ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Biodata Klien
Biasanya lebih banyak terjadi pada pria karena mereka hanya memiliki 1
kromosom X. Sedangkan wanita, umumnya menjadi pembawa sifat saja (carrier)
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sering terjadi nyeri pada luka, pembengkakan, perdarahan pada jaringan lunak,
penurunan mobilitas, perdarahan mukosa oral, ekimosis subkutan diatas
tonjolan-tonjolan tulang
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Focus primer yang sering terjadi pada hemofilia adalah sering terjadi infeksi pada
daerah luka, dan mungkin terjadi hipotensi akibat perdarahan yang terus
menerus dan apabila sering terjadi perdarahan yang terus-menerus pada daerah
sendi akan mengakibatkan kerusakan sendi, dan sendi yang paling rusak adalah
sendi engsel, seperti patella, pergelangan kaki, siku. Pada sendi engsel
mempunyai sedikit perlindungan terhadap tekanan, akibatnya sering terjadi
perdarahan.Sedangkan pada sendi peluru seperti panggul dan bahu, jarang terjadi
perdarahan karena pada sendi peluru mempunyai perlindungan yang baik.
Apabila terjadi perdarahan, jarang menimbulkan kerusakan sendi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah riwayat penyakit hemofilia atau penyakit herediter seperti kekurangan
faktor VIII protein dan faktor pembekuan IX yang:
 Kurang dari 1% tergolong berat
 Kurang dari 1%-5% tergolong sedang
 Kurang dari 5%-10% tergolong ringan
Keluarga yang tinggal serumah, ataupun penyakit herediter lainnya yang ada
kaitannya dengan penyakit yang diderita klien saat ini.
5. Pola Fungsi Kesehatan (11 Pola Fungsional Gordon)
Menurut pola fungsi Gordon 1982, terdapat 11 pengkajian pola fungsi kesehatan
:
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Secara umum pada pengkajian pola ini, perawat akan mengetahui bagaimana
pasien memandang dirinya sendiri saat sebelum maupun setelah sakit, bagaimana
kemampuan dirinya, bagaimana perasaan pasien, bagaimana tanggapan terhadap
sakit yang diderita, dan sejauh mana pasien mengetahui tentang penyakitnya.
Pada pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan kaji pasien mengenai :
- Pandangan pasien mengenai sehat dan sakit
- Apakah pasien memahami keadaan kesehatan dirinya?
- Apakah jika sakit pasien segera berobat ke dokter, ataukah menggunakan
obat tradisional?
- Apakah pasien sudah memeriksakan dirinya sebelum ke rumah sakit?
2) Pola nutrisi
Pada pola nutrisi kaji pasien mengenai :
a. Pola makan
- Bagaimana nafsu makan pasien selama sakit?
- Berapakah porsi makan pasien sekali makan?
b. Pola minum
- Berapakah frekuensi minum pasien selama sakit?
3) Pola eliminasi
Pada pola eliminasi kaji pasien mengenai :
a. Buang air besar
- Berapakah frekuensi setiap kali buang air besar?
- Bagaimana konsinsistensi pasien dalam buang air besar
b. Buang air kecil
- Berapakah frekuensi serta jumlah urine pasien setiap buang air kecil?
4) Aktivitas dan latihan
Pada pola aktivitas dan latihan kaji pasien mengenai :
a. Kemampuan perawatan diri

SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat
tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Tabel 1. Kemampuan perawatan diri

Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain
b. Kebersihan diri
- Berapakah frekuensi pasien mandi dan menggosok gigi per satu hari
saat sakit?
- Berapakah frekuensi pasien memotong kuku dan keramas selama
seminggu saat sakit?
c. Aktivitas sehari-hari
- Apakah pasien bisa mengikuti aktivitas sehari-hari selama sakit?
d. Rekreasi
- Apakah pasien selama sakit melakukan rekreasi?
 e. Olahraga
- Apakah pasien bisa melakukan kegiatan olahraga?
5) Tidur dan istirahat
Pada pola tidur dan istirahat kaji pasien mengenai :
a. Pola tidur
Bagaimanakah pola tidur pasien selama sakit? Yang digambarkan dengan
pukul berapa pasien mulai tidur dan sampai pukul berapa pasien tidur saat
malam hari.
b. Frekuensi tidur
Bagaimana frekuensi tidur pasien selama sakit? Yang digambarkan dengan
berapa lama pasien tidur malam.
c. Intensitas tidur
Apakah pasien mengalami pola tidur NREM (Non Rapid Eye Movement)?
Ataukah pasien mengalami pola tidur REM (Rapid Eye Movement)?
6) Sensori, persepsi, dan kognitif
Pada pola sensori, persepsi dan kognitif kaji pasien mengenai :
a. Bagaimana cara pembawaan pasien saat bicara? Apakah normal, gagap
atau berbicara tak jelas?
b. Bagaimana tingkat ansietas pada pasien?
c. Apakah pasien mengalami nyeri?
Jika iya lakukan pengkajian dengan menggunakan :
P (provoking atau pemacu) :
Q (quality atau kualitas) :
R (region atau daerah) :
S (severity atau keganasan) :
T (time atau waktu) :
7) Konsep diri
a. Body image/ gambaran diri
- Adakah prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh?
- Apakah pasien memiliki perubahan ukuran fisik?
 - Adakah perubahan fisiologis tumbuh kembang?
- Adakah transplantasi alat tubuh?
- Apakah pernah operasi?
- Bagaimana proses patologi penyakit?
- Apakah pasien menolak berkaca?
- Apakah fungsi alat tubuh terganggu?
- Adakah keluhan karena kondisi tubuh?
b. Role/peran
- Apakah klien mengalami overload peran?
- Adakah perubahan peran pada pasien?
c. Identity/ identitas diri
- Apakah pasien merasa kurang percaya diri?
- Mampukah pasien menerima perubahan?
- Apakah pasien merasa kurang memiliki potensi?
- Apakah pasien kurang mampu menentukan pilihan?
d. Self esteem/ harga diri
- Apakah pasien menunda tugas selama sakit?
e. Self ideals/ ideal diri
- Apakah pasien tidak ingin berusaha selama sakit?
8) Seksual dan reproduksi
- Apakah pasien pernah melakukan pap smear dan kapan pap smear terakhir?
- Apakah pasien melakukan pemeriksaan payudara dan testis sendiri tiap
bulan?
- Apakah pasien mengalami masalah seksual?
9) Pola peran hubungan
Pada pola peran hubungan kaji pasien mengenai :
- Apakah pekerjaan pasien?
- Bagaimanakah kualitas pekerjaan pasien?
- Bagaimanakah pasien behubungan dengan orang lain?
10) Manajemen koping stress
 Menggambarkan bagaimana pasien menangani stress yang dimilikinya serta
apakah klien menggunakan sistem pendukung dalam menghadapi stress.

11) Sistem nilai dan keyakinan

Mengenai bagaimana pasien memandang secara spiritual serta keyakinannya
masing-masing.
(Potter, P. A , 1996)

6. Pemeriksaan fisik selama periode eksaserbasi :

- Pembentukan hematoma (subkutan / intramuskular)
- Neuropati perifer.
- Hemorragi intrakranial : sakit kepala, gangguan penglihatan, perubahan
tingkat kesadaran, peningkatan TD, nadi lemah, ketidaksamaan pupil.

B. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

a. Nyeri berhubungan dengan perdarahan sendi dan kekakuan ektrimitas akibat
adanya hematom
b. Resiko tinggi trauma berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik, kelainan
proses pembekuan darah, ketidaktahuan manajemen penurunan resiko trauma
c. Koping individu atau keluarga tidak efektif berhubungan dengan prognosis
penyakit, gambaran diri yang salah, perubahan peran

C. Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi (NIC) Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
(NOC)
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan 1. Catat karakteristik nyeri, 1. Variasi penampilan dan
dengan perdarahan asuhan lokasi, intensitas, serta perilaku klien karena
sendi dan kekakuan keperawatan lama dan penyebarannya nyeri terjadi sebagai
ektrimitas akibat selama … x 24 temuan pengkajian
adanya hematom jam, diharapkan 2. Lakukan manajemen
penurunan respon nyeri keperawatan :
nyeri dada - Atur posisi fisiologis - Posisi fisiologis akan
Kriteria hasil : meningkatkan asupan O2
- Secara ke jaringan yang
subjektif mengalami nyeri
klien sekunder dari iskemia
menyatakan - Istirahatkanlah klien - Istirahat akan
penurunan menurunkan kebutuhan
rasa nyeri, O2 jaringan perifer,
- Secara sehingga kebutuhan
objektif demand oksigen jaringan
didapatkan - Manajemen lingkungan : - Lingkungan tenang akan
tanda-tanda lingkungan tenang dan menurunkan stimulus
vital dalam batasi pengunjung nyeri ekternal dan
batas normal, pembatasan pengunjung
wajah rileks, akan membantu
tidak terjadi meningkatkan kondisi O2
penurunan ruangan yang akan
perfusi berkurang apabila banyak
perifer. pengunjung yang beradaa
di ruangan
- Ajarkan teknik relaksasi - Meningkatkan asupan O2
pernapasan dalam sehingga menurunkan
nyeri sekunder dari
iskemia jaringan
- Ajarkan teknik distraksi - Distraksi (pengalihan
pada saat nyeri perhatian ) dapat
 menurunkan stimulus
internal dengan
mekanisme peningkatan
produksi endorphin dan
enkefalin yang dapat
memblok reseptor nyeri
untuk tidak dikirimkan ke
korteks serebri, sehingga
menurukan persepsi nyeri
- Pemeberian es secara
- Beri kompres es
local efektif diberikan
setelah terjadi trauma
jaringan dan menurunkan
respons nyeri dari efek
vasokontriksi
- Manajemen sentuhan
- Lakukan manajemen
pada saat nyeri berupa
sentuhan
sentuhan dukungan
psikologis dapat
menurunkan nyeri.
Masase ringan dapat
meningkatkan aliran
darah dan dengan
otomatis membantu
suplai darah dan oksigen
ke area nyeri dan
menurunkan sensasi nyeri

3. Kolaborasi pemberian
terapi :
- Analgesic - Digunakan untuk
mengurangi nyeri
sehubungan dengan
hematoma otot yang
besar dan perdaarahan
sendi yang analgetika oral
dan opioid diberikan
untuk menghindari
ketergantungan terhadaap
narkotika pada nyeri
kronis
- Pemberian konsentrat - Konsentrat diberikan
factor VIII dan IX apabila klien mengalami
perdarahan aktif atau
sebagai upaya
pencegahan sebelum
pencabutan gigi atau
pembedahan. Klien dan
keluarganya harus diajar
cara memberikan
konsentrat dirumah,
setiap ada tanda
perdarahan. Beberapa
klien membentuk
antibody terhadap
konsentrat, sehingga
kadar factor tersebut tidak
dapat dinaikkan.
- Asam tranexamic - Penghambat enzim
 fibrinolitik. Obat ini dapat
memperlambat kelarutan
bekuan darah yang
sedang terbentuk, dan
dapat digunakan setelah
pembedahan mulut klien
dengan Hemofilia.
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan - Kaji kemampuan - Menjadi data dasar dan
trauma asuhan mobilisasi : catat factor meminimalkan resiko
berhubungan keperawatan yang potensial cidera
dengan hambatan selama … x 24 meningkatkan cidera
mobilitas fisik, jam, diharapkan - Kaji adanya tanda dan - Deteksi seperti hipoksia
kelainan proses jam resiko trauma gejala perfusi jaringan pada organ vital, gelisah,
pembekuan darah, tidak terjadi cemas, pucat, kulit
ketidaktahuan Kriteria hasil : dingin, lembab, nyeri
manajemen - Klien dan dada, dan penurunah
penurunan resiko keluarga mau curah urine.
trauma berpartisipasi - Ajarkan manajemen - Klien didorong untuk
terhadap aktifitas bergerak perlahan dan
pencegahan mencegah stress pada
trauma, sendi yang terkena
- Mengenal - Ajarkan cara pemantauan - Pemantauan dan
factor-faktor dan pencegahan pencegahan komplikasi
yang potensial komplikasi pada klien hemofilia
meningkatkan sangat penting diketahui
resiko trauma, klien atau orang tua
- Mengenal dengan tujuan
manajemen menurunkannya
aktifitas pemantauan dan
 pencegahan komplikasi
tersebut
- Pecegahan perdaarahan
- Lakukan pencegahan
pada klien hemofilia
perdarahan
sangat penting di ketahui
klien atau orang tua
dengan tujuan
menurunkannya
- Antibiotic bersifat
- Kolaborasi pemberian
bakteriosida/baktiostatika
atibiotika
untuk
membunuh/menghambat
perkembangan kuman
- Menilai perkembangan
- Evaluasi tanda atau gejala
masalah klien
perluasan cidera jaringan
(peradangan,
lokasi/sistemik, seperti
peningkatan nyeri, edema,
dan demam)