroid carcinoma 30. Bertherat J. Carney complex (CNC). Orphanet
characterized by multifocality and a high J Rare Dis. 2006; 1: 21.
recurrence rate in a large study population. 31. Goto M, Miller RW, Ishikawa Y, Sugano H.
World J Surg. 2002; 26(8): 897-902. Excess of rare cancers in Werner syndrome
18. Alsanea O, Clark OH. Familial thyroid cancer. (adult progeria). Cancer Epidemiol
Curr Opin Oncol. 2001; 13(1): 44-51. Biomarkers Prev. 1996; 5(4): 239-246.
19. Mazeh H, Benavidez J, Poehls JL, Youngwirth 32. Bizhanova A, Kopp P. Minireview: The
L, Chen H, Sippel RS. In patients with thyroid sodium-iodide symporter NIS and pendrin in
cancer of follicular cell origin, a family history iodide homeostasis of the thyroid.
of nonmedullary thyroid cancer in one first- Endocrinology. 2009; 150(3): 1084-1090.
degree relative is associated with more 33. Bizhanova A, Kopp P. Genetics and
aggressive disease. Thyroid. 2012; 22(1): 3-8. phenomics of Pendred syndrome. Mol Cell
20. Gomes EM, Vaisman F, Vidal AP et al. Endocrinol. 2010; 322(1-2): 83-90.
Frequency of thyroid carcinoma and thyroid 34. Snabboon T, Plengpanich W, Saengpanich S
autoimmunity in first-degree relatives of et al. Two common and three novel PDS
patients with papillary thyroid carcinoma: a mutations in Thai patients with Pendred
single center experience. Arq Bras Endocrinol syndrome. J Endocrinol Invest. 2007; 30(11):
Metabol. 2011; 55(5): 326-330. 907-913.
21. Zhao J, Yu Y, Xia TT et al. Biological 35. Bashir EA, Ahmed S, Murtaza B et al.
characteristics and management of familial Follicular carcinoma thyroid in Pendred
papillary thyroid carcinoma. Zhonghua Er Bi syndrome. J Coll Physicians Surg Pak. 2004;
14(11): 679-680.
ARTICOLE DE SINTEZĂ 227
SCORURI DE STRATIFICARE A RISCULUI ÎN CHIRURGIA

CARDIACĂ
Diana Ciurescu, M. Enache, G. Tinică
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi
Institutul de Boli Cardiovasculare Iaşi, Departamentul de chirurgie cardiacă
RISK STRATIFICATION SYSTEMS IN CARDIAC SURGERY (Abstract): In medicine, as in

any other field, quality is a prerequisite of competitiveness. In this paper we do a brief description
and definition of commonly used preoperative risk scores for heart surgery with regard to their
predictive values and clinical applicability for current population. Although most of the selected
score systems were primarily designed to predict mortality, postoperative morbidity has been
acknowledged as the major determinant of hospital cost and quality of life after surgery. Any
method of evaluation and optimization of quality is based on a risk stratification system. Risk
system development and their application in current medical practice have become increasingly
popular in the recent years because of the many therapeutic options available for some
cardiovascular diseases, which until now were considered difficult to address, due to technical
advances that are enabling risk taking. Risk stratification is a powerful decision-making tool and
should represent an incumbent part of the cardiac surgical practice, just like the knowledge of
anatomy and the practice of surgical techniques. These models also play an increasingly important
role in risk management and performance measurement processes like quality analysis,
meaningful comparison of outcomes, and identifying the optimal relationship between cost,
quality of medical care and efficiency.
KEY-WORDS: RISK STRATIFICATION SYSTEMS; RISK MODELS; EUROSCORE;

CARDIAC SURGERY
SHORT TITLE: Scoruri de risc în chirurgia cardiacă

Risk scores in cardiac surgery
HOW TO CITE: Ciurescu D, Enache M, Tinica G. [Risk stratification systems in cardiac surgery]. Jurnalul de chirurgie
(Iaşi). 2012; 8(3): 227-236.
PERSPECTIVE ISTORICE precum şi rolul semnificativ pe care îl poate

În chirurgia cardiacă, evaluarea avea în îmbunătăţirea serviciilor medicale şi
preoperatorie a riscului chirurgical în efectuarea comparaţiilor între furnizorii de
reprezintă un element principal. Construirea servicii medicale [5,6]. Interpretarea
unui sistem de stratificare a riscului rezultatelor chirurgicale şi tragerea unor
cardiovascular oferă posibilitatea de a evalua concluzii asupra calităţii serviciilor medicale
riscul mortalităţii şi al producerii doar pe baza mortalităţii, ignorând anumiţi
complicaţiilor individuale. factori de risc semnificativi, ar constitui o
Pe lângă această oportunitate, atitudine greşită [7-9].
sistemele de stratificare a riscului Pe parcursul ultimelor două decenii, au
cardiovascular mai oferă şi alte aplicaţii fost elaborate mai multe modele de
practice. Dintre acestea, amintim asistenţa în stratificare a riscului care urmăreau, ca scop
selectarea cazurilor chirurgicale versus principal, identificarea unor criterii standard
cazuri ne-chirurgicale – intervenţionale, de comparaţie a rezultatelor în funcţie de
hibride sau medicale neinvazive [1-4], caracteristicile preoperatorii.
Correspondence to: Dr. Mihail Enache
Doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi
Institutul de Boli Cardiovasculare „George I.M. Georgescu” Iaşi,
Bd. Carol I, nr. 50, 700503, Iaşi, Romania
Tel: 0040 (0) 232 21 18 34
e-mail: menacke_misha@yahoo.com
228 Ciurescu D. et al.
Unul dintre primii deschizători de Ulterior, E.A. Codman a introdus ideea

drumuri a fost Victor Parsonnet [10], care a urmăririi sistematice a evoluţiei pacienţilor
publicat primul model de stratificare a chirurgicali şi a făcut legătura dintre anumite
riscului în chirurgia cardiacă. erori intervenţionale şi anumite evenimente
Primele consemnări ale interesului nefavorabile ulterioare. [14].
pentru clasificarea riscului medical al Odată cu creşterea numărului de
pacienţilor îşi au originea la mijlocul opţiuni terapeutice, a devenit necesară o
secolului XIX, fiind atribuite lui Florence metodă de selectare a celei mai bune
Nightingale. Ea a adus primele contribuţii opţiuni terapeutice. Astfel s-au introdus
majore în analiza statistică a mortalităţii şi trialurile randomizate şi testarea eficienţei
morbidităţii postoperatorii. Momentul terapeutice [1].
declanşator l-a constituit observarea unei Anii 1930, marchează începutul
mortalităţi intraspitaliceşti net superioare medicinei bazate pe dovezi, momentul în
celei înregistrate în rândul populaţiei ce care A.L. Cochrane a decis alegerea celei
suferea de aceeaşi patologie dar care nu a mai bune opţiuni terapeutice bazându-se pe
beneficiat de tratament în spital. Studiile ei rezultatul trialurilor randomizate [1,15].
au demonstrat diferenţele operatorii între În S.U.A. şi în Europa s-au elaborat
spitale în cazul aceloraşi tipuri de intervenţii. mai multe modele statistice de prelucrare a
În concluziile analizei sale, Florence datelor pentru pacienţii chirurgiei cardiace.
Nightingale, a emis ipoteza influenţării Prezentăm comparativ câteva sisteme
procentajului mortalităţii funcţie de stadiul de clasificare a riscului, sistematizate în
diferit al bolii pacienţilor. Tabelul I modificat după Nilsson J şi colab.
Acesta este considerat primul exemplu [1].
de stratificare a riscului din literatura de
specialite [11-13].
Tabel I Compararea modelelor de stratificare a riscului operator cardiac [1]
Ţara de
Modelul Anii colectării Anul publicării Nr. pacienţi / centre Nr. FR
origine
EuroSCORE (add) [17] Europa 1995 1999 13302/128 17
EuroSCORE (log.) [18] Europa 1995 2003 13302/128 17
Parsonnet [10] SUA 1982-1987 1989 3500/1 16
Parsonnet (mod.) [32] Franta 1992-1993 1997 6649/42 41
Veterans Affairs [6, 40] SUA 1987-1990 1993 12712/43 10
UK national score [33] UK 1995-1996 1998 1774/2 19
Cleveland Clinic [46]
SUA 1986-1988 1992 5051/1 13
(Higgins)
SUA
STS [43] 1994-1997 2000 49073 50
Canada
EUROSCORE I şi II postoperatorii, în funcţie de valorile

Primul sistemul european de analiză a anumitor parametri măsuraţi preoperator.
riscului operator cardiac a fost publicat în Modelul utilizat de EuroSCORE I se
1999, iar varianta ulterioară este accesibilă bazează pe informaţiile culese de la
online pe site-ul oficial din 10/03/2011. aproximativ 20.000 de pacienţi consecutivi,
Este o metodă predictivă a din 132 de spitale provenind din 8 ţări
probabilităţii producerii decesului în timpul europene (Germania, Franţa, Marea Britanie,
procedurii sau în primele 30 de zile Italia, Spania, Finlanda, Suedia şi Elveţia),
Scoruri de risc în chirurgia cardiacă 229
beneficiind de o bază de date considerabilă. Modelul de analiză statistică a fost

Din aceste 132 de centre, 4 au fost excluse şi regresia logistică multiplă. Ecuaţia folosită
din 20.014 pacienţi, în final, au rămas pentru calcularea scorului logistic:
19.030. M = eβ0+Σβixi/1 + eβ0+Σβixi 1
EuroSCORE utilizează 17 variabile, Deşi acest nou model are, într-adevăr,
numerotate 1-4 şi împarte pacienţii în trei o performanţă crescută, totuşi s-a dovedit că
grupe de risc (Tabel II). supraestimează mortalitatea [19].
Mai mulţi factori de risc au fost De aceea, în 2010, s-au făcut planuri
asociaţi cu mortalitatea chirurgicală: pentru elaborarea unui nou model de
- variabile individuale preoperatorii; EuroSCORE, EuroSCORE II, care să
- variabile dependente de tipul şi reflecte practica actuală [20]. Acest lucru se
severitatea bolii cardiace; întâmplă deoarece modelul de EuroSCORE I
- variabile dependente de tipul şi este fundamentat pe o bază de date
anvergura intervenţiei chirurgicale provenind în proporţie de 60% din chirurgia
coronariană, 30% din chirurgia valvulară şi
Tabel II Clasificarea grupelor de risc (EuroSCORE I)
10% din alte tipuri de intervenţii chirurgicale
Grupe de
EuroSCORE Risc Mortalitate cardiace, deoarece în 1995, cea mai
risc frecventă intervenţie cardiacă era bypassul
1 0-2 scăzut 0,8% coronarian şi doar 30% erau intervenţii
2 3-5 mediu 3% valvulare. Datorită proporţiei mari de date
înalt /
3 >6 11% provenind din chirurgia coronariană,
crescut
modelul nu poate avea o predicţie
optimă pentru celelalte tipuri de intervenţii
Valorile numerice de la 1 la 4 au fost
cardiace [20]. Cu toate acestea,
repartizate fiecărui factor de risc pe baza
EuroSCORE I a fost intens folosit pentru
raportului de şanse (odds ratio). Variabilele
estimarea riscului în procedurile valvulare
introduse în model au fost selectate folosind
[21,22] iar, recent, a fost utilizat în selectarea
teste binomiale. Unul dintre obiectivele
pacineţilor cu risc crescut pentru implantarea
majore ale elaborării modelului EuroSCORE
valvulară intervenţională transcateter şi în
I l-a constituit includerea variabilelor binare
compararea supravieţuirii între înlocuirea
[16]. Scorul sistemului poate fi calculat în
valvulară clasică şi cea transcateter [23,24].
două moduri diferite. Unul este modelul
Validarea EuroSCORE-ului I în alte ţări a
aditiv, iar cel de-al doilea este cel logistic.
fost analizată epidemiologic şi s-au observat
Modelul EuroSCORE I aditiv, primul
diferenţe semnificative ale rezultatelor
folosit, a fost proiectat ca un sistem de calcul
chirurgicale între naţiuni [25]. Încă nu este
al riscului, destinat utilizatorilor mai puţin
clar în ce situaţie (bypass coronarian sau
experimentaţi şi provine din metoda
proceduri valvulare) performanţa
regresiei logistice. După efectuarea studiilor
discriminatorie a EuroSCORE I este optimă
necesare validării EuroSCORE-ului I pe alte
şi dacă diferenţele depind de tipul procedurii
baze de date, provenite din alte ţări
[26].
europene, s-au constatat neajunsurile
Deoarece la momentul realizării
scorului aditiv. Calculul în acest sistem de
scorului, în 1995, bypassul coronarian izolat
scor se face prin simpla adunare a valorilor
numerice repartizate fiecărui factor de risc.
Deşi metoda de calcul este simplă, 1
M : mortalitatea predictivă ;
EuroSCORE-ul aditiv poate subestima riscul e : 2,718281828, β0 - constanta ecuaţiei de regresie
la pacienţii critici şi îl suprestimează la cei logistică, βi – coeficientul variabilei xi, xi = 1 dacă
mai puţin afectaţi [17]. Datorită acestui factorul de risc este prezent şi xi = 0 dacă factorul de
risc este absent. De exemplu: pentru vârsta < 60 ani
neajuns, s-a publicat varianta EuroSCORE I xi= 1 şi creşte cu câte o unitate pentru fiecare creştere
logistic, variantă recomandată a fi utilizată în cu un an a vârstei pacientului; pentru un pacient de 59
locul celei aditive [18]. ani, xi este 1, 60 ani xi este 2, 61 ani xi este 3 etc.
reprezenta cea mai frecventă intervenţie Studiul efectuat de Parolari şi colab.

cardiacă (aproximativ două treimi), în timp [26] evidenţiază neajunsurile acestui scor de
ce procedurile valvulare reprezentau mai risc în estimarea riscului pentru procedurile
puţin de 30%, unii autori au ridicat problema valvulare, izolate sau combinate cu alte
fiabilităţii EuroSCORE-ului I în momentul proceduri cardiace.
aplicării în procedurile valvulare, mai ales Analiza statistică evidenţiază
pentru pacienţii critici şi în patologia valvei eficacitatea scăzută a EuroSCORE I în
aortice [27,28]. comparaţie cu scorul STS în estimarea
Problema fiabilităţii EuroSCORE I în riscului pentru procedurile valvulare [30].
procedurile valvulare s-a accentuat deoarece, Acest fapt poate fi explicat prin
în prezent, aproximativ 50% din intervenţiile actualizarea anuală a scorului STS, ceea ce
cardiace la adulţi, în majoritatea centrelor, ia în calcul modificările apărute în rândul
sunt reprezentate de procedurile valvulare pacienţilor valvulari odată cu trecerea anilor.
(izolate sau combinate). Un alt motiv, este Realitatea arată că au trecut 15 ani de
reprezentat de evoluţia tehnologică care a la publicarea algoritmului pentru
făcut posibile înlocuirile valvulare EuroSCORE I, timp în care profilul clinic al
transcateter pentru pacienţii în vârstă şi cu pacienţilor cardiaci candidaţi ai intervenţiilor
risc chirurgical extrem [29]. De aceea, este chirurgicale, mai ales în patologia valvulară
esenţială o estimare exactă a riscului s-a modificat semnificativ, accentuând
preoperator în vederea selectării pacienţilor necesitatea unei actualizări a metodelor de
care ar putea beneficia la maxim de această investigare a riscului pentru aceşti pacienţi
nouă tehnologie, dar aflată încă în stadiu [26]. De aceea a fost realizat şi publicat noul
experimental, precum şi pentru a manageria sistem de stratificare a riscului EuroSCORE
eficient cheltuielile, deoarece această II care ia în calcul mai mulţi factori de risc
tehnologie este extrem de costisitoare [26]. (Tabel III).
Tabel III Factori de risc pentru calcularea EuroSCORE II [27,28]
Factori dependenţi de pacient Factori cardiaci
Vârsta (ani) * NYHA I / II / III / IV
Sex Masculin / Feminin Angină clasa IV Da / Nu
Bună: FEVS > 50%
Moderată:
Normal: CC >85 mL/min
FEVS = 31-50%
Insuficienţă renală Moderată: CC > 50 < 85
Funcţia VS Disfuncţie severă:
(clearance de creatinină) Severă: CC<50
FEVS = 21-30%
Dializă: indiferent de CC
Disfuncţie extremă:
FEVS ≤ 20%
Arteriopatie Extracardiacă Da / Nu IM recent Da / Nu
Mobilitate afectată Da / Nu HTP Da / Nu
Chirurgie cardiacă în
Da / Nu Factori dependenţi de intervenţie
antecedente
Electivă
Urgenţă amânată
Boală pulmonară cronică Da / Nu Urgenţă
Urgenţă imediată
Salvatoare
BPAC izolat
Unică / alta decât
Endocardită activă Da / Nu Importanţa intervenţiei BPAC
2 proceduri
3 proceduri
Stare critică preoperatorie Da / Nu Chirurgia aortei toracice Da / Nu
Diabet insulino-dependent Da / Nu
* EuroSCORE II este validat pentru pacienţi cu vârste cuprinse între 18 şi 95 ani
CC: clearance de creatinină; VS: ventricul stâng; IM: infarct miocardic; HTP: hipertensiune pulmonară; FEVS: fracţia de ejecţie a
ventriculului stâng; BPAC bypass aorto-coronarian (CABG Coronary Artery Bypass Graft)
Acest nou model de stratificare a SCORUL PARSONNET

riscului cardiac este foarte asemănător Scorul Parsonnet iniţial a fost publicat
modelului original, fiind bazat pe datele în1985, de către Parsonnet, ca model liniar
culese de la 22.381 de pacienţi la care s-au [33]. Include 16 factori de risc ce se regăsesc
efectuat intervenţii chirurgicale cardiace, din în majoritatea bazelor de date cardiace
154 de centre şi 43 de ţări. cărora le se atribuie un punctaj (Tabelul IV).
Tabelul IV Scorul Parsonnet [33]
Factor de risc Definiţia Scor

Factori care ţin de pacient:
Sex Feminin 1
Obezitate morbidă IMC > 35 kg/m2 3
Diabet zaharat Orice istoric şi tip de diabet 3
Hipertensiune arterială Istoric de TA ≥ 140/90 mmHg sau medicaţie antihipertensivă 3
≥ 50% 0
Fracţia de ejecţie a
30-49% 2
ventriculului stâng
< 30% 4
70-74 ani 7
Vârsta 75-79 ni 12
> 80 ani 20
Prima reintervenţie 5
Reintervenţie
A doua (sau mai multe) reintervenţie 10
Intra aortic balloon pump preoperator 2
Anevrism de ventricul stâng Operaţie asociată pentru anevrism 5
> 24 ore 5
Operaţie recentă eşuată
≤ 24 ore 10
Boală renală cronică dializă peritoneală sau hemodializă 10
Stări catastrofale defect structural acut, şoc cardiogen, insuficienţă renală acută etc. 10-50*
paraplegie, dependenţă de pacemaker, boală cardiacă congenitală
Alte circumstanţe 2-10**
la adult, astm sever etc.
Factori care ţin de intervenţia chirurgicală:
TAS < 60 mmHg 5
Chirurgia valvei mitrale
TAS ≥ 60 mmHg 8
Gradient aorto ventricular ≤ 120 mmHg 5
Chirurgia valvei aortice
Gradient aorto-ventricular > 120 mmHg 7
Bypass aorto coronarian Simultan cu chirurgia valvulară 2
IMC: indice de masă corporală; TA: tensiunea arterială; TAS: tensiunea arterială sistolică;
* 10 puncte / „stare catastrofală”, maxim 50 de puncte la acest criteriu;
** 2 puncte / „altă circumstanţă”; maxim 10 puncte la acest criteriu
Cei 16 factori de risc au fost selectaţi risc trebuie să posibil a fi evaluaţi în fiecare
dintr-un lot de 3500 de pacienţi consecutivi, unitate spitalicească; 5) factorii de risc
supuşi intervenţiilor cardiace între 1982 şi trebuie să fie disponibili fiecărui pacient.
1987. Valoarea numerică atribuită reprezintă
Cele cinci criterii de selecţie utilizate analiza univariată a raportului de şanse (odds
în selectarea factorilor de risc au fost: 1) ratio) de producere a decesului pentru
valoarea lor predictivă trebuie demonstrată prezenţa sau absenţa fiecărui factor de risc.
prin analiza univariată; 2) alegerea lor Scorul Parsonnet aditiv a fost testat
trebuie să fie lipsită de subiectivitate (bias); comparativ cu modelul de regresie logistică
3) trebuie să fie simpli şi direcţi (nu derivaţi construit pe baza aceluiaşi lot de 3500 de
din alte surse de informaţii); 4) factorii de pacienţi. A utilizat 17 factori de risc drept
variabile. Diferenţele dintre cele două Scorul Parsonnet modificat are o

modele constau în faptul că factorul de risc valoare predictivă mai mare; aria de sub
„Alte circumstanţe rare” este inclus doar în curba ROC este semnificativ mai înaltă
modelul aditiv, iar factorii de risc decât a scorului Parsonnet iniţial şi a
„Colesterol crescut” şi „Fumatul” sunt identificat mulţi factori de risc ca fiind
incluşi doar în modelul logistic. Parsonnet şi subiectivi şi slab definiţi (angina instabilă,
colab. [33] au testat ambele modele prin insuficienţa cardiacă, BPOC) şi 25 de factori
utilizarea unui set de date cu 300 de cazuri drept nesemnificativi.
supuse chirurgiei cardiace la o dată Aceste neajunsuri limitează valoarea
anterioară celei din setul de bază. Ei au găsit predictivă a acestui scor şi, astfel, poate
o corelaţie de 0,99 în predicţia mortalităţii îngreuna utilizarea lui în predicţia
între cele două modele. mortalităţii.
Parsonnet şi colab. [33] au propus Dintre neajunsurile scorurilor
modelul aditiv de risc datorită aplicabilităţii Parsonnet iniţial şi Parsonnet modificat
practice şi uşurinţei cu care poate fi utilizat notăm:
de către orice spital sau chirurg. Scopul - mulţi factori de risc sunt
acestui sistem de risc a fost de a stratifica nesemnificativi;
preoperator pacienţii ce urmează a fi supuşi - scorul Parsonnet iniţial are o valoare
intervenţiilor cardiace. Nu a fost dat nici o predictivă modestă;
indicaţie pentru alegerea unui anumit factor - utilizarea scorului Parsonnet modificat
de risc în vederea încadrării pacienţilor într- este prea complexă şi mulţi factori sunt
o anumită grupă de risc. subiectivi sau slab definiţi.
Metoda de repartizare a mortalităţii O altă critică care a fost adusă scorului
predictive pentru un anumit scor de grup este Parsonnet este supraestimarea riscului de
mai detaliată decât în modelul propus de deces pentru pacienţii critici şi omiterea unor
EuroSCORE şi împarte pacienţii în 5 grupe factori de risc consideraţi importanţi în
de risc (Tabelul V) [33]. opinia chirurgilor cardiaci, cum ar fi
numărul de coronare afectate şi intervenţia
Tabel V Clasificarea Parsonnet a grupelor de risc [33] în urgenţă [35].
Grupe de
Parsonnet i Risc Mortaliatate SCORUL STS
risc
Societatea chirurgilor cardio-toracici
1 0-4 minim 1%
din S.U.A. a dezvoltat baza de date STS
2 5-9 mic 5%
NCD la sfârşitul anilor 1980 [36]. După
3 10-14 mediu 9% mulţi ani de formare şi perfecţionare, a
4 15-19 înalt 17% devenit una din cele mai mari baze de date
5 20+ foarte înalt 30% din lume. La sfârşitul anului 2008, datele
erau colectate din 892 de centre diferite,
În studiul efectuat de Gabrielle şi numărul anual de proceduri fiind în jur de
colab. [34] cele două sisteme de scoruri 270.000 [37].
Parsonnet au fost predictive pentru STS a dezvoltat mai multe modele de
mortalitate şi morbiditate severă. risc pentru deces şi morbidităţile majore.
Doi dintre factorii de risc ai scorului Aceste modele sunt actualizate
Parsonnet iniţial sunt imprecis definiţi (îmbunătăţite) o dată la 3 ani şi sunt calibrate
(„stări catastrofale” şi „alte circumstanţe anual într-un efort de a egaliza valorile
rare”), iar valorile numerice sunt lăsate la estimate ale probabilităţilor de apariţie a
libera alegere a chirurgului. Din acest motiv, riscului investigat cu valorile naţionale
acurateţea scorului Parsonnet iniţial scade în observate pentru anul respectiv. Cu toate
cazul utilizării acestor doi factori. acestea, scorurile de risc individuale ale
acestor centre nu sunt calibrate şi nu trebuie Procentele observate ale mortalităţii şi

folosite ca atare. ale apariţiei complicaţiilor postoperatorii
STS a început dezvoltarea modelelor sunt în scădere faţă de cele observate în anii
de risc în 1994 [37], iniţial investigând riscul anteriori. De aceea, un model de risc
de deces pentru procedurile de bypass aorto- elaborat pe baza datelor colectate anterior va
coronarian. De atunci, mai multe modele au asocia un grad de risc individual sporit faţă
fost dezvoltate pentru a menţine sigure şi de cel calculat pe baza datelor colectate
actuale aceste modele. Modele de risc recent ulterior şi, ca urmare, pentru a evalua corect
dezvoltate includ riscul de morbidităţi sau de gradul de risc, trebuie efectuată recalibrarea
deces separat pentru proceduri valvulare, modelului.
pentru proceduri valvulare asociate cu Pentru majoritatea valorilor de risc
bypass aorto-coronarian. Unele dintre aceste prevăzute, scorurile STS necalibrate sunt
modele au fost deja publicate [39-48], iar prea crescute (uneori şi mai mari decât
altele servesc pentru întocmirea rapoartelor dublul valorii reale) şi trebuie reduse
STS anuale. STS NCD îşi actualizează toate corespunzător. Asta presupune ca utilizatorul
modelele de risc la fiecare trei ani. Ultimele final să împartă scorurile STS necalibrate la
modele de risc „modelele 2008” au fost factorul de calibrare corespunzător anului
dezvoltate pe baza datelor colectate între operaţiei, tipului intrevenţional şi riscului
2002 şi 2006 [44-47] şi conţin 27 de modele evaluat, factori publicaţi în rapoartele STS.
pentru 9 tipuri de risc asociate fiecăreia Aceşti factori de calibrare sunt mai specifici
dintre cele 3 grupe de proceduri cardiace. pentru procedura respectivă decât întregul
Modelele alcătuite înaintea celor din scor de risc corespunzător, deoarece STS are
2008 sunt „modelele 2004”. Modelele 2004 un singur scor de risc pentru mortalitatea
care investighează riscul de deces al procedurilor valvulare izolate, dar oferă
procedurilor coronariene au fost bazate pe factori de calibrare specifici fiecărui tip de
procedurile din anii 2001 şi 2002; cele ce procedură valvulară: protezare aortică,
investighează riscul de deces al procedurilor mitrală sau plastie mitrală.
valvulare sau al procedurilor valvulare Aceşti factori de calibrare sunt
asociate celor coronariene au fost alcătuite în actualizaţi după fiecare nouă colectare de
1999 pe baza procedurilor dintre 1994 şi date, adică o dată la 3 luni (de patru ori pe
1997 [36]. an). Motivaţia acestor modificări frecvente
Scorurile de risc STS pot fi calculate este recalcularea factorilor de calibrare
utilizând trei tipuri de procedee, toate însă pentru un anumit an prin utilizarea tuturor
oferă un scor STS necalibrat. Aceste datelor disponibile până în momentul ultimei
modalităţi sunt: tehnologia aprobată STS; colectări. Prima estimare a factorilor de
calculatorul STS online; aplicarea calibrare pentru un anumit an este rezultatul
coeficienţilor de regresie, coeficienţi datelor colectate în primul sfert de an, a doua
publicaţi separat [44-48]. estimare este rezultatul datelor colectate în
Începând din 1994, STS a lansat 4 primele două sferturi de an şi tot aşa. Pentru
versiuni ale STS NCD cu modificarea a calibra scorul STS trebuie consultate
concomitentă a modelelor integrate ultimele rapoarte STS pentru a selecta
(încorporate). Modelele cele mai recente, ultimele estimări ale factorilor de calibrare.
cele din 2008 se aplică pacienţilor operaţi În acest mod STS îşi recalibrează
începând din 1 ianuarie 2009, iar cele din anual scorurile de risc (prin majorări
2004 sunt aplicate pacienţilor operaţi între 1 trimestriale) pentru a egaliza valoarea
ianuarie 2005 şi 31 decembrie 2007. predictivă anuală cu valoarea anuală
Astfel, pacienţi cu factori de risc observată de producere a aceluiaşi
preoperatori identici dar operaţi în perioade eveniment.
diferite, vor avea valori predictive de risc STS are în prezent trei modele de risc
diferite. care se aplică celor procedurilor chirurgicale
specifice: bypass aorto coronarian izolat 6. Hammermeister KE, Johnson R, Marshall G,

(CABG Coronary Artery Bypass Graft); Grover FL. Continuous assessment and
improvement in quality of care. A model from
intervenţii valvulare (înlocuire valvulară the Department of Veterans Affairs Cardiac
aortică / mitrală, plastie mitrală) şi Surgery. Ann Surg. 1994; 219(3): 281-290.
intervenţii valvulare asociate. 7. Daley J. Criteria by which to evaluate risk-
Modelele actuale au fost dezvoltate în adjusted outcomes programs in cardiac
toamna anului 2007 folosind baza de date surgery. Ann Thorac Surg. 1994; 58: 18-27.
8. Ennett CM, Frize M. Weight-elimination
STS Adult Cardiac Surgery Database pentru neural networks applied to coronary surgery
procedurile chirurgicale, efectuate între 1 mortality prediction. IEEE Trans Inf Technol
ianuarie 2002 - 31 decembrie 2006 [44-47]. Biomed. 2003; 7(2): 86-92.
9. Buzatu DA, Taylor KK, Peret DC, Darsey JA,
CONCLUZII Lang NP. The determination of cardiac
surgical risk using artificial neural networks.
Există o variaţie semnificativă în J Surg Res. 2001; 95(1): 61-66.
profilul de risc al pacienţilor atât din Europa 10. Parsonnet V, Dean D, Bernstein AD. A
cât şi din Statele Unite, precum şi în alegerea method of uniform stratification of risk for
strategiei chirurgicale. Prin urmare, în evaluating the results of surgery in acquired
evaluarea calităţii tratamentului chirurgical, adult heart disease. Circulation. 1989; 79(6 Pt
2): I3-I12.
nu este indicată doar măsurarea mortalităţii 11. Kopf E. Florence Nightingale as an
procedurale. Comparaţiile între mortalităţile statistician, Publ Am Med Assoc. 1916; 15:
procedurale dintre centre este lipsită de sens 388-404.
fără ajustarea corespunzătoare a riscului, 12. Nightingale F. Notes on hospitals. London:
derivată din variaţia profilului de risc al Longman; 1863.
13. Speigenhalter D. Surgical audit: statistical
pacienţilor şi a centrelor chirurgicale. lessons from Nightingale and Codman. J R
Stat Soc. 1999; 162(part 1): 45-58.
CONFLICT DE INTERESE 14. Codman E. A study in hospital efficiency as
Autorii nu declară niciun conflict de demonstrated by the case report of the first
interese. five years of a private hospital. Boston:
Thomas Todd Company; 1917.
15. Cochrane A. Effectiveness & efficiency.
random reflections on health service. London:
BIBLIOGRAFIE Royal Society of Medicine Press Ltd; 1972.
1. Nilsson J. Risk stratification in cardiac 16. Nilsson J, Algotsson L, Hoglund P et al.
surgery – algorithms and applications. Lund; Comparison of 19 preoperative risk
Medya–Tryck, Lund University: 2005. p. 1-90. stratification models in open-heart surgery.
2. Grover FL, Hammermeister KE, Shroyer AL. Eur Heart J. 2006; 27: 867-874.
Quality initiatives and the power of the 17. Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau
database: what they are and how they run. Ann E, Lemeshow S, Salamon R. European system
Thorac Surg. 1995; 60(5): 1514-1521. for cardiac operative risk evaluation
3. Bernstein AD, Parsonnet V. Bedside (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg.
estimation of risk as an aid for decision- 1999; 16(1): 9-13.
making in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 18. Michel P, Roques F, Nashef SA et al. Logistic
2000; 69(3): 823-828. or additive EuroSCORE for high‐risk
4. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R et al. patients? Eur J Cardiothorac Surg. 2003;
ACC/AHA guidelines for coronary artery 23(5): 684-687.
bypass graft surgery: executive summary and 19. Edwards FH, Peterson ED, Coombs LP et al.
recommendations: A report of the American Prediction of operative mortality after valve
College of Cardiology/American Heart replacement surgery. J Am Coll Cardiol. 2001;
Association task force on practice guidelines 37(3): 885-892.
(committee to revise the 1991 guidelines for 20. van Gameren M. Risk stratification and
coronary artery bypass graft surgery). outcome assessment in cardiac surgery and
Circulation. 1999; 100(13): 1464-1480. transcatheter interventions. Optima Grafische
5. Hannan EL, Kilburn H, Jr., Racz M, Shields E, Communicatie. Rotterdam: Erasmus
Chassin MR. Improving the outcomes of Universitait, Netherlands; 2010. p. 1-259.
coronary artery bypass surgery in New York 21. Heikkinen J, Biancari F, Satta J et al.
State. JAMA. 1994; 271(10): 761-766. Predicting immediate and late outcome after
surgery for mitral valve regurgitation with coronary artery surgery in the UK: a
EuroSCORE. J Heart Valve Dis. 2007; 16: comparison of various risk prediction
116-121. algorithms. Heart. 1998; 79: 350-355.
22. Pedrazzini GB, Masson S, Latini R et al. 36. Clark RE. It is time for a national
Comparison of brain natriuretic peptide cardiothoracic surgical data base Ann Thorac
plasma levels versus logistic EuroSCORE in Surg. 1989; 48: 755-756.
predicting in-hospital and late postoperative 37. Data analyses of the Society of Thoracic
mortality in patients undergoing aortic valve Surgeons National Adult Cardiac Surgery
replacement for symptomatic aortic stenosis. Database. Duke Clinical Research Institute (on
Am J Cardiol. 2008; 102: 749-754. behalf of The Society of Thoracic Surgeons);
23. Grube E, Schuler G, Buellesfeld L et al. 2009 Harvest 1 (for the time period ending
Percutaneous aortic valve replacement for 12/31/2008): 1-238.
severe aortic stenosis in high-risk patients 38. Edwards FH, Clark RE, Schwartz M.
using the second- and current third-generation Coronary artery bypass grafting: the Society of
self-expanding CoreValve prosthesis: device Thoracic Surgeons National Database
success and 30-day clinical outcome. J Am experience. Ann Thorac Surg. 1994; 57: 12-19.
Coll Cardiol. 2007; 50: 69-76. 39. Edwards FH, Grover FL, Shroyer AL,
24. Leontyev S, Walther T, Borger MA et al. Schwartz M, Bero J, Clark RE. The Society of
Aortic valve replacement in octogenarians: Thoracic Surgeons National Cardiac Surgery
utility of risk stratification with EuroSCORE. Database: current risk assessment Ann Thorac
Ann Thorac Surg. 2009; 87: 1440-1445. Surg. 1997; 63: 903-908.
25. Yap C, Mohajeri M, Ihle B, Wilson B, Goyal 40. Shroyer AL, Grover FL, Edwards FH. 1995
S, Yii M. Validation of EuroSCORE model in coronary artery bypass risk model: the Society
an australian patient population. Anz J Surg. of Thoracic Surgeons Adult Cardiac National
2005; 75(7): 508-512. Database. Ann Thorac Surg. 1998; 65: 879-
26. Parolari A, Pesce LL, Trezzi M et al. 884.
EuroSCORE performance in valve surgery: a 41. Shroyer AL, Plomondon ME, Grover FL,
meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2010; 89(3): Edwards FH, Schwartz M, Bero J. The 1996
787-793. coronary artery bypass risk model: the Society
27. Nashef SA, Roques F, Sharples LD et al. of Thoracic Surgeons Adult Cardiac National
EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg. Database Ann Thorac Surg. 1999; 67: 1205-
2012; 41: 734-745. 1208.
28. http://www.euroscore.org/calc.html 42. Grover FL, Shroyer AL, Hammermeister K et
29. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE et al. al. A decade's experience with quality
Towards complete and accurate reporting of improvement in cardiac surgery using the
studies of diagnostic accuracy: the STARD Veterans Affairs and Society of Thoracic
initiative. STAndards for Reporting of Surgeons national databases. Ann Surg. 2001;
Diagnostic accuracy. Clin Chem. 2003; 49: 1- 234: 464-474.
6. 43. Ferguson Jr TB, Hammill BG, Peterson ED,
30. Glantz SA. Primer of biostatistics. New York: DeLong ER, Grover FL, Committee STS ND.
McGraw-Hill; 2002. A decade of change - riskprofiles and
31. Fusari M, Alamanni F, Bona V et al. outcomes for isolated coronary artery bypass
Transcatheter aortic valve implantation in the grafting procedures, 1990-1999: a report from
operating room: early experience J Cardiovasc the STS National Database Committee and the
Med (Hagerstown) 2009; 10(5): 383-393. Duke Clinical Research Institute. Society of
32. O'Brien SM, Shahian DM, Filardo G et al. The Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg. 2002;
Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac 73: 480-490.
surgery risk models: part 2 - isolated valve 44. Shahian DM, Edwards FH. The Society of
surgery. Ann Thorac Surg. 2009; 88: S23-S42. Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk
33. Parsonnet V, Dean D, Bernstein AD. A models: introduction. Ann Thorac Surg. 2009;
method of uniform stratiﬁcation of risk for 88: S1-S7.
evaluating the results of surgery in acquired 45. Shahian DM, O'Brien SM, Filardo G et al. The
adult heart disease. Circulation. 1989; 79: I3- Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac
I12. surgery risk models: part 1 - coronary artery
34. Gabrielle F, Roques F, Michel P et al. Is the bypass grafting surgery. Ann Thorac Surg.
Parsonnet's score a good predictor of mortality 2009; 88: S2-S22.
in adult cardiac surgery Eur J Cardiothorac 46. O'Brien SM, Shahian DM, Filardo G et al. The
Surg. 1997; 11: 406-414. Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac
35. Bridgewater B, Neve H, Moat N, Hooper T, surgery risk models: part 2 - isolated valve
Jones M. Predicting operative risk for surgery. Ann Thorac Surg. 2009; 88: S23-S42.
47. Shahian DM, O'Brien SM, Filardo G et al. The 48. Higgins TL, Estafanous FG, Loop FD, Beck
Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac GJ, Blum JM, Paranandi L. Stratification of
surgery risk models: part 3 - valve plus morbidity and mortality outcome by
coronary artery bypass grafting surgery. Ann preoperative risk factors in coronary artery
Thorac Surg. 2009; 88: S43-S62. bypass patients. A clinical severity score.
JAMA. 1992; 267(17): 2344-2348.
ARTICOLE ORIGINALE 237
TRIPLUL ABORD IN CHIRURGIA CANCERULUI

ESOFAGIAN
B. Filip, V. Scripcariu
Clinica I Chirurgie Oncologică, Institutul Regional de Oncologie Iaşi
Departamentul de Chirurgie, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi
TRIPLE APPROACH IN ESOPHAGEAL CANCER SURGERY (Abstract): BACKGROUND:

Surgical resection remains the main goal for patients with localized esophageal cancer. It is
justified only when it can be achieved with low rates of morbidity and mortality. The best option
in terms of surgical approach and resection’s completeness is the triple approach described by
McKeown. METHODS: We performed an observational study on the patients operated for
esophageal carcinoma using the triple approach from 2002 until 2012. Different data as
demographic, clinical, operative and pathological data were recorded and statistically analyzed.
RESULTS: We included 31 patients with a mean age of 62.5 years (range 39-76). The tumor site
was in 26 cases (83.8%) to the middle esophagus and in 5 cases (16.2%) to the lower esophagus.
Mean ICU stay was 7.9 days (range 4-25). Overall morbidity was 61.3%; 15 patients (48.4%)
developed pulmonary complications. Most of the cases (80.6%, n=25) were considered as stage
III at pathological exam. CONCLUSIONS: Triple approach of esophageal cancer is a technical
demanding intervention that provides the best chance for oncological resection of esophageal
cancer. Achieving low rates of morbidity and mortality depends of patients’ selection, the
accuracy of operative technique and the multidisciplinary approach involving surgeon,
anesthesiologist, nutritionist, oncolog and nursing support.
KEY WORDS: ESOPHAGEAL CANCER; ESOPHAGECTOMY; TRIPLE APPROACH

SHORT TITLE: Triplu abord al cancerului esofagian
Triple approach in esophageal cancer cancer surgery
HOW TO CITE: Filip B, Scripcariu V. [Triple approach in esophageal cancer surgery] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012;
8(3): 237-244.
INTRODUCERE ultimul rând, de experienţa şi de preferinţa

In tratamentul cancerului esofagian au echipei chirurgicale [1].
fost dezvoltate o multiple tehnici Esofagectomia transtoracică poate fi
chirurgicale; acestea se diferenţiază în efectuată prin toracotomie dreaptă sau
principal prin calea de abord: tehnici stângă. Tumorile esofagului superior şi
transhiatale şi transtoracice. mediu, îngeneral sunt abordate prin
Alegerea căii de abord se realizează în toracotomie dreaptă, iar cele ale esofagului
funcţie de o serie de variable: tipul de inferior prin toracotomie stângă sau abord
patologie (benignă, malignă), localizarea mixt toraco-abdominal.
tumorii, antecedentele chirurgicale ale Tehnica Ivor Lewis combină o
pacientului, tratamentul neoadjuvant laparotomie mediană cu toracotomia dreaptă
(radioterapia şi chimioterapia),extensia pentru a permite rezecţia esofago-gastrică,
chiurajului ganglionar preconizata se limfadenectomia mediastinală şi abdominală
efectua, comorbidităţile pacientului şi nu în şi reconstrucţia cu stomac [2].

Adresa de corespondenţă: Dr. Filip Bogdan
Doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi,
Clinica I Chirurgie, Institutul Regional de Oncologie Iaşi,
Str. General Berthelot, nr. 2-4, 700483, Iaşi.
Tel.: 0040 (0) 745 25 31 49
e-mail : bfilip79@yahoo.com
238 Filip B. et al.
Triplul abord descris şi introdus de funcţie de localizarea tumorală, a

McKeown [3] se realizează prin laparotomie ganglionilor recurenţiali drepţi (Fig. 1).
cu mobilizarea stomacului şi pregătirea Timpul toracic al intervenţiei se termină cu
grefonului gastric, urmată de toracotomie dublu drenaj pleural activ, re-expansionarea
dreaptă cu disecţie esofagiană şi pulmonului drept şi refacerea peretelui
limfadenectomie mediastinală; ultimul timp toracic în planuri anatomice.
este reprezentat de cervicotomie
ascensionarea grefonului şi anastomoză
cervicală eso-gastrică.
Tehnicile transhiatale utilizate iniţial
de Gray Turner, apoi reintroduse de Orringer
şi Sloan [4] implică laparotomie mediană cu
mobilizarea stomacului, limfadenectomie
celiacă şi mediastinală inferioară
transhiatală, disecţia esofagului inferior,
cervicotomie stângă şi disecţie „oarbă” a
esofagului superior, stripping esofagian şi
anastomoză eso-gastrică cervicală.
Pentru tumorile joncţiunii eso-gastrice
se utilizează abordul mixt toraco-abdominal
popularizat de Sweet [5], Garlock şi Klein ce Fig. 1 Toracotomie dreaptă cu disecţia esofagului şi
permite o expunere excelentă a esofagului limfadenectomie mediastinală
distal, joncţiunii eso-gastrice şi a stomacului.
Lucrarea de faţă încearcă să pună în Pacientul este rotat în decubit dorsal şi
evidenţă indicaţiile, detaliile de tehnică şi se continuă cu laparotomie mediană, disecţia
rezultatele postoperatorii imediate ale stomacului cu prezervarea arcadei gastro-
triplului abord în chirurgia cancerului epiploice şi a arterei pilorice, ligatura la
esofagian. origine a arterei coronare cu limfadenectomie
celiacă, realizarea de rutină a piloroplastiei,
MATERIAL ŞI METODĂ secţionarea membranei esofagiene.
S-a realizat un studiu retrospectiv Timpul cervical al intervenţiei constă
observaţional în care au fost incluşi pacienţii în cervicotomie „cross-hockey” stângă,
operaţi pentru cancer esofagian în perioada disecţia esofagului cervical, secţionarea
2002-2012 în Clinica a III-a Chirurgie acestuia şi extragerea piesei operatorii prin
Spitalul „Sf. Spiridon” şi Institutul Regional hiatusul esofagian (Fig. 2), urmată de
de Oncologie Iaşi; dintre aceştia au fost secţionarea micii curburi gastrice şi
selectaţi pacienţii la care s-a utilizat triplul ascensionarea grefonului la nivel cervical şi
abord (toracotomie dreaptă, laparotomie anastomoza eso-gastrică; aceasta s-a realizat
mediană si cervicotomie stângă). cu fire separate, monoplan.
Tehnica operatorie a presupus Drenaj cervical şi abdominal şi
efectuarea de primă intenţie a unei efectuarea de rutină a jejunostomiei de
toracotomii drepte postero-laterale în spaţiul alimentaţie încheie intervenţia chirrugicală.
VI sau VII intercostal drept, ventilaţie S-au urmărit multipli parametri:
unipulmonară stângă, ligatura crosei venei localizarea tumorii, stadiul tumoral, radio-
azygos, incizia pleurei mediastinale stângi chimioterapia neoadjuvantă, statusul
cu disecţia esofagului mediastinal, inferior funcţional cardiac şi respirator, durata
până la nivel diafragmatic şi cranial până la actului chirurgical, durata de spitalizare în
nivelul aperturii toracice superioare, excizia secţia de Terapie Intensivă şi durata generală
ganglionilor periesofagieni, subcarinali şi în de spitalizare, complicaţiile postoperatorii
Triplul abord al cancerului esofagian 239
generale şi cele legate direct de actul digestive superioare efectuate în cadrul

chirurgical, date histo-patologice. urmăririi unui pacient cu achalazie
Toate aceste date au fost codificate esofagiană.
alfa numeric, incluse într-o bază de date MS Protocolul de stadializare pre-
Excel şi prelucrate statistic. operatorie a presupus efectuarea examenului
computer tomografic toraco-abdominal în
toate cele 31 de observaţii, a examenului
baritat eso-gastric pentru evaluarea
topografiei tumorale, a întinderii acesteia şi a
morfologiei stomacului.
La toţi pacienţii s-au efectuat probe
funcţionale respiratorii care au arătat
prezenţa unei disfuncţiei respiratorii
moderate la 41,9% (n=13): de tip obstructiv
în 3 cazuri şi de tip mixt la 10 pacienţi. De
menţionat că pacienţii cu disfuncţie
respiratorie medie sau severă nu au avut
indicaţie de esofagectomie prin toracotomie.
Patologia asociată a fost reprezentată
Fig. 2 Disecţia stomacului cu limfadenectomie la de: hipertensiune arterială (25,8%, n=8),
nivelul trunchiului celiac, evaluarea vascularizaţiei boală ischemică cronică cardiacă (16,13%,
grefonului, secţionarea esofagului cervical şi extracţia n=5), antecedente de infarct miocardic acut
piesei transhiatal. (3,22%, n=1), ciroză hepatică compensată de
etiologie toxică şi virală (6,45%, n=2),
REZULTATE diabet zaharat (6,45%, n=2), epilepsie grand
În perioada 2002–2012 au fost mal (3,22%, n=1) şi boală renală cronică
internaţi în Clinica III Chirurgie Spitalul „Sf. (3,22%, n=1).
Spiridon” şi în Clinica I Chirurgie, Institutul Din punct de vedere al localizării
Oncologic Iaşi un număr de 190 de pacienţi tumorale în 83,8% din cazuri (n=26) tumora
diagnosticaţi cu neoplasm esofagian, din a fost situată la nivelul treimii medii
care, la 132 s-a practicat o intervenţie esofagiene şi 16,2% din pacienţi (n=5) la
paliativă pentru sindromul disfagic nivelul treimii inferioare. Tratamentul
(gastrostomie, jejunostomie de alimentaţie neoadjuvant s-a efectuat în 83,8% din cazuri
sau by-pass chirurgical al esofagului (n=26): radioterapie unică în 8 cazuri,
tumoral). În 58 de cazuri s-a practicat o chimioterapie unică în 4 cazuri, asociere
intervenţie cu viză curativă (esofagectomie radio-chimioterapică în 14 cazuri. Începând
transtoracică sau transhiatală). Din punct de din anul 2007 s-a aplicat un protocol ce
vedere al căii de abord, s-a preferat abordul asociază radioterapie externă (DT=45-66
transhiatal în 34,5% (n=20) şi respectiv, Gy) şi chimioterapie neoadjuvantă.
transtoracic în 65,5% (n=38): esofagectomie Toţi pacienţii care au efectuat
tip Ivor Lewis în 7 cazuri şi tip McKeown la protocolul de terapie neoadjuvantă au fost
31 pacienţi, grup care reprezintă obiectul evaluaţi din punct de vedere imagistic
prezentului studiu. Vârsta medie a (examen computertomografic) la 4
pacienţilor din studiu a fost de 62,5±11,2 ani săptămâni de la terminarea ultimei şedinţe
(limite 39-76 ani). Diagnosticul a fost de radioterapie. Perioada medie dintre
precizat preoperator la majoritatea protocolul de radio-chimioterapie şi
pacienţilor prin examen endoscopic cu intervenţia chirurgicală a fost de 4
biopsie în cadrul investigării unui sindrom săptămâni, cu variaţie între 3 si 8 săptămâni.
disfagic; într-un singur caz diagnosticul a La toţi pacienţii s-a efectuat intervenţia
fost efectuat în urma unei endoscopii chirurgicală după tehnica descrisă. Începând
240 Filip B. et al.
din anul 2008 s-a aplicat sistematic un 12,9% (n=4). În toate cele 4 cazuri de fistule
protocol de tratament multimodal al durerii s-a ales tratamentul conservator al acestora:
postoperatorii ce a impus utilizarea de rutină aspiraţie activă, tratament antibiotic, suport
a cateterului de analgezie peridurală (54,8%, nutriţional enteral prin sonda de
n=17), monitorizarea invazivă a parametrilor jejunostomie şi suplimentarea acestuia prin
vitali (cateter arterial pentru monitorizarea suport nutritiv enteral, tratamentul
continuă a tensiunii arteriale), utilizarea disfuncţiilor de sistem asociate. În două
precoce a nutriţiei enterale pe sonda de cazuri s-a obţinut închiderea spontană a
jejunostomie, instituită de rutină la toţi fistulelor, în celelalte două cazuri s-a produs
pacienţii cu intervenţii majore la nivelul decesul pacienţilor prin insuficienţă organică
tubului digestiv superior. multiplă asociată sepsisului mediastinal.
Cantitatea de sânge pierdută în timpul Analiza univariată a diferiţilor
intervenţiei a fost în medie de 576±103 mL parametri a evidenţiat doar tratamentul
(range 300-1000 mL). neoadjuvant ca factor de risc pentru
Durata medie a intervenţiei a fost de morbiditatea postoperatorie (P =0,009,
252±45 minute (range 180-360). RR=4,668, CI 95%: 1,22-17,989). (Tabel II).
Durata medie de spitalizare în terapie
Tabel II Analiza statistică a factorilor cu impact
intensivă a fost de 7,9±1,42 zile (range 4- asupra morbidităţii postoperatorii
25), iar durata totală de spitalizare a fost de
19,6±3,12 zile (range 7-31). Morbiditate postoperatorie
Durata suportului ventilator în P
NU (n=12) DA (n=19)
serviciul de terapie intensivă a fost de
Vârsta (ani) 64,95±5,88 58,50±9,96 0,388
2,06±0,37 zile (range 0-4 zile).
Durata
Rata globală a morbidităţii post- operaţiei 244,16±49,6 257,37±41,7 0,345
operatorii a fost 61,3% (n=19), cele mai (min)
frecvente fiind complicaţiile cardio- Pierderi
sangvine 533,33±135,4 603,68±184,5 0,718
respiratorii (Tabel I). În cadrul acestui grup, (mL) Durata
42% din pacienţii care au avut complicaţii spitalizare
postoperatorii (n=8) – respiratorii sau/şi ATI (zile) 7,08±2,27 8,42±4,57 0,842
Durata
fistulă anastomotică – au necesitat reluarea ventilaţie
suportului ventilator şi respitalizare sau postop. (zile) 2,17±1,19 2,00±1,15 0,979
continuarea tratamentului în secţia de terapie Număr mediu
intensivă. ggl. rezecaţi
15,6±3,45 14,42±4,22 0,465
Tratament
Tabel I Morbiditatea postoperatorie 50% (n=6) 68,4% (n=13) 0,009
neoadjuvant +
Complicaţii n %
Pneumonie / bronhopneumonie 6 19,3 Mortalitatea globală postoperatorie a
Pleurezie 9 29 fost de 19,3% (n=6). Cauzele de deces au
Complicaţii cardio-vasculare 5 16,1 fost: trombembolismul pulmonar (n=1),
Decompensare hepatică 2 6,45 sepsis secundar fistulei anastomotice (n=2),
Complicaţii neurologice 1 3,2 sepsis de etiologie pulmonară (n=2),
Fistulă anastomotică 4 12,9 accident vascular cerebral (n=1).
Paralizie recurenţială 4 12,9 Analiza univariată nu a validat nici un
factor de risc pentru mortalitatea
Verificarea anastomozei eso-gastrice postoperatorie (Tabelul III).
cervicale s-a efectuat la 7 zile postoperator Se remarcă totuşi, că pacienţii decedaţi
prin examen radiologic eso-gastric cu au avut o vârstă medie şi pierderi de sânge
substanţă de contrast, pacienţii prezentând intraoperatorii mai mari, iar tratamentul
deglutiţie normală în 77,42% (n=24). neoadjuvant nu este factor de risc pentru
Incidenţa fistulei anastomotice a fost de mortalitate.
Examenul histopatologic al pieselor de rezultate nesatisfăcătoare, cu o rată de

rezecţie a arătat că majoritatea cazurilor supravieţuire globală de 20%, având cel mai
(80,6%, n=25) au fost în stadiul III (Tabel ridicat risc de morbiditate şi mortalitate din
IV). Numărul mediu de ganglioni disecaţi şi chirurgia oncologică digestivă [1].
examinaţi pe piesa de rezecţie chirurgicală a Seriile largi de cazuri raportate de
fost de 14,7±2,67 ganglioni (range 5-33). centre cu experienţă în chirurgia cancerului
esofagian au arătat o îmbunătăţire a
Tabel III Analiza statistică a factorilor cu impact supravieţuirii cu o scădere semnificativă a
asupra mortalităţii postoperatorii mortalităţii postoperatorii în ultimele decenii
Mortalitate postoperatorie [6,7]. Acest lucru a fost posibil prin
P efectuarea tratamentului cancerului
NU (n=25) DA (n=6) esofagian în centre specializate în chirurgia
Vârsta (ani) 61,48±8,7 66,5±4,03 0,183 digestivă superioară, ceea ce permite un
Durata operaţiei
253,6±45,8 246,6±42,7 0,739 abord multidisciplinar al acestei afecţiuni şi
(min) tratarea eficientă şi individualizată a fiecărui
Pierderi
550,8±141,1 683,3±240,1 0,083 caz; experienţa echipei chirurgicale fiind
sangvine (mL)
Durata deosebit de importantă în reducerea ratelor
spitalizare ATI 7,6±2,12 7,9±3,85 0,963
(zile)
de morbiditate şi mortalitate postoperatorii.
Durata Esofagectomia radicală, asociată
ventilaţie 2,08±1,03 2±1,15 0,882 tratamentului multimodal al cancerului
postop. (zile)
Număr mediu
esofagian rămâne tratamentul standard la
14,8±4,34 15,65±4,65 0,453 pacienţii cu boală localizată [8,9].
ggl. rezecaţi
Tratament
60% (n=15) 66,7% (n=4) 0,574
Calea de abord (transtoracică,
neoadjuvant + transhiatală etc.) în chirurgia cancerului
esofagian, reprezintă o problemă de
Tabel IV Stadializarea postoperatorie actualitate, până în prezent neexistând date
clare care să impună superioritatea uneia din
n % aceste tehnici [10,11].
I (T 1 N0 M0) 3 9,6 Avantajele majore ale tehnicilor
II A (T2,3 N0 M0) 1 3,2 transhiatale sunt reprezentate de
II B (T1,2 N1 M0) 2 6,4 minimalizarea impactului asupra
III A (T 3 N1 M0) 13 41,9 parenchimului pulmonar cu scăderea riscului
III B (T 3 N2 M0) 10 32,2 de complicaţii pulmonare, scăderea durerii
IIIC (T 4a,4b N1,2 M0) 2 6,4 postoperatorii cu o mai bună ventilaţie
pulmonară, dar cu dezavantajul unei
Într-un singur caz (3,22%) s-a obţinut limfadenectomii mediastinale incomplete
un răspuns complet la tratamentul [12,13].
neoadjuvant: pacient diagnosticat cu Esofagectomia prin abord toracic
carcinom scuamocelular de treime medie permite efectuarea unei limfadenectomii
esofagiană cT3N0Mx, a urmat chimio- adecvate la nivel mediastinal, un control
radioterapie neoadjuvantă (5 fluorouracil şi adecvat al posibilelor complicaţii
radioterapie externă 50 Gy); la finalul intraoperatorii de la nivel toracic, dar cu
terapie, explorările imagistice au arătat preţul unei rate mai mari de complicaţii
remisiune completă, fapt confirmat de legate de efectuarea toracotomiei [12,13].
examenul histopatologic al piesei de Tehnica Ivor Lewis permite utilizarea unui
exereză. grefon de substituţie cu o lungime mai mică
şi cu o mai bună vascularizaţie, reducând
DISCUŢII riscul de fistulă anastomotică sau de strictură
Tratamentul chirurgical cu viză şi elimină riscurile unei disecţii cervicale, în
curativă în cancerul esofagian se asociază de principal, de leziune recurenţială.
242 Filip B. et al.
Triplul abord (Mc Keown) presupune Complicaţiile legate direct de actul

în adiţie, efectuarea unei cervicotomii stângi chirurgical (fistula anastomotică, leziunea
cu realizarea la acest nivel a anastomozei recurenţială) sunt direct corelate cu
eso-gastrice. morbiditatea pulmonară [14].
Considerentul principal al anastomozei Analiza multivariată pe un lot de
cervicale este de a evita consecinţele nefaste pacienţi operaţi pentru cancer esofagian a
ale unei fistule anastomotice la nivel arătat o corelaţie directă între durata
mediastinal, managementul fistulei intervenţiei şi morbiditatea pulmonară şi
anastomotice cervicale fiind mai facil [14]. între pierderile de sânge intraoperator şi
Cel mai mare studiu randomizat care a mortalitate [9].
comparat cele două căi de abord ale Pe lotul studiat, analiza univariată a
cancerului esofagian [10], a cuprins 106 evidenţiat ca factor de risc pentru
pacienţi cu esofagectomie transhiatală şi 114 morbiditate doar efectuarea tratamentului
pacienţi cu esofagectomietranstoracică neoadjuvant; acest risc crescut de
pentru adenocarcinom de treime inferioară morbiditate postoperatorie ar putea fi
sau cardial, a arătat o rată de complicaţii explicat prin efectele locale la nivel
pulmonare de 27% în primul grup versus mediastinal ale radioterapiei ce induce
57% în cazul tehnicilor transtoracice, date dezvoltarea fibrozei periesofagiene, ceea ce
confirmate şi de statistica noastră, rata îngreunează disecţia mediastinală şi prin
morbidităţii fiind de cca 60%. imunosupresia relativă indusă de
În acelaşi studiu durata suportului chimioterapie şi deprecierea statusului
ventilator şi a spitalizării în serviciul de nutriţional în absenţa unei nutriţii enterale
terapie intensivă a fost mai mare în grupul şi/sau parenterale adecvate [15]. În acest
transtoracic, dar nu s-au constatat diferenţe sens a fost discutată în literatură existenţa
din punct de vedere al mortalităţii [10]. unui „interval optim” pentru practicarea
Aceeaşi autori [10] raportează un esofagectomiei după radiochimioterapia
număr semnificativ mai mare de ganglioni neoadjuvantă; astfel, pentru reducerea ratei
limfatici disecaţi în grupul transtoracic (16 complicaţiilor postoperatorii, Kim JY et al.
versus 31) cu impact asupra prognosticului. [16], după analiza a 266 cazuri de cancer
Un număr apropiat de ganglioni au fost esofagian, deşi nu constată acest interval de
raportaţi şi pe piesele noastre de exereză. Ca timp ca factor de risc pentru morbiditate şi
urmare, pentru pacienţii cu boală localizată mortalitate, recomandă totuşi un interval de
şi rezervă funcţională pulmonară 8 săptămâni între tratamentul neoadjuvant şi
acceptabilă, beneficiul din punct de vedere esofagectomie, şi chiar mai mult, dacă
prognostic impune o cale de abord statusul biologic al pacientului este precar.
transtoracică [6]. Reamintim că pacienţii din În privinţa mortalităţii, pe statistica
prezentul studiu au avut funcţie respiratorie noastră, am constatat doar o tendinţă ca
normală sau o disfuncţie ventilatorie uşoară, pierderile de sânge şi vârsta să fie mai mari
fiind excluşi cei care au prezentat alterări la pacienţii decedaţi, dar nevalidată statistic.
medii sau severe ale funcţiei respiratorii. Cea mai frecventă complicaţie
Tipul de abord nu a influenţat calitatea chirurgicală este fistula anastomotică, rata de
vieţii [10] în studiul menţionat. Analiza apariţie a acesteia poate atinge 30%; în
noastră nu a cuprins un studiu al calităţii centrele cu experienţă incidenţa acesteia a
vieţii dar, cel puţin din punct de vedere al scăzut la 5% [10]. Pe statistica noastră rata
tulburărilor de deglutiţie rezultatele au fost fistulei anastomotice a avut o valoare
satisfăcătoare. intermediară, de 12,9%. Aceste date pot fi
La toţi pacienţii s-a preferat efectuarea explicate prin volumul operator al echipei
de primă intenţie a timpului toracic , pentru a chirurgicale de 3,1 cazuri/an, fiind
avea o bună evaluare a leziunii tumorale şi demonstrat în literatură rolul volumului în
de a confirma rezecabilitatea cazului. rezultatele chirurgiei esofagiene [17].
În literatură, cauzele cele mai 3. McKeown KC. Total three-stage

frecvente de apariţie a fistulei anastomotice oesophagectomy for cancer of the oesophagus.
Br J Surg. 1976; 63(4): 259-262.
sunt: tensiunea grefonului de substituţie, 4. Orringer MB, Sloan H. Esophagectomy
ischemia acestuia datorată manipulării without thoracotomy. J Thorac Cardiovasc
intempestive sau a leziunilor pediculilor Surg. 1978; 76(5): 643-654.
vasculari şi tehnica de anastomoză folosită 5. Sweet RH. Transthoracic resection of the
[18]. esophagus and stomach for carcinoma:
analysis of the postoperative complications
Cu toate acestea, se consideră că causes of death, and late results of operation.
tehnica propriu-zisă de anastomoză are mai Ann Surg. 1945; 121(3): 272-284.
puţină importanţă decât efectuarea corectă a 6. Enzinger PC, Mayer RJ. Esophageal cancer. N
acesteia [19,20]. Engl J Med. 2003; 349(23): 2241-2252.
Anastomozele mecanice sunt preferate 7. Portale G, Hagen JA, Peters JH et al. Modern
5-year survival of resectable esophageal
pentru anastomoza intratoracică, iar adenocarcinoma: single institution experience
anastomoza manuală se preferă la nivel with 263 patients. J Am Coll Surg. 2006;
cervical. Okuyama M et al. [18] raportează o 202(4): 588-596; discussion 596-598.
incidenţă a fistulei anastomotice de 16,7% 8. Altorki N, Kent M, Ferrara C, Port J. Three-
pentru anastomoza cervicală efectuată field lymph node dissection for squamous cell
and adenocarcinoma of the esophagus. Ann
manual şi de 7,1% pentru anastomoza Surg. 2002; 236(2): 177-183.
intratoracică efectuată mecanic, şi o 9. Bedenne L, Michel P, Bouche O et al.
incidenţa a stenozei anastomotice de 0% şi Chemoradiation followed by surgery
respectiv 14,2%; deşi diferenţele par foarte compared with chemoradiation alone in
importante, autorul nu le găseşte squamous cancer of the esophagus: FFCD
9102. J Clin Oncol. 2007; 25(10): 1160-1168.
semnificative statistic. 10. Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG et
al. Extended transthoracic resection compared
CONCLUZII with limited transhiatal resection for
Triplul abord chirurgical al cancerului adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J
esofagian este o intervenţie tehnic Med. 2002; 347(21): 1662-1669.
11. Law S. Optimal surgical approach for
solicitantă, dar care oferă cea mai bună şansă esophagectomy: the debate still goes on? Ann
pentru rezecţia oncologică, permiţând o Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 15(5): 277-
limfadenectomie mediastinală şi abdominală 279.
de calitate. 12. Law S, Wong KH, Kwok KF, Chu KM,
Wong J. Predictive factors for postoperative
Ratele scăzute de morbiditate şi
pulmonary complications and mortality after
mortalitate depind atât de selecţia esophagectomy for cancer. Ann Surg. 2004;
pacienţilor, dar, mai ales, de alegerea 240(5): 791-800.
procedurii chirurgicale optime. 13. Whooley BP, Law S, Alexandrou A,
Murthy SC, Wong J. Critical appraisal of the
significance of intrathoracic anastomotic
leakage after esophagectomy for cancer. Am J
CONFLICT DE INTERESE Surg. 2001; 181(3): 198-203.
Autorii nu declară nici un conflict de 14. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD.
interese. Eliminating the cervical esophagogastric
anastomotic leak with a side-to-side stapled
anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;
119(2): 277-288.
15. Mariette C, Triboulet JP. Traitement du cancer
BIBLIOGRAFIE de l’oesophage: place actuele de la
1. Schuchert MJ, Luketich JD, Landreneau RJ. radiotherapie et de la chimiotherapie. Ann
Management of esophageal cancer. Curr Probl Chir. 2004;129(9):489-496.
Surg. 2010; 47(11): 845-946. 16. Kim JY, Correa AM, Vaporciyan AA et al.
2. Lewis I. The surgical treatment of carcinoma Does the timing of esophagectomy after
of the oesophagus; with special reference to a chemoradiation affect outcome? Ann Thorac
new operation for growths of the middle third. Surg. 2012; 93(1): 207-212;
Br J Surg. 1946; 34: 18-31.
244 Filip B. et al.
17. Markar SR, Karthikesalingam A, 19. Law S, Fok M, Chu KM, Wong J. Comparison
Thrumurthy S, Low DE. Volume-outcome of hand-sewn and stapled esophagogastric
relationship in surgery for esophageal anastomosis after esophageal resection for
malignancy: systematic review and meta- cancer: a prospective randomized controlled
analysis 2000-2011. J Gastrointest Surg. 2012; trial. Ann Surg. 1997; 226(2): 169-173.
16(5): 1055-1063. 20. Connors RC, Reuben BC, Neumayer LA,
18. Okuyama M, Motoyama S, Suzuki H, Saito R, Bull DA. Comparing outcomes after
Maruyama K, Ogawa J. Hand-sewn cervical transthoracic and transhiatal esophagectomy: a
anastomosis versus stapled intrathoracic 5-year prospective cohort of 17,395 patients. J
anastomosis after esophagectomy for middle Am Coll Surg. 2007; 205(6): 735-740.
or lower thoracic esophageal cancer: a
prospective randomized controlled study. Surg
Today. 2007; 37(11): 947-952.
OBSERVAŢII PRIVIND ASOCIEREA DINTRE LITIAZA

BILIARĂ ŞI/SAU COLECISTECTOMIE ŞI CANCERUL
COLORECTAL
O. Fabian1, T. Oniu1,, R. Bosu1, I. Şimon1, Anca Mihailov2,
Emilia Pătruţ1, C. Vâlcu1, M. Cazacu1
1) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca
Clinica a IV-a Chirurgie, Spitalul Universitar C.F. Cluj-Napoca
2) Departamentul de Oncologie, Spitalul Universitar C.F. Cluj-Napoca
REMARKS REGARDING THE RELATIONSHIP BETWEEN BILIARY LITHIASIS

AND/OR CHOLECYSTECTOMY AND COLORECTAL CANCER (Abstract): PURPOSE: The
aim of this study is to investigate the relationship between gallstones/cholecystectomy and
colorectal cancer. MATERIAL AND METHODS: We designed a retrospective study including
all the patients with different cancers treated in our surgical unit from 1995 until 2010. We
analyzed 1696 patients: 1072 with colorectal cancer, 404 with gastric cancer, 119 with pancreatic
cancer, 11 with gallbladder cancer and 70 with renal cancer. RESULTS: Gallstones were
significantly associated with colon cancer (8.8%) than with gastric (3%) or renal cancer (2.2%) –
P=0.001, respectively P=0.04. Cholecystectomy was also significantly associated with colon
cancer (10.8%) than with gastric (8.2%), pancreatic (1.7%) or renal cancer (5.6%) – P=0.06,
P=0.01, respectively P=0.11. We found a statisticaly significant correlation between biliary
lithiasis (gallstones and cholecystectomy) and right colon cancer: P=0.01 and respectively
P=0.001. CONCLUSIONS: Biliary lithiasis is associated with colorectal cancer. The risk is
higher for the right colon neoplasms than for left colon or rectal cancers.
KEY WORDS: BILIARY LITHIASIS; CHOLECYSTECTOMY; COLORECTAL CANCER

SHORT TITLE: Biliary lithiasis and colorectal cancer
Lithiaza biliară şi cancerul colorectal
HOW TO CITE: . [Remarks regarding the

relationship between biliary lithiasis and/or cholecystectomy and colorectal cancer] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012;
8(3): 245-254.
INTRODUCERE apoptoză [11-13], inducţia COX2 [14-16]

Rolul acizilor biliari secundari în sau generarea radicalilor de oxigen şi a
carcinogeneza colorectală este susţinut de radicalilor azotaţi [13,17].
numeroase observaţii. Principalul factor care determină
Acizii biliari interacţionează cu amploarea efectului acizilor biliari asupra
mucoasa intestinală şi participă la mucoasei este tipul alimentaţiei. Alimentaţia
carcinogeneză prin mai multe mecanisme: bogată în proteine şi grăsimi de origine
efectul distructiv asupra membranei celulare animală (aşa-numita alimentaţie de tip
datorită proprietăţilor tensioactive [1-3], occidental) este asociată atât cu creşterea
fixarea ionilor de calciu [3,4], modificarea nivelului de acizi biliari în materiile fecale,
pH-ului [5], activarea protein kinazei C cât şi cu o rată crescută a cancerului
[6,7], inducţia sintezei de diacil-glicerol [8], colorectal [18-21]. Există însă şi alţi factori
reducerea răspunsului la inductorii apoptozei care cresc expunerea mucoasei colice la
[9,10] sau selecţia celulelor rezistente la acizii biliari.

Adresa de corespondenţă: Dr. Traian Oniu
Spitalul Universitar C.F. Cluj-Napoca, Clinica a IV-a Chirurgie
str. Republicii nr. 18, Cluj-Napoca, România
Tel: 0040 (0) 0264 59 95 96; Fax: 0040 (0) 0264 59 82 78
e-mail: traianoniu@yahoo.com
246 Fabian O. et al.
Consecutiv colecistectomiei creşte Având în vedere rolul promotor jucat

expunerea mucoasei colice la acizi biliari de acizii biliari în carcinogeneza colorectală
prin eliminarea continuă a bilei în duoden este de aşteptat ca riscul apariţiei în timp a
[22;23]. Colecistectomia este de obicei cancerului colorectal să fie mai mare la
efectuată pentru litiaza biliară veziculară. subiecţii litiazici şi colecistectomizaţi decât
Compoziţia litogenă a bilei la pacienţii la cei nelitiazici / necolecistectomizaţi.
cu litiază biliară veziculară nu se modifică în Mai multe studii epidemiologice şi
urma colecistectomiei. La unii pacienţi cu necropsice au găsit o asociere cu
litiază veziculară pierderea funcţiei de semnificaţie statistică la limită între
rezervor a colecistului conduce la o colecistectomie/litiaza biliară şi cancerul
colecistectomie funcţională. colorectal [24-30].
Fig. 1 Planul studiului: Frecvenţa litiazei biliare şi Fig. 2 Planul studiului: Frecvenţa litiazei biliare şi
colecistectomiei în rândul pacienţilor cu diferite tipuri colecistectomiei la pacienţii cu diferite localizări ale
de cancere a fost comparată între grupuri luate câte cancerului colic a fost comparată între grupuri luate
două. P = pragul de semnificaţie calculat câte două. P = pragul de semnificaţie calculat
Deşi cea mai mare parte a acizilor colonului drept şi mai puţin important asupra
biliari sunt reabsorbiţi în ileon, o cantitate de colonului stâng.
300-600 mg de acizi biliari primari şi Pentru a verifica aceste ipoteze am
secundari trec prin valvula ileocecală în efectuat un studiu retrospectiv în care am
colon [31]. De-a lungul colonului absorbţia comparat frecvenţa litiazei biliare /
şi degradarea acizilor biliari continuă, ceea colecistectomiei la pacienţii suferind de
ce duce la scăderea cantităţii de acizi biliari cancer colorectal cu frecvenţa litiazei /
care ajunge în segmentele terminale ale colecistectomiei la pacienţii suferind de alte
colonului. În plus, în jumătatea dreaptă a tipuri de neoplazii.
colonului materiile fecale sunt semilichide
conţin o cantitate mai mare de apă, în timp MATERIAL ŞI METODĂ
ce în partea stângă a colonului materiile Pentru evaluarea asocierii dintre litiaza
fecale sunt solide cu un conţinut mai mic de biliară / colecistectomie şi cancerul acolo-
apă; întrucât acizii biliari îşi exercită efectul rectal am conceput o evaluare retrospectivă a
asupra mucoasei în forma soluţiei apoase, pacienţilor trataţi pentru diferite tipuri de
acţiunea carcinogenă a acizilor biliari cancer (fără a ţine seama de natura
conţinuţi în materiile fecale solide este mai tratamentului – radical sau paliativ) într-o
redusă. perioadă de 15 ani (1995-2010). Am pornit
Este deci de aşteptat ca acizii biliari să de la un număr de 2152 de pacienţi trataţi
aibă un efect mai important asupra mucoasei pentru diferite tipuri de cancere în acest,
Litiaza biliară şi cancerul colorectal 247
interval la Clinica a IV-a Chirurgie din Cluj- nimic particular despre colecist pacientul
Napoca. Informaţiile pentru 1075 pacienţi au respectiv a fost încadrat ca fiind fără litiază.
fost extrase din evidenţa electronică A fost notată proporţia litiazei biliare
personală a unuia dintre autori; pentru şi a colecistectomiei în cadrul celor 6 grupuri
ceilalţi pacienţi s-au extras datele din foile de neoplazii, apoi s-au comparat proporţiile
de observaţie. Un număr de 456 pacienţi au între grupuri (Fig. 1, 2). Analiza statistică a
fost excluşi întrucât informaţiile din fost realizată folosind programul Epi Info
documentele cercetate au fost incomplete. În 2002 ver. online (http://www.openepi.com/
total au fost identificaţi 1696 pacienţi care au OE2.3/Menu/OpenEpiMenu.htm) utilizându-
fost grupaţi pe tipuri de cancere: colon şi se testele χ2 şi t Student. Pragul de
rect (n=1072), stomac (n=404), pancreas şi semnificaţie acceptat a fost P=0,05.
tumori ampulare (n=119), colecist (n=11) şi
rinichi (n=70).
Pentru fiecare pacient s-au notat: REZULTATE
datele demografice, diagnosticul bolii A fost luat în evidenţă un număr de
principale, prezenţa sau absenţa litiazei 1696 de pacienţi operaţi (radical sau
biliare, prezenţa colecistectomiei în paliativ) pentru diferite tipuri de cancere în
antecedente, iar pentru cancerele colorectale, intervalul 1995-2010. Proporţia diferitelor
localizarea tumorii. tumori a fost: 1072 pacienţi cu neoplasm
colic şi rectal (63,21%), 404 pacienţi cu
neoplasm gastric (23,82%), 119 pacienţi cu
neoplasm pancreatic sau ampulom vaterian
(7,02%), 11 cazuri de neoplasm al
colecistului (0,65%) şi 90 de pacienţi cu
tumori renale (5,31%) (Fig. 3).
Vârsta medie şi mediana sunt
apropiate la toţi pacienţii; trebuie însă
menţionat că neoplasmul de colecist a apărut
la vârste mai tinere (vârstă medie de
55,2±12,7 ani; mediana de 57 ani) iar cel
pancreatic la vârste mai înaintate (vârstă
medie de 61,2±9,8 ani; mediana de 61 ani),
diferenţă care este semnificativă statistic
(P=0,01) (Tabelul I). De altfel, repartiţia pe
grupe de vârstă a acestor pacienţi arată o
distribuţie uniformă de tip gaussian,
indiferent de tipul de neoplasm (Fig. 4).
Fig. 3 Proporţia tipurilor de neoplazii la cei 1696 de Tabel I Vârsta medie şi mediană în cele 5 grupuri de
pacienţi investigaţi: pacienţi
CCR cancer colorectal; CG cancer gastric; CPa cancer pancreatic;
CR cancer renal; CVB cancer de veziculă biliară
CCR CG CPa CVB CR
Pentru confirmarea litiazei biliare a 60 60,1 61,2 55,2 58,7

fost consultat buletinul ecografic; când Vm ± ± ± ± ±
acesta nu exista pacientul a fost exclus; 11,4 12,02 9,8 12,7 13,3
menţionarea semnelor ecografice specifice VM 61 53 61 57 57
ale litiazei biliare a dus la încadrarea acestor P=0,01
pacienţi în categoria celor cu litiază;
Vm vârsta medie; VM vârsta mediană;
menţionarea aspectului trans-sonic al CCR cancer colorectal; CG cancer gastric; CPa cancer pancreatic;
colecistului sau dacă ecografia nu menţiona CR cancer renal; CVB cancer de veziculă biliară;
Majoritatea pacienţilor (51,7%; Litiaza biliară a fost mai frecventă la

n=888) au fost bărbaţi; deşi nu s-au constat pacienţii cu neoplasm colorectal (8,8%) faţă
diferenţe semnificative statistic între de pacienţii care au avut cancer gastric (3%)
diferitele grupe de neoplazii, cancerul gastric şi cancer renal (2,2%); P=0,001, respectiv
şi pancreatic a fost mai frecvente la bărbaţi P=0,04.
în timp ce cancerul colorectal, de colecist şi Chiar dacă litiaza biliară a fost mai
renal a fost mai frecvent la bărbaţi (Tabelul frecventă la pacienţii cu cancer pancreatic
II). Distribuţia pacienţilor cu sau fără litiază (10,1%), diferenţa este nesemnificativă
biliară / colecistectomie în cele 5 grupuri de (P=0,88). Cancerul colecistului a fost asociat
pacienţi este prezentată în Tabelul III. litiazei biliare în toate cazurile.
Fig. 4 Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul de cancer şi grupele de vârstă

CCR cancer colorectal; CG cancer gastric; CPa cancer pancreatic; CR cancer renal; CVB cancer de veziculă biliară
Tabel II Distribuţia cazurilor în funcţie de sex Tabel III Distribuţia cazurilor cu şi fără litiază biliară
/ colecistectomie în cele 5 grupuri de pacienţi
Sex masculin Sex feminin Total LB/CCC - LB + CCC + Total

862 94 116
CCR 510 (47,6%) 562 (52,4%) 1072 CCR 1072
(80,4%) (8,8) (10,8%)
CG 269 (66%) 135 (33%) 404 359 12 33
CG 404
(88,8%) (3%) (8,2%)
CPa 63 (52,9%) 56 (47,1%) 119 105 12 2
CPa 119
(88,2) (10,1%) (1,7%)
CVB 6 (28,6%) 15 (71,4%) 21
11
CVB 0 0 11
CR 29 (32,2%) 61 (67,8%) 90 (100%)
83 2 5
Total 888 (51,7%) 829 (48,3%) 1717 CR 90
(92,2%) (2,2%) (5,6%)
CCR cancer colorectal; CG cancer gastric; CPa cancer pancreatic; CCR cancer colorectal; CG cancer gastric; CPa cancer pancreatic;
CR cancer renal; CVB cancer de veziculă biliară; CR cancer renal; CVB cancer de veziculă biliară; LB litiază biliară;
CCC colecistectomie
Colecistectomia în antecedente a fost sigmoidiene (16,6%) şi sigmoidiene (18,5%)

notată la 10,8% dintre pacienţii cu neoplasm (Fig. 5., Tabelul IV).
colorectal faţă de doar 8,2% dintre pacienţii
cu neoplasm gastric (P=0,06) şi 5,6% dintre
bolnavii cu tumori maligne renale (P=0,11).
În schimb, colecistectomia a fost notată doar
la 1,7% dintre cazurile de cancer pancreatic,
diferenţă semnificativă statistic (P=0,01).
Analizând existenţa în antecedente atât
a litiazei biliare cât şi a colecistectomiei, se
constată o prevalenţă de 19,6% la cazurile de
cancer colorectal faţă de 11,2% la pacienţii
cu neoplasm gastric şi respectiv 7,8% dintre
cazurile de cancer renal: P=0,001, P=0,03,
respectiv P=0,007.
În cazul pacienţilor cu neoplasm Fig. 5 Distribuţia pacienţilor în funcţie de localizarea
cancerului colorectal şi incidenţa litiazei biliare şi/sau
colorectal împărţirea pacienţilor în funcţie de a colecistectomiei
localizarea tumorii arată, o predominanţă a LB litiază biliară; CCC colecistectomie
neoplasmelor rectale (28,8%), recto-
Tabelul IV Distribuţia cazurilor în funcţie de localizarea tumorii colorectale şi asocierea cu litiaza biliară /
colecistectomie
A T D S JRS R TCM Total

223 28 99 202 177 309 34
LTC 1072
(20,9%) (2,7%) (9,3%) (18,5%) (16,6%) (28,8%) (3,2%)
24 3 14 19 15 16 3 94
LB
(10,8%) (10,7%) (14,1%) (9,4%) (8,5%) (5,2%) (8,8%) (8,8%)
28 8 17 16 21 10 116
CCC 16 (5,2%)
(12,6%) (28,6%) (17,2%) (7,9%) (11,9%) (29,4%) (10,8%)
171 17 68 167 141 277 21 862
LB/CCC-
(76,7%) (60,7%) (68,7%) (82,7%) (79,7%) (89,6%) (61,8%) (80,4%)
Total 223 28 99 202 177 309 34 1072
A ascendent; T transvers; D; descendent; S sigmoid; JRS joncţiunea recto-sigmoidiană; R rect; TCM tumori colice multiple;
LTC localizarea tumorii colice; LB litiază biliară; CCC colecistectomie;
Tabelul V Pragurile de semnificaţie (testul χ2) la compararea frecvenţei litiazei biliare / colecistectomiei la
pacienţii din cele 6 grupuri topografie de tumori colice
LB CCC LB / CCC
LCT T D S JRS R T D S JRS R T D S JRS R
A 0,5 0,29 0,51 0,001 0,006 0,13 0,21 0,10 0,76 0,001 0,15 0,13 0,12 0,47 0,001
T 0,52 0,39 0,36 0,12 0,56 0,01 0,09 0,001 0,66 0,02 0,06 0,001
D 0,11 0,09 0,001 0,01 0,14 0,001 0,01 0,04 0,001
S 0,85 0,05 0,20 0,16 0,45 0,02
JRS 0,09 0,01 0,002
A ascendent; T transvers; D; descendent; S sigmoid; JRS joncţiunea recto-sigmoidiană; R rect;

LTC localizarea tumorii colice; LB litiază biliară; CCC colecistectomie;
Compararea frecvenţei litiazei biliare neoplazice sau preneoplazice la şobolanii la

între pacienţii având tumori colice pe care s-a practicat un şunt porto-cav pentru
segmente adiacente (ascendent vs transvers, creşterea concentraţiei de acizi biliari [36].
transvers vs descendent ş.a.m.d.) arată În lotul nostru compararea grupului de
diferenţe nesemnificative (P=0,09-0,52); în pacienţi cu cancer renal cu cei cu cancer
schimb, compararea incidenţei litiazei biliare colorectal arată diferenţe semnficicative în
între pacienţii având tumora colică localizată ce priveşte proporţia cazurilor cu litiază
pe segmente îndepărtate (de ex. ascendent vs biliară ascociată (P=0,036); diferenţa nu este
sigmoid sau ascendent vs rect) arată semnificativă în ce priveşte colecistectomia
diferenţe semnificative statistic (P=0,001; (P=0,10), dar redevine semnificativă când se
P=0,05), litiaza biliară fiind mai frecvent iau în considerare cazurile cumulate litiază +
întâlnită la pacienţii cu tumori ale colecistectomie (P=0,008). Rezultatele
segmentelor proximale ale colonului. pledează pentru importanţa litiazei şi a bilei
Rezultate similare se observă şi pentru litogene în patogeneza cancerului colorectal,
colecistectomie, respectiv pentru litiază şi dar nu susţin importanţa colecistectomiei.
colecistectomie însumate (Tabelul IV, V). Datele din literatură sugerează o
Litiaza biliară este mai frecvent implicare a acizilor biliari în patogeneza
asociată cu tumorile colonului drept (10,8%) cancerului gastric [37;38]. Acizii biliari
decât cu tumorile colonului stâng (8,3%), interacţionează cu mucoasa gastrică în urma
P=0,01. Este semnificativă (P=0,001) şi refluxului duodeno-gastric sau în urma
diferenţa dintre frecvenţa colecistectomiei chirurgiei gastrice [37;39]. Mecanismul de
anterioare la pacienţii cu tumori ale acţiune al acizilor biliari în promoţia
colonului drept (14,3%) şi frecvenţa la cancerului gastric este întrucâtva diferit de
pacienţii cu tumori ale colonului stâng (9%). mecanismul în promoţia cancerului
Diferenţa se păstrează semnificativă (P= colorectal. Compoziţia bilei duodenale este
0,001) şi la compararea frecvenţei litiazei şi diferită de compoziţia în acizi biliari a apei
colecistectomiei (însumate) la pacienţii cu fecale datorită metabolizării intestinale a
tumori ale colonului drept (25,1%) faţă de acizilor biliari [31] şi resorbţiei ileale a
pacienţii având tumori ale colonului stâng acizilor biliari [40]. Importanţa acizilor
(17,3%). biliari in patogeneza celor două tipuri de
cancere ar trebui să fie deci diferită.
DISCUŢII Datele prezentate mai sus arată o
Experimentele in vitro au arătat că diferenţă semnificativă (P<0,001) între
acizii biliari secundari au activitate co- proporţia cazurilor de cancer colorectal care
carcinogenă şi co-mutagenă. In vitro s-a au şi litiază biliară asociată şi proporţia
demonstrat că acizii biliari secundari cazurilor de cancer gastric cu litiaza biliară
potenţează efectul mutagen al unor compuşi asociată (8,8% faţă de 3%); diferenţa este
aromatici. Efectul co-mutagen este specific mai mică şi nesemnificativă (dar la limită:
acizilor biliari secundari şi este determinat P=0,064) între proporţiile cazurilor care au
de structura lor moleculară, depinzând de colecistectomie în antecedente (10,8% faţă
numărul de grupări hidroxil, poziţia celei de- de 8,2%). Cumulând cazurile cu litiază şi
a doua grupe hidroxil – ambele determinând cele cu colecistectomie (cele 2 având în
hidrofilia şi lipofilia acestora [32-34]. comun bila litogenă şi tulburările de
Implicarea acizilor biliari în evacuare a bilei – „colecistectomia
tumorigeneză pare să se limiteze la cancerele funcţională”) diferenţa este semnificativă
digestive. Organele digestive sunt cele mai (P<0,001): 19,6% faţă de 11,2%. Rezultatele
expuse la acţiunea acizilor biliari, în timp ce arată o contribuţie mai importantă a litiazei
organele extradigestive au o expunere redusă biliare şi colecistectomiei în patogeneza
la aceste substanţe, concentraţia lor serică cancerului colorectal decât în cea a
fiind redusă [35]. Grün nu a găsit leziuni cancerului gastric. Se poate afirma că deşi în
ambele cancere acizii biliari au o contribuţie ş.a.m.d.). Pe de altă parte diferenţa este
redusă tor ca factor promotor tumoral, totuşi semnificativă atunci când comparaţia se face
rolul lor (şi al stărilor care măresc expunerea între segmente îndepărtate ale colonului
mucoasei la aceşti acizi) este mai important (ascendent vs rect). Explicaţia ar putea fi
în patogeneza cancerului colorectal. aceea că scăderea cantităţii şi concentraţiei
În peste 80% din cazuri cancerul acizilor biliari nu este importantă de la un
colecistului se asociază cu litiaza biliară [41- segment la altul, dar devine semnificativă pe
43], cu toate că nu se poate preciza dacă e măsură ce materiile fecale parcurg mai multe
vorba de o relaţie cauzală sau de o segmente ale colonului.
predispoziţie comună [44]. În studiul nostru Pe de altă parte diferenţa între
am avut date cu privire la un număr mic de proporţia diferită a asocierii litiază /
pacienţi cu neoplasm al colecistului (11); în colecistectomie vs cancer colic între partea
toate aceste cazuri a fost prezentă şi litiaza dreaptă şi cea stânga a colonului s-ar putea
biliară veziculară. Prin comparaţie la cei datora şi unor căi patogenetice diferite ale
1072 pacienţi cu cancer de colon sau rect tumorogenezei, influenţate la rândul lor
litiaza biliară a fost prezentă la doar 94 diferit de acizii biliari. Se pare că în cazul
(8,8%), iar dacă adăugam şi cazurile cu colonului drept predomină mecanismul
colecistectomie în antecedente (la care e de instabilităţii microsatelitare (MSI), în timp
presupus că motivul colecistectomiei a fost ce în carcinogeneza de la nivelul colonului
litiaza biliară) ajungem la 210 cazuri stâng predomină mecanismul instabilităţii
(19,6%). Diferenţa este categoric cromozomiale (CIN) [50,51].
semnificativă (P<0,0001) arătând o
contribuţie mult mai importantă a litiazei CONCLUZII
biliare (sau a unor factori etiologici comuni) Litiaza biliară este în mod semnificativ
în cancerul colecistului decât în cancerul mai frecvent asociată cu cancerul colorectal
colo-rectal. decât cu alte cancere extradigestive şi
Există studii care au evaluat ipoteza că digestive; doar în cazul neoplasmului
litiaza biliară şi/sau colecistectomia duce la colecistului exista o legătură mai puternică
creşterea riscului de apariţie a cancerului decât în cazul cancerului colic.
pancreatic [45-47], dar rezultatele acestora Colecistectomia este semnificativ mai des
sunt contradictorii. Litiaza biliară ar putea întâlnită în antecedentele bolnavilor cu
interveni în apariţia cancerului de pancreas cancer colic decât în antecedentele
prin apariţia pancreatitei cronice [48] sau bolnavilor cu alte cancere. Asocierea
prin eliberarea de colecistokinină [49]. colecistectomiei cu cancerul colic pare chiar
Rezultatele obţinute de noi arată proporţii mai importantă decât asocierea cu litiaza
apropiate a cazurilor cu litiază biliară la biliară. Aceasta pledează pentru ideea că
pacienţii cu cancer colorectal (8,8%) şi la cei după colecistectomie se modifică expunerea
cu cancer pancreatic (10,1%), diferenţa fiind mucoasei colice la acizii biliari datorită
nesemnificativă (P=0,88). În ce priveşte eliminării continue a bilei în duoden; la unii
proporţia colecistectomiei în antecedente pacienţi cu litiază biliară se produce un
(10,8% faţă de 1,7%) şi a cazurilor însumate fenomen asemănător („colecistectomia
(litiază biliară + colecistectomie – 19,6% funcţională”) prin defuncţionalizarea
faţă de 11,8%) diferenţele sunt semnificative veziculei biliare ca rezervor interprandial al
(P=0,001, respectiv P=0,04). bilei.
Datele prezentate mai sus nu arată Colecistectomia şi litiaza biliară par să
diferenţe semnificative între frecvenţa cu influenţeze procesul de dezvoltare tumorală
care apare litiaza biliară sau colecistectomia în special la nivelul colonului proximal.
în antecedente între segmentele colice Aceasta s-ar putea explica prin expunerea
învecinate (colonul ascendent faţă de colonului ascendent şi transvers la o
transvers, transvers faţă de descendent cantitate şi o concentraţie mai mare de acizi
biliari, prin metabolizarea bacteriană a colon cancer cells: apoptosis or proliferation.

acizilor biliari la nivelul colonului drept sau Eur J Clin Invest. 2002; 32(1): 29-34.
10. Kozoni V, Tsioulias G, Shiff S, Rigas B. The
prin predominanţa dezvoltării tumorilor effect of lithocholic acid on proliferation and
colonului drept pe calea instabilităţii apoptosis during the early stages of colon
microsatelitare. Chiar dacă rolul acizilor carcinogenesis: differential effect on apoptosis
biliari în carcinogeneza colică este unul in the presence of a colon carcinogen.
marginal, acesta ar putea fi mai important în Carcinogenesis. 2000; 21(5): 999-1005.
11. Garewal H, Bernstein H, Bernstein C,
cazul mecanismului implicat în geneza Sampliner R, Payne C. Reduced bile acid-
tumorilor colonului drept. induced apoptosis in "normal" colorectal
mucosa: a potential biological marker for
CONFLICT DE INTERESE cancer risk. Cancer Res. 1996; 56(7): 1480-
Autorii nu declară niciun conflict de 1483.
12. Bernstein C, Bernstein H, Garewal H, Dinning
interese. P, Jabi R, Sampliner RE et al. A bile acid-
induced apoptosis assay for colon cancer risk
BIBLIOGRAFIE and associated quality control studies. Cancer
1. Gullikson GW, Cline WS, Lorenzsonn V, Res. 1999; 59(10): 2353-2537.
Benz L, Olsen WA, Bass P. Effects of anionic 13. Bernstein H, Bernstein C, Payne CM,
surfactants on hamster small intestinal Dvorakova K, Garewal H. Bile acids as
membrane structure and function: relationship carcinogens in human gastrointestinal cancers.
to surface activity. Gastroenterology. 1977; Mutat Res. 2005; 589(1): 47-65.
73(3): 501-511. 14. Zhang F, Subbaramaiah K, Altorki N,
2. Goerg KJ, Specht W, Nell G, Rummel W, Dannenberg AJ. Dihydroxy bile acids activate
Schulz L. Effect of deoxycholate on the the transcription of cyclooxygenase-2. J Biol
perfused rat colon. Scanning and transmission Chem. 1988; 273(4): 2424-2428.
electron microscopic study of the 15. Song S, Guha S, Liu K, Buttar NS, Bresalier
morphological alterations occurring during the RS. COX-2 induction by unconjugated bile
secretagogue action of deoxycholate. acids involves reactive oxygen species-
Digestion. 1982; 25(3): 145-154. mediated signalling pathways in Barrett's
3. Rafter JJ, Branting C. Bile acids-interaction oesophagus and oesophageal adenocarcinoma.
with the intestinal mucosa. Eur J Cancer Prev. Gut. 2007; 56(11): 1512-1521.
1991; 1(Suppl 2): 49-54. 16. Yoon JH, Higuchi H, Werneburg NW,
4. Rafter JJ, Eng VW, Furrer R, Medline A, Kaufmann SH, Gores GJ. Bile acids induce
Bruce WR. Effects of calcium and pH on the cyclooxygenase-2 expression via the
mucosal damage produced by deoxycholic epidermal growth factor receptor in a human
acid in the rat colon. Gut. 1986; 27(11): 1320- cholangiocarcinoma cell line.
1329. Gastroenterology. 2002; 122(4): 985-993.
5. Thornton JR. High colonic pH promotes 17. Bernstein H, Bernstein C, Payne CM, Dvorak
colorectal cancer. Lancet. 1981; 1(8229): K. Bile acids as endogenous etiologic agents
1081-1083. in gastrointestinal cancer. World J
6. Craven PA, Pfanstiel J, Saito R, DeRubertis Gastroenterol. 2009; 15(27): 3329-3340.
FR. Relationship between loss of rat colonie 18. Ryan-Harshman M, Aldoori W. Diet and
surface epithelium induced by deoxycholate colorectal cancer. Can Fam Physician. 2007;
and initiation of the subsequent proliferative 53: 1913-1920.
response. Cancer Res. 1986; 46(11): 5754- 19. Huxley RR, nsary-Moghaddam A, Clifton P,
5759. Czernichow S, Parr CL, Woodward M. The
7. Craven PA, Pfanstiel J, DeRubertis FR. Role impact of dietary and lifestyle risk factors on
of activation of protein kinase C in the risk of colorectal cancer: a quantitative
stimulation of colonic epithelial proliferation overview of the epidemiological evidence. Int
and reactive oxygen formation by bile acids. J J Cancer. 2009; 125(1): 171-180.
Clin Invest. 1987; 79(2): 532-541. 20. Chan AT, Giovannucci EL. Primary
8. Morotomi M, Guillem JG, LoGerfo P, prevention of colorectal cancer.
Weinstein IB. Production of diacylglycerol, an Gastroenterology. 2010; 138(6): 2029-2043.
activator of protein kinase C, by human 21. Ou J, Delany JP, Zhang M, Sharma S, O'Keefe
intestinal microflora. Cancer Res. 1990; SJ. Association between low colonic short-
50(12): 3595-3599. chain Fatty acids and high bile acids in high
9. Milovic V, Teller IC, Faust D, Caspary WF, colon cancer risk populations. Nutr Cancer.
Stein J. Effects of deoxycholate on human 2012; 64(1): 34-40.
22. Shaffer EA, Braasch JW, Small DM. Bile 37. Domellof L, Reddy BS, Weisburger JH.
composition at and after surgery in normal Microflora and deconjugation of bile acids in
persons and patients with gallstones. Influence alkaline reflux after partial gastrectomy. Am J
of cholecystectomy. N Engl J Med. 1972; Surg. 1980; 140(2): 291-295.
287(26): 1317-1322. 38. Schumpelick V, Stemme D, Hofmann G,
23. Roda E, Aldini R, Mazzella G, Roda A, Sama Begemann F. Intragastric bile acid and
C, Festi D et al. Enterohepatic circulation of lysolecithin in gastroduodenal ulcer and
bile acids after cholecystectomy. Gut. 1978; gastric cancer. Scand J Gastroenterol. 1984;
19(7): 640-649. 92 suppl: 172-177.
24. Vernick LJ, Kuller LH, Lohsoonthorn P, 39. Fracchia M, Pellegrino S, Secreto P, Calgaro
Rycheck RR, Redmond CK. Relationship M, Taraglio S, Pera A et al. Biliary bile acid
between cholecystectomy and ascending colon composition in gastric cancer. Int J Clin Lab
cancer. Cancer. 1980; 5(2): 392-395. Res. 1999; 29(1): 46-48.
25. Lowenfels AB. Gallstones and the risk of 40. Shneider BL. Intestinal bile acid transport:
cancer. Gut. 1980; 21(12): 1090-1092. biology, physiology, and pathophysiology. J
26. Linos DA, O'Fallon WM, Thistle JL, Kurland Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001; 32(4): 407-
LT. Cholelithiasis and carcinoma of the colon. 417.
Cancer. 1982; 50(5): 1015-1019. 41. Hart J, Shani M, Modan B. Epidemiological
27. Neugut AI, Murray TI, Garbowski GC, Forde aspects of gallbladder and biliary tract
KA, Treat MR, Waye JD et al. neoplasm. Am J Public Health. 1972; 62(1):
Cholecystectomy as a risk factor for colorectal 36-39.
adenomatous polyps and carcinoma. Cancer. 42. Maringhini A, Moreau JA, Melton LJ, Hench
1991; 68(7): 1644-1647. VS, Zinsmeister AR, DiMagno EP. Gallstones,
28. Shao T, Yang YX. Cholecystectomy and the gallbladder cancer, and other gastrointestinal
risk of colorectal cancer. Am J Gastroenterol. malignancies. An epidemiologic study in
2005; 100(8): 1813-1820. Rochester, Minnesota. Ann Intern Med. 1987;
29. Turunen MJ, Kivilaakso EO. Increased risk of 107(1): 30-35.
colorectal cancer after cholecystectomy. Ann 43. Chow WH, Johansen C, Gridley G,
Surg. 1981; 194(5): 639-641. Mellemkjaer L, Olsen JH, Fraumeni JF.
30. Jorgensen T, Rafaelsen S. Gallstones and Gallstones, cholecystectomy and risk of
colorectal cancer--there is a relationship, but it cancers of the liver, biliary tract and pancreas.
is hardly due to cholecystectomy. Dis Colon Br J Cancer. 1999; 79(3-4): 640-644.
Rectum. 1992; 35(1): 24-28. 44. Lazcano-Ponce EC, Miquel JF, Munoz N,
31. Ridlon JM, Kang DJ, Hylemon PB. Bile salt Herrero R, Ferrecio C, Wistuba II et al.
biotransformations by human intestinal Epidemiology and molecular pathology of
bacteria. J Lipid Res. 2006; 47(2): 241-259. gallbladder cancer. CA Cancer J Clin. 2001;
32. Wilpart M, Mainguet P, Maskens A, 51(6): 349-364.
Roberfroid M. Mutagenicity of 1,2- 45. Kalapothaki V, Tzonou A, Hsieh CC,
dimethylhydrazine towards Salmonella Toupadaki N, Karakatsani A, Trichopoulos D.
typhimurium, co-mutagenic effect of Tobacco, ethanol, coffee, pancreatitis, diabetes
secondary biliary acids. Carcinogenesis. 1983; mellitus, and cholelithiasis as risk factors for
4(1): 45-58. pancreatic carcinoma. Cancer Causes Control.
33. Wilpart M. Co-mutagenicity of bile acids: 1993; 4(4): 375-382.
structure-activity relations. Eur J Cancer Prev. 46. Schernhammer E, Michaud DS, Leitzmann
1991; 1(Suppl 2): 45-48. MF, Giovannucci E, Colditz GA, Fuchs CS.
34. Powell AA, LaRue JM, Batta AK, Martinez Gallstones, cholecystectomy, and the risk for
JD. Bile acid hydrophobicity is correlated with developing pancreatic cancer. Br J Cancer.
induction of apoptosis and/or growth arrest in 2002; 86(7): 1081-1084.
HCT116 cells. Biochem J. 2001; 356(Pt 2): 47. Hassan MM, Bondy ML, Wolff RA,
481-486. Abbruzzese JL, Vauthey JN, Pisters PW et al.
35. Mashige F, Tanaka N, Maki A, Kamei S, Risk factors for pancreatic cancer: case-control
Yamanaka M. Direct spectrophotometry of study. Am J Gastroenterol. 2007; 102(12):
total bile acids in serum. Clin Chem. 1981; 2696-2707.
27(8): 1352-1356. 48. Hardt PD, Bretz L, Krauss A, Schnell-
36. Grun M, Richter E, Heine WD. Renal bile acid Kretschmer H, Wusten O, Nalop J et al.
excretion as a cause of neoplastic lesions in Pathological pancreatic exocrine function and
the urinary tract after total portacaval shunt in duct morphology in patients with
the normal rat? Hepatogastroenterology. 1982; cholelithiasis. Dig Dis Sci. 2001; 46(3): 536-
29(6): 232-235. 539.
49. Hyvarinen H, Partanen S. Association of 51. Azzoni C, Bottarelli L, Campanini N, Di Cola

cholecystectomy with abdominal cancers. G, Bader G, Mazzeo A et al. Distinct
Hepatogastroenterology. 1987; 34(6): 280- molecular patterns based on proximal and
284. distal sporadic colorectal cancer: arguments
50. Gervaz P, Bucher P, Morel P. Two colons-two for different mechanisms in the tumorigenesis.
cancers: paradigm shift and clinical Int J Colorectal Dis. 2007; 22(2): 115-126.
implications. J Surg Oncol. 2004; 88(4): 261-
266.
CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ VERSUS CHIRURGIA

DESCHISĂ CU PROTOCOL FAST-TRACK IN CANCERUL
DE COLON - STUDIU COMPARATIV
A. Olaru, V. Şurlin, I. Georgescu
Clinica I Chirurgie, Spitalul Judeţean de Urgenţe Craiova
Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova
LAPAROSCOPIC VERSUS OPEN FAST-TRACK SURGERY IN COLON CANCER - A

COMPARATIVE STUDY (Abstract): The aim of the study was a comparative analysis between
open colic surgery with fast-track protocols and laparoscopic surgery regarding postoperative
results. MATERIAL AND METHODS: The study was conducted in a prospective manner in a
period of 3 years (January 2009 - December 2011) and included patients with diagnosis of colon
adenocarcinoma. Patients were included in 2 groups: one with open approach with fast-track
protocols (OPEN-FT group) and the other, laparoscopic approach with traditional perioperative
care (LAP group). RESULTS: There were no statistical differences between the two groups
regarding demographic data, co-morbdities, tumor site, stage (Dukes) and type of surgery.
Applicability of fast-track protocols was between 66.6% and 100%. We noted the following
postoperative complications: wound infection 15.4% (n=6) in group OPEN-FT vs 6.89% (n=3) in
group LAP; hemoperitoneum 2.6% (n=1) vs 0%; anastomotic leakeage 0% vs 2.6% (n=1);
postoperative ileus 0% vs 2,6% (n=1). The time to first gas or stool passage was 48±15.92 hours
in group OPEN-FT and 32.1±16.9 hours in group LAP as well the average length of hospital stay
was 6.1±1.5 vs 5.6±2.1 days. The mortality rate was in first group 2.5% (n=1) vs 0% in
laparoscopic group. All these results were no statistical significance. CONCLUSION:
Applicability of fast-track protocols in open surgery of colon cancer reduces the gap from
laparoscopic surgery in terms of postoperative results.
KEYWORDS: COLON SURGERY; FAST-TRACK; LAPAROSCOPY

SHORT TITLE: Chirurgia fast-track în cancerul de colon
Fast-track surgery in colon cancer
HOW TO CITE: Olaru A, Surlin V, Georgescu I. [Laparoscopic versus open fast-track surgery in colon cancer - a
comparative study] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(3): 255-263.
INTRODUCERE Pe de altă parte, abordul laparoscopic

Studiul aprofundat al modificărilor al patologiei colorectale a permis obţinerea
fiziopatologice din perioada postoperatorie, unor rezultate superioare chirurgiei clasice în
dezvoltarea anesteziei şi a tehnicilor ce priveşte recuperarea postoperatorie a
chirurgicale înregistrate în ultimele două pacientului, durata mai scăzută a ileusului
decenii au dus la elaborarea unor protocoale postoperator, consumul mai redus de
de îngrijiri pre-, intra- şi post-operatorii ale analgezice, mobilizarea mai rapidă, scurtarea
pacienţilor supuşi intervenţiilor chirurgicale duratei de spitalizare etc.
elective asupra colonului şi nu numai, prin Scopul acestui studiu este realizarea
care recuperarea postoperatorie a pacientului unei analize comparative între rezultatele
este accelerată fără ca morbiditatea şi postoperatorii în chirurgia electivă a
mortalitatea postoperatorie să crească, ba cancerului de colon cu program de fast-track
chiar dimpotrivă să scadă [1]. cu chirurgia laparoscopică.
Adresa de corespondenţă: Dr. Valeriu Şurlin
Departamentul de chirurgie, Spitalul Judeţean de Urgenţe Craiova
Str. Tabaci nr. 1, 200642, Craiova, Romania
Tel.: 0040 (0) 724 21 66 42; Fax: 0040 (0) 251 42 67 64
e-mail : vsurlin@gmail.com
256 Olaru A. et al.
MATERIAL ŞI METODĂ şi a constat în măsuri precum dietă lichidiană

Studiul s-a desfăşurat de o manieră în ziua dinaintea operaţiei, interzicerea
prospectivă pe o perioadă de 3 ani de zile ingestiei de lichide începând din seara de
(ianuarie 2009-decembre 2011) şi a inclus dinaintea operaţiei, pregătire mecanică a
pacienţii cu diagnosticul de adenocarcinom colonului cu PEG (Fortrans®) sau clisme
de colon. evacuatorii, fără restricţii în administrarea de
Evaluarea preoperatorie a tuturor lichide i.v. intraoperator, folosirea analgeziei
pacienţilor incluşi în studiu a constat în opioide, menţinerea sondei de aspiraţie
examen clinic complet, dozajul antigenului nazo-gastrică până la primele semne de
carcino-embrionar (ACE), teste ale funcţiei tranzit intestinal (emisie de gaze sau materii
hepatice, ecografie hepatică +/- tomografie fecale), menţinerea sondei urinare până la
computerizată, colonoscopie totală cu mobilizarea completă, alimentaţie lichidiană
biopsie. după reluarea tranzitului intestinal şi
La toţi pacienţii care au fost prevăzuţi mobilizarea activă a pacientului progresivă.
pentru abord laparoscopic s-a efectuat şi un Pacienţii din grupul operat deschis
examen irigografic cu bariu pentru (lotul OPEN-FT) au primit îngrijiri specifice
determinarea exactă a sediului leziunii. protocolului fast-track:
Includerea în cele două grupuri de Preoperator:
tratament chirurgical, laparoscopic şi - discuţia cu pacientul şi informarea
convenţional, nu s-a făcut prin randomizare. corectă a acestuia cu privire la
Pacienţii au fost operaţi de două grupe de importanţa participării lui active în
chirurgi, un grup cu experienţă în tehnicile programul multimodal de recuperare
avansate de chirurgie laparoscopică, care au rapidă;
efectuat intervenţiile pe cale laparoscopică şi - lipsa pregătirii colonului;
un alt grup, cu experienţă în chirurgia - lipsa utilizării premedicaţiei;
convenţională, care a efectuat intervenţiile - dietă normală în ziua anterioară
de chirurgie colorectală pe cale clasică. operaţiei;
Criteriile de includere a pacienţilor cu - administrarea pe cale orală de lichide
cancer de colon în grupul cu abord bogate în carbohidraţi până în 2-3 ore
laparoscopic (lotul LAP) au fost: înaintea operaţiei.
- diagnosticul de adenocarcinom; Intraoperator:
- chirurgie electivă; - regim lichidian restrictiv intraoperator
- scor ASA (American Society of cu maxim 1500-2000 mL soluţii
Anesthesiology) I-III; perfuzabile,
- vârsta peste 18 ani. - normotermie intraoperatorie menţinută
Criteriile de excludere au fost prin asigurarea unei temperaturi de 22-
reprezentate de contra-indicaţiile abordului 23oC în sala de operaţie, acoperirea
laparoscopic: extremităţilor corpului şi încălzirea
- ocluzie intestinală; soluţiilor perfuzabile la temperatura
- chirurgie de urgenţă; corpului;
- indicele de masă corporeală (IMC) - manipulare limitată a viscerelor în
peste 35 kg/m2; timpul operaţiei;
- extensia tumorii la organele învecinate - folosirea de anestezice volatile cu
pusă în evidenţă la explorarea instalare rapidă (Sevoflurane®);
preoperatorie; - folosirea anesteziei peridurale
- pacienţi cu antecedente de chirurgie (Bupivacaină pe cateter epidural T12-
colo-rectală. L1, menţinut 48 de ore postoperator);
Protocolul de îngrijiri pre-, intra- şi - infiltrarea plăgii cu anestezice locale;
post-operatorii pentru pacienţii din lotul - analgezie postoperatorie nonopioidă
LAP a fost unul folosit în mod „tradiţional” prin menţinerea cateterului epidural 48
Chirurgia fast-track în cancerul de colon 257
de ore şi ulterior folosind antialgice REZULTATE

nonopioide şi antiinflamatorii, chiar În urma aplicării criteriilor de
administrate per os. eligibilitate enunţate mai sus în fiecare dintre
Postoperator: cele două grupuri au fost incluşi un număr
- oxigenoterapie 12-24 ore postoperator; de 30 de pacienţi. Caracteristicile lotului
- suprimarea sondei de aspiraţie sunt descrise în Tabel I.
nasogastrică la detubare sau în primele
ore postoperator; Tabel I Caracteristicile loturilor
- suprimarea precoce a sondei urinare la Variabila LAP n (%) OPEN-FT n (%) P
(prima zi postoperator) la pacienţii cu
Sexul pacienţilor
cateter peridural;
- mobilizarea activă a pacientului Bărbaţi 16 (53,33) 14 (46,66) NS
Femei 14 (46,66) 16 (53,33) NS
începând chiar cu ziua operaţiei;
Mediu
- reluarea precoce a alimentaţiei: lichide
Urban 16 (53,33) 17 (56,66) NS
bogate în carbohidraţi la 6-8 ore
Rural 14 (46,66) 13 (43,33) NS
postoperator (maxim 150-200 mL);
Vârsta 64,1±8,54 63,2±10,03 NS
- alimentaţie lichidiană şi semilichidă în
ziua I postoperator (apă, ceai, supă, Localizarea tumorilor
iaurt) şi alimentaţie normală în ziua a colon drept 11 (36,3%) 10 (33,3%) NS
colon stâng 19 (64,7%) 20 (66,6%) NS
Idoua postoperator.
Co-morbidităţi
Pacienţii au fost incluşi în lotul de
cardiace
OPEN-FT numai dacă au primit cel puţin 8 7 (16,66%) 9 (21,42%) NS
pulmonare
elemente prevăzute de protocolul fast track. diabet
0 1 (2,38%) NS
Criteriile de excludere după intervenţia 2 (4,76%) 4 (13,33%) NS
zaharat
chirurgicală au inclus şi necesitatea Date biologice
efectuării de rezecţii multiviscerale datorită Hb (mg%) 10,86±1,69 11,23±1,68 NS
extensiei locale a bolii descoperite Proteine (g/L) 6,51±0,56 6,31 ± 0,49 NS
intraoperator. Stadiu
Variabilele folosite în evaluarea Dukes A 3 (36,66%) 7 (23,33%) NS
comparativă a celor două loturi au inclus: Dukes B 9 (30%) 7 (23,33%) NS
sexul, mediul de provenienţă, vârsta, Dukes C 11 (55%) 10 (33,33%) NS
Dukes D 7 (35%) 6 (20%) NS
comorbidităţile, distribuţia topografică a
Tip colectomie
tumorilor, valorile hemoglobinemiei şi
proteinemiei, stadiul neoplaziei, tipul dreaptă 11 (36,3%) 10 (33,33%) NS
stângă 19 (64,7%) 20 (66,66%) NS
intervenţiilor chirurgicale efectuate, durata
NS nesemnificativ statistic (P≥0,05)
până la reluarea tranzitului intestinal, durata
spitalizării postoperatorii, scorul durerii Analiza comparativă a celor două
înregistrat cu scara vizuală analogică, loturi nu a arătat diferenţe statistice în ce
costurile estimative de spitalizare şi priveşte distribuţia pe sexe, medii de
morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie. provenienţă, vârsta medie, localizarea
Pentru variabilele numerice continue tumorii pe cadrul colic, comorbidităţilor,
rezultatele au fost raportate ca valoare medie datelor biologice (valoarea hemoglobinei, a
± deviaţia standard. proteinemiei totale), repartiţiei pe stadii
Pentru a compara statistic durata (conform clasificării Dukes) şi a tipului de
operatorie, pierderile sanguine, lungimea intervenţie chiurgicală.
cicatricei, durata spitalizării şi s-a folosit Aplicabilitatea protocolului de fast-
testul t-Student. track este ilustrată rezumativ în Tabelul II.
Pentru analiza statistică a morbidităţii, Se contată că elementele cunoscute ale
mortalităţii şi a recidivelor, diferenţele au protocolului fast-track au fost aplicate în
fost considerate semnificative dacă p<0,05. proporţii diferite, dar nu mai puţin de 66,6%.
258 Olaru A. et al.
Evaluarea comparativă a duratei de morbidităţii, spitalizării postoperatorii,

timp până la reluarea tranzitului intestinal, a costurilor şi accelerarea recuperării
duratei medii de spitalizare, a ratei pacientului după o intervenţie chirurgicală)
complicaţiilor postoperatorii şi a mortalităţii [3].
postoperatorii nu a relevat diferenţe statistic Ideea de „fast track” este recunoscută
semnificative între cele două loturi de în mai multe arii chirurgicale cum ar fi
pacienţi (Tabelul III). chirurgia cardiacă, ortopedică şi abdominală.
Tabel II Aplicabilitatea elementelor protocolului Tabel III Rezultatele aplicării protocolului de fast-
fast-track track în chirurgia deschisă în comparaţie cu chirurgia
laparoscopică
Informarea preoperatorie a 30 (100%) Variabila LAP OPEN-FT P
pacientului
Durata până la
Renunţarea la medicaţia sedativă 30 (100%)
reluarea
preoperatorie 32,1±16,9 48±15,92 NS
tranzitului
Lipsa pregătirii mecanice a 20 (66,6%)
intestinal (ore)
colonului
Durata medie de
Dietă preoperatorie restrictivă în 24 (80%) 5,6±2,1 6,1±1,5 NS
spitalizare (zile)
fibre celulozice
Administrarea de lichide bogate în 30 (100%) Morbiditate n (%) 3 (6,89%) 7 (23,3) NS
carbohidraţi cu 2-3 ore înaintea - Infecţii parietale 3 (6,89%) 6 (15,4%) NS
operaţiei - Hemoperitoneu 0 (0%) 1 (2,6%) NS
Anestezie generală cu substanţe cu 30 (100%) - Fistulă 1 (2,6%) 0 NS
durată scurtă de acţiune - Ileus 1 (2,2%) 0 NS
Anestezie peridurală 20 (66,6%) Mortalitate n (%) 0 (0%) 1 (2,5%) NS
Controlul cantităţii de fluide 27 (90%) NS nesemnificativ statistic (P≥0,05)
administrate intra-operator (4
mL/kg corp/h) O altă denumire sub care sunt
Normotermie intraoperatorie 30 (100%) cunoscute aceste protocoale în literatura de
Oxigen pe mască postoperator 30 (100%) specialitate este: program de reabilitare
chirurgicală rapidă (ERAS – Early
Analgezie postoperatorie non- 28 (93,3%)
opioide Rehabilitation After Surgery).
Drenaj peritoneal 30 (100%) Chirurgia fast track, aceasta urmăreşte
Suprimare sondă nazo-gastrică
să reducă răspunsul organismului la stresul
postoperator: chirurgical, să atenueze durerea, disconfortul
- la 24-48h postoperator; 25 (83,3%) şi o reabilitare postoperatorie agresivă ce
- reintroducere sondă; 5 (16,7%) include nutriţie enterală precoce şi
Suprimarea sondei urinare: mobilizare. De asemenea, include o atitudine
- ziua a II-a postoperator; 27 (90%)
- >48 h; 3 (10%)
modernă în ceea ce priveşte principiile
Nutriţia orală postoperatorie: generale ale îngrijirii postoperatorii
- în ziua operaţiei; 25 (83,33%) (folosirea sondelor, drenurilor şi cateterelor,
- în funcţie de toleranţă; 21 (70%) monitorizare) care ţine cont de revizuirea
- > 48 h; 30 (100%) practicilor tradiţionale, pe baza
Mobilizare precoce postoperatorie:
- ziua operaţiei; 18 (60%)
descoperirilor ştiinţifice recente. Prin aceste
- prima zi. 12 (40%) mijloace chirurgia fast track poate scurta
timpul necesar recuperării postoperatorii,
DISCUŢII poate reduce perioada de spitalizare şi
Danezul Henrik Kehlet introduce convalescenţă, şi poate scădea morbiditatea
primul protocolul fast-track în chirurgia şi mortalitatea postoperatorie [4].
colică [1,2]. Lotul OPEN-FT studiat de noi, a fost
Conceptul de fast-track urmăreşte constituit din pacienţi cu cancer de colon
îmbunătăţirea managementului perioperator operaţi de o manieră electivă în Clinica I
al pacientului în ceea ce priveşte reducerii Chirurgie în anii 2009-2011 la care s–au
aplicat cel puţin 8 dintre măsurile prevăzute fast-track. Delaney şi colab. [5] au constatat
de protocolul fast-track. Criteriile de selecţie o creştere a complianţei pe măsura trecerii
a pacienţilor au fost conforme cu timpului şi acumulării de experienţă,
recomandările din literatură. Astfel, am ales implementarea acestor programe făcându-se
pacienţi cu cancer de colon necomplicat, cu mult mai mare uşurinţă atunci când este
care s-au prezentat în clinică în vederea unei realizat de persoane care au dobândit
intervenţii chirurgicale elective. Autonomia anterior experienţă, decât atunci când un
pacienţilor a fost testată printr-un chestionar colectiv fără experienţă în acest sens
de tipul celui folosit în determinarea DASI. porneşte la drum.
Intervenţia chirurgicală este clar una de mare Într-o anchetă din 2006 în 295 de
amploare aşa că nu s-a pus problema spitale din Europa şi U.S.A. (U.K. 39, Franţa
absenţei pierderii de autonomie a pacienţilor. 50, Germania 54, Italia 50, Spania 50,
Criteriile de excludere au fost U.S.A. 52) pregătirea mecanică a colonului
reprezentate de prezenţa complicaţiilor sau a este încă folosită în 85% din cazuri. Sonda
formelor local avansate, care au necesitat de aspiraţia nazo-gastrică este îndepărtată la
rezecţii multiorganice, refuzul pacientului 78% din colectomiile laparoscopice în prima
sau aplicarea unui număr insuficient de zi postoperator. Colectomia deschisă este cel
măsuri. mai puţin folosită în Franţa (63%) şi cel mai
Cazurile local avansate nu constituie o folosită în Marea Britanie (98%). Anestezia
contraindicaţie pentru aplicarea programului epidurală este foarte puţin folosită în Franţa
fast-track dar, datorită controverselor încă şi foarte folosită în Marea Britanie (67%).
existente cu privire la această atitudine, am Alimentaţia orală se reia după colectomia
preferat să excludem aceste cazuri din laparoscopică în ziua a 5-a postoperator la
studiul nostru. 82% din pacienţi şi numai la 53% din
În studiul nostru procentele de pacienţi după colectomia deschisă.
aplicabilitate ale măsurilor de fast track au Mobilizarea pacienţilor pe o distanţă
fost variabile. mai mare de 10 metri de pat este de 53% în
Măsurile de fast track cu cea mai mare Europa în ziua a 3-a postoperator şi de 85%
aplicabilitate (100%) au fost reprezentate de în Statele Unite.
discuţia cu pacientul, informarea completă si Durata medie de spitalizare în Europa
corectă preoperatorie asupra obiectivelor este de 8,7 zile pentru colectomia
protocolului de îngrijire, nutriţia orală laparoscopică şi de 11,9 zile pentru
preoperatorie, anestezia generală cu colectomia deschisă.
anestezice volatile cu instalare rapidă şi Astfel că, în ciuda noilor cunoştinţe şi
durată scurtă de acţiune, asigurarea unei date bazate pe îngrijirile postoperatorii ale
temperaturi constante pe durata intervenţiei, pacienţior cu colectomie, măsurile de fast-
administrarea de oxigen suplimentar pe track încă nu sunt abordate pe scară largă de
mască postoperator. toate echipele chirurgicale. În comparaţie cu
Urmează apoi folosirea analgeziei datele din acest studiu multicentric,
postoperatorii cu analgetice non-opiopide experienţa studiului nostru este
(93,3%), controlul cantităţii de fluide încurajatoare.
administrate intraoperator, cu o pondere de Studii mult mai recente, bazate pe
aplicabilitate de 90%, reluarea precoce a datele din literatură constată în continuare
nutriţiei orale postoperatorii şi suprimarea dificultatea implementării în practica clinică
precoce a sondei nazo-gastrice (83,3%), a programelor multimodale şi multi-
lipsa pregătirii mecanice a colonului şi disciplinare de reabilitare rapidă
folosirea anestezicelor volatile cu instalare postoperatorie din cauza confruntării
rapidă şi durată scurtă de acţiune (66,6%). permanente cu concepţiile tradiţionale care
Şi alţi autori constată dificultatea sunt încetăţenite prin transmitere din
aplicării în practică a tuturor elementelor de generaţie în generaţie [6].
260 Olaru A. et al.
Salvans şi colab. [7] arată că există vedere al morbidităţii şi mortalităţii

ceea ce se poate numi curbă de învăţare şi în postoperatorii.
cazul aplicării acestor protocoale de În studiul nostru durata de reluare a
reabilitare rapidă la fel ca şi în cazul tranzitului intestinal nu a atins diferenţe
introducerii noi tehnici chirurgicale. În semnificative între cele două loturi.
experienţa lor pe 300 de cazuri au constatat În ultimii 20 de ani progresele
o îmbunătăţire progresivă a complianţei, înregistrate cu programele de reabilitare
îndeosebi în cazul reluării precoce a rapidă a pacienţilor chirurgicali a permis
alimentaţiei orale, reducerea administrării de scăderea duratelor de spitalizare fără
soluţii cristaloide perioperator, mobilizarea creşterea morbidităţii sau a mortalităţii
activă, recuperarea funcţională a pacienţilor. postoperatorii [9,10], unii autori notând chiar
Aceasta din urmă a înregistrat o creştere pe o scădere a ratei complicaţiilor post-
măsura creşterii complianţei la acest tip de operatorii [11].
îngrijiri. Menţinerea unei echipe constante Morbiditatea înregistrată în cele două
de personal dedicat acestor programe este loturi deşi aparent dublă pentru OPEN-FT
unul din motivele de reuşită în 20,5% faţă de numai 11,3% în grupul LAP,
implementare. Acest aspect vorbeşte de la nu a atins pragul de semnificaţie statistică;
sine despre rolul acumulării de experienţă şi aceasta se poate datora în principal lotului
de încredere, nu numai din partea pacienţilor restrâns de pacienţi supuşi comparaţiei şi
dar mai ales din partea personalului medical. analizei.
Într-un studiu prospectiv efectuat în 12 Morbiditatea postoperatorie în cadrul
spitale din Spania [8] între anii 2008-2009 seriilor de pacienţi cu cancer de colon
incluzând 300 de pacienţi cancer colo-rectal operaţi pe cale deschisă cu program fast-
cu intervenţii chirurgicale programate, track variază foarte mult în literatură, între
programul de fast-track administrat în scopul 8-75% [12].
accelerării recuperării postoperatorii a inclus Experienţa duce în timp la ameliorarea
informarea preoperatorie a pacienţilor, lipsa rezultatelor privind durata de spitalizare.
pregătirii colonului, administrarea de băuturi Într-un studiu efectuat de Delaney şi colab.
bogate în carbohidraţi preoperator, controlul [9] a observat mai puţine complicaţii la
administrării de lichide în timpul pacienţii externaţi în primele 72 de ore faţă
intervenţiei, controlul şi menţinerea de pacienţii externaţi după 72 de ore, fără ca
temperaturii centrale a organismului în diferenţele să atingă o semnificaţie statistică.
cursul intervenţiei, evitarea drenajului şi a Este clar că rata redusă de complicaţii nu se
sondei nazo-gastrice, mobilizarea precoce şi datorează externării rapide în sine ci mai
administrarea postoperatorie precoce de degrabă întrunirii mai rapide a criteriilor de
lichide. Cu excepţia renunţării la drenaj externare [13].
intraperitoneal toate celelalte măsuri au fost Reinternările în spital reprezintă un alt
prezente şi în studiul nostru. Complianţa parametru care se poate îmbunătăţi în timp,
medie la aplicabilitatea acestor măsuri a fost odată cu acumularea de experienţă în
însă mai mică decât în studiul nostru, domeniu. După toate datele recente din
înregistrând o medie de 65%, dar cu variaţii literatura de specialitate acest proces de
mai mari pentru anumite elemente. introducere a unui program de fast-track în
Pacienţii din cele două loturi studiate practica curentă a unui serviciu chirurgical
comparativ au arătat vârste medii apropiate, este unul activ supus evoluţiei iar rezultatele
fără diferenţe statistice semnificative (64,1 se pot ameliora în timp.
ani în lotul OPEN-FT şi respectiv, 63,2 ani În studiul multicentric al lui Ramirez şi
în lotul LAP). colab. [8] menţionat mai sus, s-a înregistrat o
În studiile din literatură aplicabilitatea valoare medie de duratei de spitalizare de 6
acestor măsuri se extinde şi la vârste mai zile. Numai 3% din pacienţi s-au reinternat
înaintate cu aceleaşi reuşite din punct de după externarea iniţială. Reintervenţiile au
fost în procent de 7% atât pe parcursul somnului, oboseala. Autorii nu au putut pune

spitalizării cât şi după reinternare. în evidenţă diferenţe semnificative statistic
Mortalitatea a fost de 1%. în ce priveşte recuperarea funcţională a
Aşa cum o arată numeroase studii pacienţilor, morbiditate, mortalitate sau
comparative, randomizate sau nu, la care se durata de spitalizare sau ponderea
adaugă şi rezultatele studiului nostru reinternărilor în cele două grupuri.
comparativ non-randomizat folosirea King şi colab. [15] au distribuit prin
abordului laparoscopic a ameliorat randomizare 62 de pacienţi cu cancer de
rezultatele postoperatorii imediate în colon în două loturi, cu intervenţie
chirurgia cancerului de colon faţă de chirurgicală pe cale laparoscopică şi pe cale
chirurgia deschisă. deschisă, în proporţie de 2:1. Au fost
În chirurgia deschisă rezultatele comparate durata de spitalizare, recuperarea
postoperatorii imediate au fost mult funcţională, calitatea vieţii şi costurile pe
ameliorate de folosirea protocoalelor de fast- parcursul a 3 luni de zile postoperator.
track. Durata de spitalizare a fost cu 32% mai
Studiul nostru comparativ între scurtă în grupul operat laparoscopic. Durata
chirurgia deschisă folosind programe de totală de îngrijiri cuprinzând perioada de
reabilitare rapidă a pacientului şi chirurgia spitalizare, perioada de convalescenţă şi
laparoscopică nu a arătat diferenţe reinternare a fost cu 37% mai scurtă în
semnificative în evoluţia postoperatorie a grupul laparoscopic. Însă, din punct de
pacienţilor între cele două loturi vedere al riscului de complicaţii, calitatea
semnificaţia, acestui fapt este că cel puţin vieţii şi costurile, între cele două grupuri nu
din punct de vedere al evoluţiei s-au înregistrat diferenţe semnificative din
postoperatorii imediate cele două atitudini punct de vedere statistic.
sunt echivalente. Gouvas şi colab. [16] a efectuat o
Se naşte firesc întrebarea dacă nu meta-analiză a 11 studii comparative (4
cumva introducerea abordului laparoscopic studii randomizate şi 7 caz-control) care au
în programele de fast-track sau mai degrabă inclus în total 1021 de pacienţi şi au
dacă aplicarea unui program de fast-track la constatat că includerea abordului
pacienţii operaţi pe cale laparoscopică ar laparoscopic între măsurile de fast-track nu
duce la o ameliorare a rezultatelor duce la ameliorarea rezultatelor
postoperatorii imediate. postoperatorii faţă de chirurgia deschisă cu
Majoritatea studiilor care au fost program de fast-track.
efectuate până în momentul studiului nostru Alţi autori au înregistrat rezultate
nu au reuşit să pună în evidenţă un avantaj contrarii. Astfel, Feroci si colab. [17] într-un
pentru chirurgia laparoscopică însoţită de studiu comparativ prospectiv asupra a 350
program fast-track. de pacienţi cu rezecţii colorectale elective,
Basse si colab. [14] au efectuat un împărţiţi în două grupuri, cu intervenţie pe
studiu randomizat pe 60 de pacienţi împărţiţi cale laparoscopică şi cu intervenţie pe cale
în două grupuri – unul operat clasic şi clasică cu protocoale fast-track, au constatat
celălalt laparoscopic, dar amândouă o mai rapidă reluare a toleranţei alimentare,
grupurile primind îngrijiri pre-, intra- şi a peristaltismului intestinal, a tranzitului
postoperatorii de tipul protocoalelor fast- pentru gaze şi materii fecale, mobilizării, a
track. Recuperarea pacienţilor a fost suprimării sondei nazo-gastrice şi o durată
observată pe parcursul unei luni de zile mai mică de folosire a medicaţiei analgezice.
postoperator şi a cuprins următorii Grupurile de pacienţi au fost asemănătoare
parametrii: durata mobilizări zilnice, din punct de vedere al vârstelor, distribuţiei
evaluare computerizată a activităţii motorii, pe sexe, indicelui de masă corporală,
evaluarea funcţiei pulmonare, răspunsul scorului ASA, co-morbidităţilor,
cardiovascular la efort, durerea, calitatea antecedentelor de chirurgie abdominală,
262 Olaru A. et al.
chimio-radioterapiei preo-peratorii şi complicaţiile, marginile de rezecţie, durata

stadiului bolii. Ceea ce s-ar putea reproşa de spitalizare, rata de readmisie, durata de
acestui studiu este reprezentat de includerea reluare a lucrului, starea generală şi calitatea
pacienţilor cu rezecţii rectale pe lângă cei cu vieţii [18].
rezecţii colice şi lipsa de randomizare între
grupuri. CONCLUZII
Răspunsul la această problematică va Chirurgia laparoscopică reprezintă o
veni probabil din studiile multicentrice. La opţiune superioară tehnicilor clasice în
momentul finalizării studiului nostru este în tratamentul chirurgical electiv al cancerului
curs de derulare un studiu multicentric colo-rectal datorita morbiditatii, timpului de
intitulat LAFA (LAparoscopy and/or Fast- recuperare şi de spitalizare reduse. Aplicarea
track multimodal management versus protocolul FT in chirurgia deschisa colo-
standard care) care a fost conceput pentru a rectala reduce in mare masura aceste
determina dacă chirurgia laparoscopică, decalaje, evitand în acelasş timp
programele de reabilitare rapidă sau o dezavantajele cunoscute ale laparoscopiei.
combinaţie din acestea sunt de preferat faţă
de chirurgia deschisă cu îngrijiri tradiţionale CONFLICT DE INTERESE
la pacienţii care trebuie să fie supuşi unei Autorii nu declară niciun conflict de
colectomii segmentare pentru boală malignă interese.
[12]. Vor fi incluşi pacienţi cu neoplasm de
colon drept sau stâng care vor fi programaţi
pentru hemicolectomie dreaptă sau stângă BIBLIOGRAFIE
sau rezecţie anterioară de rect. Pacienţii vor 1. Kehlet H. Multimodal approach to control
postoperative pathophysiology and
fi distribuiţi prin randomizare dublu-orb în rehabilitation. Br J Anaesth. 1997; 78(5): 606-
patru grupuri: 1) colectomie pe cale deschisă 617.
cu îngrijiri tradiţionale, 2) colectomie 2. Zonca P, Stigler J, Malz T, Neoral C, Hajek
deschisă cu îngrijiri fast-track, 3) colectomie M, Stiglerova S. Do we really apply fast-track
laparoscopică cu îngrijiri tradiţionale, 4) surgery? Bratisl Lek Listy 2008; 109(2): 61-65.
3. Grigoraş I. Fast-track surgery – a new concept
chirurgie laparoscopică cu program fast- – the perioperative anaesthetic management.
track. Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 2007; 3(2): 89-
Cel mai important parametru investigat 92.
este durata de spitalizare împreună cu 4. Roig JV, Rodríguez-Carrillo R, García-
reinternările pe o perioadă de 30 de zile. Armengol J et al. Multimodal rehabilitation in
colorectal surgery. On resistance to change in
Ceilalţi parametrii de investigat sunt surgery and the demands of society. Cir Esp.
reprezentaţi de calitatea vieţii la două şi 2007; 81(6): 307-315.
respectiv 4 săptămâni de zile postoperator, 5. Delaney CP, Kiran RP, Senagore AJ, Brady K,
costurile globale de spitalizare, morbiditatea, Fazio VW. Case-matched comparison of
satisfacţia pacienţilor şi rata de reinternare clinical and financial outcome after
laparoscopic or open colorectal surgery; Ann
[12]. Surg 2003; 238(1): 67-72.
Acelaşi aspect va fi adresat şi într-un 6. Kehlet H. Multimodal approach to
alt studiu multicentric (4 spitale) care se va postoperative recovery. Curr Opin Crit Care.
desfăşura în Olanda şi va include 120 de 2009; 15(4): 355-358.
pacienţi cu cancer de colon randomizaţi în 3 7. Salvans S, Gil-Egea MJ, Martínez-Serrano
MA et al. Multimodal (fast-track)
braţe – chirurgie deschisă cu îngrijiri rehabilitation in elective colorectal surgery:
standard (tradiţionale), chirurgie deschisă cu evaluation of the learning curve with 300
program de reabilitare rapidă şi chirurgie patients. Cir Esp. 2010; 88(2): 85-91.
laparoscopică cu program de reabilitare 8. Ramirez JM, Blasco JA, Roig JV et al.
rapidă. Principalii parametrii vizaţi vor fi Spanish working group on fast track surgery.
Enhanced recovery in colorectal surgery: a
costurile medicale directe şi indirecte. multicentre study. BMC Surg. 2011; 11: 9.
Parametrii secundari sunt mortalitatea,
9. Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ, 15. King PM, Blazeby JM, Ewings P et al.
Robinsin B, Halverson AL, Remzi FH. ‘Fast Randomized clinical trial comparing
track’ postoperative management protocol for laparoscopic and open surgery for colorectal
patients with high co-morbidity undergoing cancer within an enhanced recovery
complex abdominal and pelvic colorectal programme. Br J Surg 2006; 93(3): 300-308.
surgery. Br J Surg. 2001; 88(11): 1533-1538. 16. Gouvas N, Tan E, Windsor A, Xynos E,
10. Gatt M, Anderson AD, Reddy BS et al. Tekkis PP. Fast-track vs standard care in
Randomized clinical trial of multimodal colorectal surgery: a meta-analysis update. Int
optimization of surgical care in patients J Colorectal Dis 2009; 24(10): 1119-1131.
undergoing Major colonic resection. Br J 17. Feroci F, Kröning KC, Lenzi E, Moraldi L,
Surg. 2005; 92(11): 1354-1362. Cantafio S, Scatizzi M. Laparoscopy within a
11. Basse L, Thorbol JE, Lossl K, Kehlet H. fast-track program enhances the short-term
Colonic surgery with accelerated rehabilitation results after elective surgery for resectable
or conventional care. Dis Colon Rectum. 2004; colorectal cancer. Surg Endosc. 2011; 25(9):
47(3): 271-277. 2919-2925.
12. Wind J, Hofland J, Preckel B et al. 18. Reurings JC, Spanjersberg WR, Oostvogel HJ
Perioperative strategy in colonic surgery; et al. A prospective cohort study to investigate
LAparoscopy and/or FAst track multimodal cost-minimisation, of Traditional open, open
management versus standard care (LAFA fAst track recovery and laParoscopic fASt
trial). BMC Surg. 2006; 6: 16. track multimodal management, for surgical
13. Delaney CP. Outcome of discharge within 24 to patients with colon carcinomas (TAPAS
72 hours after laparoscopic colorectal surgery. study). BMC Surgery 2010, 10: 18.
Dis Colon Rectum. 2008; 51(2): 181-185.
14. Basse L, Jakobsen DH, Bardram L et al.
Functional recovery after open versus
laparoscopic colonic resection. A
randomised, blinded study. Ann Surg. 2005;
241(3): 416-423.
264 Olaru A. et al.
SIMPATECTOMIA LOMBARĂ
RETROPERITONEOSCOPICĂ OPŢIUNE TERAPEUTICĂ ÎN
ARTERIOPATIILE PERIFERICE NEREVASCULARIZABILE
D. Mănescu, Luminiţa Chiuţu, R. Nemeş
Clinica I Chirurgie Craiova
Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova
RETROPERITONEOSCOPIC LUMBAR SYMPATHECTOMY THERAPEUTIC OPTIONS

IN LOWER LIMB PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE WHICH NOT ALLOWED
REVASCULARIZATION PROCEDURES (Abstract): AIM: To assess the effectiveness of
retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy in lower limb peripheral arterial disease.
METHODS: We analyzed 50 lumbar sympathectomies (47 men and 3 women, aged between 31
and 79 years) performed in the last five years (2007-2011) for the lower limb peripheral arterial
disease (PAD). Diagnosis and staging were established on the clinic and imaging findings
(Doppler ultrasound, arteriography). Lumbar sympathectomy (LS) was our therapeutic option for
PAD with poor vascular axis or associated life threatening co-morbidities, which not allowed
revascularization procedures. Lumbar sympathectomy was performed by retroperitoneoscopic
approach in 49 (98%) cases, with a conversion rate of 6.12% (3 cases) and by classic approach in
1 (2%) case; we also performed concomitant necrosectomy for associated trophic lesions in 12
cases. RESULTS: In 42 (84%) cases we noted good outcomes significant or complete remission
with disappearing of pain (assessed by visual analog scale) and increasing of the local skin
temperature (measured by an digital infrared thermometer); in other 6 (12%) cases the results
were mediocre. Unfavorable results, requiring amputation, were noted in 2 cases (4%). We
encountered no postoperative deaths. CONCLUSIONS: The retroperitoneoscopic lumbar
sympathectomy is still an efficient therapeutic alternative for the treatment of PAD, when the
revascularization procedures are impossible or contraindicated.
KEY WORDS: LUMBAR SYMPATHECTOMY; LOWER LIMB PERIPHERAL ARTERIAL

DISEASE (PAD).
SHORT TITLE: Simpatectomia lombară retroperitoneoscopică
Retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy
HOW TO CITE: Mănescu D, Chiuţu L, Nemeş R. [Retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy therapeutic options in
lower limb peripheral arterial disease which not allowed revascularization procedures] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012;
8(3): 265-270.
INTRODUCERE Simpatectomia lombară, realizată

Arteriopatiile periferice ocluzive ale pentru prima data în anul 1925 de Julio Diez
membrelor inferioare (APOMI) sunt un grup pe cale transperitoneală, a dominat chirurgia
heterogen de boli din care se individualizează vasculară timp de aproape 30 de ani şi
arteriopatia aterosclerotică, vasospastică împreună cu medicaţia vasodilatatoare şi
(boala Buerger) şi diabetică. Tratamentul este anticoagulantă, a reprezentat singura opţiune
complex, medical şi/sau chirurgical, şi are ca terapeutică până la apariţia şi standardizarea
obiective îmbunătăţirea calităţii vieţii chirurgiei de revascularizare, după care şi-a
bolnavului prin dispariţia sau ameliorarea restrâns foarte mult indicaţiile [1].
claudicaţiei şi/sau a durerii de repaus şi Treptat, simpatectomia lombară şi-a
prezervarea viabilităţii membrului afectat [1]. redefinit şi recâştigat locul în arsenalul
Adresa de corespondenţă: Dr. D. Mănescu
Clinica I Chirurgie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova
Str. Tabaci nr. 1, 200642, Craiova, Romania
Tel.: 0040 (0) 724 21 66 42; Fax: 0040 (0) 251 42 67 64
266 Mănescu D. et al.
terapeutic al arteriopatiilor periferice, fiind 45-60° faţă de planul mesei, cu extensia

în general rezervată bolnavilor la care lombei şi expunerea flancului prin frângerea
explorarea clinică şi imagistică certifică mesei de operaţie la nivelul L3-L4; braţul
imposibilitatea tehnică a unei intervenţii de homolateral ridicat şi fixat la cadrul mesei de
revascularizare sau bolnavilor cu operaţie, iar braţul controlateral în abducţie
comorbidităţi severe care fac riscantă o 90° şi extensie pentru acces venos.
operaţie de durata şi anvergura unei Plasarea trocarelor începe printr-o
restabiliri de flux; acest lucru a devenit şi incizie de 1,5-2 cm în fosa iliacă la 2 degete
mai mult posibil după introducerea tehnicilor de spina iliacă antero-superioară; se
de chirurgie mimim invazivă, care fac din secţionează aponevroză oblicului extern, se
simpatectomia lombară retro- disociază fibrele musculare ale m. oblic
peritoneoscopică o operaţie cu risc minim şi intern şi transvers şi odată ajunşi la nivelul
beneficiu maxim [2-6]. peritoneului, acesta se decolează digital de
pe faţa anterioară a muşchiului psoas până la
MATERIAL ŞI METODĂ marginea sa medială şi de pe faţa posterioară
Sunt analizate 50 de simpatectomii a peretelui abdominal anterior cât mai mult
lombare efectuate în Clinica Chirurgie I a posibil spre medial. Se palpează corpul
Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă vertebral lombar şi uneori chiar lanţul
Craiova în perioada ianuarie 2007-ianuarie ganglionar simpatic pe faţa laterală a
2011. acestuia. Se inseră şi se etanşează un trocar
Diagnosticul, stadializarea şi indicaţia de 10 mm, prin care se insuflă gaz până la o
terapeutică au fost făcute pe criterii clinice şi presiune de 10-11 mmHg, constituind astfel
imagistice; ecografia Doppler (spectral şi camera de lucru, după formarea căreia se
color) efectuată în toate cazurile şi introduce telescopul optic de 10 mm cu
arteriografia în 14 cazuri. Indicele vedere laterală de 30°, manevrat de ajutorul
gleznă/braţ sau indicele sistolic distal (ISD) operator. Al doilea trocar de 10 mm se
a reprezentat de asemenea, unul dintre introduce sub control vizual pe linia axilară
criteriile folosite pentru stadializare, creditat posterioară în dreptul ombilicului şi cu
în literatură cu o sensibilitate de 90-95% ajutorul unui tampon montat într-o pensă de
specificitate de 98-100% pentru o stenoză tracţiune se continuă disecţia peritoneului de
verificată angiografic. Valoarea normală a pe peretele abdominal anterior şi lateral până
ISD se încadrează între 1-1,3, valorile la nivelul ombilicului pe linia medio-
subunitare trădând existenţa unei suferinţe claviculară. Disecţia trebuie făcută cu
arteriale. Un ISD situat între 0,5 şi 0,8 blândeţe pentru a evita efracţia peritoneului,
corespunde claudicaţiei intermitente iar un mai ales spre medial unde este mai aderent.
ISD mai mic de 0,5 traduce o ischemie Caudal disecţia se opreşte la nivelul
severă, critică. Scăderea ISD se corelează cu promontoriului unde sunt identificate vasele
numărul şi sediul leziunilor arteriale iliace, iar cranial disecţia peritoneului se
semnificative confirmate imagistic. Pacienţii continuă până la evidenţierea polului inferior
cu leziuni unisegmentare (etaj aorto-iliac, renal. Al doilea trocar de lucru de 5 mm este
femuro-popliteu sau tibioperonier) prezintă introdus pe linia medio-claviculară, în
deseori valori ale ISD-ului mai mari de 0,5, dreptul ombilicului, cu atenţie pentru a nu
în timp ce leziunile multisegmentare se pătrunde în cavitatea peritoneală. Dacă
asociază cu existenta ischemiei severe. ţesutul grăsos retroperitoneal este bogat,
Tehnica simpatectomiei lombare expunerea este dificil de realizat sau dacă
retroperitoneoscopice utilizată în studiu [4] apare o sângerare supărătoare, se poate
presupune anestezie generală cu intubaţie introduce al patrulea trocar de 5 mm pe linia
orotraheală. Poziţia bolnavului este în axilară medie sub rebordul costal pe unde se
decubit lateral de partea opusa intervenţiei, introduce canula aspiratorului. Lanţul
trunchiul bolnavului înclinat spre posterior la simpatic, situat în unghiul diedru dintre
Simpatectomia lombară retroperitoneoscopică 267
muşchiul psoas şi aortă în stânga şi vena afecţiuni pulmonare 5 cazuri (BPOC-3 ,

cavă inferioară în dreapta, se identifică cu fibroză pulmonară-1, TBC sechelar-1).
ajutorul a 2 pense disectoare; ramurile După criteriile clinice şi imagistice,
comunicante sunt de asemenea vizibile si cazurile luate în studiu (Fig. 1) au aparţinut
ajută la diferenţierea de alte elemente cum ar stadiului III în 23 cazuri (46%), având un
fi nodulii limfatici.. Ganglionii simpatici L2- ISD între 0,4-0,6 şi stadiului IV în 27 cazuri
L4 sunt disecaţi, se secţionează ramurile (54%), cu un ISD < 0,4, stadiu în care au
comunicante şi apoi sunt excizaţi. Venele fost asociate şi leziuni trofice (ulceraţii sau
lombare rămân în planul posterior. Ţesutul gangrenă a degetelor) în 12 cazuri (24%).
excizat se trimite la examen histopatologic Simpatectomia lombară (dreaptă 27
pentru confirmarea structurii ganglionare cazuri şi stângă 23 cazuri) a fost practicată la
simpatice. Se spală şi se aspiră spaţiul de toate cele 50 cazuri luate în studiu, pe cale
lucru şi se drenează pentru 24-48 ore. Se retroperitoneoscopică în 49 (98%) şi clasic
evacuează retropneumoperitoneul şi se într-un caz (2%). Leziunile trofice au fost
suturează breşele de acces rezolvate în aceeaşi şedinţă operatorie în 8
cazuri şi în timpul II, după 7-10 zile în
celelalte 4 cazuri, intervenţia asociată
constând în necrectomii (6 cazuri), amputaţii
de degete (4 cazuri) şi amputaţii de
antepicior (2 cazuri).
Nu au fost înregistrate incidente sau
accidente intraoperatorii majore. Rata de
conversie a fost de 6,12% (3 cazuri), cauza
conversiei fiind inducerea accidentală a
pneumoperitoneului prin efracţia
peritoneului în timpul disecţiei acestuia,
Fig. 1 Indicele ISD – clasificare stadială survenita la bolnavi supraponderali, cu ţesut
celulo-grăsos retroperitoneal în exces, care,
REZULTATE cumulate, reduc foarte mult accesul şi
În lotul studiat au fost 47 bărbaţi şi 3 vizibilitatea în spaţiul retroperitoneal.
femei (raport bărbaţi / femei de 15,6), cu o Dispariţia durerii de repaus şi/sau a
vârstă medie de 59 ani (extreme între 31 şi claudicaţiei intermitente, vindecarea
79 ani). Incidenţa maximă a fost în decadele leziunilor necrotice şi îndepărtarea
VI (38%) şi VII (42%). amputaţiei minimum 6 luni după operaţia
Suferinţa arterială periferică a fost primară sunt considerate în literatură criterii
asociată aproape constant cu comorbidităţi de eficienţă şi evoluţie favorabilă.
cardio-vasculare importante: hipertensiune În studiul nostru, pentru o evaluare
arterială majoră 25 (50%) cazuri, cardiopatie obiectivă a eficienţei simpatectomiei
ischemică dureroasă 10 (20%) cazuri, infarct lombare retroperitoneoscopice, am folosit
miocardic acut 8 (16%) cazuri, accident criterii cuantificabile de apreciere a evoluţiei
vascular cerebral 4 (8%) cazuri şi tulburări postoperatorii: evaluarea comparativă a
majore de ritm în 9 cazuri (FIA permanentă durerii pre- şi postoperator, măsurarea
4, respectiv bloc AV 5 cazuri). 7 bolnavi au temperaturii cutanate pre- şi postoperator,
prezentat în antecedente tentative de precum şi studiul morbidităţii şi mortalităţii
reconstrucţie vasculară eşuate sau postoperatorii.
compromise în timp, iar 9 bolnavi au suferit Durerea a fost evaluata preoperator şi
amputaţii cu extindere variabilă (2 de coapsă postoperator folosind scala analogă vizuală
şi 7 pacienţi de degete) pentru leziuni trofice (SAV), prin care pacientul îşi autoevaluează
ireversibile. Alte comorbidităţi asociate au intensitatea durerii pe o scară de la 0 (fără
fost: diabetul zaharat tip II 9 cazuri (18%) şi durere), la 10 (durere atroce). Am constatat
(Fig. 2) că preoperator durerea importantă, scădere moderată a temperaturii locale (2-3

invalidantă, evaluată pe scala SAV între 7- grade sub normal), iar restul de 23 bolnavi
10 (7=8 pacienţi, 8=11 pacienţi, 9=12 (46%) au prezentat valori peste 4º faţă de
pacienţi şi 10=11 pacienţi) a dispărut normal, la 8 dintre aceştia diferenţa fiind de
complet la 27 (54%) bolnavi, s-a menţinut ca 9ºC. Postoperator, am constatat o creştere
durere reziduală minimă (1 pe scala SAV) la semnificativă a temperaturii cutanate locale
21 (42%) bolnavi şi doar la 2 (4%) bolnavi în 96% (48) din cazuri.
durerea reziduală a avut o intensitate Evaluată astfel, evoluţia postoperatorie
semnificativă (7 pe scala SAV). a fost considerată favorabilă la 42 (84%)
cazuri, cu încălzirea piciorului, dispariţia
durerilor şi tendinţa spre granulare a plăgilor
postoperatorii de la nivelul piciorului, după
rezolvarea leziunilor trofice şi defavorabilă
în 2 cazuri, cu accentuarea ischemiei şi
progresiunea leziunilor trofice, ceea ce a
impus amputaţia de coapsă în primele 2
săptămâni postoperator.
Numărul zilelor de spitalizare a variat
între 2 şi 7, cu o medie de 3,8 zile
spitalizare.
Nu au fist înregistrate decese
postoperatorii.
Fig. 2 Evaluarea comparativă a durerii pre- şi post-
operator
DISCUŢII
Odată cu îmbunătăţirea mijloacelor de
diagnostic, în special imagistic, şi cu
perfecţionarea materialelor de sutură şi
protezare vasculară, chirurgia reconstructivă
s-a impus ca principala opţiune terapeutică,
iar simpatectomia lombară şi-a restrâns
foarte mult indicaţiile [7].
Treptat însă, simpatectomia lombară
şi-a redefinit şi recâştigat locul în arsenalul
terapeutic al arteriopatiilor periferice, fiind
în general rezervată bolnavilor la care
explorarea clinică şi imagistică certifică
Fig. 3 Evaluarea temperaturii cutanate pre- şi post- imposibilitatea tehnică a unei intervenţii de
operator revascularizare sau bolnavilor cu morbidităţi
asociate severe care fac riscantă o operaţie
Temperatura cutanată locală a fost de durată şi anvergură aşa cum sunt
măsurată preoperator şi postoperator operaţiile de restabilire de flux [8].
folosind un termometru digital cu infraroşu, Pe baza datelor din literatură şi a
plasat în apropierea leziunii sau la nivelul experienţei personale am putut contura
halucelui la pacienţii fără pierderi tisulare. următoarele indicaţii pentru simpatectomia
Temperatura normală este apreciată în lombară [2-7]:
literatură la valoarea de 27ºC. În lotul studiat - trombangeita obliterantă;
nostru (Fig. 3), 13 bolnavi (26%) au - arterita obliterantă diabetică fără
prezentat preoperator valori apropiate de neuropatie;
normal ale temperaturii cutanate locale - nevrita ischemică reziduală post-
(26ºC); 14 bolnavi (28%) au prezentat o revascularizare;
Simpatectomia lombară retroperitoneoscopică 269
- îmbunătăţirea patului receptor după - este mult mai precisă, fiind efectuată
revascularizare; sub control vizual direct al lanţului
- revascularizare imposibilă datorită simpatic [14];
unor contraindicaţii de ordin general - mărirea optică şi înalta definiţie oferă
(comorbidităţi care nu permit operaţii condiţiile unei disecţii de mare
de anvergură); acurateţe, ceea ce o face foarte
- revascularizare imposibilă datorită eficientă prin ridicarea completă a
unor contraindicaţii specifice, de ordin ganglionilor limfatici [15];
local, stabilite pe criterii imagistice: - curba de învăţare este relativ scurtă
- ecografie Doppler: calcificări ale [4];
peretelui arterial fără existenţa unui - rata incidentelor şi accidentelor
segment fezabil pentru anastomoză intraoperatorii, precum şi a
sau pat receptor precar (arteră complicaţiilor postoperatorii este
poplitee suspendată cu pereţi redusă [4].
îngroşaţi, fără flux Doppler color şi
spectral la originea trunchiului CONCLUZII
tibio-peronier şi al arterei tibiale Simpatectomia lombară rămâne în
anterioare; continuare o opţiune de ales în arsenalul
- arteriografie: boala ocluzivă aorto- terapeutic al arteriopatiilor periferice
iliacă tip I, II şi III cu „aortă ostilă” Indicaţiile simpatectomiei lombare
(calcificată, hipoplazică) sunt bine codificate, vizând în general
Servituţile simpatectomiei lombare bolnavii cu arteriopatii periferice de stadiul
clasice, incizie largă, traumă musculară III şi IV la care chirurgia reconstructivă este
importantă, recuperarea postoperatorie imposibilă sau contraindicată.
dificilă şi potenţialele complicaţii locale Abordul retroperitoneoscopic asigură
imediate sau tardive (supuraţiilor parietale simpatectomiei lombare eficienţă maximă cu
şi/sau eventraţii postoperatorii) au risc minim.
impulsionat găsirea unor procedee mai puţin
invazive. CONFLICT DE INTERESE
Primul în ordine cronologică a fost Autorii nu declară niciun conflict de
simpatectomia lombară chimică, prin interese.
injectarea de fenol sau alcool sub ghidaj
fluoroscopic sau CT. Deşi este o metodă BIBLIOGRAFIE
simplă şi complet neinvazivă [9], rezultatele 1. Braunwald E, Zipes PD, Libby P. Braunwald’s
la distanţă sunt mediocre, de cele mai multe Heart Disease 8-th Edition. New York: WB
ori temporare, datorită simpatectomiei Saunders Co; 2001.
2. Bucur Gh, Boda D. Boli vasculare periferice.
incomplete şi revenirii la tonusul simpatic Bucureşti: InfoMedica; 2004.
normal [10]; în plus, simpatectomia chimică 3. Pop D, Popa I. Sistemul arterial aortic-
este grevată de complicaţii redutabile ca patologie si tratament chirurgical. vol II,
şocul cardiogenic acut [11], paraplegie Bucureşti: Editura Medicală; 1983.
datorită injectării extradurale accidentale 4. Nemeş R, Şurlin V, Chiuţu L, Georgescu E,
Georgescu M, Georgescu I.
[12] şi leziuni ale ureterului sau joncţiunii Retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy:
pielo-ureterale [13]. prospective study upon a series of 50
Introducerea tehnicilor de chirurgie consecutive patients. Surg Endosc. 2011;
mimim invazivă a permis efectuarea 25(9): 3066-3070.
simpatectomiei lombare prin abord 5. Batca V, Jitea N, Albita O, Bitca T, Manuc D.
Eficacitatea simpatectomiei lombare
retroperitoneoscopic, tehnică ce a făcut laparoscopice pe cale transperitoneala- analiza a
obiectul studiului nostru şi care ne-a dat 100 cazuri. Chirurgia. 2011; 106(5): 591-597.
depline satisfacţii, având, faţă de celelalte 6. Dudea MS, Badea IR. Ultrasonografie
tehnici următoarele avantaje: vasculară. Bucureşti: Editura Medicală; 2009.
7. Walker PM. Is there still a place for lumbar 12. Nesargikar PN, Ajit MK, Eyers PS, Nichols
sympathectomy. Can Med Assoc J. 1982; 127: BJ, Chester JF. Lumbar chemical
353–354. sympathectomy in peripheral vascular disease:
8. Baker DM, Lamerton AJ. Operative lumbar does it still have a role? Int J Surg. 2009;
sympathectomy for severe lower limb 7(2):145–149.
ischemia: still a valuable treatment option. Ann 13. Antao B, Rowlands TE, NP Singh, McCleary
R Coll Surg Engl. 1994; 76: 50–53. AJ. Pelviureteric junction disruption as a
9. Kuroda M, Koizuka S, Saito S, Sato E, complication of chemical lumbar
Takizawa D, Goto F. Computed tomography sympathectomy. Cardiovasc Surg. 2003;
fluoroscopy-guided lumbar sympathectomy 11(1): 42-44.
for a patient with peripheral vascular disease 14. Kathouda N, Wattanasirichaigoon S, Tang E,
and lumbar spine compression fracture. J Yassini P, Ngaorungsri U. Laparoscopic
Anesth. 2005; 19: 268–269. lumbar sympathectomy. Surg Endosc. 1997;
10. Watarida S, Shiraishi S, Fujimura M et al. 11: 257–260.
Laparoscopic lumbar sympathectomy for 15. Hourlay P, Vangertruyden G, Verduyckt F,
lower limb disease. Surg Endosc. 2002; 16(3): Trimpeneers F, Hendrickx J. Endoscopic
500-503. extraperitoneal lumbar sympathectomy. Surg
11. Bulpa P, de Wisperalaere JF, Dive A, Haufroid Endosc. 1995; 9: 530–533.
V, Installe E. Acute cardiogenic shock after
lumbar sympathectomy by phenol injection.
Intensive Care Med. 2002; 28(1): 92-93.
EVOLUŢIA LEZIUNILOR DISPLAZICE ALE COLULUI

UTERIN ÎN URMA TRATAMENTULUI EXCIZIONAL
CONSERVATOR
Alina Melinte-Popescu1, , G. Costăchescu2
1) Spitalul Judeţean de Urgenţă ,,Sf. Ioan cel Nou” Suceava
2) Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Gr.T. Popa” Iaşi
DYSPLASTIC LESIONS OF THE CERVIX EVOLUTION AFTER CONSERVATIVE

EXCISION (Abstract): This study analyzes the evolution of dysplastic lesions after conservative
excision treatment (Large Loop Excision Transformation Zone – LLETZ and conization).
METHODS: We performed an observational study on a group of 332 patients, diagnosed and
treated for cervical dysplasia at „Cuza Vodă” Obstetrics and Gynecology Clinic Hospital Suceava
between 2006 and 2011. RESULTS: High grade cervical squamous intraepithelial lesion (HSIL)
accounted for 88 patients (26.5%), low grade cervical squamous intraepithelial lesion (LSIL) for
92 patients (27.71%), atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US) for 69
patients (20.78%) and squamous cell carcinoma accounted for 5 patients (1.5%) of Pap smears.
Statistical results showed high frequency of reduced intraepithelial neoplasia (CIN 1) in the age of
40 years (53%). Type correlation with histopathological diagnosis of HPV infection showed
increased percentage of HPV-HR infection from 58% in B, 80% in CIN 1, CIN 2 and 92% to
100% in CIN 3, CIS and CCS. CONCLUSIONS: Histopathological diagnosis of CIN 1 indicating
a manifestation of HPV infection, lesion which rarely progress to cancer. On contrary the CIN 2
and CIN 3 lesions have to be treated as potentially malignant.
KEYWORD: CERVICAL CANCER; PAP SMEAR; CIN; CERVICAL BIOPSY; HPV.
SHORT TITLE: Leziunile displazice ale colului uterin

Dysplastic lesions of the cervix
HOW TO CITE: Melinte-Popescu A, Costăchescu G. [Dysplastic lesions of the cervix evolution after conservative
excision] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(3): 271-275.
INTRODUCERE Din 1997 există un consens

Conform statisticilor făcute de O.MS internaţional că neoplasmul de col uterin are
începând cu iulie 2008, Romania ocupă ca agent etiologic HPV (human papilloma
primul loc în Europa atât în ceea ce priveşte virus) şi poate fi considerat o boală
neoplasmul de col uterin cât şi în ceea ce transmisibilă sexual, relaţia de cauzalitate
priveşte mortalitatea de două ori mai fiind susţinută de studii epidemiologice
mult decât în Europa de est şi de şase ori mai caz-control, de cohortă, randomizate şi
mult decât în statele membre ale Uniunii controlate [2,3].
Europene [1]. O monitorizare corespunzătoare a
Incidenţa maximă a mortalităţii este la stării de sănătate a individului presupune
femeile cu vârsta cuprinsă în intervalul 25- dorinţa acestuia de a se implica activ în
44 ani, astfel că această afecţiune devine o apărarea propriei sănătăţi şi acceptarea
problemă de sănătate publică cu o cooperării cu un serviciu medical specializat,
importantă implicare socială. responsabilitatea revenind astfel nu numai
Adresa de corespondenţă: Dr. Alina Melinte-Popescu
Doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi
Spitalul Judeţean de Urgenţă ,,Sf. Ioan cel Nou” Suceava
B-dul 1 Decembrie 1918, nr. 21, Suceava
Tel.: 0040 230 22 20 98
e-mail: melinte555@yahoo.com
272 Melinte-Popescu A. et al.
cadrului medical ci şi individului şi/sau În cazul pacientelor diagnosticate

comunităţii. histopatologic cu carcinom scuamocelular
invaziv s-a practicat histerectomie totală şi
MATERIAL ŞI METODĂ au fost excluse din studiu.
Studiul a fost realizat pe un lot 332 de Cazurile studiate au fost incluse în 5
paciente care s-au adresat spitalului Clinic loturi conform diagnosticului citologic
de Obstetrică şi Ginecologie „Cuza-Vodă” iniţial:
Iaşi şi spitalul Judeţean de Urgenţă „Sf. Ioan - Lotul NILM (Negative for
cel Nou” Suceava pe o perioadă cuprinsă Intraepithelial Lesion and
între 2006-2011. Malignancy): 78 de paciente cu
Criteriile de includere ale pacientelor examen citologic normal;
au cuprins: - Lotul ASC-US (Atypical Squamous
- rezultatele patologice ale citotestelor Cells of Undetermined Significance):
(Bethesda cytology); 69 de paciente cu atipii ale celulelor
- discordanţa dintre citologie (normală) scuamoase cu semnificaţie incertă
şi colposcopie (anormală); diagnosticate citologic;
- tiparea HPV HR. - Lotul LSIL (Low grade cervical
Criteriile de excludere stabilite au fost: Squamous Intraepithelial Lesion): 92
- paciente cu tratamente pentru de paciente cu leziuni intraepiteliale de
neoplazie intraepitelială cervicală grad redus diagnosticate citologic;
(CIN) cu mai puţin de un an în urmă; - Lotul HSIL (High grade cervical
- paciente cu histerectomie totală. Squamous Intraepithelial Lesion): 88
Am creat o fişă personală, pentru a de paciente cu leziuni intraepiteliale de
putea evalua fiecare caz conform unui grad înalt;
protocol prestabilit, în care au fost - Lotul CSC (Squamous Cell
menţionate o serie de date personale precum: Carcinoma): 5 paciente cu carcinom
nume, vârstă, domiciliul, şcolarizare, scuamocelular invaziv.
numărul de căsătorii / parteneri sexuali, În cazul pacientelor cu leziuni
antecedente heredo-colaterale de neoplazii, cervicale diagnosticate citologic, cu infecţii
antecedente personale patologice şi HPV-HR sau cu suspiciune colposcopică de
fiziologice semnificative, antecedente neoplazie de grad înalt (93 cazuri) s-au
obstetricale şi ginecologice (avorturi, naşteri, efectuat biopsii ţintite colposcopic pentru
BIP), istoricul patologiei cervicale (cervicite, evaluarea histopatologică a gradului de
condilomatoză, intervenţii la nivelul displazie sau conizaţii cu rol diagnostic şi
colului). terapeutic.
Controalele sistematice s-au făcut cu
scopul detectării precoce a leziunilor REZULTATE
premaligne şi a leziunilor neoplazice în Vârsta medie a pacientelor la care s-a
stadii incipiente şi au constat în efectuarea: efectuat biopsia a fost de 36,99±7,34 ani,
unui citotest; a unei colposcopii; tipare a variind de la 20 la 63 ani. Distribuţia
HPV; markeri biochimici; biopsii / Large pe grupe de vârstă arată preponderenţa
Loop Excission Transformation Zone decadelor 2 şi 3 cu 76% dintre cazuri
(LLETZ) / conizaţie în scop diagnostic şi (Fig. 1).
terapeutic. S-au înregistrat 6 cazuri cu aspecte
În funcţie de rezultatul evaluării benigne, 48 cazuri cu neoplaziei
complexe (citologie, colposcopie, testare intraepitelială de grad redus (Cervical
ADN HPV) iniţiale, pacientele au fost Intraepithelial Neoplasia grade 1 - CIN 1),
urmărite citologic, colposcopic şi testate 19 cazuri cu neoplaziei intraepitelială de
HPV la intervale variind între 3 şi 6 luni pe o grad moderat (CIN 2), 10 cazuri cu
perioadă de minimum 18 luni. neoplaziei intraepitelială de grad înalt (CIN
Leziunile displazice ale colului uterin 273
3), 5 cazuri cu carcinom in situ (CIS) şi 5 Diagnosticul histopatologic de carcinom

cazuri cu carcinom scuamocelular (CSC). scuamocelular invaziv a avut frecvenţa cea
mai crescută la pacientele peste 40 ani într-
un procent de 12%, comparativ cu pacientele
sub 40 ani la care a fost prezent în 2,43%
(RR=4,82; IC=95%: 1,56-14,9; P=0,003)
(Fig. 2).
Corelarea tipului de infecţie HPV cu
diagnosticul histopatologic a arătat creşterea
procentului de infecţii HPV-HR de la 58%
în B, la 80% în CIN 1, 92% în CIN 2 şi la
100% în CIN 3, CIS şi CSC (P=0,0001)
(Fig. 3).
Pentru urmărirea evoluţiei s-au format
două loturi de studiu care au acceptat să fie
Fig. 1 Distribuţia pacientelor pe grupe de vârstă monitorizate şi la care s-au efectuat acelaşi
tip de investigaţii din 6 în 6 luni:
- lot I: paciente la care nu s-a intervenit
chirurgical;
- lot II: lot de paciente la care s-a
efectuat conizaţia. Rata de prezentare
la control a acestora a fost de 40%.
Diagnosticul citologic iniţial al acestor
paciente a fost de LSIL în 3 cazuri (21,4%)
şi HSIL în 11 cazuri (78,6%). Toate au
prezentat la evaluarea iniţială infecţie HPV-
HR.
Diagnosticele histopatologice au fost:
4 cazuri CIN 1, 3 cazuri CIN 2, 4 cazuri CIN
3 şi 3 cazuri CIS.
Fig. 2 Distribuţia diagnosticului histopatologic în
funcţie de grupele de vârstă
Evaluarea pacientelor s-a făcut în
funcţie de diagnosticul histopatologic.
La primul control după conizaţie la 8
din cele 14 cazuri am întâlnit diagnosticul
citologic de NILM sau ASC-US, iar LSIL şi
HSIL în 3 cazuri fiecare. După primul
control au fost excluse din lot două paciente
la care s-a practicat histerectomie totală -
acestea prezentau modificări majore la
examenul colposcopic.
La al doilea control post-conizaţie a
mai persistat un caz cu HSIL şi infecţie
HPV-HR; 3 cazuri LSIL (două HPV-HR
pozitive) şi 8 paciente cu NILM/ASC-US,
Fig. 3 Corelarea diagnosticului histopatologic cu două dintre acestea cu persistenţa infecţiei
grupa de risc HPV HPV.
La al treilea control, nici una dintre
Rezultatele statistice au arătat o pacientele rămase în studiu nu a mai
frecvenţă crescută de 53% a CIN 1 în prezentat leziune intraepitelială de grad înalt,
categoria de vârstă sub 40 de ani. rezultatele citologice fiind: 1 caz LSIL
273
(HPV-HR+) şi 11 cazuri cu ASCUS/ NILM anatomopatologice sunt cele care vor stabili
(unul singur HPV-HR+). diagnosticul de certitudine [9].
În finalul studiului s-a observat Stabilirea conduitei terapeutice
absenţa leziunilor în 11 cazuri şi un caz cu necesită stabilirea gradului CIN prin examen
LSIL. În două cazuri cu HSIL persistent histopatologic. Diagnosticul histopatologic
HPV-HR+ şi modificări majore de CIN 1 indică o manifestare a infecţiei
colposcopice s-a practicat histerectomie. HPV-LR sau HPV–HR, leziune care rareori
va progresa spre cancer [10]. Detectarea sa
DISCUŢII nu este importantă din punct de vedere clinic
Descifrarea mecanismelor infecţiei cu şi nu trebuie să fie ţinta unui test screening.
HPV şi inducerea carcinogenezei au Pe de altă parte un diagnostic histopatologic
schimbat complet modalitatea de diagnostic, de CIN 2 sau CIN 3 indică un risc
urmărire şi conduită clinică, accentul considerabil de a dezvolta un carcinom
fiind plasat pe leziunea precanceroasă: invaziv, de aceea, descoperirea acestor
neoplazie cervicală intraepitelială - leziune leziuni reprezintă obiectivul testelor de
preinvazivă [4]. screening. Conform unui studiu realizat de
O importanţă deosebită se acordă în Cuzick şi colab. [11] CIN 2 este o stare
prezent prevenţiei primare a cancerului de intermediară, dar care în majoritatea
col, reprezentat de vaccinul HPV fără a cazurilor este determinată de o infecţie
neglija însă prevenţia secundară (cele două HPV-HR. CIN 2 este cel mai greu
profilaxii se completează reciproc) [4]. reproductibil diagnostic histopatologic şi
Toate datele epidemiologice şi reprezintă o leziune ce are şanse mai mari de
moleculare au confirmat fără echivoc faptul regresie comparativ cu CIN 3. Diagnosticul
că HPV este agentul etiologic al cancerului de CIN 2 reprezintă pragul de la care se
de col uterin, prima malignitate cu etiologie aplică tratamentul excizional sau ablativ,
virală recunoscută [5]. acesta reprezentând punctul final pentru
Incidenţa maximă este înregistrată la evaluarea testului de screening.
grupele de vârstă de 25-34 ani. În ultimele Pentru acurateţea unui test trebuie ca
decenii incidenţa displaziilor a crescut, iar un rezultat pozitiv să indice prezenţa unei
vârsta la care se înregistrează vârful de leziuni CIN 2, în timp ce un rezultat negativ
incidenţă maximă a scăzut. Există trei să infirme o leziune CIN 2. Cu alte cuvinte
modalităţi evolutive ale leziunilor: regresie, testul trebuie să prezinte atât o sensibilitate
persistenţă şi agravare [6]. cât şi o specificitate înaltă.
Când o femeie începe viaţa sexuală ea În prezent metodele utilizate în
poate contacta o infecţie cu HPV, astfel că screening prezintă câteva limitări.
aproximativ 80% din aceste femei au o Sensibilitatea este scăzută în detectarea
infecţie tranzitorie fără a dezvolta o leziune leziunilor de grad înalt (rezultate fals
precursoare şi elimină virusul. Persistenţa negative), iar specificitatea este redusă în
infecţiei cu HPV va duce la apariţia identificarea pacientelor fără leziuni
carcinomului invaziv după aproximativ 13 (rezultate fals pozitive) [12].
ani [7]. Conform unui studiu epidemiologic şi
Aproape 20% din femeile infectate cu clinico-patologic, carcinogeneza scuamo-
HPV vor dezvolta leziuni de tip CIN. Marea celulară cervicală s-a dovedit a fi un proces
majoritate a acestor femei vor elimina progresiv care implică ca şi carcinogen
virusul mai târziu ducând la regresia principal HPV-ul şi în care leziunea iniţială
leziunilor displazice [8]. este displazia uşoară (CIN 1), urmată în
În ideea de a apela la prevenţia evoluţie de dezvoltarea subsecventă a
secundară se încearcă depistarea precoce a leziunilor cu grad crescător de severitate cu
leziunilor precursoare prin citologie, potenţial semnificativ de progresie către
colposcopie, tipare HPV, însă metodele cancer invaziv [13].
Leziunile displazice ale colului uterin 275
Biopsia cu intenţia obţinerii 8. Evander M, Edlund K, Gustafsson A. Human

diagnosticului histopatologic se impune în papillomavirus infection is transient in young
women: a population-based cohort study.
urma coroborării rezultatelor examenului J Infect Dis. 1995; 171(4): 1026-1030.
citologic şi vizualizării colposcopice. 9. Menzo S, Marinelli K, Bagnarelli P, Rolla S,
Clementi M. Human papillomavirus
CONCLUZII infections: new perspectives for prevention
Diagnosticul histopatologic de CIN 1 and treatment. New Microbiol. 2007; 30(3):
189-212.
indică o manifestare a infecţiei HPV, dar 10. Shahida SM, Mirza TT, Saleh AF, Islam MA.
doar un procent limitat dintre aceste paciente Colposcopic evaluation of pre-invasive and
vor dezvolta ulterior neoplasm de col uterin. early cervical carcinoma with histologic
Diagnosticul de CIN 2, datorită potenţialului correlation. Mymensingh Med J. 2012; 21(2):
de transformare malignă, reprezintă pragul 200-206.
11. Cuzick J, Szarewski A, Mesher D et al. Long-
de la care se aplică tratamentul excizional term follow-up of cervical abnormalities
sau ablativ among women screened by HPV testing and
cytology-Results from the Hammersmith
CONFLICT DE INTERESE study. Int J Cancer. 2008; 122(10): 2294-
Autorii nu declară nici un conflict de 2300.
12. Arbyn M, Sankaranarayanan R, Muwonge R
interese. et al. Pooled analysis of the accuracy of five
cervical cancer screening tests assessed in
eleven studies in Africa and India. Int J
Cancer. 2008; 123(1): 153-160.
BIBLIOGRAFIE 13. Parker MF, Zahn CM, Vogel KM, Olsen CH,
1. Agenţia Naţională de presă, AGERPRES, Miyazawa K, O'Connor DM. Discrepancy in
Program de screening pentru cancerul de col the interpretation of cervical histology by
uterin, 04 iunie 2009. gynecologic pathologists. Obstet Gynecol.
2. Anton G. Infecţia colului uterin cu virusul 100(2): 277-280.
papiloma uman. Ghid teoretic şi practic de
diagnostic şi conduită terapeutică. Bucureşti:
Editura Universitară „Carol Davila”; 2010.
3. Marhefka SL, Daley EM, Anstey EH et al.
HPV-related information sharing and factors
associated with U.S. men's disclosure of an
HPV test result to their female sexual partners.
Sex Transm Infect. 2012; 88(3): 171-176.
4. del Pino M, Garcia S, Fusté V et al. Value of
p16(INK4a) as a marker of progression /
regression in cervical intraepithelial neoplasia
grade 1. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201(5):
488. e1-7.
5. Koliopoulos G, Arbyn M, Martin-Hirsch P,
Kyrgiou M, Prendiville W, Paraskevaidis E.
Diagnostic accuracy of human papillomavirus
testing in primary cervical screening: a
systematic review and metaanalysis of non-
randoramized studies. Gynecol Oncol. 2007;
104(1): 232-246.
6. Apgar BS, Kittendorf AL, Bettcher CM,
Wong J, Kaufman AJ. Update on ASCCP
consensus guidelines for abnormal cervical
screening tests and cervical histology. Am
Fam Physician. 2009; 80(2): 147-155.
7. Durdi G, Sherigar B, Dalal A, Desai B,
Malur P. Correlation of colposcopy using Reid
colposcopic index with histopathology – a
prospective study. Turkish-German Gynecol
Assoc. 2009; 10: 205-207.
275
IMPACTUL HIPERTENSIUNII PULMONARE ASUPRA

INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE CARDIACE
Flavia Cătălina Corciovă1,2,, Oana Bartoş1, Diana Anghel1,2, M. Enache1,2, C.
Corciovă2, G. Tinică1,2
1) Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George Georgescu“ Iaşi
2) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi
IMPACT OF PULMONARY HYPERTENSION ON CARDIAC SURGERY (Abstract):

BACKGROUND: Pulmonary hypertension (PH) is a frequent condition in patients with
congenital heart diseases and left ventricle diseases. Preoperative PH causes higher mortality rate
after heart surgery and adverse cardiac events. METHODS: We performed a prospective study
which included 159 patients with preoperative PH that had undergone cardiac surgery between
November 2008 and November 2011 in the Institute of Cardiovascular Diseases of Iaşi. 28
patients had class 1.4.4 pulmonary artery hypertension (due to congenital cardiac shunts) and 131
patients had class 2 PH (due to left heart diseases). The preoperative echocardiography included:
assessment of the left ventricular volume and ejection fraction, systolic pressure in the pulmonary
artery; right ventricular end-diastolic diameter; right atrium area indexed for body surface area;
pulmonary acceleration/ejection time ratio; TAPSE; determination of the severity of the
associated tricuspid regurgitation; pericardial fluid presence. The primary endpoint was
perioperative mortality; the secondary endpoints included: pericardial, pleural, hepatic or renal
complications; the need for a new surgical procedure; postoperative mechanical ventilation > 24
hours; intensive care unit length of stay; postoperative inotropic support duration; the need for
intra-aortic balloon pump; the need for pulmonary vasodilator drugs. RESULTS: The mortality
rate was 2.51% and was statistically associated with NYHA IV preoperative class, the pulmonary
acceleration/ejection time ratio, TAPSE, the presence of pericardial fluid, the indexed area of the
right atrium and the concomitant CABG. Severe pulmonary hypertension
(sPAP > 60 mmHg) is associated with significant mortality rate increase, longer hospitalization in
the intensive care unit, mechanical ventilation over 24 hours, lengthy inotropic support and renal,
hepatic and pericardial complications. Residual PH and perioperative right ventricle dysfunction
are common clinical entities after cardiac surgery, with important prognostic implications.
CONCLUSIONS: Pulmonary hypertension and right ventricle dysfunction are strong negative
prognostic factor for cardiac surgery. The surgical procedure should be done in the early stages of
pulmonary hypertension. Echocardiography is an useful, simple and reproducible tool, able to
classify the operative risk.
KEY WORDS: PULMONARY HYPERTENSION; CARDIAC SURGERY OUTCOMES
SHORT TITLE: Hipertensiunea pulmonară în chirurgia cardiacă

Pulmonary hypertension and cardiac surgery
HOW TO CITE: Corciovă FC, Bartoş O, Anghel D, Enache M, Corciovă C, Tinică G. [Impact of pulmonary hypertension
on cardiac surgery]. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(3): 277-286.
INTRODUCERE determinată la cateterismul cardiac drept,

Hipertensiunea pulmonară (HTP) la mai mult sau egal cu 25 mmHg în repaus
reprezintă o condiţie hemodinamică şi [1].
fiziopatologică definită prin creşterea HTP reprezintă o patologie complexă,
presiunii medii pulmonare (PAPm), care se află la interferenţa a numeroase
Adresa de corespondenţă: Dr. Flavia Cătălina Corciovă
Doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T Popa” Iaşi
Institutul de Boli Cardiovasculare „George I.M. Georgescu” Iaşi,
Bd. Carol I, nr. 50, 700503, Iaşi, Romania
Tel: 0040 (0) 723 60 36 25
e-mail: flaviaantoniu@yahoo.com
278 Corciovă F.C. et al.
specialităţi medicale (cardiologie, 4.3. Ventricul unic cu flux pulmonar

pneumologie, reumatologie, genetică, neobstruat;
pediatrie, chirurgie cardiovasculară). 4.4. Transpoziţia vaselor mari cu
Interesul acordat subiectului este justificat DSV fără stenoză pulmonară şi/sau
prin frecvenţa ridicată a afecţiunii, prin canal arterial patent;
diversitatea entităţilor clinice în care apare 4.5. Altele
ca o complicaţie şi prin prognosticul sever. Apariţia HTAP depinde de tipul
HTP este un sindrom întâlnit curent în leziunii, de mărimea defectului, de
practica medicală cardiologică, ocupând momentul corecţiei chirurgicale şi de
locul al treilea ca frecvenţă după boala asocierea de anomalii extracardiace. Din
coronariană ischemică şi hipertensiunea punct de vedere hemodinamic, şunturile pot
arterială [2]. fi restrictive (există gradient presional la
Clasificarea actuală a HTP a fost nivelul defectului) sau nerestrictive. Din
adoptată în cadrul celui de al patrulea punct de vedere anatomic, sunt considerate
Simpozion Internaţional privind HTP, defecte mici- moderate defectele septale
desfăşurat în 2008, la Dana Point, California atriale mai mici sau egale cu 2 cm şi
[cit 2]. Sunt definite în prezent şase grupuri defectele septale ventriculare mai mici sau
clinice; din punct de vedere chirurgical, egale cu 1 cm; sunt clasificate ca defecte
prezintă interes special hipertensiunea mari DSA peste 2 cm şi DSV peste 1 cm.
arterială pulmonară (HTAP) din boli Din punctul de vedere al şuntului, acesta
cardiace congenitale cu şunt stânga-dreapta poate fi predominant sistemico-pulmonar,
(grupul 1.4.4) şi hipertensiunea pulmonară predominant pulmonaro-sistemic sau
datorată unor afecţiuni ale cordului stâng bidirecţional.
(grupul 2) [2]. În funcţie de stadiul corecţiei, şunturile
O proporţie semnificativă din pacienţii sistemico-pulmonare se împart în neoperate,
cu cardiopatii congenitale, în special cei cu corectate total sau paleativ [1,2]. Şunturile
şunturi sistemico-pulmonare semnificative, paleative Blalock-Taussig (original sau
dezvoltă în timp HTAP. Expunerea modificat) şi anastomozele Potts sau
prelungită a circulaţiei pulmonare la un debit Waterston pot determina HTAP.
sanguin şi la o presiune crescute conduc la Cel mai frecvent dezvoltă HTAP
dezvoltarea arteriopatiei pulmonare leziunile complexe, PCA şi DSV de
obstructive, creşterea rezistenţei vasculare dimensiuni mari. S-a constatat prezenţa HTP
pulmonare şi inversarea şuntului. la aproape toţi pacienţii cu defecte mari,
Următoarele malformaţii congenitale sunt trunchi arterial comun, la aproximativ 50%
susceptibile a produce HTAP [1]: dintre pacienţii cu DSV mare şi la 10%
1) Şunturi simple pre-tricuspide: dintre pacienţii cu DSA. În caz de defect
1.1. Defect septal atrial (DSA): septal atrial, HTP şi creşterea rezistenţelor
1.1.1. Ostium secundum apar rar, în funcţie de mărimea defectului şi
1.1.2. Sinus venosus de tipul acestuia. În DSA tip sinus venosus şi
1.1.3. Ostium primum drenaj venos pulmonar aberant HTP apare
1.2. Drenaj venos pulmonar aberant- mai devreme decât în DSA tip ostium
total sau parţial. secundum, în care creşterea rezistenţelor
2) Şunturi simple post-tricuspide pulmonare se produce după zeci de ani de
2.1. Defect septal ventricular (DSV); evoluţie.
2.2. Persistenţa de canal arterial (PCA) Sindromul Eisenmenger este definit ca
3) Şunturi combinate o cardiopatie congenitală cu un şunt larg,
4) Cardiopatii congenitale complexe iniţial sistemico-pulmonar, care induce o
4.1. Canal atrio-ventricular comun arteriopatie pulmonară progresivă şi HTAP,
(CAVC); rezultând inversarea şuntului şi cianoză
4.2. Trunchi arterial comun; centrală.
Hipertensiunea pulmonară în chirurgia cardiacă 279
HTP datorată afecţiunilor cordului MATERIAL SI METODA

stâng reprezintă probabil cea mai frecventă Am realizat un studiu prospectiv care a
cauză de HTP [3]. inclus 159 pacienţi diagnosticaţi preoperator
HTP se întâlneşte în situaţii care se cu HTP, care au suferit intervenţii
însoţesc de creşterea presiunii în atriul stâng chirurgicale cardiace în Institutul de Boli
(stenoza mitrală, insuficienţa mitrală, cor Cardiovasculare Iaşi în intervalul 1
triatriatum, mixom sau tromb atrial stâng) noiembrie 2008 - 1 noiembrie 2011. Dintre
sau de creşterea presiunii telediastolice a aceştia, 28 pacienţi au prezentat HTAP clasa
ventriculului stâng - boală coronariană, 1.4.4 (secundară unor malformaţii cardiace
cardiomiopatii (dilatativă, restrictivă, congenitale), iar 131 pacienţi au prezentat
hipertrofică), stenoză aortică, hipertensiune HTP clasa 2 (secundară afectării cordului
arterială, pericardită constrictivă. În stâng).
Clasificarea Dana Point, există trei Examenul ecocardiografic pre-
subcategorii: disfuncţie sistolică a operator a fost realizat utilizând un ecograf
ventriculului stâng, disfuncţie diastolică şi Vivid E9 (General Electric Healthcare) sau
valvulopatii. Acuson Sequoia C512 (Siemens). Examenul
HTP din bolile cordului stâng este de ecocardiografic a inclus determinarea
obicei moderată şi apare iniţial prin volumelor ventriculului stâng şi a fracţiei de
mecanism pasiv. ejecţie (FEVS) folosind metoda Simpson
Rezistenţa vasculară pulmonară este biplan; determinarea presiunii sistolice în
normală sau apropiată de normal şi nu există artera pulmonară (PAPs) pe baza jetului de
gradient între PAP medie şi presiunea regurgitare tricuspidiană; determinarea
capilară pulmonară. Ulterior se produce diametrului telediastolic al ventriculului
creşterea rezistenţei vasculare pulmonare drept (DTDVD); calculul ariei atriului drept,
(HTP reactivă). indexată la suprafaţa corporală; Doppler
Apariţia HTP reprezintă un factor de pulsat la nivelul valvei pulmonare şi calculul
prognostic negativ pentru pacienţii cu raportului timp de acceleraţie / timp de
insuficienţă cardiacă [4]. Există şi cazuri în ejecţie pulmonară (TAP / TEP); TAPSE
care presiunea pulmonară este marcat tricuspid annular plane systolic excursion;
crescută, atingând valori comparabile cu cele aprecierea severităţii regurgitării
din HTAP, iar rezistenţe vasculare tricuspidiene (IT) şi a prezenţei lichidului
pulmonare peste 3 unităţi Wood au fost pericardic.
raportate la 19-35% dintre pacienţii din Pacienţii au fost urmăriţi între 6 şi 24
centrele de transplant cardiac [5]. luni postoperator (controale clinice şi
Pacienţii cu rezistenţe pulmonare peste ecocardiografice la 5 zile, 1, 6, 12 şi 24 luni
6-8 unităţi Wood prezintă un risc crescut de postoperator).
insuficienţă ventriculară dreaptă post- Procedurile chirurgicale au fost
transplant cardiac [1]. realizate sub bypass cardiopulmonar
Impactul HTP asupra intervenţiilor standard şi au constat în: închidere DSA cu
chirurgicale cardiace a fost dezbătut pe larg „patch” de pericard (15 pacienţi), închidere
în ultimii ani şi există un număr considerabil DSV (9 pacienţi), ligatura canalului arterial
de dovezi că HTP preoperatorie este asociată (2 pacienţi), plastie de valvă mitrală şi
cu creşterea mortalităţii precoce şi tardive închiderea defectului septal atrial tip ostium
postoperatorii, disfuncţie sistolică post- primum (2 pacienţi), plastie mitrală (51
operatorie a ventriculului stâng, evenimente pacienţi), protezare mitrală (47 pacienţi),
cardiace adverse [6-8]. înlocuire valvulară aortică (63 pacienţi).
Obiectivul studiului nostru a fost Plastia mitrală a fost realizată prin
identificarea impactului HTP asupra inserţie de neocordaje (atât pentru valva
evoluţiei postoperatorii a pacienţilor care au mitrală anterioară, cât şi pentru cea
suferit intervenţii chirurgicale cardiace. posterioară), rezecţie quadrangulară a valvei
mitrale posterioare, rezecţie triangulară, PAPs, în funcţie de obiectivul analizat.

extensia cuspei mitrale anterioare, Pentru toate analizele, valoarea P < 0,05 a
comisuroplastie, anuloplastie completă sau fost considerată semnificativă statistic.
incompletă cu inel, rezecţia şi închiderea
perforaţiilor. Toate înlocuirile mitrale au fost 2; 7%
realizate cu prezervarea aparatului 2; 7%
subvavular mitral. La pacienţii cu
regurgitare mitrală ischemică s-a reuşit
realizarea plastiei mitrale în 94,73% din
cazuri. Bypass aortocoronarian concomitent
a fost realizat la 50 pacienţi (32,25%), iar
anuloplastie tricuspidiană de Vega la 29 15; 54%
pacienţi (18,23%). Numărul mediu de 9; 32%

„graft”-uri a fost de 2,63 ± 0,78.
Obiectivul primar al studiului a fost
studiul mortalităţii perioperatorii; obiectivele
secundare au inclus: complicaţiile DSA DSV CAVC PCA
pericardice, pleurale, hepatice sau renale;
reintervenţia chirurgicală; durata ventilaţiei Fig. 1 Distribuţia cazurilor de HTAP în funcţie de
malformaţiile cardiace congenitale
mecanice; durata spitalizării în unitatea de DSA Defect Septal Atrial; DSV Defect Septal Ventricular; CAVC
terapie intensivă; durata suportului inotrop canal atrio-ventricular comun; PCA persistenţă de canal arterial
postoperator; necesitatea utilizării balonului
de contrapulsaţie aortică; necesitatea
utilizării medicaţiei vasodilatatorii
pulmonare - antagonişti ai receptorilor
de endotelină (ARE), inhibitori de
fosfodiesterază 5 (IFDE5) sau
prostaglandine. Complicaţiile renale au fost
definite ca o creştere a creatininei cu ≥ 0,3
mg/dL sau ≥ 50% în mai puţin de 48 ore;
complicaţiile hepatice, ca sindrom de
citoliză hepatică sau INR spontan > 1,5;
complicaţiile pleurale, ca pleurezie
semnificativă, care a necesitat toracenteză;
complicaţiile pericardice ca o cantitate
semnificativă de lichid pericardic cu semne
de compresiune şi/sau necesitatea
reintervenţiei. Fig. 2 Distribuţia cazurilor de HTP în funcţie de
Analiza statistică a utilizat programul afecţiunile cordului stâng
MedCalc versiunea 12.1.3. (MedCalc
Software, Mariakerke, Belgium). Variabilele REZULTATE
continue au fost exprimate ca medie ± Distribuţia afecţiunilor congenitale
deviaţie standard. Testul ANOVA a fost este prezentată în Fig. 1. Au predominant
utilizat pentru compararea variabilelor cazurile de defect septal atrial (54%; n=15)
continue, în timp ce 2 sau testul exact şi defect septal ventricular (32%; n=9).
Fisher au fost folosite pentru variabilele de Pacienţii cu DSA au avut o vârstă medie
tip categoric. semnificativ mai mare decât pacienţii cu alte
Analiza ROC (receiver operating malformaţii (52,28 ± 19,32 ani vs
characteristic) a fost realizată pentru 27,41 ± 16,27 ani; P = 0,01), explicaţia fiind
determinarea valorii optime de cut-off pentru apariţia tardivă a HTAP în această afecţiune.
În toate cazurile de HTAP, afecţiunea a fost mare sensibilitate şi specificitate

confirmată prin cateterism cardiac drept. pentru riscul de deces (AUC: 0,782;
În grupul pacienţilor cu afectarea P<0,001) (Fig. 3), respectiv de 60 mmHg
iniţială a cordului stâng, structura lotului este pentru apariţia complicaţiilor postoperatorii
prezentată în Fig. 2. imediate (AUC: 0,82; P<0,001) (Fig. 4).
Presiunea preoperatorie sistolică în
artera pulmonară a fost de 60,37 ± 17,14
mmHg. Am înregistrat 4 decese (mortalitate
de 2,51%). Tabelul I prezintă parametrii
clinici şi ecocardiografici în funcţie de
statusul vital al pacienţilor. Am identificat
diferenţe semnificative statistic pentru clasa
preoperatorie NYHA IV, raportul timp de
acceleraţie / timp de ejecţie pulmonară,
TAPSE, aria indexată a atriului drept,
prezenţa lichidului pericardic şi practicarea
concomitentă a bypassului aortocoronarian.
Tabel I Parametrii clinici şi ecocardiografici în
funcţie de statutusul vital
Fig. 3 Curba ROC pentru PAPs şi mortalitate
Parametru Decedaţi Supravieţuitori P
n=4 n= 155
Vârsta, ani 62,75±17,92 58,73±11,62 0,5
♂[n (%)] 2 (50%) 92 (61,29%) 0,7

NYHA IV *
3 (75%) 17 (26,35%) <10-3
[n (%)]
PAPs (mmHg) 71,75±5,06 58,73±17,03 0,13
FEVS (%) 46,75±12,2 51,81±13,19 0,45
TAP/TEP 0,26±0,04 0,38±0,08 0,04
DTDVD (mm) 41,33±6,11 36,09±6,45 0,16
Lichid pericardic
1 (25%) 3 (1,93%) 0,003
[n (%)] Fig. 4 Curba ROC pentru PAPs şi complicaţii
S index. AD postoperatorii
20,91±4,3 13,78±4,35 0,002
(mm/m²)
TAPSE (mm) 13,5±7,4 18,69±4,71 0,03 Am definit ca hipertensiune pulmonară

IT ≥ 3* [n (%)] 2 (50%) 36 (23,22%) 0,21
severă valoarea PAPs peste 60 mmHg şi am
analizat impactul său asupra mortalităţii şi
BPAC complicaţiilor postoperatorii. Rezultatele
concomitent 3 (75%) 47 (30,32%) 0,05
[n (%)] sunt prezentate în Tabelul II. Hipertensiunea
pulmonară severă este asociată cu creşterea
* preoperator
PAPs presiunea sistolică în artera pulmonară; FEVS fracţia de semnificativă a mortalităţii, prelungirea
ejecţie a ventriculului stâng; TAP/TEP raportul timp de acceleraţie spitalizării în unitatea de terapie intensivă,
/ timp de ejecţie pulmonară; S index. AD aria atriului drept
indexată la suprafaţa corporală; TAPSE tricuspid annular plane ventilaţie mecanică peste 24 ore, necesar
systolic excursion; IT regurgitare tricuspidiană; BPAC bypass crescut de suport inotrop şi reintervenţie,
aorto-coronarian
creşterea ratei complicaţiilor renale, hepatice
Curbele ROC au identificat valoarea şi pericardice, ca şi a necesităţii utilizării
de 65 mmHg pentru PAPs ca având cea mai medicaţiei vasodilatatorii pulmonare.
Disfuncţia sistolică preoperatorie a postoperator (Fig. 5). Reducerea medie

ventriculului drept, definită ca TAPSE < 16 postoperatorie a TAPSE a fost de
mm, este însoţită de o creştere marcată a 4,18 ± 5,66 mm şi s-a corelat cu TAPSE
mortalităţii precoce postoperatorii, ca şi de preoperator (r = 0,85) şi cu severitatea
creşterea ratei complicaţiilor (Tabelul III). regurgitării tricuspidiene preoperatorii
(P = 0,03).
Tabel II Rata complicaţiilor în raport cu severitatea Presiunea sistolică pulmonară medie a
HTP fost la 5 zile postoperator de 41,72 ± 10,93
PAPs PAPs mmHg, la o lună de 37,97 ± 12,3 mmHg, la
Parametru P
< 60 mmHg > 60 mmHg 6 luni de 40,08 ± 11,82 mmHg şi respectiv
n= 92 n = 67 de 40,67 ± 13,19 mmHg la 12 luni şi a
Deces 0 4 0,017 crescut semnificativ la 47,52 ± 16,7 mmHg
VM > 24 h 2 20 <10-3 la 24 luni după chirurgie (P = 0,036)
Complicaţii (Fig. 6).
2 7 0,025
renale
Complicaţii
4 12 0,003
hepatice 25
Complicaţii -3
2 12 <10 19,59 18,78
pericardice 20
Complicaţii
6 4 0,839 13,87 15,24
pleurale 15
Reintervenţie 0 3 0,04
10
BCAo 0 2 0,09
Medicaţie vd
5
2 9 0,005
pulmonară
Spitalizare 0
6,57±2,01 10,41±4,39 <10-3 Preoperator 5 zile 1 luna 6 luni
ATI (zile)
Suport inotrop Fig. 5 Evoluţia postoperatorie a funcţiei ventriculului
4,06±2,42 7,86±4,44 <10-3
(zile) drept evaluată prin TAPSE (tricuspid annular plane
PAPs presiunea în artera pulmonară sistolică; VM ventilaţie systolic excursion)
mecanică; BCAo balon de contrapulsaţie aortică; vd
vasodilatatoare (antagonişti ai receptorilor de endotelină (ARE),
inhibitori de fosfodiesterază 5 (IFDE5) sau prostaglandine) 70
60,37
60
Tabel III Impactul disfuncţiei de ventricul drept 50 47,52
asupra complicaţiilor postoperatorii 41,72
37,97
40,08 40,67
40
TAPSE preoperator < 16 mm P 30
Mortalitate 0,002 20
-3
Durata ventilaţiei mecanice <10 10
Durata spitalizării în ATI <10-3

0
Preoperator 5 zile 1 luna 6 luni 12 luni 24 luni
Reintervenţie 0,001
Fig. 6 Evoluţia postoperatorie a PAPs (presiunea
Medicaţie vasodilatatoare pulmonară * <10-3 sistolică pulmonară)
Durata suportului inotrop <10-3
DISCUŢII
TAPSE tricuspid annular plane systolic excursion ;
* antagonişti ai receptorilor de endotelină (ARE), inhibitori de Vârsta şi sexul nu au influenţat
fosfodiesterază 5 (IFDE5) sau prostaglandine evoluţia postoperatorie a pacienţilor.
Dintre parametrii clinici, clasa
Valoarea medie a TAPSE preoperator preoperatorie NYHA a fost un predictor
a fost de 19,59 ± 5,79 mm. Perioada imediat important al mortalităţii şi apariţiei
postoperatorie este marcată de reducerea complicaţiilor postoperatorii. Această
semnificativă a valorii TAPSE (13,87 ± 3,13 constatare este un argument al corecţiei
mm; P < 0,001), cu o revenire lentă spre chirurgicale precoce după instalarea
valoarea preoperatorie până la 6 luni simptomelor.
Dintre parametrii ecocardiografici, am necesită intervenţii chirurgicale cardiace,

identificat ca semnificativ corelaţi cu valoarea PAPs determinată ecografic se
mortalitatea prezenţa lichidului pericardic, asociază cu supravieţuirea sau cu apariţia
aria indexată a atriului drept şi disfuncţia complicaţiilor [21]. PAPs mai mare de 50
sistolică a ventriculului drept (TAPSE). În mmHg la pacienţii cu regurgitare mitrală
literatură, dintre parametrii ecocardiografici cronică reprezintă un predictor independent
recunoscuţi în mod clasic ca având valoare de mortalitate după chirurgia cardiacă [6].
prognostică la pacienţii cu HTP, cei PAPs mai mare de 60 mmHg s-a corelat cu
mai constant întâlniţi sunt prezenţa lichidului un end point compozit de mortalitate de
pericardic şi aria indexată a atriului drept cauză cardiacă, spitalizări pentru insuficienţă
[9-12]. Efuziunea pericardică reprezintă o cardiacă sau aritmii cardiace la pacienţi cu
manifestare de insuficienţă cardiacă dreaptă, regurgitare mitrală [7] şi cu o supravieţuire
cauzată de drenajul limfatic şi venos redusă pe termen scurt sau lung la aceşti
defectuos provocat de creşterea presiunii în pacienţi [8]. În studiul nostru, HTP severă,
atriul drept. În absenţa unor anomalii definită ca PAPs>60 mmHg s-a asociat
organice ale valvei tricuspide, dilatarea semnificativ cu creşterea mortalităţii şi a
atriului drept este în general o manifestare a ratei complicaţiilor postoperatorii.
presiunii crescute în atriul drept, secundară În studiul nostru, fracţia de ejecţie a
regurgitării tricuspidiene funcţionale sau a a ventriculului stâng nu a fost asociată
creşterii presiunii diastolice a ventriculului semnificativ statistic cu mortalitatea, ceea ce
drept, ambele consecinţe ale insuficienţei sugerează că instalarea disfuncţiei
ventriculare drepte. Aria indexată a atriului ventriculului drept joacă un rol mai
drept măsurată ecocardiogafic se corelează important la pacienţii cu hipertensiune
semnificativ cu presiunea atrială dreaptă [9] pulmonară.
şi cu parametrii invazivi de umplere Din punct de vedere al tehnicii
ventriculară dreaptă şi prezice cu acurateţe operatorii, practicarea concomitentă a
presiunea telediastolică ventriculară dreaptă bypass-ului aortocoronarian creşte
crescută [13]. Dilatarea atriului drept este un semnificativ mortalitatea şi rata
marker ecocardiografic simplu, cantitativ şi complicaţiilor. Aceasta se datorează în mare
reproductibil care indică instalarea măsură faptului că pacienţii cu cardiopatie
insuficienţei ventriculare drepte [14]. ischemică sunt mai în vârstă, au o fracţie de
Funcţia ventriculului drept este un ejecţie mai mică şi mai multe comorbidităţi.
determinant important al prognosticului la Această constatare este în consonanţă cu
pacienţii cu HTP. Excursia sistolică a rezultatele altor studii, care arată că prezenţa
inelului tricuspidian (TAPSE < 12 - 19 mm) leziunilor coronariene, chiar la pacienţi cu
este dovedit în literatură a avea valoare alte patologii, au o influenţă negativă asura
prognostică în subseturi diferite de pacienţi prognosticului [22,23].
(HTAP idiopatică, boli ale cordului stâng, Hipertensiunea pulmonară reziduală
sclerodermie [15-20]. TAPSE sub 18 mm se reprezintă o problemă majoră după
corelează cu un index cardiac sub1,9 intervenţiile chirurgicale cardiace. În studiul
l/min/m² la cateterism cardiac, iar pentru nostru, pacienţii cu HTP reziduală au avut o
fiecare 1 mm în minus din valoarea TAPSE, HTP preoperatorie mai severă (P < 0,001) şi
riscul de deces creşte cu 17% [15]. o fracţie de ejecţie a ventriculului stâng
Valoarea presiunii sistolice în artera semnificativ mai mică (P = 0,05). Pacienţii
pulmonară (PAPs) estimată utilizând curba cu HTP preoperatorie severă şi fracţie de
de insuficienţă tricuspidiană nu este ejecţie mică au tendinţa la creştere a
considerată în mod clasic ca având presiunii pulmonare după o evoluţie iniţială
semnificaţie prognostică [1,9]. Totuşi, în favorabilă. La pacienţii care au suferit
anumite subseturi de pacienţi, cum ar fi intervenţii chirurgicale pe valva mitrală,
bolile cordului stâng cu HTP secundară care HTP persistentă s-a corelat semnificativ cu
aria valvulară sub 1,2 cm²/m² (P < 0,01) şi 2. Ginghină C, Enache R. Hipertensiunea
cu gradientul mediu. Gradientul pulmonară. In Ginghină C editor, Mic tratat de
cardiologie. Bucureşti: Editura Academiei
transvalvular mediu a fost de 4,9 ± 2,7 Române; 2010. p. 621-654.
mmHg pentru protezele mecanice mitrale şi 3. Oudiz RJ. Pulmonary hypertension associated
de 4,1 ± 2,8 mmHg pentru plastiile mitrale with left- sided heart disease. Clin Chest Med.
(P < 0,01). Pacienţii cu HTP reziduală au 2007; 28: 233-241.
avut o durată semnificativ mai mare a 4. Abramson RV, Burke JF, Kelly JJ Jr et al.
Pulmonary hypertension predicts mortality and
spitalizării în terapie intensivă (P < 0,001) şi morbidity in patients with dilated
al necesarului de suport inotrop (P < 0,001). cardiomiopathy. Ann Intern Med. 1992; 116:
Intervenţiile chirurgicale precoce, 888-895.
cunoaşterea factorilor de risc preoperatori şi 5. Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M et al.
alegerea tehnicii chirurgicale optime ar putea Updated clinical classification of pulmonary
hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009; 54:
ajuta la reducerea acestui fenomen. S43-S54.
6. Le Tourneau T, Richardson M, Juthier F et al.
CONCLUZII Echocardiography predictors and prognostic
Hipertensiunea pulmonară reprezintă o value of pulmonary artery systolic pressure in
complicaţie a unui spectru larg de boli cu chronic organic mitral regurgitation. Heart.
2010; 96(16): 1311-1317.
indicaţie de intervenţie chirurgicală cardiacă, 7. Kainuma S, Taniguchi K, Toda K et al..
în special boli cardiace congenitale, Pulmonary hypertension predicts adverse
valvulopatii, disfuncţie sistolică sau cardiac events after restrictive mitral
diastolică de ventricul stâng de diferite annuloplasty for severe functional mitral
etiologii. Hipertensiunea pulmonară, în regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg.
2011; 142(4): 783-792.
special cea severă, constituie un factor de 8. Ghoreishi M, Evans CF, Defilippi CR et al.
risc chirurgical independent major, de care Pulmonary hypertension adversely affects
trebuie să se ţină cont în evaluarea short- and long- term survival after mitral
preoperatorie a pacientului. Ecocardiografia valve operation for mitral regurgitation:
oferă instrumente utile şi facile pentru implications for timing of surgery. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2011; 142(6): 1439-1452.
stratificarea riscului operator. Momentul 9. Raymond RJ, Hinderliter AL, Willis PW et al.
instalării disfuncţiei ventriculului drept la Echocardiographic predictors of adverse
pacienţii cu hipertensiune pulmonară se outcomes in primary pulmonary hypertension.
însoţeşte de o creştere semnificativă a J Am Coll Cardiol. 2002; 39(7): 1214-1219.
mortalităţii şi morbidităţii perioperatorii, ca 10. Hinderliter AL, Willis PW 4th, Long W et al.
Frequency and prognostic significance of
şi de o recuperare incompletă şi tardivă. pericardial effusion in primary pulmonary
Toate aceste concluzii ale studiului nostru hypertension. PPH Study Group. Primary
reprezintă argumente în favoarea necesităţii pulmonary hypertension. Am J Cardiol. 1999;
cercetării atente preoperatorii a circulaţiei 84(4): 481-484.
pulmonare şi a cordului drept şi pledează 11. Swiston JR, Johnson SR, Granton JT. Factors that
prognosticate mortality in idiopathic pulmonary
pentru realizarea precoce a intervenţiei arterial hypertension: a systematic review of the
chirurgicale, înaintea instalării modificărilor literature. Respir Med. 2010; 104(11): 1588-
ireversibile. 1607.
12. Benza RL, Miller DP, Gomberg- Maitland M
CONFLICT DE INTERESE et al. Predicting survival in pulmonary arterial
hypertension: Insights from the Registry to
Autorii nu declară niciun conflict de Evaluate Early and Long- Term Pulmonary
interese. Arterial Hypertension Disease Management
(REVEAL). Circulation. 2010, 122(2): 164-
172.
BIBLIOGRAFIE 13. Do DH, Therrien J, Marelli A, Martucci G,
1. Galiè N, Hoeper M, Humbert M et al. Afilalo J, Sebag IA. Right atrial size relates to
Guidelines for the diagnosis and treatment of right ventricular end-diastolic pressure in an
pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2009; adult population with congenital heart disease.
30: 2493- 2537. Echocardiography. 2011; 28(1): 109-116.
14. Sallach JA, Tang WH, Borowski AG et al. 19. Lee CY, Chang SM, Hsiao SH, Tseng JC, Lin
Right atrial volume index in chronic systolic SK, Liu CP. Right heart function and
heart failure and prognosis. JACC Cardiovasc scleroderma: insights from tricuspid annular
Imaging. 2009; 2(5): 527-534. plane systolic excursion. Echocardiography.
15. Forfia PR, Fisher MR, Mathal SC et al. 2007; 24(2): 118-125.
Tricuspid annular displacement predicts 20. Dini FL, Fontanive P, Panicucci E, Andreini
survival in pulmonary hypertension. Am J D, Chella P, De Tommasi SM. Prognostic
Respir Crit Care Med. 2006; 174(9): 1034– significance of tricuspid annular motion and
1041. plasma NT-proBNP in patients with heart
16. Shiran A, Sagie A. Tricuspid regurgitation in failure and moderate-to-severe functional
mitral valve disease incidence, prognostic mitral regurgitation. Eur J Heart Fail. 2008;
implications, mechanism, and management. J 10(6): 573-580.
Am Coll Cardiol. 2009; 53(5): 401-408. 21. Corciovă FC, Arsenescu Georgescu C.
17. Di Mauro M, Calafiore AM, Penco M, Prognostic Factors in Pulmonary
Romano S, Di Giammarco G, Gallina S. Hypertension. Maedica – a Journal of Clinical
Mitral valve repair for dilated Medicine. 2012; 7-10(1): 30-37.
cardiomyopathy: predictive role of right 22. Gillinov AM, Blackstone EH, Rajeswaran J et
ventricular dysfunction. Eur Heart J. 2007; al. Ischemic versus degenerative mitral
28(20): 2510-2516. regurgitation: does etiology affect survival?
18. Dini FL, Conti U, Fontanive P et al. Right Ann Thorac Surg. 2005; 80(3): 811-819.
ventricular dysfunction is a major predictor of 23. Sirivella S, Gielchinsky I. Results of coronary
outcome in patients with moderate to severe bypass and valve operations for mitral valve
mitral regurgitation and left ventricular regurgitation. Asian Cardiovasc Thorac Ann.
dysfunction. Am Heart J. 2007; 154(1): 172-179. 2007; 15(5): 396-404.
SHORT COMMUNICATIONS 287
DAY CARE UNIT SERVICES OF A

TERTIARY CARE HOSPITAL
Z.J. Gazzaz 1, K.O. Dhafar2, A.A. Abdulkareem3, M.U. Farooq1,4,
1) Department of Research, Alnoor Specialist Hospital, Makkah, Saudi Arabia
2) Department of Surgery, Alnoor Specialist Hospital, Makkah, Saudi Arabia
3) Department of Accident and Emergency, Alnoor Specialist Hospital, Makkah, Saudi Arabia
4) Department of Planning & Development, King Abdullah Medical City, Makkah, Saudi Arabia
DAY CARE UNIT SERVICES OF A TERTIARY CARE HOSPITAL (Abstract):

OBJECTIVES: To highlight the pattern of cases admitted in day care unit of a hospital.
MATERIALS AND METHODS: A retrospective files review of patients admitted in Day Care
Unit (DCU) of Alnoor Specialist Hospital, Makkah, Saudi Arabia, over a period of 16 months
from April 2004 to July 2005 was carried out. RESULTS: Out of total of 978 admissions,
ophthalmology cases were predominated 572 (58.5%) followed by hematology and oncology 402
(41.1%). Majority of them belonged to the age group of 51-75years 561 (57.4%). Among
ophthalmology cases, cataract cases were predominant 540 (94.4%), followed by ptyregium while
all medically treated patients came for chemotherapy. Among hematology and oncology,
carcinoma of breast cases were in majority 108 (27.5%) followed by hodgkin lymphoma 68
(17.3%). CONCLUSION: Our DCU was mainly used for cataract cases, but also worked as
chemotherapy unit.
KEY WORDS: DAY CARE UNIT; CATARACT; CHEMOTHERAPY
SHORT TITLE: Day Care Unit Services
HOW TO CITE: Gazzaz ZJ, Dhafar KO, Abdulkareem AA, Farooq MU. Day care unit services of a tertiary care hospital.
INTRODUCTION United States and Canada, it accounted for

The term “day surgery”, or nearly 90% of all elective surgeries
“ambulatory surgery”, refers to the practice performed [1].
of admitting into hospital on the day of Day Case Surgery (DCS) has been
surgery carefully-selected and prepared found to be safe and effective for patients
patients for a planned, non-emergency especially infants and children while
surgical procedure and their discharge within maintaining the same level of quality of
hours of that surgery”. patient care [2]. It is also becoming famous
The foundations of modern day in developing countries because it is cost
surgery were laid by James Nicoll in 20th effective [3]. Many parents have expressed
century, with his work at the Sick Children’s satisfaction with this approach [4]. First
Hospital and Dispensary in Glasgow, pediatric day-case unit was established in
Scotland. However, during the last two 1989 in North West Armed Forces Hospital,
decades, development of short-acting Tabuk, Saudi Arabia, that worked for five
anaesthetics and new surgical techniques days a week and nine hours per day (8 am to
increased the growth of day surgery. In the 5 pm) [5]. To the best of our knowledge,
Correspondence to: Mian Usman Farooq, MBBS, MSc, MBA
Senior Specialist, Department of Planning and Development, King Abdullah Medical City, Makkah, Saudi Arabia
Health Research Centre, Alnoor Specialist Hospital, Muzdalifa Street, Zip Code: 21955, Postal Code: 6251
Makkah, Saudi Arabia
Phone: 00966 (0) 568 23 25 02
Fax: 00966 (0) 256 65 00 0
E-mail: hrd_alnoor@yahoo.com
288 Gazzaz Z.J. et al.
scarce literature is available on the usage of adjacent to emergency department, had

Day Care Unit (DCU) or Day surgery unit in seven beds and typically contained a total of
Saudi Arabia or Middle East, so we carried one supervisor and two registered nurses. It
out this study to determine the pattern of opened for the morning working hours (7:30
cases admitted in day care unit of our am to 4:30pm) during the five working days
hospital. a week (Saturday-Wednesday) throughout
the year.
MATERIALS AND METHODS The patients’ files had been attained
A retrospective files review of all from the medical record unit and looked for
patients admitted in Day Care Unit (DCU) of demographical data including age groups,
Alnoor Specialist Hospital, Makkah, Saudi i.e., 0-25, 26-50, 51-75, and >75 years;
Arabia, over a period of 16 months from gender, and nationality, i.e., Saudi and Non-
April 2004 to July 2005 was carried out. Saudi.
This hospital is providing secondary to The admitting specialties and
tertiary health care services in the Makkah procedures done, i.e., medical and/or
City population especially for Umera surgical were also retrieved.
and Hajj (religious rituals) visitors, with a Descriptive analysis of data, i.e., n (%)
capacity of 550 beds. The DCU of our was done by using Microsoft Excel 2007 on
hospital was opened in the month of April 2004 personal computer.
Table I Subjects demography

Ophthalmology Oncology & Hematology Others Total
(n=572) (n=393) (n=13) (n=978)
n (%) n (%) n (%) n (%)
0-25 24 (4.2) 69 (17.2) 2 (50) 95 (9.7)
26-50 92 (16.1) 130 (32.3) 0 222 (22.7)
Age group
51-75 371 (64.9) 188 (46.8) 2 (50) 561 (57.4)
>76 85 (14.9) 15 (3.7) 0 100 (10.2)
Male 301 (52.6) 182 (45.3) 3 (75) 486 (49.7)
Gender
Female 271 (47.4) 220 (54.7) 1 (25) 492 (50.3)
Saudi 440 (76.9) 298 (74.1) 0 738 (75.5)
Nationality
Non-Saudi 132 (23.1) 104 (25.9) 4 (100) 240 (24.5)
RESULTS hospital, but 572(49.3%) were done as day

During the study period a total of case (Table I).
about 978 patients were admitted in DCU by Among ophthalmology cases, cataract
ophthalmology 572 (58.5%), hematology cases were predominant 540 (94.4%), while
and oncology 402 (41.1%) and only 4 all medically treated patients came for
(0.4%) belonged to general surgery. chemotherapy sessions under the specialty of
Majority 561 (57.4%) of them hematology and oncology.
belonged to the age group of 51-75years and Oncology and hematology had 28
the same age group was dominant in different types of diagnosis, with
ophthalmology and, oncology and predominancy of carcinoma of breast 108
hematology, i.e., 371 (64.9%) and 188 (27.5%) followed by Hodgkin lymphoma 68
(46.8%), respectively. (17.3%) (Table II).
During the study period a total of 1160 Total subjects who underwent curative
ophthalmology surgeries done in the surgical procedures were 573 (572
Day Care Unit Services 289
ophthalmology cases and one for incision & posterior chamber intra-ocular lens. Fourteen
drainage) while one case was subjected to had bilateral ptyregium exicision, seven had
diagnostic procedure, i.e., muscle biopsy and trabectomy for glaucoma, five had intra-
two other pediatric cases underwent ocular lens insertion for aphakia, and four
circumcision. had squint correction, one for each, i.e.,
Twenty three patients of cataract had repairing of iris for iris prolapse and
phacoemulsification and remaing had vitractomy for vitreous in anterior chamber.
extracapsular cataract extraction and
Table II Detail of cases with diagnosis
Specialties Diagnosis n %
Cataract 540 94.4
Ophthalmology Pterygium 14 2.4
Others * 18 3.1
carcinoma of breast 108 27.5
hodgkin lymphoma 68 17.3
Hodgkin desease 47 12
Carcinoma of lung 47 12
Non-Hodgkin lymphoma 22 5.6
Oncology & hematology Carcinoma of nasopharynx 17 4.3
Carcinoma of ovary 12 3.1
Hepatocellular carcinoma 10 2.5
Vesicular mole 8 2
Gastric lymphoma 8 2
Others ** 46 11.7
Circumcision 2 50
General Surgery Incision and drainage 1 25
Muscle biopsy 1 25
* Glaucoma, aphakia, squint, vitreous in anterior chamber, cataract + aphakia, Iris prolapse (frequency < 2%);
** Carcinoma of urinary bladder, stomach, prostate, colon, thyroid, esophageal wall, larynx, pancreas, renal cell (frequency < 2%).
DISCUSSION surgery unless there is a valid reason why an

Day care unit in our set up was a new overnight stay would be to their benefit. A
thing; it worked not only for surgical cases multidisciplinary approach including
but also for the patients who need anesthesia department should be done with
chemotherapy. As we started with agreed protocols for patient’s inclusion and
ophthalmology day case surgeries but few exclusion criteria for day surgery [7].
others minor diagnostic surgical procedures As explained by Ojo in his review
were also performed. The British about the numerous benefits of DCS, i.e., it
Association of Day Surgery has produced an shortens the hospital’s waiting list, reduces
index of procedures that provides goals for cost, and allows efficient utilization of
day and short stay surgery rates for over 200 resources like operation theatre. By shifting
different procedures [6]. the work to DCU, in patients beds can be
Patients may be referred for day available for other surgical cases. DCU can
surgery from outpatient clinics, accident and provide a space for admissions in the
emergency departments or primary care. situations of mass casualties or its utility can
Current advances in surgical and anaesthetic be adjusted with time to time for other
techniques, it is now accepted that the specialties or wards. The cancellation rate of
majority of patients are appropriate for day day case operations is minimal as compared
290 Gazzaz Z.J. et al.
to others. A lot of other benefits of DCU REFERENCES

have also been described [8]. 1. Castoro C, Bertinato L, Baccaglini U, Drace
CA, McKee M. Policy brief-Day surgery:
The studies of Asiri et al., and Abdur- making it happen [Internet]. Denmark:
Rahman et al, pediatric use of day care units Copenhagen, WHO Regional Office for
have been explored. Asiri et al., proved that Europe; 2007 [cited 2012 Sept 19].
the common paediatric ENT procedures, e.g. 2. Postuma R, Ferguson CC, Stanwick RS, Horne
adenoidectomy, tonsillectomy, adeno- JM. Pediatric day-care surgery: a 30-year
hospital experience. J Pediatr Surg. 1987;
tonsillectomy, and myringotomy, can be 22(4): 304-307.
done safely as day-case procedures in a busy 3. Ramyil VM, Dakum NK, Ogbona BC, Iya D.
hospital. Abdur-rahman et al. also Cost effectiveness of day surgery for inguinal
appreciated pediatric day case surgery in the hernia. Nig J Surg. 1999; 6(2): 44-46.
context of its feasibility for well-selected 4. Fadiora SO, Kolawole IK, Olatoke SA,
Adejunmobi MO. Day case surgery:
and monitored cases in his environment experience in a tertiary health institution in
[9,10]. Nigeria. West Afr J Med. 2007; 26(1): 24-27.
In our study the principle reason for 5. Pejaver RK, Shawosh H, Al Hifzi I, Jelly A. A
surgery related admissions were curative paediatric day-case unit: better care at lower
surgery contrary to the study of Fancourt- cost. World Health Forum 1996; 17(2): 169-
170.
Smith et al., where the principle reason were 6. Skues M. British Association of Day Surgery.
postoperative bleeding complications [11]. BADS Directory of Procedures, 4th ed.
In our DCU 540 cataract surgeries London: BADS; June 1, 2012. p. 1-40.
performed in a period of sixteen months 7. Verma R, Alladi R, Jackson I et al. Day case
which is much higher than those of study of and short stay surgery: 2. Anaesthesia. 2011;
66(5): 417-434.
Osahon in which only 106 cataract surgeries 8. Ojo EO. Day case surgery and developing
were performed over the period of 24 countries-a review. Niger J Clin Pract. 2010;
months [12]. In the study of Armbruster C 13(4): 459-466.
within seven months 200 diagnostic invasive 9. Asiri SM, Abu-Bakr YA, Al-Enazi F.
procedures were performed and 436 cycles Paediatric ENT day surgery. Is it safe practice?
J Ambul Surg. 2006; 12(4): 147-149.
of chemotherapy were applied that were also 10. Abdur-Rahman LO, Kolawole IK, Adeniran
higher than our study [13]. JO, Nasir AA, Taiwo JO, Odi T. Pediatric day
case surgery: experience from a tertiary health
CONCLUSION institution in Nigeria. Ann Afr Med. 2009;
DCU was mainly used for 8(3): 163-167.
11. Fancourt-Smith PF, Hornstein J, Jenkins LC.
ophthalmology (cataract) and chemotherapy Hospital admissions from the Surgical Day
sessions in current study. Our results Care Centre of Vancouver General Hospital
provided further support to the extended use 1977-1987. Can J Anaesth. 1990; 37(6): 699-
of DCU. A multidisciplinary approach 704.
including anesthesia department should be 12. Osahan AI. Cataract surgery output and cost of
hospitalization for cataract surgery in
finalysed with agreed protocols for day case University of Benin Teaching Hospital. West
procedures and patient’s inclusion and Afr J Med. 2002; 21(3): 174-176.
exclusion criteria for day surgery. 13. Armbruster C. The day care unit - a patient
and personnel oriented and cost effective
CONFLICT OF INTERESTS patient management? Acta Med Austriaca.
1995; 22(1-2): 12-16.
Authors declare that they have no
financial or personal relationship(s) which
may have inappropriately influenced them in
writing the paper. Alnoor Specialist
Hospital’s institutional review board has
granted permission for retrieving and
publishing of patients’ data.
CASE REPORT 291
MORGAGNI CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA IN

A 7-MONTHS-OLD BOY. A CASE REPORT
R. Bălănescu, A. Ulici, Daniela Mălureanu, I. Stoica
Pediatric Surgery Department,
”Grigore Alexandrescu” Emergency Hospital for Children, Bucharest
MORGAGNI CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA IN A 7-MONTHS-OLD BOY. A

CASE REPORT. (Abstract): Congenital diaphragmatic abnormalities occur in 1/2000 to 1/4000
births. Congenital diaphragmatic hernias are relatively common, with a majority forming
posterolaterally through the foramen of Bochdalek. The incidence of Morgagni hernia is about 2%
from all the others diaphragmatic hernias. Patients are usually asymptomatic and cases are
discovered incidentally from a chest or an abdominal radiograph undertaken for unrelated reasons.
Surgical correction is recommended in all cases to avoid the risk of complications, especially
bowel strangulation. We present a rare case of a 7 months-old male, initially seen by the
Emergency Department for respiratory symptoms; a chest X-ray was therefore ordered, which
showed a right paracardiac mass (intestinal loops of bowel with gas pattern and air-fluid leve).
The lateral view thoracic X-ray demostrated the presence of bowel loops in the anterior
mediastinum. A Morgagni diaphragmatic congenital hernia was then diagnosed. Given the risk for
hemorrhage and obstruction we performed surgical repair by an open transabdominal approach.
KEY WORDS: MORGAGNI HERNIA; DIAPHRAGMATIC CONGENITAL HERNIA;

SHORT TITLE: Morgagni hernia
HOW TO CITE: Bălănescu R, Ulici A, Mălureanu D, Stoica I. [Morgagni congenital diaphragmatic hernia in a 7 months
old boy. A case report.]. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(3): 291-295.
INTRODUCTION primarily right-sided in the anterior

Congenital diaphragmatic hernias mediastinum [2].
occur in 1/2000 to 1/4000 births [1]. For Morgagni hernias, the defect is
Through the advancement of fetal thought to be a result of incomplete closure
ultrasound, the diagnosis of congenital of the space through which the superficial
diaphragmatic hernia typically occurs prior epigastric vessels pass prior to entering the
to delivery [2]. However, 5-25% of cases are rectus muscle due to a disorder in
diagnosed later after the neonatal period. diaphragmatic differentiation [3].
The most common type of congenital Patients are usually asymptomatic and
diaphragmatic hernia reported is through the are discovered incidentally from a chest or
postero-lateral foramen of Bochdalek with abdominal X-ray exam performed for
80% occuring on the left side. Only 1-5% of unrelated reasons. More rarely patients may
congenital diaphragmatic hernias occur present respiratory symptoms or
through the anterior foramen of Morgagni, complications such as strangulation or
which is retrosternal at the sternocostal perforation of abdominal viscera, gastric
triangle, known as the Larey space. volvulus or cardiac tamponade [4,5]. Several
Bochdalek-type hernias typically occur imagery exams are used to establish the
on the left, wherease Morgagni-type are diagnosis: barium meal, CT scan and MRI.
Correspondence to: Radu Bălănescu, MD, PhD
Pediatric Surgery Department,
”Grigore Alexandrescu” Emergency Hospital for Children
Bd. Iancu de Hunedoara 30-32, sector 1, Bucarest, Romania
Phone: 0040 (0) 21 31 69 366
292 Bălănescu R. et al.
A Morgagni hernia can be misdiagnosed as Traditionally, surgical repair is

congenital lobar emphysema, cystic performed by an open transabdominal or
adenomatoid malformation of the lung, transthoracic approach, suturing the
pneumo-hemo-thorax, anterior mediastinal diaphragm to the retrosternal and retrocostal
mass or lung abcess secondary to a endothoracic fascia and/or posterior rectus
staphylococcal pneumonia [5]. sheath [6]. The laparoscopic approach is also
Surgical correction is recommended in possible [6]. Typically patients have an
all cases of Morgagni hernia to avoid the uncomplicated recovery. The success rate is
risk of complications, especially bowel 97-100% [2].
strangulation.
Fig. 1 Thoracic X-ray exam: antero-posterior view Fig. 2 Thoracic X-ray: lateral view
Fig. 3 Intraoperative view: diaphragmatic defect site Fig. 4 Intraoperative view: primary closure of the
diaphragmatic defect
CASE PRESENTATION in the anterior mediastinum (Fig. 2). So, a

A 7 months old male boy was right diaphragmatic congenital hernia was
presented to the Emergency Department for diagnosed and the patient was admitted to
respiratory distress; a chest X-ray exam our department for surgical repair.
revealed a slightly elevated right hemi- Chest examination showed normal
diaphragm associated with a large right shape and symmetry. The respiratory
paracardiac mass - intestinal loops with gas movements were equal on both sides and the
pattern and air-fluid levels into the right thoracic expansion was 5 cm on maximum
hemithorax mimicking a cystic structure inspiration. On percussion there was
(Fig. 1). The lateral view thoracic X-ray dullness in the lower part of the chest.
exam revealed the presence of bowel loops Auscultation revealed gurgling sounds
Morgagni hernia 293
suggestive for bowel sounds, on the right the level of the seventh rib on either side of
hemithorax. the xifoid in a space usually filled with fat,
Blood tests were normal. through which the superior epigastric
As diagnose was established, other arteries and veins pass. A congenital
imagery exams were considered disorder of the embryologic fusion of
unnecessary. fibrotendinous elements of the costal and
The patient was operated under sternal parts of the diaphragm muscles is a
general anesthesia. An upper midline possible cause for the development of this
laparotomy was performed; we confirmed a rare herniation. Larrey hernias result from a
large congenital anterior diaphragmatic weak area in the anterior retrosternal muscle
defect (8 x 10 cm). The liver left lobe, at the minor apertures, where the superior
omentum, right and transverse colon, and epigastric artery, vein and associated
small bowel were located in the anterior lymphatic vessels pass from the thorax into
mediastinum associated with a partial the rectus sheath. The location is parasternal
malrotation but without any adherences. We rather than midline. A hernia through the
easily reduced the hernia contents into the right sternocostal hiatus is referred to as
abdominal cavity. No hernia sac was Morgagni hernia, while a hernia through the
present; the right side of the diaphragm was left hiatus is termed a Larrey hernia and a
thinned out with a dorsal muscular rim bilateral hernia is a Morgagni-Larrey hernia.
(Fig. 3). We performed a primary closure, While patients with these hernias may
repairing the diaphragmatic defect by present with chest pain or obstructive
interrupted 2-0 non absorbable silk stitch symptoms including vomiting, many of them
using the thin aspect of diaphragm (Fig. 4). remain asymptomatic and their hernias are
The postoperative course was discovered incidentally during chest
uneventful. The follow-up revealed no radiograms or other studies [11].
recurrence after 6 months. Morgagni hernia (anteriorly located)
represents 3% to 5% of all of these hernias
DISCUSSION and there is a clear predominance of the
Morgagni hernia was first described by right parasternal position (at a ratio of 10:1),
Italian anatomist and pathologist Giovanni as the left side is protected by the
Morgagni in 1769 [7]. In 1828, Larrey pericardium [12]. So, most Morgagni hernias
described a surgical approach to the are right sided (90%), 8% are on the left and
pericardial cavity through an anterior 2% are bilateral [13].
diaphragmatic defect [8]. The diaphragm Though this type of hernias is
develops during the 8th and 12th weeks of congenital hernia, it is rarely diagnosed
gestation [9], but the development begins at during the early years of life, because most
week 4 of human gestation with the of them are asymptomatic [14] and
formation of the septum transversum, which descovered in adult life because of acquired
separates the thoracic and abdominal cavities conditions (obesity, pregnancy, constipation
of the embryonic coelom leaving two or trauma) that increase abdominal pressure
pleuroperitoneal canals dorsolaterally. The enlarging the hernia with age.
pleuroperitoneal folds extend from the About 30% of cases are asymptomatic
lateral body wall and grow medial and and diagnosed incidentally by routine
ventral until week 7, when they fuse with examinations. While dyspnea caused by a
septum transversum and the mesentery of herniated sac increasing in size is common
the esophagus [10]. The space of Larrey or in early childhood, retrosternal and chest
foramen Morgagni is a defect in the pain is more likely in eldery patients [11].
diaphragmatic musculature usually caused Symptoms are usually related to abdominal
by the failure of the anterolateral component pain, intestinal obstruction, chest pain or
to fuse with septum transversum. It occurs at obstruction of the herniated organs. Infants
and young children present respitatory described in 1994 [20]. Many centers are
distress or pulmonary infections or both, and currently performing laparoscopic repair of
less frequently gastrointestinal symptoms diaphragmatic hernias with equivalent
such as constipation, diarrhea, post-prandial success and recurrence rates comparable to
distension, vomiting after feeding [11,13]. those of open techniques [21].
Morgagni hernia is well known to be Uncomplicated endoscopic surgery
associated with other congenital anomalies with primary suturing or mesh repair has
particularly congenital heart disease, which been described as a safe and effective
is reported in up to 80% of patients and method for treating Morgagni hernias. The
malrotation in up to 26% of the patients [15]. developments in minimally invasive
The most commonly herniated viscera are thoracoscopic and laparoscopic techniques
the liver, spleen, omentum, large and have decreased the incidence of morbidity.
small bowels and, in rare occasions the A controversial issue is the
stomach [16,17]. management of the hernial sac, some authors
Differential diagnosis include recommend the excision of the sac, whereas
epicardial fat pads, eventrations of the others leave the sac in situ with good
diaphragm, hiatal hernia, Bochdalek hernia, outcome [22].
traumatic diaphragm rupture, diaphragmatic The debate continues regarding the
tumour, large anterior mediastinal mass, modality of hernia defect closure, whether to
right middle hepatic lobe collapse, use only primary repair with continuous
pneumonic consolidations, mediastinal suture or interrupted non-absorbable sutures,
lymphoma or pericardial cyst [14,18]. or to add prosthetic mesh material, but the
During imaging diagnosis, the most transabdominal approach with interrupted
appropriate and least invasive imaging nonabsorbable sutures remains the preferred
modalities are routine upright chest method of repair [23].
radiography and CT. Most Morgagni hernias
appear as a gas-fluid level in bowel loops or CONCLUSIONS
a soft tissue mass above the right dome of Morgagni hernia is a rare clinical
the diaphragm. The lateral plain radiograph entity, usually diagnosed in older children,
may be helpful in identifying the location of following multiple episodes of respiratory
the hernia. Diagnosis is usually made by infections, the diagnosis being established
frontolateral chest radiographs and a barium on a chest X-ray performed routinely, after a
enema or a barium swallow test. traumatic event or following a complication
Radionuclide liver scans may be required to (strangulation, occlusion and perforation).
exclude liver herniations. CT scan is the best Surgery will be performed
imaging method for demonstrating omental immediately after diagnosis and will address
fatty tissue and intestinal air out of their all cases of Morgagni hernia, whether they
location, without the need for contrast are symptomatic or not, thus avoiding the
studies. risk of complications.
Surgical repair of these hernias is Although a laparoscopic approach is
indicated for both symptomatic and preferred in present practice with increasing
asymptomatic cases in order to prevent frequency for pediatric cases, the open
possible complications of strangulation and transabdominal approach remains the
enlargement of the herniated sac and to preferred technique, with excellent short and
avoid unnecesary morbidity [11,19]. The long term results, as shown in the presented.
classic repair of diaphragmatic hernias is
described using a transabdominal or
transthoracic approach [19]. The advent of CONFLICT OF INTERESTS
endoscopic surgery has enabled the closure None to declare
of these defects laparoscopically, first
Morgagni hernia 295
REFERENCES
1. Rashid F, Chaparala R, Ahmed J, Iftikhar SY. 12. Andión M, Molina B, Usano AI, Crespo D.
Atypical right diaphragmatic hernia (hernia of Morgagni-Larrey hernia: a rare cause of
Morgagni), spigelian hernia and epigastric pericardial effusion. Rev Esp Cardiol. 2008;
hernia in a patient with Wiliams syndrome: a 61(11): 1220-1226.
case report. J Med Case Rep. 2009; 3: 7. 13. Al-Arfaj AL. Morgagni's hernia in infants and
2. Kim JM, Couluris M, Schnapf BM. Late- Children. Eur J Surg. 1998; 164: 275-279.
presenting left-sided Morgagni congenital 14. Colakoğlu O, Haciyanli M, Soytürk M,
diaphragmatic hernia in a 9-year-old male. Colakoğlu G, Simşek I. Morgagni hernia in an
ISRN Pulmonology. 2011; ID 409252; adult; atypical presentation and diagnostic
doi:10.5402/2011/409252 difficulties. Turk J Gastroenterol. 2005; 16(2):
3. Owen RP, Kosai NR, Varghese JT. Incidental 114-116.
Morgagni hernia diagnosed and repaired at 15. Al-Salem HA. Bilateral congenital Morgagni-
laparoscopic cholecystectomy. The Internet Larrey's hernia. World J Pediatr. 2010; 6(1):
Journal of Surgery. 2010; 24(2). [available 76-80.
online at www.ispub.com] 16. Robnett-Filly B, Goldstein RB, Sampior D,
4. Ghatak S. Gastric volvulus with diaphragmatic Hom M. Morgagni hernia. A rare form of
hernia presenting with unexplained weight congenital diaphragmatic hernia. Journal of
loss: a delayed diagnosis. Singapore Med J Ultrasound in Medicine. 2003; 22(5): 537-539.
2011; 52(1): 4-6. 17. Ranjini-Srinivasagam VM, Al-Kazemi N, Al
5. Taha A, Radi E, Djamal Q. Laparoscopic Harbi M. A rare case of congenital anterior
repair of Morgagni diaphragmatic hernia in diaphragmatic hernia. Kuwait Medical
infants and children:do we need to resect the Journal. 2008; 40(2): 150-152.
hernia sac? Annals of Pediatric Surgery. 2012; 18. Beg MH, Rashidi ME, Jain V. Morgagni
8(1): 1-4. hernia with Down syndrome: A rare
6. Ackroyd R, Watson DI. Laparoscopic repair of association. Indian J Chest Dis Allied Sci.
a hernia of Morgagni using a suture technique. 2010; 52: 115-117.
J R Coll Surg Edinb. 2000; 45(6): 400-402. 19. Angrisani L, Lorenzo M, Santoro T, Sodano A,
7. Dodis BL, Bennett WM, Carr-Locke DL. Med Tesauro B. Hernia of foramen of morgagni in
Gen Med Gastroenterology. 2005; 7(4): 70. adult: case report of laparoscopic repair. JSLS.
8. Minneci PC, Deans KJ, Kim P, Mathisen DJ. 2000; 4(2): 177-181.
Foramen of Morgagni Hernia: changes in 20. Shah A, Jawaheer G. Laparoscopic repair of a
diagnosis and treatment. Ann Thorac Surg. Morgagni diaphragmatic hernia in a child,
2004, 77: 1956-1959. using a trans-sternal technique. Journal of
9. Waag KL, Loff S, Zahn K, Ali M, Hien S, Indian Association of Pediatric Surgeons.
Kratz M, Neff W, Schaffelder R, Schaible T. 2005; 10(2): 97-99.
Congenital diaphragmatic hernia: a modern 21. Huang MW, Young N. Massive recurrent
day approach. Seminars in pediatric surgery. anterior diaphragmatic hernia, coronary artery
2008; 17: 244-254. disease and valvular heart disease. Ann Thorac
10. Mandrusca R, Boia ES, Popoiu C, Vranceanu Surg. 2005; 79: 1417-1419.
L. Congenital diaphragmatic hernia. Jurnalul 22. Mandrasescu D, Aprodu G, Munteanu G.
Pediatrului. 2009; 9(33-34): 43-49. Hernia retrosternală (hernia Morgagni) la copil
11. Mentes O, Balkan M, Kesim E et al. Larrey – consideraţii asupra 2 cazuri. Jurnalul de
hernia complicated with colonic obstruction in Chirurgie (Iaşi); 5(2): 187-191.
a 77-year-old woman: a case report. Acta chir 23. Sönmez K, Karabulut R, Türkyilmaz Z, et al.
belg. 2007; 107: 432-435. Treatment of Morgagni hernias by
transabdominal approach. West Indian Med J.
2006; 55(5): 319-322.
ANATOMIE ŞI TEHNICĂ CHIRURGICALĂ 297
MODEL DE RECONSTRUCŢIE TENSION FREE A

PERETELUI ABDOMINAL ÎN DEFECTE PARIETALE
GIGANTE PRIN MONITORIZAREA INTRAOPERATORIE A
PRESIUNII INTRAABDOMINALE
M. Mureşan1,, T. Bara1, S. Bancu1, Simona Mureşan2, Veronica Alina Fărcaş3,
Torok Arpad1, Daniela Sala1, Klara Brinzaniuc4
1) Clinica a II-a Chirurgie
2) Disciplina Fiziologie
3) Clinica ATI I
4) Disciplina Anatomie
Universitatea de Medicină şi Farmacie Tg. Mureş
TENSION FREE REPAIR MODEL FOR SEVERE ABDOMINAL WALL DEFECTS USING
INTRAOPERATIVE MONITORING OF THE INTRAABDOMINAL PRESSURE (Abstract):
AIM: Parietal sutures performed under tension and elevated values of intraabdominal pressure are
key elements in the evolution of incisional hernias. The study presents a tension free
reconstruction model of the abdominal wall monitored through intraoperative recording of the
intraabdominal pressure using the transvesical method. MATERIAL AND METHOD: We present
the case of a female patient with recurrent voluminous midline incisional hernia. A dedicated kit
(AbViserTM) connected to the bladder catheter had been used for recording intraabdominal
pressure during the procedure. The chosen parietal reconstruction method was reconstruction with
placement of a polypropylene mesh in a modified inlay position by using two peritoneal flaps
prepared from the hernia sac in order to reinforce in the midline the anterior and posterior aspects
of the abdominal rectus muscles. Intraabdominal pressure values recorded preoperatively and after
the patient underwent anesthesia were within range. RESULTS: At the end of the intervention a
slight pressure elevation was detected, but without exceeding 12 mmHg. The benefits of the
procedure demonstrated to be tension free were as follows: quick resumption of bowel
movements, absence of postoperative pain and improvement of respiratory parameters through
reestablishment of the abdominal press after the reconstruction has been completed.
CONCLUSIONS: Intraabdominal pressure monitoring is an objective method of assessing the
tension free principle in abdominal wall reconstructions. Observing the tension free principle
improves postoperative evolution and respiratory function. The use of the flaps prepared from the
hernia sac allows a tension free closure and reconstruction of the abdominal wall.
KEY WORDS: INCISIONAL HERNIA; INTRAABDOMINAL PRESSURE; TENSION FREE;
ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME.
SHORT TITLE: Reconstrucţie tension free a peretelui abdominal
Tension free repair model for abdominal wall defects
HOW TO CITE: Mureşan M, Bara T, Bancu S, Mureşan S, Farcaş VA, Arpad T, Sala D, Brinzaniuc K. [Tension free
repair model for severe abdominal wall defects using intraoperative monitoring of the intraabdominal pressure] Jurnalul
de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(3): 297-302.
INTRODUCERE un grad mare de subiectivism. Aprecierea

Principalul factor în recidiva bolii obiectivă a principiului „tension free” de
herniare, indiferent de localizare, îl reconstrucţie a peretelui abdominal se poate
reprezintă tensiunea în linia de sutură [1]. realiza prin măsurarea intra şi postoperatorie
Evaluarea gradului de „tensiune” se a presiunii intraabdominale (PIA) [2].
află în mâinile chirurgului operator, având Metodele de monitorizare a PIA sunt
Adresa de corespondenţă: Dr. Mircea Mureşan
Medic specialist chirurgie generală
Clinica a II-a Chirurgie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Tg. Mureş
Str. Gh. Marinescu, nr. 50, Tg. Mureş, judeţ Mureş
Tel.: 0040 (0) 740 09 69 47
E-mail: dr_muremir@yahoo.com
298 Mureşan M. et al.
diverse, utilizând diverse căi de acces medioaxilară este conectat la monitorul

naturale sau artificiale spre cavitatea trusei (Fig. 1).
peritoneală. Înregistrarea propriu zisă a PIA După umplerea completă cu ser
se realizează fie direct, fie indirect utilizând fiziologic a întregii tubulaturi şi efectuarea
pereţii unor organe aflate intraperitoneal ca calibrării, dispozitivului de măsurare este
şi transductori de presiune [3]. pregătit pentru începerea măsurătorilor PIA.
Scopul acestei lucrări este de a
prezenta un caz de eventraţie gigantă
multirecidivată la care reconstrucţia
peretelui abdominal, efectuată printr-un
procedeu chirurgical modificat în manieră
personală, a fost corelată cu monitorizarea
PIA pe tot parcursul intervenţiei. Calea de
abord aleasă de noi pentru măsurarea PIA a
fost cea transvezicală.
MATERIAL ŞI METODĂ
Prezentarea cazului
Pacienta M.V. în vârstă de 62 de ani, a
fost internată în Clinica a II-a Chirurgie a
Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă
Tg. Mureş pentru o eventraţie mediană Fig. 1 Kit-ul AbViserTM instalat pentru înregistrarea
gigantă multirecidivată, la care, în ultimii 5 presiunii intraabdominale
ani, s-au practicat mai multe plastii ale
peretelui abdominal, fără utilizarea Se intervine chirurgical şi se constată o
materialelor protetice. eventraţie multiloculară supra- şi sub-
Comorbidităţile prezente au fost ombilicală a liniei mediane, asociată cu o
obezitate (indice de masă corporală 36 hernie ombilicală şi multiple aderenţe
kg/m2) şi hipertensiune arterială esenţială. interviscerale. Se măsoară PIA pe tot
Datorită caracterului recidivant al bolii parcursul intervenţiei, la intervale de 5
herniare cât şi pentru evitarea complicaţiilor minute introducând 20 mL ser fiziologic în
imediate postoperatorii secundare disfuncţiei sistem.
ventilatorii restrictive, consecutivă unei PIA Se efectuează liza aderenţelor, trecând
crescută prin repunerea organelor herniate şi apoi la reconstrucţia peretelui abdominal.
închiderea defectelor parietale se decide Deoarece defectele parietale sunt cu pierderi
controlul plastiei peretelui abdominal prin semnificative de ţesut se decide plastia
monitorizarea intraoperatorie a PIA pe cale peretelui abdominal cu plasă de
transvezicală. polipropilenă în maniera „in lay”, însă
Tehnica chirurgicală diametrul transversal mare (> 15 cm)
Pentru monitorizarea PIA s-a utilizat impune modificarea procedeului standard
un kit dedicat AbViserTM. într-o manieră personală, utilizând în
După pregătirea preoperatorie cu reconstrucţie, peritoneul sacului de
soluţii purgative se efectuează anestezia eventraţie. Într-o primă etapă se prepară
totală cu intubaţie orotraheală. Se introduce lambourile peritoneale drept şi stâng după
o sondă nasogastrică, după care se montează secţionarea pe linia mediană a sacului, prin
kit-ul AbviserTM pentru monitorizarea PIA în liza acestuia de ţesutul subcutanat până la
maniera următoare: se introduce un cateter nivelul marginii musculo-aponevrotice.
Foley 16Ch intravezical care este racordat la Se trece apoi la disecţia tecii drepţilor
autovalva kit-ului. Senzorul de presiune, abdominali prin pătrunderea în flancul drept
fixat la nivelul crestei iliace pe linia prin incizia anterioară a laminei tecale, iar în
Reconstrucţie tension free a peretelui abdominal 299
flancul stâng prin secţionarea laminei REZULTATE

posterioare. Se practică apoi reconstrucţia Anestezia totală a asigurat constant
parietală prin sutura cu fir continuu miorelaxarea completă a pereţilor
monofilament 1 a celor două lambouri abdominali fiind controlată prin TOF ratio.
peritoneale la cele două lamine (anterioară şi Presiunea intraabdominală înainte de
posterioară) a tecii drepţilor. Plasa de efectuarea inciziei a fost de 0 mmHg.
polipropilenă de 20 x 30 cm va fi plasată Valorile înregistrate în timpul adeziolizei s-
între cele două lambouri peritoneale şi au încadrat între 0 şi 3 mmHg.
lateral în interiorul tecii drepţilor abdominali S-a trecut apoi la măsurătorile din
submuscular, fiind fixată în 4 puncte cu fire timpul reconstrucţiei parietale, valorile
separate monofilament 3.0 (Fig. 2, 3, 4). având o uşoară tendinţă de creştere, dar
nedepăşind limita de 10 mmHg, înregistrată
la sfârşitul plastiei. Valorile obţinute au fost
analizate sub forma unei reprezentări grafice
(Fig. 4).
Având PIA ca şi parametru de control
s-a putut evalua gradul de apropiere a
marginilor musculo-aponevrotice şi
dimensiunile defectului parietal substituit cu
material alloplastic.
Evoluţia imediată postoperatorie a fost
favorabilă, cu reversia completă a anesteziei,
Fig. 2 Reprezentarea schematică a modalităţii de urmată de detubarea bolnavei la 1 oră
preparare a lambourilor peritoneale postoperator.
Analgezia postoperatorie a necesitat
analgetice majore doar în primele 12 ore,
fiind apoi urmate de cele minore, cu doze
reduse treptat până în ziua a 5-a, când au fost
complet suspendate. Mobilizarea bolnavei în
ortostatism s-a realizat după 48 de ore.
Tranzitul intestinal a fost reluat în ziua a 3-a,
iar în ziua a 6 postoperator, bolnava a fost
externată. La controlul efectuat la 14 zile de
la data externării, bolnava nu prezintă dureri
Fig. 3 Reprezentarea schematică a modalităţii de
şi nici dispnee.
reparare a peretelui abdominal cu plasarea Reintegrarea socio-profesională a fost
„in lay” a protezei completă la o lună după intervenţie.
Spirometria efectuată la două luni de la
externare prezintă o scădere nesemnificativă
a capacităţii vitale, dar o ameliorare
semnificativă a VEMS-ului, comparativ cu
valorile preoperatorii.
DISCUŢII
De-a lungul timpului s-au descris
numeroase procedee de refacere a defectelor
peretelui abdominal apărute la diferite
nivele. Existenta mai multor variante pentru
Fig. 4 Aplicarea protezei de prolen - aspect fiecare tip de reconstrucţie dovedeşte
intraoperator existenţa unui inconvenient al fiecărui
procedeu. Majoritatea studiilor efectuate în obeze, având o sensibilitate cuprinsă între

acest domeniu au demonstrat că principalul 40% şi 61% şi o acurateţe de aproximativ
factor în recidiva bolii herniare îl reprezintă 76% [7,8]. PIA poate fi măsurată printr-o
asocierea PIA crescute şi tensiunea în linia varietate de procedee, atât prin metode
de sutură cu acţiunea lor asupra zonelor de directe, respectiv cu ajutorul unui cateter
slabă rezistenţă [1]. intra-abdominal, metodă evitată de clinicieni
Hipertensiunea intra-abdominală datorită riscului de perforaţie şi/sau
(HIA) şi sindromul de compartiment sângerare a organelor intra-abdominale, însă
abdominal (SCA) se asociază cel mai oferind cea mai bună estimare a PIA, cât şi
frecvent cu stări patologice severe şi prin metode indirecte, respectiv prin
reprezintă factori individuali de prognostic aprecierea: presiunii intravezicale, presiunii
negativ fiind cauze majore de morbiditate intragastrice, presiunii intracolonice,
[4,5]. presiunii intrauterine, presiunii în VCI (vena
Primul care a descris impactul cavă inferioară) [3,6].
nefavorabil al creşterii presiunii intra- Dintre acestea gold standard-ul este
abdominale a fost Marey în 1863 dar reprezentat de măsurarea presiunii
hipertensiunea intra-abdominală este unul intravezicale, fiind cea mai folosită tehnică
dintre subiectele de mare actualitate în în întreaga lume (> 92 % dintre toate
lumea medicală fiind, după cum metodele de determinare a PIA) [2]. Metoda
menţionează Malbrain într-un articol este simplă, rapidă şi ieftină. Kit-ul ales în
publicat în 2008 în Minerva Anestesiologica, cazul nostru este dedicat acestui tip de
„redescoperită” abia în anii 1980-1990 [6]. măsurătoare.
În ultimele decade s-au făcut progrese În ghidul de utilizare al acestuia se
remarcabile privind înţelegerea etio- recomandă fixarea transductorului presional
patogeniei, a manifestărilor clinice, s-au la nivelul crestei iliace pe linia medio-axilară
introdus noi metode şi dispozitive pentru sau la nivelul simfizei pubiene.
diagnosticul HIA şi monitorizării presiunii Într-un studiu efectuat de De Waelle
intra-abdominale (PIA) cu optimizarea au fost comparate rezultatele obţinute având
procedurilor terapeutice. Un consens în ceea trasductorul în cele două poziţii cu
ce priveşte definirea HIA şi SCA şi unele rezultatele măsurătorilor directe intra-
recomandări privind managementul abdominale şi s-a constatat o evaluare mai
pacienţilor cu HIA sau SCA au fost stabilite fidelă a PIA când transductorul se află
în decembrie 2004 la Noosa, Australia poziţionat pe creasta iliacă, fapt care ne-a
moment în care a fost înfiinţată Word determinat alegerea acestei poziţii în cazul
Society on Abdominal Compartiment nostru [9].
Syndrome (WSACS) [6]. Astfel, orice Analiza valorilor obţinute prin
creştere a presiunii intra-abdominale peste măsurarea peroperatorie a PIA indică un
10 mmHg este considerată HIA. Creşterea punct de plecare de 2 mm Hg. Acest fapt se
PIA peste 15 mmHg poate cauza importante datorează organelor prezente in sacul
disfuncţii ale sistemelor organismului şi herniar, care eliberează o parte din volumul
tensiune asupra peretelui abdominal [5]. cavităţii peritoneale. După efectuarea
HIA trebuie să fie diferenţiată de sindromul laparatomiei, PIA devine nulă apoi foarte
de compartiment abdominal care este puţin modificată în sens pozitiv prin
rezultatul final al unei HIA extreme greutatea anselor şi a epiplonului extrase din
(> 25 mmHg) asociată cu o disfuncţie de sacul herniar şi care repauzează pe vezică.
organ [4]. Metoda de reconstrucţie a peretelui
După cum arată diferite studii abdominal este cea care va determina
publicate examenul fizic este imprecis în valoarea postoperatorie a PIA.
prezicerea PIA, mai fidel pentru persoanele Substituţia defectului parietal cu plasă
slabe, mai puţin sensibil pentru persoanele se poate realiza prin plasarea acesteia peste
Reconstrucţie tension free a peretelui abdominal 301
planul parietal (onlay), în interiorul tecii CONCLUZII

drepţilor (in lay) sau în spaţiul properitoneal Procedeele tension free de închidere a
(sublay). defectelor parietale abdominale se asociază
Primul tip de montaj se adresează cu o evoluţie semnificativ mai bună, cu
defectelor parietale mai reduse, altfel se reluarea rapidă a tranzitului intestinal şi un
soldează cu creşteri semnificative a PIA. grad redus de dureri postoperatorii.
În cazul eventraţiilor mari se preferă Utilizarea lambourilor peritoneale este
ultimele două metode care pot fi adaptate binevenită în cazul eventraţiilor mari pentru
într-o manieră de păstrare a PIA la valori efectuarea plastiilor tension free.
normale [10,11]. Evaluarea unui procedeu tension free
Varianta aleasă de noi a fost poate fi obiectivizat prin măsurarea indirectă
substituirea defectului parietal cu o plasă de a PIA pe cale transvezicală.
polipropilenă , printr-un procedeu modificat, Plastiile abdominale însoţite de valori
„in lay” cu păstrarea celor două lambouri normale ale PIA la sfârşitul intervenţiei,
peritoneale din sacul de eventraţie. Acest ameliorează performanţele funcţiei
montaj prezintă următoarele avantaje: este respiratorii, prin redobândirea presei
tension free, previne complicaţiile severe abdominale.
date de contactul direct al unei plase
neadaptate cu ansele intestinale şi evită ACKNOWLEDGMENT
apariţia unei eventuale infecţii , plasa nefiind Această lucrare este parţial sprijinită
plasată direct sub tegument. de către Programul Operaţional Sectorial
După închiderea completă a peretelui Dezvoltarea Resurselor Umane finanţat din
abdominal, valoare maximă înregistrată a Fondul Social European şi de către Guvernul
fost de 10 mmHg, aceasta fiind de fapt PIA României prin contractul nr. POSDRU / 88 /
reală, în condiţii de miorelaxare completă 1.5 / S / 64331.
[12]. Consecinţele pozitive ale acestor
valori, care ne-au asigurat de efectuarea unei CONFLICT DE INTERESE
plastii tension free au fost lipsa suplimentării Autorii nu declară niciun conflict de
dozelor de relaxante, trezirea rapidă a interese.
bolnavului, absenţa durerilor şi reluarea
rapidă a tranzitului intestinal. Reintroducerea BIBLIOGRAFIE
organelor herniate în cavitatea peritoneală s- 1. Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, Halm
JA, Verdaasdonk EG, Jeekel J. Long-term
a soldat cu o reducere minoră a volumului follw-up of a randomized controlled trial of
curent şi a capacităţii vitale, în suture versus mesh repair of incisional hernia.
schimb recâştigarea presei abdominale odată Ann Surg. 2004; 240(4): 578-583.
cu efectuarea plastiei a îmbunătăţit 2. Fusco MA, Martin RS, Chang MC. Estimation
performanţele VEMS-ului. of intra-abdominal pressure by bladder pressure
measurement: validity and methodology. J
Măsurarea PIA atât prin metode Trauma. 2001; 50(2): 297-302.
directe cât şi indirecte este un procedeu care 3. Ashraf A, Conil JM, Georges B. Techniques to
a fost introdus în practica medicală pentru measure intra-abdominal pressure (IAP): time
monitorizarea bolnavului critic în serviciile for a critical re-appraisal. Intensive Care Med.
de terapie intensivă, în scopul depistării 2004; 30(3): 357-371.
4. McNelis J, Marini CP, Jurkiewicz A, et al.
SCA. Predictive factors associated with the
Utilitatea metodei în reconstrucţiile development of abdominal compartment
peretelui abdominal reprezintă o alternativă, syndrome in the surgical intensive care unit.
mai ales în cazul persoanelor cu hernii Arch Surg. 2002; 137: 133–136.
masive sau care asociază comorbidităţi cum 5. Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, et al.
Supranormal trauma resuscitation causes more
ar fi obezitatea, afecţiuni cardiace sau cases of abdominal compartment syndrome.
pulmonare. Arch Surg. 2003; 138: 637-642.
6. Malbrain ML. You don’t have any excuse, just 10. Kurzer M, Kark A, Selouk S, and Belsham P.
start measuring abdominal pressure and act Open mesh repair of incisional hernia using a
upon it. Minerva Anestesiologica. 2008; 74: 1- sub-lay technique: long-term follow-up. World
2. J Surg. 2008; 32(1): 31-36.
7. Vasquez DG, Berg-Copas GM, Wetta-Hall R. 11. .Loh A, Rajhumar JS, South LM. Anatomical
Influence of semi-recumbent position on intra- repair of large incisional hernias. Ann R Coll.
abdominal pressure as measured by bladder Surg Engl. 1992; 74(2): 100-105.
pressure. J Surg Res. 2007; 139(2): 280-285. 12. De Laet I, Hoste E, Verholen E, De Waele JJ.
8. De Waele J, Pletinckx P, Blot S, Hoste E. The effect of neuromuscular blockers in
Saline volume in transvesical intra-abdominal patients with intra-abdominal hypertension.
pressure measurement: enough is enough. Intensive Care Med. 2007; 33(10): 1811-1814.
Intensive Care Med. 2006; 32(3): 455-459.
9. De Waele JJ, De Laet I, De Keulenaer B, et al.
The effect of different refernce transducer
positions on intra-abdominal pressure
measurement:a multicenter analysis. Intensive
Care Med. 2008; 34(7): 1299-1303.
MULTIMEDIA ARTICLE 303
LAPAROSCOPIC RESECTION OF A MESENTERIC CYSTIC

LYMPHANGIOMA
R. Moldovanu1,2,, G. Pavy2
1) Department of Surgery, “Gr.T. Popa” University of Medicine and Pharmacy Iaşi, Romania
2) Department of Surgery and Ocnology, Les Bonnettes Hospital, Arras, France

(Abstract): Mesenteric cysts are uncommon lesions interesting surgeons above all for frequently
difficulties in the preoperative diagnosis. CASE REPORT: A 51 years old man was evaluated for
recurrent episodes of abdominal pain. The physical exam revealed a voluminous mass in the right
abdominal quadrant. The CT scan diagnosed a cystic tumor measuring 8 cm in diameter
apparently in relationship with pancreatic uncinate process and duodenum. The biological exams
were in normal range. An endoscopic ultrasound exam with transduodenal puncture failed to
differentiate to a pancreatic cystic tumor (pseudocyst, cystadenoma). A laparoscopic resection
was then performed. The histology was typical for a cystic lymphangioma. The postoperative
course was uneventful and the patient was discharged on the third postoperative day.
CONCLUSION: Laparoscopic approach is a useful and feasible technique to perform the
resection of abdominal lymphangioma.
KEY WORDS: LYMPHANGIOMA; MESENTERIC TUMOR; LAPAROSCOPIC SURGERY.
SHORT TITLE: Laparoscopy for abdominal lymphangioma
HOW TO CITE: Moldovanu R, Pavy G. [Laparoscopic resection of a mesenteric cystic lymphangioma] Jurnalul de
chirurgie (Iaşi). 2012; 8(3): 303.
Video
This video was presented to the 20th International Congress of European Association for Endoscopic Surgery (EAES),
20-23 June 2012, Brussels, Belgium.

Correspondence to: Radu Moldovanu MD, PhD
Department of Surgery and Oncology
Les Bonnettes Hospital
2 rue Dr. Forgeois, BP 20990, 62012, Arras, France;
Tél: 0033(0) 3 21 60 22 70;
Fax : 0033(0) 3 21 60 22 58
e-mail: rmoldovanu@gmail.com
304 Velişcu I et al.
ARC PESTE TIMP 305
GANGRENA POST-OPERATORIE PROGRESIVĂ A PIELII

Mircea M. Constantinescu, Al.Vasiliu
Revista de Chirurgie 1940; 11-12/43: 747-762
Lucrare făcută în Clinica Chirurgicală şi Ortopedică, Director Prof. Dr. I. Iacobovici
Definiţie : Gangrena post-operatorie (1933), Diebold după o plagă a coapsei

progresivă a pielii (GPOPP) evoluiază spre (1934), Jäger şi Hohmeyer după o
mortificarea şi putrefacţia tegumentului, apendicectomie, Küppers după un empiem al
pornind de la nivelul plăgii şi întinzându-se veziculei biliare, Kufferath şi Witteler au 3
fără oprire centrifug. Această gangrenă este cazuri, 2 post-apendicectomie şi unul după
rebelă la tratamentele obişnuite şi are un cura unei hernii (toate în 1937), Wachs
prognostic letal dacă nu se extirpă larg publică 5 cazuri – unul după un abces
ţesutul afectat. subfrenic, 3 după abcese în diferite regiuni
Istoric : Un studiu complet al GPOPP ale corpului şi unul după un ulcer al gambei.
este făcut în 1924 de Cullen, în America. El În cursul anului 1938 Vohnout publică
descrie această complicaţie după operarea un caz de GPOPP după apendicectomie,
unui abces apendicular şi stabileşte raportul Constantinescu M şi Săbăilă după un ulcer
de la cauză la efect, după izolarea unui gastric perforat iar Poersche după o
streptococus brevis. Loison în 1906 a apendicectomie.
publicat 42 de abcese de ficat operate şi la În anul 1939 sunt publicate cazul lui
două dintre ele a înregistrat un sfacel Constantinescu M. şi Vasiliu Al. după o
progresiv al plăgii (la 12 zile şi la 2 luni de injecţie intrafesieră cu naïodine şi cazul lui
la operaţie) ambele cu evoluţie letală. În Ducrey după o colectomie dreaptă pentru
1908 Menetrier şi Touraine publică o escară cancer de cec (Bruns Beitr z Klin Chir
progresivă cu sfârşit letal la 18 zile de la 1939).
deschiderea unui abces amibian. După În Statele Unite comunică GPOPP
lucrarea prnceps a lui Cullen din 1924 Cole şi Driver (1929), Ballin şi More, Lynn
urmează publicaţiile lui Meleney în (1931), Horsley, apoi Duemeling şi Elston
1924,1930 şi 1931. Brewer şi Meleney în (1932).
1926 consideră că GPOPP se datorează unei În Anglia consemnăm cazul lui
simbioze strepto-stafilococice iar Meleney Coledge (1937) iar în Ţările Scandinave
indică excizia chirurgicală largă. cazurile lui Liedberg (1936) şi Brandberg
Lynn în 1931 adună 30 cazuri din (1937).
literatură, Kappis 31 în 1932 iar Horsley Ca lucrări de ansamblu Touraine şi
publică încă 3 cazuri în 1932. Walace urcă Duperat publică în 1939 în Ann. Dermat.
numărul de cazuri la 37 în 1935, Liedberg şi Syphil. o statistică de 100 de cazuri, din care
Sussi la 41 în 1937, Branberg la 50 în 1937 cele mai multe aparţin chirurgilor.
iar Mester totalizează 60 de cazuri publicate După raportul lui Wilmoth la
până în 1939. În Franţa Santy publică un caz Academia de Chirurgie din Paris (noembrie
în 1936 iar Tixier şi colab. au o importantă 1938) au urmat alte 19 cazuri în Franţa
contribuţie la tabloul clinic (1937) pe aparţinând lui Madier, Barbier,
marginea unui caz observat după un ulcer Baumgartner, Wilmoth, Wertheimer.
gastric operat. În România consemnăm cele 3 cazuri:
În literatura germană se publică doar al lui Hortolomei şi colab. în 1938 şi 2 ale
cazuri izolate: Hoche după un cancer de ovar lui Constantinescu M. şi colab. (1938, 1940).
306
Prin contribuţia tuturor celor care au abcese de perete abdominal (3 calde şi 1

prezentat cazuri de GPOPP avem astăzi rece), 2 mastite supurate, 7 abcese
puncte de vedere comune privind clinica şi ganglionare, 5 adenite sau adeno-flegmoane
terapia. axilare, 2 adenite supurate inghinale.
Frecvenţă : Maladie rară ; Touraine şi În alte 3 cazuri necroza extensivă
Duperat adună din literatura universală 100 cutanată a apărut după drenajul unui abces al
de cazuri până la 1 februarie 1939. bursei scrotale, după o plagă a cotului şi
Vârsta : Rară la copil, s-a observat după o plagă a gambei.
doar de 2 ori înainte de 10 ani şi de alte 2 ori Touraine şi Deprat au descris şi
între 11 şi 20 de ani. Are aceiaşi frecvenţă la gangrene cutanate spontane cu caracter
adult şi la bătrân. progresiv. Ei au observat cazuri de sfacel
Etiologia : Dintre cauzele pre- progresiv al pielii după deschiderea spontană
dispozante s-au incriminat sifilisul (2 cazuri) a unor supuraţii, după ulceraţii perianale,
şi diabetul (3 cazuri) de către Sussi. Pare că după plăgi contuze ale labiilor mari, după
şi alcoolismul este factor predispozant. piodermite inghinale, după ectime şi
Oricum la majoritatea pacienţilor care au ulceraţii ale gambei. Mai rar s-au descris
desvoltat GPOPP s-a constatat o rezistenţă gangrene spontane ale regiunii iliace, ale
scăzută datorată unor maladii generale sau flancului sau coapsei după dizenterie
locale. Drept cauze determinante sunt microbiană. Wilmoth a publicat 2 cazuri
considerate infecţiile plăgilor chirurgicale după furuncul şi impetigo, fără să se fi
după intervenţii septice, fie că acestea provin intervenit chirurgical.
dintr-un focar supurat, fie dintr-o cavitate cu În a doua observaţie a noastră, pe care
septicitate prezumată (lumen digestiv, o vom prezentamai jos, gangrena cutanată a
organe genitale interne la femeie). survenit după o injecţie i.m. de naïodină,
Frecvenţa topografică : Touraine şi fapt care nu a mai fost descris până acum în
Duperat au 70 de cazuri la peretele literatura medicală.
abdominal, 11 după intervenţii pe torace, 16 Bacteriologie : Este dominată de
după abcese superficiale şi 3 după supuraţii simbioza strepto-stafilococică (Meleney
genitale sau ale membrelor. 1926). Pentru acest autor GPOPP se
Astfel cele 70 de cazuri observate după datorează asocierii unui streptococ slab
chirurgia abdominală se repartizează în felul anaerob cu un stafilococ net aerob. Meleney
următor: şi-a bazat concluziile pe examenul
- operaţii pe tubul digestiv - 50 de cazuri bacteriologic din plagă şi pe inoculări la
- şi anume 35 după apendicite acute, 6 animale de experienţă. Atât Meleney cât şi
după ulcere perforate duodenale sau Tixier, Pollosson şi Arnulf sunt de părere că
gastrice, 2 cazuri după ocluzii examenele bacteriologice trebuiesc recoltate
intestinale, 2 cazuri după cura din mai multe zone ale plăgii. Ei au
herniilor, 3 cazuri după colectomii demonstrat că flora microbiană variază după
pentru cancer, 2 cazuri după cancere zona de unde se face examenul. În zona
de rect operate; extensivă roşie, Meleney găseşte streptococ
- - operaţii pe ficat şi căi biliare - 18 nehemolitic, microaerofil, iar din zona
cazuri - după cum urmează: 8 abcese necrotică cultivă stafilococi de diverse
de ficat, 6 colecistite supurate sau specii, cu dominanţa stafilococului auriu
perforate, 4 abcese subfrenice; hemolitic şi streptococi slab anaerobi.
În ceea ce priveşte intervenţiile pe Rareori se asociază un bacil difteroid.
torace - 11 cazuri- dintre care 9 s-au Meleney a reprodus experimental
constatat după pleurezie purulentă şi 2 după gangrene asemănătoare celor de la om,
abces pulmonar. inoculându-le în părţi egale culturi din
În 16 cazuri GPOPP au apărut după streptococii şi stafilococii descrişi mai sus.
intervenţii pentru abcese superficiale: 4 Inocularea unui singur germene nu
307
reproduce maladia. Pentru Meleney GPOPP. Tammann identifică leziuni de

streptococul este microbul principal care endarterită obliterantă în reţeaua s.c. într-un
produce maladia, dar gangrena este produsă caz survenit după o colecistectomie.
prin asocierea cu un stafilococ. În zona roşie În epiderm se găsesc microabcese
a găsit streptococul iar în zona gangrenoasă- diseminate. După Myaeda citat de Ducrey
şi streptococul şi stafilococul. „procesul necrotic apare în primul rând la
După Tixier, Pollosson şi Arnulf limita dintre stratul papilar şi cel reticular al
această simbioză microbiană nu este pielii”.
demonstrată în toate cazurile publicate după Patogenia : Nu este elucidată; oricum
comunicarea lui Meleney. Alţi autori găsesc este clar că GPOPP se datorează unei infecţii
o floră microbiană variată. Astfel după secundare a plăgii postoperatorii. Germenii
Touraine şi Duperat pe 81 de cazuri pot ajunge de la exterior sau din interior (căi
examinate bacteriologic s-a găsit următorul digestive, supuraţii). Teoria lui Meleney are
spectru bacteriologic: drept agent cauzator simbioza microbiană
- simbioză strepto-stafilococică dintre un streptococ nehemolitic şi un
pură/asociată în 46,9% din cazuri. Ca stafilococ auriu, în care streptococul este
germeni asociaţi s-au găsit coci, agentul principal, care prepară terenul şi
anaerobi diverşi, diplococi Gram +, produce sfacelul pe care se desvoltă apoi
bacili Gram -, bacili difteroizi, stafilococul. Unii aa. manifestă rezerve
enterococi, pneumococi, fuzospirili; asupra acestei teorii şi aceasta fiindcă şi alte
- streptococ pur sau asociat (fără asociaţii microbiene pot să producă GPOPP.
stafilococ) în 19,7% din cazuri. Cercetarea bacteriologică lămureşte
Asocierea streptococului s-a făcut cu doar o parte a problemelor patogenice şi
bacili Gram +, cu bacili difteroizi, cu anume care sunt agenţii microbieni
bacil piocianic, cu bacil proteus, cu responsabili de producerea procesului
bacilul Friedländer; infecţios. Ducrey îşi pune însă întrebarea
- stafilococ pur sau asociat (bacil dacă nu asistăm în aceste cazuri şi la o
difteroid, colibacil) în 9,8% din cazuri; predispoziţie individuală, care să determine
- bacili diverşi (fără streptococ şi o slabă apărare a organismului? Seifert
stafilococ) în 6,2% din cazuri. S-au admite o reacţie deficitară de apărarea a
găsit colibacili, bacil proteus, organismului la infecţii şi aduce următoarele
pneumococi, bacili Gram +; argumente:
- asociaţie fuzospirilară s-a comunicat - în toate cazurile febra nu depăşeşte
într-un singur caz de GPOPP. 38°C;
Anatomie patologică : Descrierea - leucocitoza este mult mai mică decât
macroscopică va fi făcută la examenul clinic. ne-am fi aşteptat, date fiind
La examenul microscopic în zona centrală se distrugerile tisulare;
constată necroză de coagulare şi aglomerări Ca şi Ducrey, Seifert se întreabă dacă
de polinucleare degenerate. După eliminarea GPOPP nu se desvoltă pe o bază de
sfacelului în fundul plăgii apare un ţesut de insuficienţă a măduvii hematoformatoare,
granulaţie, plasmocite, eozinofile, celule aşa cum se constată în agranulocitoză? El
gigante. face această analogie pornind de la
În derm şi hipoderm se constată ulceraţiile constatate în leucemia acută sau la
infiltraţii leucocitare difuze; pentru unii aa. anginele necrotice din agranulocitoză.
ar fi o inflamaţie acută, pentru alţii o Descrie un caz de nomă la un bolnav cu
inflamaţie cronică. Infiltratul inflamator se agranulocitoză şi susţine că atât noma cât şi
poate opri la hipoderm sau poate pătrunde şi GPOPP se datorează unor simbioze
printre fasciculele muşchilor subjacenţi. microbiene. Pe lângă anergia organismului
Hoche şi Wachs au constatat focare de s-a mai avansat ideea unei anafilaxii a pielii,
tromboflebită în apropierea leziunii de în sensul fenomenului lui Arthus.
308
Fenomenul Arthus este o reacţie anafilactică După eliminarea escarei, fundul plăgii
locală contra unui antigen, contra căruia apare acoperit de un depozit cenuşiu, murdar
locul infecţiei a fost în prealabil sensibilizat. având din loc în loc muguri de ţesut de
Astfel Gallwood şi Baldridge au observat granulaţie.Uneori apare în profunzime planul
apariţia unei gangrene cutanate progresive musculo-aponevrptic, eventualitate mai rară.
după sensibilizarea la anatoxină Marginea ulceraţiei este subţire şi acoperă
scarlatinoasă. Reacţia locală anafilactică tuneluri comunicante sub pielea decolată,
depinde de apărarea organismului. Lichtwitz prin care se face extensia procesului septic
îl citează pe Ducrey în cartea sa Pathologie necrozant. Rar se observă limfangite şi
der Funktionen und Regulationen - care adenite, care pot evolua spre supuraţie.
spune următoarele: „dacă apărarea Semne generale. Starea generală poate
organismului este slabă prin lipsa rămâne mult timp satisfăcătoare. Durerile
leucocitelor polinucleare, îşi face apariţia iradiază la distanţă, bolnavul are insomnie,
noma, ulceraţiile din agranulocitoză şi starea generală se alterează progresiv,
leucemie”. Lichtwitz crede că alergia bolnavul îşi pierde încrederea că se va mai
acţionează şi asupra venelor prin tromboză şi vindeca. Febra este în jurul a 38°, rareori
produce tromboflebite migratoare. mai ridicată. Leucocitoza variază între
Este posibil ca unii oameni să aibă o 10.000-17.000 cu 70-80% neutrofile. Uneori
predispoziţie alergică latentă. La unii dintre se observă leucopenie cu neutropenie.
aceştia simbioza microbiană sensibilizează Hematiile se menţin la cifre normale. Odată
organismul care reacţionează atât hiperergic, cu alterarea stării generale, eritrocitele încep
cât şi anergic în sectoare diferite. Ducrey să scadă. La unii bolnavi se observă o
publică un caz de gangrenă cutanată la un hiperglicemie moderată±glicozurie aşa ca în
bolnav de astm, Lichtwitz constată acelaşi al 2-lea caz al nostru.
lucru după o febră reumatismală. Evoluţia este progresivă; leziunea are
Semne locale : Apar după o perioadă contur rotund, alteori este neregulat având
de incubaţie de 1-2 săptămâni, mai des la conturul unei hărţi. Viteza de extindere
finele primei săptămâni de la operaţie. variază de la un bolnav la altul. Uneori
Bolnavul acuză dureri la nivelul plăgii interesează tot peretele abdomenului sau
operatorii, care cresc treptat în intensitate. peretele postero-lateral al toracelui. Tixier,
Gangrena debutează la nivelul buzelor plăgii Polosson şi Arnulf citează cazul lui Blaxland
operatorii sau în jurul orificiului de la tubul la care leziunea se întindea de la occiput la
de dren. Iniţial apare o pată eritemato- sacru. În timpul evoluţiei putem asista la
violacee, care se lăţeşte şi după 24-48 ore vindecări spontane în centru, concomitent cu
apare o escară neagră centrală. Se produce extensia periferică. Unele forme progresează
dehiscenţa plăgii, sfacelul se întinde rapid, la altele progresia este mai lentă, cu o
progresiv, înconjurat de o zonă de piele evoluţie şi cu un prognostic mai puţin
violacee care la periferie este eritematoasă. severe.
Durerile, atât spontane cât şi la Pe măsură ce leziunea progresează,
presiune, cresc progresiv în intensitate. După durerile cresc în intensitate, apetitul scade,
un interval variabil care se înscrie în primele bolnavul devine adinamic. Temperatura
10 zile, leziunea prezintă o zonă centrală de creşte până la 40° şi moartea survine în
necroză şi ulceraţie înconjurată de o zonă caşexie într-un interval care variază de la 10
eritematoasă. Zona centrală este neagră; zile la 10-15 luni; se citează un caz care a
după un timp variabil escara se elimină durat 3½ ani.
spontan parţial sau în totalitate, lăsând plaga Forme clinice. După evoluţie şi stare
deschisă. Leziunea se întinde progresiv generală distingem forme acute şi cronice.
centrifug, atingând mărimi variate, putând Tixier, Polosson şi Arnulf recunosc o formă
interesa tot peretele abdominal sau tot gangrenoasă şi o altă formă ulceroasă. În
peretele toracic. forma gangrenoasă sfacelul se întinde pe o
309
mare suprafaţă iar în forma ulceroasă, escara epidemic. Începe printr-o tumefacţie
este redusă şi situată la marginea ulceraţiei. lividă a obrazului, cu flictene pe faţa
Touraine şi Duperat descriu pe lângă endobucală, apoi escare livide ale
GPOPP şi gangrene cutanate progresive tegumentului, care capătă rapid o
spontane. Am observat şi noi un asemenea coloraţie cenuşie. Pe tegument apare o
caz pe care-l relatăm pe scurt în observaţia a ulceraţie neregulată, care poare
2-a. Evoluţia acestor gangrene cutanate distruge tot obrazul. Moartea survine
spontane seamănă cu a celor post-operatorii. în 8-15 zile în 4/5 cazuri.
Diagnostic pozitiv. Debutul cam la 7 8) gangrena de spital se caracterizează
zile de la operaţie printr-o leziune prin apariţia unui edem localizat,
superficială, caracterizată printr-o zonă însoţit de un exudat pseudo-
centrală de gangrenă, un burelet livid şi o membranos, apoi ulceraţia şi necroza
zonă roşie periferică, cu evoluţie lentă, ţesuturilor înconjurătoare. Ea are multă
absenţa semnelor generale o bună perioadă asemănare cu GPOPP, de care se
de timp : toate reprezintă semne suficiente deosebeşte însă prin caracterul
pentru un diagnostic precoce şi pentru contagios, aşa încât nu se observă
instituirea unui tratament chirurgical de decât în aglomerările mari de răniţi.
urgenţă. Cel mai bun procedeu de diferenţiere
Diagnostic diferenţial : GPOPP în este examenul bacteriologic al
forma acută se poate confunda cu: pseudomembranelor, în care se găseşte
1) gangrena gazoasă are ca semne bacilul fuziform al lui Vincent asociat
caracteristice: crepitaţia gazoasă, cu spirili.
placardele bronzate, extensia rapidă, GPOPP cu caracter cronic se va
semnele generale alarmante; diferenţia de următoarele entităţi:
2) erizipelul gangrenos caracterizat prin 1) gangrenele din arterită, gangrenele
formarea unor flictene hemoragice, prin combustie termică sau chimică,
sfacel parţial, tulburări generale grave. gangrenele post-degerături;
El se observă la nivelul pleoapelor, 2) fagedenismul, care se caracterizează
vulvei, scrotului unde pielea prost prin apariţia unor ulceraţii care au
hrănită se sfacelează ; tendinţa de invazie în suprafaţă şi în
3) difteria cutanată este rară, survine după profunzime. El se poate observa după
o angină difterică. Se caracterizează sifilide secundare, după ulceraţii
prin edem, false membrane cenuşii, sifilitice terţiare, după ulceraţii tbc,
evoluţie rapidă. Examenul microscopic după ulcere tropicale, după şancru
al falselor membrane pune moale, după şancru sifilitic.
diagnosticul; Diagnosticul leziunii primitive şi
4) supuraţii sau flegmoane întinse extensia în profunzime a
prezintă decolări subcutanate întinse şi fagedenismului, îl deosebesc de
febră ridicată; GPOPP;
5) unele furuncule antracoide la diabetici, 3) escarele de decubit care se constată în
la care putem constata o infiltraţie punctele de presiune permanentă la
periferică. În aceste cazuri tendinţa planul patului (regiunile sacrată,
extensivă este mult mai mică spre trohanteriană, calcaneană, scapulară).
deosebire de GPOPP; La aceşti bolnavi se combină o stare de
6) gangrena tegumentelor scrotului este denutriţie, cu o maladie generală gravă
înglobată de Werwarth tot în rândul imobilizantă sau cu o maladie a
GPOPP; sistemului nervos. La turburările
7) noma sau gangrena bucală se observă trofice date de decubitul prelungit se
la copii de 2-4 ani, după o rujeolă sau adaugă iritaţia cronică a tegumentelor
o febră tifoidă, uneori cu caracter prin urină şi materii fecale;
310
4) gangrenele secundare piodermitelor epitelizarea este de lungă durată. În unele

sau abceselor sunt limitate fără cazuri este nevoie de grefe de piele Ollier-
caracter extensiv. Tiersch.
Prognostic : GPOPP este o afecţiune Dacă se intervine precoce pentru o
gravă cu evoluţie adesea fatală dacă nu este gangrenă limitată se obţine vindecarea în 2-3
tratată. Touraine şi Duperat constată pe 81 luni.
de observaţii- 55 vindecări după tratament În ambele noastre cazuri am excizat
chirurgical energic şi 26 cu evoluţie mortală larg ţesuturile bolnave, iar la al 2-lea am
în absenţa acestui tratament. asociat la exereza chirurgicală şi aplicaţii cu
Tratament. Nu există terapie medicală nitrat de argint 2% şi raze u.v. În ambele
specifică a GPOPP. S-au întrebuinţat diverse cazuri am înregistrat succese.
tratamente, pe care le vom împărţi în felul Tixier, Polosson şi Arnulf recomandă
următor: să se înceapă cu aplicaţiile de nitrat şi
1) mijloace chimice: iod, rivanol, apă expunere la u.v. În caz de eşec se va trece
oxigenată, sulfamide, sol.Dakin, imediat la excizie chirurgicală.
neosalvarsan în aplicaţie locală sau pe Dăm mau jos observaţiile noastre pe
cale i.v., nitrat de argint 2% asociat cu scurt:
raze u.v., oleum jecoris; Observaţia 1 (publicată de Mircea
2) mijloace biologice: seruri şi vaccinuri Constantinescu şi Ilie Săbăilă în Zbl für Chir 1938 nr
36). Bolnavul S.L. în vârstă de 21 de ani a fost operat
(autologe sau heterologe), insulină, de urgenţă în spitalul Brâncovenesc de dr Marius
vitamina A în aplicaţie locală; Teodorescu pentru un ulcer piloric perforat cu
3) mijloace fizice: radioterapie, raze u.v., peritonită, practicându-se rezecţie gastrică cu
unde scurte. anastomoză Reichel-Polya, drenaj peritoneal la
Un singur tratament şi-a dovedit o nivelul bontului duodenal şi în Douglas. Evoluţie
normală postoperatorie până în ziua 17-a, când
oarecare eficacitate: badijonarea zonei bolnavul acuză dureri în hipocondrul drept,
gangrenate cu nitrat de argint 2% şi aplicarea temperatură între 38°-39,5°. Ne-am gândit la un abces
de raze u.v. Această metodă a fost aplicată subhepatic iar examenul radiologic a confirmat
de Craps şi Alechinschi în tratamentul supoziţia. După 36 ore în 19.06.1936 deschidem
ulceraţiilor rebele şi al plăgilor atone. abcesul din care se scurge puroi sub tensiune. Febra
scade, starea generală se ameliorează.
Santy a aplicat acest tratament cu După alte 4 zile constatăm necroza cutanată
succes în GPOPP. El îl recomandă înainte de progresivă cu reapariţia febrei 38°-38,5°, starea
tratamentul chirurgical sau asociat cu generală alterată. Bolnavul este agitat şi acuză dureri
tratamentul chirurgical, aşa cum am procedat la nivelul hipocondrului drept, flancului şi fosei iliace
noi în al 2-lea caz. drepte. La examenul local constatăm o zonă
gangrenoasă de la flancul drept la fosa iliacă dreaptă.
Hortolomei, Popovici şi Ciomac au Zona de necroză cutanată este înconjurată de o zonă
aplicat într-un caz doze eritem de raze u.v., cu aspect purpuriu, la periferia căreia este o zonă
la care au asociat repaus, irigaţii cu roşie erizipeloidă. În ziua de 23.06.1936 excizăm
sol.Dakin, pansamente cu nitrat de argint, ţesuturile necrozate cu bisturiul electric până în ţesut
aplicaţii locale de vitamina A. A urmat sănătos iar în profunzime până la aponevroza care
pare indemnă. Evoluţie favorabilă cu ameliorarea
vindecarea după 9 luni. stării generale, revenirea apetitului, scăderea febrei,
Singurul tratament eficace este excizia dispariţia durerilor şi revenirea somnului. Epitelizarea
chirurgicală largă, la 2 cm. în afara leziunii. se produce concentric. Bolnavul se externează după 2
Acest tratament a fost indicat de Meleney în luni şi după alte 30 de zile constatăm formarea unei
1926. Excizia trebuie făcută şi în suprafaţă, cicatrici aderente şi retractile.
Observaţia a 2-a (publicată de Mircea
dar şi în profunzime până la aponevroză, Constantinescu şi Al. Vasiliu în Zbl für Chir 1940 nr
folosind bisturiul electric. Dacă survin 19). Bolnavă de 60 de ani se internează în clinica
recidive se va face a 2-a sau a 3-a exereză Chirurgie Spit. Brâncovenesc la 12.02.1938. Ne
largă. După operaţie durerile dispar, starea declară că înainte cu câteva zile i s-au făcut câteva
generală se ameliorează progresiv, injecţii intrafesiere cu naïodine pentru dureri
reumatice. La locul injecţiei a apărut o mică
temperatura scade, plaga înmugureşte, dar tumefacţie, însoţită de dureri, febră şi sensaţie de
311
tensiune, motiv pentru care medicul curant îi face o 3. Constantinescu, Săbăilă. Zbl für Chir. 1938;
mică incizie. Semnele locale nu cedează, eritemul şi nr 36
tumefacţia se extind, durerile cresc în intensitate. La 4. Constantinescu, Vasiliu. Zbl für Chir. 1940;
internare constatăm că buzele inciziei sunt infiltrate şi nr 19
necrozate pe o porţiune de 5-6 cm. iar tegumentele 5. Cullen. Surg Gynecol Obstetr. 1924; nr 78
din jur sunt infiltrate şi roşii.De la o oră la alta zona 6. Diebold. Zbl für Chir. 1934; nr 61
de gangrenă se extinde de la coloana vertebrală până 7. Ducrey. Bruns’ Beitr für Chir. 1939; 4/169
în fosa iliacă dreaptă, de la marele trohanter până la 8. Gallwood, Baldridge. JAMA. 1927; nr 60
rebordul costal.Temperatura oscilează în jurul lui 39°, 9. Hoche. Zbl für Chir. 1933; nr 60
puls 118-120/minut. Starea generală este alterată. În 10. Hohmeyer. Bbl Chir. 1935; nr 62
urină albumină, rare hematii şi numeroşi cilindri 11. Hortolomei, Popovici, Ciomag. Rev Chir.
granuloşi. Glicemia 1,34 gr‰, leucocitoza 8400. 1938; 7-8/41
Stabilim diagnosticul de gangrenă cutanată progresivă 12. Jaeger. Zbl für Chir. 1932; nr 59
şi intervenim de urgenţă practicând excizia largă a 13. Kappis. Bruns’ Beitr für Chir. 1932; nr 59
ţesuturilor sfacelate, după care înregistrăm o 14. Küppers. Zbl für Chir. 1934; nr 62
ameliorare clinică. După 48 de ore marginile plăgii se 15. Kufferat, Witteler. Zbl für Chir. 1937; nr 64
gangrenează din nou, aşa că suntem nevoiţi la o a 2-a 16. Lichtwitz. Pathologie der Funktionen und
excizie largă până în ţesut sănătos. După operaţie Regulationen. 1936
administrăm bolnavei Prontosil (una dintre primele 17. Liedberg. Acta Chir Scand. 1936; nr 77
sulfamide N.C.) şi câte 20 U.I. de insulină. Aplicăm 18. Lynn. JAMA. 1931; nr 97
pe plagă nitrat de argint 2% şi raze u.v. Starea 19. Meleney. Arch Surg. 1924; nr 9
generală se ameliorează treptat, dar epitelizarea se 20. Poersche. Zbl für Chir. 1938; nr 65
face încet. Bolnava nu a acceptat aplicarea de grefe 21. Seifert. Zbl für Chir. 1938; nr 65
de piele Ollier-Tiersch, deşi la 16 luni epitelizarea nu 22. Shelton Horsley. JAMA. 1932; nr 98
era încă terminată.. 23. Sussi. Ann Ital Chir. 1937; nr 6
Examenul histo-patologic al unei porţiuni 24. Tixier, Polosson, Arnulf. Presse Méd. 1937;
extirpate arată necroză şi obliterare vasculară. În nr 64
ţesutul celular s.c. se găseşte infiltrat leucocitar (dr. I. 25. Tourraine, Duperat. Ann Dermat Syphil. 1939;
Stoia). Nu s-a practicat examen bacteriologic. fev.
26. Tamann. Zbl für Chir. 1933; nr 60
BIBLIOGRAFIE 27. Vohnout. Zbl für Chir. 1938; nr 65
1. Brewer, Meleney. Ann Surg. 1926; nr 84 28. Wallace. Brit J Surg. 1935; nr 22
2. Cole, Heidemann. JAMA. 1929; nr 92 29. Wachs. Bruns’ Beitr für Chir. 1937; nr 165

312
COMENTARIU LA ARTICOLUL
GANGRENA POST-OPERATORIE PROGRESIVĂ A PIELII
M.M. Constantinescu, A. Vasiliu - Revista de Chirurgie 1940; 11-12/43: 747-762
N.M. Constantinescu
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti
Mircea M. Constantinescu a fost unul deci bolnavul - este ajutat printr-o

dintre cei mai buni chirurgi ieşiţi din şcoala reechilibrare energică volemică, electrolitică
de chirurgie a profesorului Iacob Iacobovici. şi proteică corectându-i-se deficitele
Articolul pe care l-am ales pentru a-l nutriţionale, hipoxia, dezechilibrele
comenta după 72 de ani de la apariţie glicemice sau de altă natură. Oricum trebuie
dovedeşte interesul deosebit acordat de să remarcăm că aceste infecţii agresive nu şi-
autori pentru înţelegerea şi descifrarea au spus ultimul cuvânt. Literatura medicală
mecanismelor de producere ale gangrenei consemnează în ultimii 20 de ani noi şi noi
post operatorii bacteriene sinergice porţi de intrare: gangrene cutanate după o
progresive [1], complicaţie redutabilă şi simplă epiziotomie [2], după liposucţie în
atunci ca şi acum. Astăzi ştim că sinergismul scop estetic [3,4]. Lipsa de tegument
microbian începe prin dezvoltarea unui postexcizională depăşeşte adesea
germene aerob, mare consumator de oxigen posibilităţile unei epitelizări spontane şi
(aşa cum este stafilococul auriu, dar pot fi şi necesită aplicarea de grefe de piele liberă
alţi germeni aerobi), care permite despicată [5].
dezvoltarea ulterioară a streptococului
microaerofil sau chiar anaerob, responsabil
de extensia progresivă datorită BIBLIOGRAFIE
echipamentului de proteaze. 1. Constantinescu NM. Comentariu la articolul
„Nécrose post-opératoire du tissu graisseux sous-
Ceea ce ne diferenţiază pe noi astăzi cutané” de N. Hortolomei, Al. N. Popovici, S.
de chirurgii români ai primei jumătăţi a Ciomac apărut în Rev. Chirurgia 1938; 7-8741:
secolului trecut este mai buna înţelegere a 539-545. Chirurgia. 2008; 4(103): 465.
modului cum acţionează agresorul 2. Nolan TE, King LA, Smith RP,. Gallup DC.
microbian, a modului în care se dezvoltă Necrotizing surgical infection and necrotizing
fasciitis in obstetric and Gynecologic patients.
mecanismele de apărare ale agresatului - South Med J. 1993; 12(86): 1363-1367.
deci ale pacientului - şi nu în ultimul rând un 3. Heitmann C, Czermak C; Germann G. Rapidly
armamentarium terapeutic mult mai eficace fatal necrotizing fasciitis after aestethic
împotriva agresorului şi pentru susţinerea liposuction. Aesteth Plast Surg. 2000; 5(24): 344-
agresatului. Faptul că noi cunoaştem 347.
4. Gonzales Alama I, Marin de la Cruz D, Palao
„aportul” nefast al asociaţiilor aero-anaerobe Domenech R, Barret Nerin JP. Necrotizing
în progresiunea în „pată de ulei” a infecţiei fasciitis after liposuction. Acta Chir Plast. 2007;
necrozante a impus terapia prin excizii 4(49): 99-102.
chirurgicale „fără milă”, pentru „aerisirea” 5. Dimofte G, Lozneanu G, Pieptu D, Moldovanu R,
plăgii, asociată cu administrarea de Danciu M, Târcoveanu E. Cervical necrotizing
fasciitis. Jurnalul de Chirurgie (Iaşi) 2009; 2(5):
antibiotice cu spectru larg, eventual cu 182-188.
oxigenoterapie hiperbară pentru blocarea şi
eliminarea agenţilor bacterieni. Agresatul -
Adresa de corespondenţă: Prof. Dr. N.M. Constantinescu

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti
e-mail: nae_constantinescu@yahoo.com
RECENZII 313
ANATOMIE CHIRURGICALĂ ŞI OPERATORIE

Volumul III - Abdomenul
Editura Academiei Oamenilor de Ştiinţă din România, Bucureşti, 2012
ISBN 978-606-8371-65-8
sub redacţia N.M. Constantinescu
În 2012, la Editura anatomie chirurgicală şi operatorie, de care

Academiei Oamenilor au nevoie în practica de zi cu zi.
de Ştiinţă din România, Volumul III, consacrat abdomenului,
a apărut primul volum al cuprinde 8 capitole:
tratatului de anatomie - Capitolul XI: Peretele antero-lateral al
chirurgicală şi opera- abdomenului – herniile;
torie (volumul III – - Capitolul XII: Peritoneul, omenturile
Abdomenul), scris de un şi herniile interne;
grup de chirurgi - Capitolul XIII: Ficatul şi căile biliare
coordonat de Prof. Dr. extrahepatice;
Nicolae M. Constantinescu. În prefaţa - Capitolul XIV: Pancreasul;
lucrării sunt menţionaţi Ernest Juvara, - Capitolul XV: Splina;
profesor de anatomie topografică şi clinică - Capitolul XVI: Esofagul abdominal,
chirurgicală la Iaşi şi la Bucureşti, Prof. Dr. stomacul şi duodenul;
Ilie Th. Riga, profesor de anatomie la - Capitolul XVII: Intestinul subţire;
Bucureşti şi Prof. Dr. John E. Skandalakis, - Capitolul XVIII: Intestinul gros şi
care a condus centrul de anatomie şi tehnici apendicele.
chirurgicale din Atlanta (S.U.A.), fiind unul Fiecare capitol înmănunchează noţiuni
dintre promotorii mondiali care au pus de embriologie, cu precizarea principalelor
bazele acestei specialităţi. malformaţii care pot fi rezolvate pe cale
Aşa cum arată Prof. Dr. Irinel Popescu chirurgicală, după care se prezintă regiunea
în prefaţa cărţii, există puţini specialişti care topografică, cu proiecţia cutanată a
să stăpânească la fel de bine atât anatomia, organului respectiv, rapoartele pe care le
cât şi chirurgia, iar din îmbinarea celor două contactează, vasele de sânge, limfaticele,
să rezulte un text aprofundat de anatomie nervii, structurile de interes chirurgical,
chirurgicală practică, care să asigure o bază insistându-se asupra bazei anatomice a
solidă, pe care să se poate clădi o activitate tehnicilor operatorii uzuale, adică anatomia
operatorie de cel mai înalt nivel. Prof. N. operaţiilor pe respectivul segment, începând
M. Constantinescu, care a fost timp de cu abordul, explorarea intraoperatorie,
mai multe decenii şeful Catedrei de noţiuni de tehnică şi tactică chirurgicală, dar
Anatomie Clinică şi Tehnici Chirurgicale de şi modul în care pot fi evitate accidentele,
la U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti şi distins incidentele şi complicaţiile chirurgicale cu
chirurg al celui mai vechi spital din substrat anatomic, precum şi tratarea lor .
România, Spitalul Colţea, este unul dintre Volumul apărut demonstrează clar că
aceştia iar restul colaboratorilor sunt în anatomia chirurgicală şi operatorie
majoritate şi anatomişti, dar şi chirurgi. reprezintă etapa obligatorie, pe baza căreia
Cartea este împărţită în 7 volume şi rezidentul şi tinerii chirurgi îşi vor construi
cuprinde 32 capitole care oferă diverselor şi apoi vor executa intervenţiile chirurgicale
specialităţi chirurgicale elemente solide de pe care le practică zilnic.
314
Cartea apare într-un moment de Anatomia chirurgicală îi permite

răscruce în învăţământul medical în care, de chirurgului ca în funcţie de datele obţinute
dragul reformei, se amputează din din explorarea intraoperatorie, efectuată la
disciplinele de bază ale învăţământului începutul intervenţiei, să modifice sau nu
medical românesc, care au avut o veche tactica şi tehnica operatorie pe care le-a
tradiţie şi bune rezultate. Nu-i mai puţin planificat în preoperator.
adevărat că anatomia de azi trebuie, într- Noţiunile expuse sunt trecute prin
adevăr, regândită în funcţie de beneficiari : filtrul experienţei Prof. N.M. Constantinescu,
studenţi, rezidenţi sau practicieni de diverse care însumează 40 de ani de activitate
specialităţi, cărora trebuie să li se prezinte didactică în sala de disecţie şi, mai ales,
materiale cât mai apropiate de necesităţile cinci decenii de activitate chirurgicală -
lor practice. dintre care 30 de ani într-una din primele
Lucrarea se adresează rezidenţilor de clinici chirurgicale ale ţării.
chirurgie şi practicienilor din toate Textul scris este însoţit de 496 desene
specialităţile chirurgicale, cărora le oferă sugestive, care întregesc conţinutul cărţii.
date complete şi corecte de anatomie Fiecare capitol are o bibliografie
topografică şi chirurgie operatorie, de care bogată, citată în text şi adusă la zi.
au nevoie în sala de operaţie. Cunoştinţele Condiţia grafică deosebită face cinste
incomplete sau incorecte de anatomie pot editurii care a tipărit acest tratat, iar formatul
genera accidente intraoperatorii sau clasic, cartonat ne reaminteşte necesitatea
complicaţii postoperatorii grave. solidităţii cunoştinţelor anatomice.
Anatomia chirurgicală şi operatorie se Apariţia în literatura noastră a acestui
completează una pe alta. Fără noţiuni precise tratat complet şi actualizat, reprezintă un dar
de anatomie operatorie, chirurgul practică o deosebit pentru rezidenţii de chirurgie, oferit
chirurgie limitată, adesea incompletă, evită de un autor recunoscut pentru înaltul său
intervenţiile complicate sau se pierde în profesionalism, pentru pasiune, perseverenţă
cazul unor variante. Lipsit de noţiuni solide şi rigoare în tot ceea ce realizează.
de anatomie chirurgicală, chirurgul se află în Volumul a fost lansat la Iași, Chișinău,
postura şoferului care observă doar şoseaua, Cluj, Tg. Mureș şi Constanța, fiind foarte
dar nu surprinde şi ceea ce se află pe bine primit de comunităţile chirurgicale.
marginea drumului.
Prof. Dr. Eugen Târcoveanu

RECENZII 315
SERVICIILE CHIRURGICALE DE URGENŢĂ DIN

BUCUREŞTI
Editura Academiei Române, Bucureşti, 2011
Mircea Beuran, Benone Duţescu
La Editura împlinire şi anume înfiinţarea Spitalului de

Academiei Române a Urgenţă în 1933, al treilea spital de urgenţă
apărut monografia din lume, al cărui prim director a fost
Serviciile chirurgicale Prof. I. Iacobovici, elev al maestrului Thoma
de urgenţă din Ionescu, venit de la Cluj, care pune aici
Bucureşti, semnată de bazele unei puternice şcoli de chirurgie. Încă
Prof. Dr. M. Beuran şi de la început aici au lucrat ca tineri chirurgi
Prof. Dr. B. Duţescu, nume celebre ale chirurgiei româneşti:
renumiţi profesori de C. Andreoiu, D. Bagdasar, C. Arseni.
chirurgie şi istorie a În 1944, spitalul este bombardat şi
medicinii de la obligat, pentru a-şi continua activitatea, să se
Universitatea de Medicină şi Farmacie mute în sanatoriul particular „Dr. Antoniu”.
„Carol Davila” din Bucureşti. Urmează o perioada de revitalizare şi
În monografie se analizează etapele modernizare ca urmare a activităţii
istorice pe durata a mai bine de un secol de excepţionale asigurate de Prof. Dr. Th. Firică,
dezvoltare a serviciilor chirurgicale de cel care a fost director în această perioadă.
urgenţă din Bucureşti, de la modesta birjă Aici începe să se contureze o veritabilă
trasă de cai şi sanitarul de urgenţă pe şcoală de chirurgie de urgenţă, spitalul
bicicletă, la modernele ambulanţe şi dublându-şi capacitatea ca număr de paturi şi
elicopterele de astăzi ale Serviciului Mobil fiind dotat cu aparatură modernă,
de Urgenţă, Reanimare şi Descarcerare consolidându-se această nouă ramură a
(S.M.U.R.D.), de la spitalul de urgenţă cu 50 medicinii.
de paturi, amenajat în localul propriu al După 1948 Spitalul Floreasca devine
Salvării, la modernele clinici ale Spitalului spital de stat asigurând asistenţă de urgenţă
de Urgenţă Floreasca. în domeniul chirurgical, ortopedic, medicină
Aşa cum se menţionează în postfaţă, internă, chirurgie plastică, toxicologie pentru
este o distanţă istorică ce încorporează Bucureşti şi judeţele limitrofe. Din 1961 se
munca anonimă sau personalizată a celor transformă în spital de traumatologie,
care s-au dedicat cu folos activităţilor chirurgie plastică, reparatorie şi arşi,
urgenţelor chirurgicale pentru adulţi şi copii. aici constituindu-se, sub îndrumarea
În capitolul 1 se menţionează primele Prof. Dr. Agripa Ionescu, şcoală de chirurgie
iniţiative ale asistenţei medicale de urgenţă plastică şi arsuri.
din Bucureşti privită ca o acţiune umanitară, La Spitalul de Urgenţă Floreasca se
iniţiată chiar de Carol Davila, Alexandru organizează şi primul serviciu independent
Obrejia, Victor Gomoiu. Capitolul 2 de anestezie şi terapie intensivă, în 1955, sub
analizează etapa de început a asistenţei îndrumarea Dr. Zorel Filipescu. Confruntat
chirurgicale de urgenţă, prin înfiinţarea în cu o bogată patologie de urgenţă, ca o
1906, din iniţiativa Prof. N. Minovici, a veritabilă uzină de chirurgie de urgenţă, cu
Societăţii de Salvare din Bucureşti. În foc continuu, sub coordonarea unor mari
capitolele 3, 4 şi 5 se descrie etapa de primă profesori ai chirurgiei româneşti, ca I. Ţurai
316
şi I. Şuteu, unitatea devine un spital de elită, în mod european, modern, în sistemul

cu bogată activitate de cercetare în domeniul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi
şocului traumatic, a politraumatismelor, a de prim-ajutor calificat, care cuprinde două
traumatismelor abdominale şi toracice, servicii noi, Unitatea Primire Urgenţe
hemoragiilor digestive superioare. Această (U.P.U.) şi S.M.U.R.D.
bogată activitate, cu rezultate remarcabile, În lucrare se subliniază că în ultimii
este valorificată la congrese naţionale şi ani asistenţa medicală de urgenţă s-a
internaţionale şi se materializează în diverse perfecţionat multiplicându-şi unităţile sale
monografii în domeniile amintite. spitaliceşti; în 2009 funcţionau în Bucureşti
Clinica de chirurgie şi cea de ortopedie 6 spitale de adulţi şi 2 spitale de copii.
realizează o excelentă colaborare în În ansamblu, monografia, prima de
îndeplinirea atribuţiilor de for metodologic acest fel în literatură românească, a analizat
pentru reţelele de specialitate din activitatea unităţilor tradiţionale care au
teritoriu şi publică, în 1975, un îndreptar de asigurat asistenţa chirurgicală de urgenţă:
urgenţe traumatologice, în care semnează Salvarea, Spitalul de Urgenţă al Salvării,
Prof. Dr. I. Şuteu, Prof. Dr. O. Troienescu, Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca,
Dr. A. Bucur, Dr. M. Ciurel, Dr. Z. Filipescu, Spitalul Clinic de Urgenţă de Copii „Gr.
Dr. A. Firică, Conf. Dr. M. Soare. Se emite Alexandrescu”, organizate de la început ca
un nou concept modern al primului ajutor în unităţi sanitare de urgenţă.
etapa de pre-spital punându-se bazele Lucrarea se bazează pe numeroase
organizării primei verigi a lanţului asigurării documente extrase din arhive, care sunt
asistenţei chirurgicale de urgenţă. adăugate în cele 21 de anexe de la sfârşitul
Lucrarea consacră un capitol separat cărţii.
(capitolul 8) activităţii Spitalului de Copii Condiţiile grafice deosebite ale
„Gr. Alexandrescu”, spital complex de Editurii Academiei Române fac lectura
pediatrie care asigură servicii agreabilă. Stilul concis şi clar, deşi abundă
interdisciplinare în domeniul medicinii de de numeroase date, este plăcut cititorului,
urgenţă pentru copii. medic de orice specialitate, care îşi caută
Regăsim activitatea de pionierat a modele de devotament şi sacrificiu în una
medicilor care vor dezvolta această din cele mai frumoase specialităţi medicale,
specialitate: Prof. I. Bălăcescu, Prof. Al. asistenţa medico-chirurgicală de urgenţă.
Cosăcescu, Prof. D. Vereanu, Prof. D. Merită toată lauda colectivul coordonat
Enescu. de Prof. Dr. M. Beuran, care ne-a creat
Ultimul capitol al lucrării abordează posibilitatea de a urmări firul palpitant al
etapa actuală, de după 1990, în care evoluţiei chirurgiei de urgenţă din
serviciile chirurgicale de urgenţă se află într- principalul centru medical al ţării. Este vorba
o situaţie cu totul nouă de progres, etapa de o tradiţie, de o şcoală puternică şi de un
organizării moderne a asistenţei medico- spirit al SPITALULUI DE URGENŢĂ.
chirurgicale de urgenţă. Spitalul Clinic de
Urgenţă Floreasca devine, astfel, cel mai
important centru de asistenţă medicală de
urgenţă, centru de referinţă cu înalte
competenţe în urgenţele medicale,
chirurgicale, ortopedice, în toxicologie, Prof. Dr. Eugen Târcoveanu
neurochirurgie, chirurgie reparatorie,
chirurgie cardiacă, clinici sprijinite de
servicii de reanimare şi terapie intensivă
înalt calificate şi de o platformă imagistică
performantă. Problema urgenţelor medico-
chirurgicale este actualmente reglementată
RECENZII 317
ŞOCUL - TEHNICI AVANSATE DE RESUSCITARE

429 pagini, Editura Nova Imprim, 2011, Chişinău, Republica Moldova
ISBN 978-9975-4224-1-
Gheorghe Ciobanu
La Editura Nova-Imprimv S.R.L. a obstructiv, şocul distributiv. Capitolul bine

apărut în 2011, în tiraj de 500 exemplare ilustrat descrie clasificarea formelor de şoc ,
monografia ŞOCUL – tehnici abansate de cele 4 tipuri de şoc distributiv, stadiile
resuscitare, semnată de Gheorghe Ciobanu , clinice ale şocului.
doctor habilitat în ştiinţe medicale, profesor Capitolul III, Fiziopatologia şocului -
universitar, şef catedră Urgenţe Medicale este privit prin prisma stereotipiei cu
U.S.M.F. „Nicolae Testemiţanu” Chişinău. modificări de perfuzie tisulară sau prin
Şocul, problemă medicală modificări metabolice ce decurg prin
multidisciplinară sub aspect diagnostic şi întreaga dezvoltare a stării de şoc. Se
terapeutic, rămâne un subiect complex, care analizează tabloul hemodinamic în diferite
pune probleme chiar specialiștilor și în tipuri de şoc, cercul vicios din cursul
prezent. Monografia recenzată este compusă şocului. Amănunţit este prezentată perfuzia
din 8 capitole. tisulară normală, microcirculaţia în şoc. În
În Introducere autorul subliniază subcapitolul 3.3 Receptorii adrenergici şi
importanța temei studiate în condițiile dopaminergici sunt descrise efectele activării
mediului socio-geografic actual, în care şi inhibării la medicaţia agonistă şi
agresiunea este tot mai frecventă. Se fac antagonistă, se descriu receptorii,
referiri la legea unităţii materie – energie – localizarea, efectele activării şi inhibiţiei
informaţie; legea echilibrului universal şi receptorilor, cât şi preparatele agoniste şi
legea echivalenţei volumelor materie – antagoniste folosite în medicaţia şocului. În
energie – informaţie în sistemele biologice. continuare se prezintă ajustarea semnelor
În Capitolul I, Precizări semantice, clinice ale şocului compensat şi
definiţie şi noţiunea actuală de şoc, autorul decompensat, se apreciază schematic în
delimitează şocul de alte stări patologice cu tabele şi figuri verigile fiziopatologice şi
risc vital cum ar fi: sincopa, lipotimia, stopul manifestările clinice ale şocului în stadiul
cardiac, colapsul, insuficienţa circulatorie decompensat. Urmează descrierea sistemică
periferică acută, hipotensiunea arterială, postagresivă în şoc, răspunsul inflamator,
coma, stările terminale. În continuare se răspunsul celular la agresiune.
subliniază importanţa axului patogenetic – În Capitolul IV, Şocul hipovolemic
carenţa de oxigen la nivelul ţesuturilor – este studiat şocul hemoragic şi cel traumatic
hipoxia tisulară. Şocul este privit ca „un şi managementul acestora. În tabelele
sindrom clinic prin tulburarea generalizată însoțitoare sunt prezentate valorile medii ale
dintre aportul şi consumul de oxigen al volemiei, repartizarea volumului sangvin
ţesuturilor, cu apariţia metabolismului circulant. Se prezintă formula pentru
anaerob şi disfuncţia organelor şi determinarea presiunii pulsatile, efectul
sistemelor”. stimulării receptorilor adrenergici în şoc,
În Capitolul II, Clasificări clasificarea şocului hipovolemic. Autorul
etiopatogenetice, clinice şi stadiale ale descrie schematic , foarte concis şi clar
şocului se detaliază şocul cardiogen, şocul consecinţele fiziopatologice ale hemoragiei
318
şi a şocului hemoragic compensat şi anafilaxie. Variantele clinice ale acestui şoc

decompensat, clasificarea hemoragiilor după definesc şi motivează variantele de afectare
gravitate, manifestările clinice în dependenţă ale sistemului cardiovascular şi a celui
de gradul de severitate ale şocului respirator, tegumentelor şi mucoaselor, cea
hemoragic. Aprofundat este descris şocul cerebrală, abdominală. Se reiterează
traumatic cu specificul său. Urmează principiile evaluării pacientului cu şoc
managementul şocului hemoragic şi anafilactic apoi asistenţa medicală de
traumatic în prespital cu descifrarea urgenţă în angioedem şi tratmentul modern
criteriului Vittel, determinarea gravităţii al şocului anafilactic. Sunt importante
pentru triajul pacienţilor traumatizaţi. O descrierea particularităţilor şocului
parte importantă a capitolului IV este anafilactic la femeile gravide – situaţii
managementul şocului hemoragic în riscante atât pentru gravide cât şi pentru făt.
Departamentul Medicină de Urgenţă şi Se propune (important pentru medicina
serviciile de terapie intensivă. Aici autorul practică) componenţa truselor, aparatajului
prin ilustraţii (figuri, tabele) prezintă medical pentru asistenţa de urgenţă în şocul
patologia coagulopatiei şi folosirea anafilactic. Urmează 15 puncte incluse în
cristaloizilor izotonici şi hipertonici cu algoritmul de acordare a asistenţei medicale
caracteristicele conţinutului osmolarităţii şi de urgenţă.
capacitatea de expansiune volemică. Este Capitolul VII - Şocul cardiogen. Sunt
important algoritmul decizional în prezentate principalele cauze ale şocului
tratamentul şocului hemoragic cardiogen; sunt apreciate verigile mecanice
posttraumatic, care succint şi clar tratează şi neurohormonale în dezvoltarea şocului
reumplerea vasculară, transfuzia de derivaţi cardiogen şi a decesului în infarctul
sanguini, hemostaza chirurgicală sau miocardic acut cât şi fiziopatologia şocului
embolizarea arterială – elemente importante cardiogen iatrogen. Se evaluează datele
în tratamentul şocului hemoragic. Nu mai clinice ale pacientului cu şoc cardiogen.
puţin important este managmentul sângerării Diagnosticul clinic, parametrii
şi coagulării. hemodinamici şi relaţiile datelor clinice şi
Capitolul V, dedicat şocului septic, hemodinamice la bolnavul cu şoc cardiogen
problemă chirurgicală importantă; se descriu sunt formulate concis şi vor fi de ajutor
criteriiile pentru definirea infecţiei, medicului de urgenţă. Managementul şocului
bacteriemiei, sepsisului, sepsisului sever şi a cardiogen obstructiv este bazat pe
şocului septic. În subcapitole este expusă fiziopatologia şocului cardiogen obstructiv.
etiologia şi epidemiologia, fiziopatologia şi Sunt analizate cauzele: embolismul
manifestările clinice, tratamentul şocului pulmonar masiv, embolismul gazos,
septic la adulţi şi copii. Este importantă sindromul de embolie lipidică şi cu lichid
prezentarea criteriilor diagnostice ale amniotic. Algoritmul managementului
sepsisului (generale, inflamatorii, embolismului este prezentat clar cu ajutorul
hemodinamice, a celor de insuficienţă de unor figuri expresive.
organe, criteriile perfuziei tisulare). Capitolul VIII, este dedicat valorilor
Capitolul este bine ilustrat prin 22 tabele şi de referinţă şi formulelor de calcul ale
11 figuri complexe, care poartă o încărcătură principalelor parametri biologici şi cuprinde
informaţională şi de acţiuni practice pentru date importante pentru unificarea
toţi acei, care au tangenţă cu problemele rezultatelor cercetării, reieşind şi din analiza
şocului septic. statistică a materialului prezentat în
Capitolul VI, prezintă şocul anafilactic monografie cât şi unificarea parametrilor
cu date de ultimă oră, care cuprind noţiuni şi cercetaţi.
interpretări contemporane ale Autorul, Profesorul Gheorghe
particularităţilor acestui tip de şoc. Este Ciobanu, prezintă indicii contemporani
important rolul receptorilor histaminici în folosiţi în cercetare, modul de conversie.
319
Sunt expuse valorile de referinţă şi Monografia este recomandată

explorările de laborator folosaite în secţiile studenţilor, rezidenţilor şi specialiştilor cu
reanimare sau ATI (unităţi convenţionale şi experienţă din diferite specialităţi şi, în
SI), valorile normale în investigaţiile EKG. special medicilor de urgenţă, terapie
Monografia are o prezentare grafică de intensivă, care se confruntă cu problema
excelenţă. Bibliografia selectivă include 251 şocului.
surse, majoritatea contemporane. Indexul
alfabetic facilitează găsirea rapidă a
informaţiei necesare.
Această monografie a completat Romeo Şcerbina, Gheorghe Ghidirim
esenţial palmaresul ştiinţific al monografiilor
dedicate unei teme complexe – ŞOCUL- şi
este necesară tuturor specialiştilor, care au
tangenţă cu tema abordată.
RECENZII 319
20TH INTERNATIONAL CONGRESS OF THE EUROPEAN

ASSOCIATION FOR ENDOSCOPIC SURGERY (EAES)
Bruxelles, 20-23 iunie
În perioada 21-23 73 sesiuni științifice, sub formă de

iunie 2012 s-a conferințe, comunicări orale, prezentări
desfășurat la video și e-postere. S-au organizat și sesiuni
Bruxelles, în în care cele mai bune prezentări video și
vechiul Palat al orale au fost premiate (EAES Award
Congreselor din Session).
centrul capitalei Programul a început în fiecare zi cu o
europene, cel de-al sesiune de prezentări video.
20-lea Congres al Asociației Europene de Temele dezbătute în prima zi a
Chirurgie Endoscopică, la care au participat lucrărilor, în diverse săli au fost:
peste 2000 de chirurgi din întreaga lume. reintervențiile în chirurgia bariatrică,
Delegația din România a fost formată managementul bolii diverticulare colice,
din 41 chirurgi, care au avut o prestație abordul laparoscopic al bolilor pancreatice,
meritorie, prezentând 3 conferințe, 8 patologia peretelui abdominal și a cavității
comunicări orale, 9 lucrări video și 11 abdominale, chirurgia tractului biliar,
postere. Tema congresului a fost Doing the chirurgia robotică single-port, laparoscopia
best for our patients. în urgențele abdominale, chirurgia
Deși taxa de participare a fost miniminvazivă esogastrică, telechirurgia și
consistentă, întreg congresul s-a desfășurat realitatea virtuală, boli intestinale și
într-o austeritate tipică pentru criza colorectale, conceptul fast-track în chirurgia
economică europeană. miniminvazivă, chirurgia antireflux,
Pre-congres, s-au desfășurat chirurgie endocrină, simulatoare.
numeroase workshop-uri: Microchirurgie Din sesiunile celei de-a doua zi (22
endoscopică transanală – TEM – în memoria iunie) reținem: chirurgia laparoscopică
lui G. Buess (M. Morino), Chirurgia single- hepato-bilio-pancreatică, chirurgia
port (G. Dapri, M. Yamagata), Patologia laparoscopică radicală pentru cancerul rectal
planșeului pelvin (K-H. Fuchs), Chirurgie rezecabil, conferința de consens Cura
bariatrică (J. Closset, B. Dillemans, G. endoscopică a herniei inghinale și
Hubens, Y. Van Nieuwenhove, A. De conferința președintelui EAES, K-H. Fuchs -
Roover, M. Legrand, B. Navez), Explorarea Minimal Access Surgery and Interventional
laparoscopică a căilor biliare (A. Nassar, J. Endoscopy – where do we go.
Jackimowicz, A. Paganini, V. Gough)). Tot Au mai fost dezbătute diverse aborduri
în pre-congres au avut loc și simpozioane de endoscopice și educația, obstrucțiile colice,
tehnologie: Roboți și manipulatori (J. N.O.T.E.S., chirurgia endocrină splenică și
Dankelman, A. Melzer, Y. Mintz), toracoscopică, chirurgia minim-invazivă în
Tehnologii uimitoare (N. Di Lorenzo, A. tratamentul cancerului esogastric, obezitatea
Szold). morbidă și urologia, tratamentul endoscopic
Programul științific al congresului s-a al herniei inghinale și al eventrațiilor,
desfășurat în trei săli în paralel și a cuprins
320
patologia pancreatică, chirurgia minim- În cadrul Adunării Generale s-a

invazivă a glandei suprarenale. prezentat raportul de activitate, situația
În ultima zi a congresului, în afară de financiară, evoluția viitoare a societății,
sesiunile video, onorate cu o largă situația revistei Surgical Endoscopy și s-au
participare, între conferințele prezentate au hotarât locațiile viitoarelor congrese: Viena
atras atenția: chirurgia single-port, evaluarea (2013), Paris (2014). România, care ocupă a
competenței și calității managementului în 5-a poziție, cu 166 membri EAES, a primit
chirurgia laparoscopică, patologia joncțiunii onoranta decizie, mult așteptată de delegația
eso-gastrice, urgențele abdominale, chirurgia română, de a organiza a 23-a ediție a
pentru sindromul metabolic din obezitate, congresului, în 2015, la București. Până
trainingul și cercetarea tehnică de bază, atunci trebuie să menținem trendul
managementul litiazei căii biliare principale ascendent al înscrierilor în această
în 2012. prestigioasă societate, al participării la
Sesiunile de e-poster (în număr de congresele europene și la toate activitățile
460), împărțite pe cele mai diverse domenii EAES.
ale chirurgiei endoscopice, s-au bucurat de o
largă audiență pe toată durata congresului.
Prof. Dr. Eugen Târcoveanu
321
O PERSONALITATE DE EXCEPŢIE ÎN CERCETAREA

ŞTIINŢIFICĂ ŞI CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ
- General (r) Prof. Dr. Vasile Cândea -
G. Tinică
Împlinirea în 24 mai Bucureşti, Clinica de Urologie

a 80 de ani de la Fundeni Bucureşti şi Clinica de
naşterea reputatului Chirurgie toracică ;
chirurg şi cercetător - Medic principal chirurgie generală
ne oferă onoranta 1964 - 1972 - Serviciul Chirurgie
ocazie de prezentare I Spitalul Militar Central ;
a unei personalităţi - Asistent universitar - Catedra anatomie
de excepţie a lumii II U. M. F. Bucureşti - 1972 – 1974 ;
medicale româneşti - Medic principal chirurgie cardio-
care, prin profesionalism, competenţă şi vasculară (a doua specialitate) – 1976 ;
reputaţie ştiinţifică reprezintă un model de - Doctor în ştiinţe medicale 1975 -
urmat pentru întreaga comunitate medicală. confirmat în 1976 cu diploma nr. 576
E greu de cuprins în câteva cuvinte viaţa din 17 iunie U. M. F. Bucureşti ;
unui om obişnuit, cu atât mai greu a unuia - Şef secţie Chirurgie Cardiovasculară în
care s-a dedicat zeci de ani, cu abnegaţie şi Spitalul Militar Central - 1976 – 1990,
dăruire, salvării a mii de vieţi . Să cunoaştem care iniţial a funcţionat în cadrul
în primul rând omul. Clinicii de Chirurgie Cardiovasculară
S-a născut în 24 mai 1932 în Lisa – Fundeni sub conducerea domnului
Vânători, Judeţul Teleorman. A făcut şcoala Prof. Dr. Doc. Ioan Pop de Popa, apoi,
elementară în comuna Viişoara Judeţul odată cu amenajarea spaţiului a fost
Teleorman apoi, între 1947 – 1951, Liceul transferată la Spitalul Militar Central ;
teoretic la Turnu-Măgurele. Între 1951 – - Medic primar gr. III prin concurs
1957 urmează cursurile Facultăţii de chirurgie cardiovasculară 1977 ;
Medicină din cadrul Universităţii de - 1980 – 2004, medic primar, chirurg ;
Medicină şi Farmacie Bucureşti. După - Director Centrul de Boli
perioada studiilor remarcăm drumul Cardiovasculare al Armatei - mai 1990
ascendent al carierei sale profesionale ale – 1995, Management şi chirurgie
cărui jaloane le prezentăm: cardio-vasculară ;
- Medic medicină generală, - Profesor asociat - Clinica de Chirurgie
circumscripţie rurală 1957 – 1959 ; Cardiovasculară (Centrul de Boli
- Aprilie 1959 – octombrie 1995, Cardiovasculare al Armatei) U.M.F.
Ministerul Apărării Naţionale ; Carol Davila Bucureşti - februarie
- Medic militar de unitate 1959 - 1962 1992 - octombrie 1993 ;
(Timişoara - Constanţa - Bucureşti – - Profesor universitar titular prin
(Comandamentul trupelor de concurs - Clinica de Chirurgie
grăniceri) ; Cardiovasculară II U.M.F. Carol
- Secundariat clinic prin concurs - Davilla Bucureşti, de la 1 octombrie
Chirurgie Generală 1962 - 1964 - 1993-2002 ;
Spitalul Militar Central Bucureşti, cu - Director (manager) al Institutului de
stagiul de 3 luni: Clinica de Urgenţă Boli Cardiovasculare Prof. Dr. „C.C.
322
Iliescu” - Fundeni Bucureşti, credinţă neţărmurită pe un drum, de asemeni

decembrie 1995-2002; ascendent, după cum urmează:
- Noiembrie 1996 – Decembrie 2000, - 1959 - activat ca medic militar cu
Deputat în Parlamentul României; gradul Locotenent major;
- Profesor universitar şi Prorector la - 1964 - Căpitan medic;
Universitatea Titu Maiorescu - 1969 - Maior medic;
Bucureşti, 1990-2003; - 1975 - Locotenet colonel (la
- Profesor de onoare la Universitatea excepţional);
„Ovidius” Constanţa, Facultatea de - 1978 - colonel (la excepţional);
Medicină si Farmacie, aprilie 2000; - 1987 - (27 decembrie) General de
- Ttitlul de Doctor „Honoris Causa” al brigadă;
Universităţii de Medicină şi Farmacie - 1995 - General de divizie (r);
Timişoara, 2000; - 2000 - General de Corp de Armată (r);
- Profesor Honoris Causa, U.M.F. - 2004 - General de Armată (r).
Chişinău, 2001; În ceea ce priveşte cariera profesională
- titlul de Doctor „Honoris Causa” al şi ştiinţifică, domnul General (r) Prof. Dr.
Universităţii „Ovidius” Constanţa, Vasile Cândea s-a dovedit un tenace
Facultatea de Medicină şi Farmacie, deschizător de oportunităţi pentru viaţa
2002; medicală din România. În 1990 însoţit de
- Titlul de Doctor „Honoris Causa” al echipa Centrului de Boli Cardiovasculare al
Universităţii din Oradea, Facultatea de Armatei (Gen. Prof. Dr. Ion Ţintoiu, Col. Dr.
Medicină, 2004; Alexandru Popa, Col. Dr. Dumitraşcu
- Conducător de doctorat în specialitatea Gheorghe) face o vizită la o bază aeriană din
chirurgie cardiovasculară, Bucureşti, San Antonio (S.U.A.) în care exista şi un
1993 – prezent; spital militar, Wilfort Hospital. În structura
- Profesor consultant, 2003-prezent, lui existau şi chirurgie cardiacă şi chirurgie
Universitatea Titu Maiorescu vasculară, domenii pe care distinsul chirurg
Bucureşti român le va implementa în cadrul Spitalului
- Profesor consultant, 2005-prezent, Militar Bucureşti. Aşa cum a afirmat nu
Universitatea de Medicină şi Farmacie numai o dată, o serie de personalităţi
Bucureşti; importante cum ar fi Gen. Prof. Eugen
- Titlul de Doctor „Honoris Causa” al Mareş, Gen. Prof. Iuliu Şuteu, Gen. Prof.
Universităţii de Medicină şi Farmacie Traian Oancea, Gen. Prof. Gheorghe
Cluj Napoca, 2007; Niculescu care au făcut specializări în Franţa
- Titlul de Doctor „Honoris Causa” al (Paris) pe chirurgia cardiacă şi cea vasculară,
Universităţii Valahia Târgovişte au contribuit în mod excepţional la climatul
(2008); şi angajarea chirurgiei cardiace româneşti pe
- Titlul de Doctor „Honoris Causa” al drumul performanţei europene, oglindit în
Universităţii „Andrei Şaguna” activitatea profesional ştiinţifică de mai jos:
Constanţa (2008); - Domnul General (r) Prof. Dr. Vasile
- Titlul de Doctor „Honoris Causa” al Cândea a executat primele limfografii
Universităţii Naţionale de Apărare cervicale şi splenectomii pentru
(2009); leucemie - aplazia medulară;
- Titlul de Doctor „Honoris Causa” al - În Centrul de Boli Cardiovasculare al
Universităţii „Apollonia” din Iaşi Armatei, în perioada 1976 – 1995, a
(2012). acordat peste 60.000 de consultaţii, au
fost cca. 30.000 internaţi în spital, s-au
Distinsul profesor a fost un adevărat executat peste 18.000 intervenţii
întemeietor şi şef de şcoală al chirurgiei chirurgicale (cca. 8.000 statistica
cardiace în cadrul armatei căreia i-a slujit cu personală);
323
- a contribuit la înfiinţarea specialităţii chirurgie vasculară la diverse congrese

de chirurgie cardio-vasculară în armata din 1997 şi 1998,cu participare
română (1976), prima armată din internaţională, a comunicat şi/sau
Europa care a avut această specialitate publicat peste 750 de lucrări (peste 300
în serviciul sanitar. ca autor principal) şi a realizat peste 20
- a contribuit la înfiinţarea Centrului de filme ştiiţifice cu tematică din
Boli Cardiovasculare al Armatei chirurgia cardiovasculară, unele dintre
(1990), prima instituţie ele obţinând premii şi distincţii
pluridisciplinară pe profil româneşti şi străine.
cardiovascular din România, cu A avut contribuţii originale în:
personalitate juridică. - studiul sistemului limfatic în stările de
- împreună cu G-ral bg (r) Prof. dr. Ion şoc traumatic (cercetări
Ţintoiu a introdus practica experimentale), priorităţi naţionale şi
ecocardiografiei transesofagiene internationale.
intraoperatorii. - a dezvoltat conceptul „celulă de şoc”
- a contribuit la separarea specialităţii de (Iuliu Şuteu, Alexandru Bucur) prin
chirurgie cardiovasculară în studii clinice în chirurgia cordului
specialitatea „chirurgie cardiacă şi deschis, sub circulaţie extracorporală
vase mari” şi specialitatea „chirurgie prin: studiul suferinţei miocardului în
vasculară periferică”, a redactat by-pass-ul cardio-pulmonar; studiul
tematica pentru rezidenţiat în aceste biologiei ficatului în by-pass-ul cardio-
specialităţi şi a contribuit la înfiinţarea pulmonar; studiul pulmonului,
comisiei de chirurgie vasculară cu pancreasului, aparatului urinar în by-
buget separat şi la crearea reţelei pass-ul cardio-pulmonar; studiul
naţionale în specialitate. tulburărilor imune în circulaţia
- a avut contribuţii originale în cercetări extracorporală.
fundamentale şi aplicative, - chirurgia hematologică (splenectomii
recunoscute pe plan internaţional, a în afecţiuni hematologice - peste 850
introdus noi tehnici şi procedee în cazuri operate);
chirurgia cardiovasculară din - ecocardiografia intraoperatorie.
România, a organizat/condus O valenţă deosebită a activităţii sale a
simpozioane, conferinţe, cursuri de reprezentat-o participarea la programe
perfecţionare, congrese naţionale şi naţionale sau internaţionale cu impact major
internaţionale dintre care 5 cu asupra evoluţiei medicinii româneşti.
participare internaţională cu profil Experienţele avute din vizitele, inclusiv
cardiovascular în armata română. programele de lucru, în Captetown, cu Prof.
- În cadrul U.M.F. Bucureşti a contribuit Dr. Marius Barnard, în Viena, cu Prof. Dr.
la înfiinţarea Clinicii de Chirurgie Ernst Wolner, la Paris, cu Prof. Dr. A.
Cardiovasculară II. Piwnica, în Praga, Tel Aviv, San Diego -
- a organizat primul Simpozion al Laboratoarele Carbomedics şi la Bruxelles –
Secţiei Române U.M.B. în peste 60 ani Spitalul Saint Luc – unde pune bazele unei
existenţă pe profil cardiovascular, a colaborări româno – belgiene cu privire la
fost preşedintele Secţiei Naţionale implantarea unei inimi artificiale
Române al Uniunii Medicale NOVACOR, sunt doar câteva imagini din
Balcanice (1992-1993) şi a organizat bogata activitate a Generalului (r) Prof. Dr.
al V-lea Congres al Antantei Medicale Vasile Cândea.
Mediteraneene şi a XXII-a Saptamână Nu putem să nu amintim, măcar în
Medicală Balcanică, a organizat şi treacăt, volumele şi monografiile publicate
condus cursuri de perfecţionare de-a lungul activităţii domniei sale: Ştiinţa la
internaţionale, a ţinut cursuri de sfârşit de mileniu, coordonator, Tipografia
324
FED Grupul Drago Print, 1997; Rolul Acest proiect a primit din partea
omului de ştiinţă în societatea de tranziţie, distinsului vizitator o înaltă apreciere atât
coordonator, PER OMNES ARTES, Editura pentru aparatura de înalt nivel european care
pentru ştiinţă şi Educaţie, 1998; Dezvoltarea va rezolva probleme majore ale pacienţilor
în pragul mileniului III , coordonator, cât şi pentru colectivul Institutului în general
Editura Europa Nova, 1999; Calitatea vieţii, şi al echipei de chirurgie cardiacă în special,
coordonator Editura Orizonturi Universitare, pentru efortul depus la alinierea europeană a
Timişoara, 2009; Apa – un miracol, Editura nivelului medicinii româneşti.
Europa Nova, 2005; autor şi coordonator al Acum, la ceas aniversar, ne aducem
tratatului Chirurgie vasculară - bolile aminte de splendidul aforism al lui André
arterelor Editura Tehnică, Bucureşti, 2001; Malraux: ,,O viaţă de om nu valorează
autor şi coordonator al tratatului Chirurgie nimic, dar nimic nu valorează cât o viaţă”.
vasculară - bolile venelor şi limfaticelor, Pentru că, adăugam noi, acea viaţă se
Editura Tehnică, Bucureşti, 2002; împlineşte cu fiecare zi şi devine destin.
coordonator şi autor al secţiunii de Chirurgie Întru desăvârşirea destinului său, îi
Cardiacă şi a marilor vase din Tratatul de dorim domnului General (r) Prof. Dr. Vasile
patologie chirurgicală apărut sub redacţia Cândea ani mulţi, sănătate şi putere de
Prof. N. Angelescu. muncă. Întotdeauna un gând prietenesc şi de
Spirit novator, dispus oricând să preţuire îl voi avea pentru excepţionala sa
sprijine iniţiative valoroase ale medicinii personalitate, căldură sufletească şi
româneşti, distinsul profesor ne-a făcut inteligenţă sclipitoare.
onoarea de a vizita la Iaşi Centrul de .
cercetare al tratamentului invaziv al
fibrilaţiei atriale, proiect iniţiat de Institutul
de Boli Cardiovasculare ,,Prof. Dr. George
I.M. Georgescu”, finanţat din fonduri
europene.

Jurnalulde Chirurgie 312

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Jurnalulde Chirurgie 312

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

i

Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de chirurgie este o revistă electronică, cu acces liber („Open

REDACŢIE Romeo Scerbina (Chişinău)

Jurnalul de chirurgie (Iaşi) iulie-septembrie 2012; vol. 8; nr. 3

DESPRE PATOLOGIA IATROGENĂ …

FAMILIAL NONMEDULLARY THYROID CANCER

Jurnalul de chirurgie (Iaşi) 2012; 8(3): 221-226.

SCORURI DE STRATIFICARE A RISCULUI ÎN CHIRURGIA CARDIACĂ

Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(3): 227-236.

TRIPLUL ABORD IN CHIRURGIA CANCERULUI ESOFAGIAN

Jurnalul de chirurgie (Iaşi) 2012; 8(3): 237-244.

OBSERVAŢII PRIVIND ASOCIEREA DINTRE LITIAZA BILIARĂ ŞI/SAU COLECISTECTOMIE ŞI

CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ VERSUS CHIRURGIA DESCHISĂ CU PROTOCOL FAST-TRACK IN

Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(3): 255-263.

SIMPATECTOMIA LOMBARĂ RETROPERITONEOSCOPICĂ OPŢIUNE TERAPEUTICĂ ÎN

Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(3): 265-270.

EVOLUŢIA LEZIUNILOR DISPLAZICE ALE COLULUI UTERIN ÎN URMA TRATAMENTULUI

IMPACTUL HIPERTENSIUNII PULMONARE ASUPRA INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE

DAY CARE UNIT SERVICES OF A TERTIARY CARE HOSPITAL

MORGAGNI CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA IN A 7-MONTHS-OLD BOY. A CASE

ANATOMIE ŞI TEHNICĂ CHIRURGICALĂ

MODEL DE RECONSTRUCŢIE TENSION FREE A PERETELUI ABDOMINAL ÎN DEFECTE

LAPAROSCOPIC RESECTION OF A MESENTERIC CYSTIC LYMPHANGIOMA

ARC PESTE TIMP

COMENTARIU LA ARTICOLUL GANGRENA POST-OPERATORIE PROGRESIVĂ A PIELII

ANATOMIE CHIRURGICALĂ ŞI OPERATORIE vol. III - N.M. Constantinescu (sub redacţia)

SERVICIILE CHIRURGICALE DE URGENŢĂ DIN BUCUREŞTI - M. Beuran, B. Duţescu

ŞOCUL - TEHNICI AVANSATE DE RESUSCITARE – G. Ciobanu

20TH INTERNATIONAL CONGRESS OF THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR ENDOSCOPIC

O PERSONALITATE DE EXCEPŢIE ÎN CERCETAREA ŞTIINŢIFICĂ ŞI CHIRURGIA

Jurnalul de chirurgie [Journal of Surgery] (Iaşi) July-September 2012; vol. 8; no. 3

REMARKS ABOUT IATROGENIC PATHOLOGY …

FAMILIAL NONMEDULLARY THYROID CANCER

Jurnalul de chirurgie (Iaşi) 2012; 8(3): 221-226.

RISK STRATIFICATION SYSTEMS IN CARDIAC SURGERY

Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(3): 227-236.

TRIPLE APPROACH IN ESOPHAGEAL CANCER SURGERY

Jurnalul de chirurgie (Iaşi) 2012; 8(3): 237-244.

REMARKS REGARDING THE RELATIONSHIP BETWEEN BILIARY LITHIASIS AND/OR

LAPAROSCOPIC VERSUS OPEN FAST-TRACK SURGERY IN COLON CANCER - A COMPARATIVE

Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(3): 255-263.

RETROPERITONEOSCOPIC LUMBAR SYMPATHECTOMY THERAPEUTIC OPTIONS IN LOWER

Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(3): 265-270.

DYSPLASTIC LESIONS OF THE CERVIX EVOLUTION AFTER CONSERVATIVE EXCISION

IMPACT OF PULMONARY HYPERTENSION ON CARDIAC SURGERY

DAY CARE UNIT SERVICES OF A TERTIARY CARE HOSPITAL

MORGAGNI CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA IN A 7-MONTHS-OLD BOY. A CASE

ANATOMY AND SURGICAL TECHNIQUE

LAPAROSCOPIC RESECTION OF A MESENTERIC CYSTIC LYMPHANGIOMA

ARCH BEYOND TIME

COMMENTS ABOUT THE PAPER CUTANEOUS PROGRESSIVE POSTOPERATIVE GANGRENE

NEWS AND BOOK REVIEWS

SURGICAL AND OPERTAIVE ANATOMY vol. III - N.M. Constantinescu (editor)

EMERGENCIES SURGICAL SERVICES FROM BUCAREST - M. Beuran, B. Duţescu

THE SHOCK – AVANSED TECHNIQUES OF RESUSCITATION – G. Ciobanu

20TH INTERNATIONAL CONGRESS OF THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR ENDOSCOPIC

ABOUT PROF. DR. VASILE CÂNDEA

DESPRE PATOLOGIA IATROGENĂ …

SHORT TITLE: Patologie iatrogenă

Nu există act medical, indiferent de omisiune sau raport beneficiu/risc

medicamente cu repercusiuni negative sistemului sanitar, în general, şi a fiecărei

4. Care este ponderea iatrogeniei în responsabilitatea directă a spitalului /