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Degluc¡ón de la A a Ia 7
Fisiopatología I Evaluación I Tratamiento
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Xll Deglución de la A a la Z
Evaluación de la disfagia
Evaluación clínica de la disfagia. t0t
A ejandra F¿ dutl llorac o Cámpora
'¡ü Evaluación diagnóstica de la disfagia y videodeglución 125
Nlartin Agu ar
V Rehabilitación de la disfagia
1^
Praxias deglutorias... ......119
So edad Me lán
't5 Disfagiaorofaríngea:Técnicaspropiasdeltratamiento...... .........t85
A e;andra F-a dut Hor¿clo Cámpora Corln¿ T¿nd¿
1e Técnicas detratamiento compensatorias....... .....203
Alelandra Fa dutl Horacio Cámpora
11 Terapia vocal: Estimulación del cierre glótico .. .. ... . 2l
Fab an¿ \{i der
índicedetérminos ......261
.olt]gl6 al]arf ap lt)uap eztlpnst^ as:.i 'aluar)uo o)rl9l6 a.ilar) PAlasqo as .i'e)ldglsopua els¡A §j*=31
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r0lü3 §ellH
A2 Deglución de Ia A a la Z
Figure 8.4 e Se observa una TC con figura de granuloma en la zona glótica. b Se observa
la misma lesión en una vista endoscópica.
Epiglot¡s
Cuerdas vocales
Cuerdas vocales
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A4 Deglución de la A a la Z
sv rolo) sellv
A6 Deglución de la A a la Z
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Figura 3 2.3 a Se observa el c¡erre glótico completo. b Se observa la luxación del cartílago arite-
noides y el cierre glótico incompleto.
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A8 Deglución de la A a la Z
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'uatea8urte¡ ase¡ e1 anb rtre^pe age¡'ecrñe¡osa Á.eaF;w:ra¡tlero'efiofeteda.rd p;o ua uaprarp
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Ia^ru E solnfsnur ap sared elu:rlt;-
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'eltl.re),{ seaso 'saJelnfsntu sernttrnJtsa satuaJaJlp alatuo,rdruoc anb .so:r.ra3r.rad ,{ sa¡e.rruar
socrSolo.rnau seurátsrs sol apsep epeloJluof, Jelnf,snuroJnau pepr^rlre ?un sa uorrn
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un 'uotcnlSaP EI eP soatldr.rrsap ,{ so¡nuoleue sotcadse ug.rpuodxa as olntrde: alsa ug
lerurou ugt)nl6ap e¡ e
epe)rlde eJOololsg Á eJruoleuv
§
I
T
v
4 Deglución de la A a la Z
Músculos de Ia masticación
La mandíbuia colnPone el único hueso rnévil del cráneo; su movimienro esrá vinculado
con el habla y la masticación.
Los músculos masticatorios son el masetero, temporal, pterigoideo externo e interno,
Los movimientos que se ejercen en la mandíbula se denominan protrusión (hacia
adelante), retracción (hacia atrás) y diducción (hacia los iaterales).
Todos los músculos descritos en la masticacién poseen una misma inervación: el trigé-
mino (V par craneal).
El músculcl masetero tiene como función elevar y protruir la mandíbula; en can-rbio el
rnúsculo temporal eleva y retrae la mandíbula. Los prerigoideos exrernos en conjunro
pro-
rru)¡en y deprimen la mandíbula, y por separado realizan un desplazamiento lareral hacia
el
lac-lo opuesto; el pterigoideo interno y externo en conjunro p.or..,1..r, y
elevan la mandíbula.
Cr'rando el huest'r hioides está fijo, los músculos suprahioideos ayudan en la depresión
de
la rr-randíbula.
Musculatura intraoral
La es un órgano osteofibroso, muscular y mucoso que ocupa casi por completo
.1a cavidad
]e1qua
bucal y que se la puede definir como ei órgano d"l gurto. S" hall, iot"d" d" .rrr"
gran movilidad gracias a la cual interviene en funciones tal". .o*o fonación, masticacién
y
deglución. La mucosa lingual recubre toda su parre libre y en ella se sitúa el órgano d"l g.rrto,
Se compone de múscuios intrínsecos v extrínsecos, todos con inervaciór-, ,rJaor,
,lrd"a po.
el hipogloso (XII par craneal), , del paiatogloso que se encllenrra ine6,ad.o por el
"t."p.ió,-,
plexo faríngeo (IX, X y,XI par craneal)_
EI ap ?rtrLraraJE el elEr^
]rnr Ia .rod (PauBrtr ]ed A) .ltlnqrpuElu or^lau Iap etuEr JenSurl ora
-Jau Ia .rod epea.raur EJluanlua as en8uol EI ap salorratur sortral sop sol ap Esofnur e-I
olsn6 Á peptltqtsuas :enOual
Región palatina
constituye la parcd superior y posterior
de ra cavid,ad,oral La región paratinaformada
en su parte anrerior dura y posterior .
blanda forma una sola región_
se sitúa por debaio de ras fosasnrrd",
po. d" t^rr" a"l^i^r"irlg,rimitada en su segmento
inferior po' la lenguá. Los bordes r"r".*i"Já
pabdardrr. ..;;;;;;an con la rcgión gin-
,t"r/-^1":i*t.rr:,,y Ios det paladar btr"d; r; tur¿",,.o,, ;á;,;;;:
Los músculos del paladar blando son:
' Palatogloso (pilar anrerior)r Eleva y rracciona rarenguahacia atrás.
' Palatofaríngeo (pilar posterior): .o, ro, p"í"rr*6il.;';
J,rnro el constricror supe-
rior de lafaringe,aísran ra ,iroi^ríng_d"
il.r"f;;;;";;i;.á""to de ra degrución.
Ambos reciben inervación
-oto., í"1 prexo farínge.: f";;';r
y espinal (Ix' x y XI pares c,an"ales).La glosofaríngeo, vago
inervación sensitiva proviene del glosofarín-
geo (IX par craneal).
' Periestafilino externo,(:ensor del velo
del paladar)r Tensa el paladar blando
y su eferen-
viaja por el trigémino (V par ,r^n"^l|. r ---J
. :* Toro^?
Periestañlino inrerno: Ele-va el piaibhndo.
. úvrhr Retrae elpalad,arblandá.
-ugllnÉep ap soseford.sol ue soaprorqe{:w
soFlsnul sol ap uo')e elrettl,,eJ
ered- saprorq osanq
Iap ugoerg eye a,{ng1nuo, .r7rg*r, lelqeg 1ap ,( sor.¡ore¡qseru sosaro¡d
sol etuernp Elngrpueru EI ap osuersap
Ie s" relnrsnru odn.¡B alsa ap pdour.rd laded 1g
soaprorqeldns solnf snW
ffX[i:rJ,;ffi,*ruX;l::r_
Músculos infrahioideos
Este grupo muscular fija el hueso hioides
y lo desciende junto con la laringe ¿uranre la
deglución y el habla. Co.rtribuy" al d.escenso de la mandíb
ul^ dor^nt la apertura d.e la boca
fijando el hueso hioides y.orrr, de los siguientes
músculosr
' Tirohioideor Desde er cartírago ti.oi"d", hasta er hueso hioid.es.
' Esrernocleidohioideor Desde er esrernón y ra cTavicural
h,r"ro hioides.
.Omohioideor Desde la escápula al hueso irioid"r,
'Esternorirohioideo; Desde el esternón ar cartíragotiroid.es.
se hallan inervados por el asa cervícala excepcióJdel
tirohioideo que lo inerva el hipo-
gloso (XII par craneal) (Figura 1.3).
.*t'3
rrtiiohtiaeo
Digástrico
..{post.)
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Tirohiéideo
Esternóiiroi!eo
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Esternohioideo \.r-§""---r ' -
*lt ti
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r,,r.¡:-:.:::--..i-l: l\'.i'*i
Omohioideo
'saru.roSr.rrd
souas sopeurwouap sorrrglSrdaoualrre sanSa4da.r so1 .rod sopturroJ sel?relel sosofnu, sosel
-ar sop aasod l ernprpuaq ap Ewro; ua ]enlrr^ olrnpuor un sa osoda.r ap uonentrs ua Ío1ngrr
-sa^ IE alueuretrarrp arge aS .seprolrrl 1a ,,( srrol8rda elertue apua.rdruor a8urrc3odl¡ e1
.sarne; sel ep ourlsr
Iap sa^Erl E Ielo pepr^Er E] E errunuror anb o1 'srrolSrdo e1 ap .ror.radns
alxdeT,\,e1nnn EI ua rorralue auedel ;od oprpua.rdruo¡ ol¡edsa lo e)rvge a8ur;eSo.ro e1
'rcpe1ed Iap ol?^ Ia sa rorraJuroratue alrurlllo,{ (oau
-gD pp aseq) saprouaJsa Iep od.¡anr Iap rorraJur pawd else oqrat I? r.;.re.u.r'ap anb ocru¡oleue
o¡eda.r Ig 'seueol sEI ap s?^erl e sa]Eseu stsoJ sEI r alurlap .rod a.rge as a8ur.resoseu e1
' Constrictores superior, medio e inferiorl Los tres constrictores intervienen en el peris-
taltismo {aringeo. Reciben inervación motora del plexo faríngeoy sensitiva del glÁsofa-
ríngeo y vago (IX y X pares craneales).
' Cricofaríngeo: Forma pate del esfínter esofágico superior (el tono basal se debe a la
i¡tervación del X par)-
' Esffnter esofágico superior (EES)¡ Es una zona de alta presión ubicada enla unión fa-
ringoesofágica. Su función es la protección contra el reflujo esófago-faringeo, en pos
de disminuir el riesgo de aspiraciones. Anatómicamente es una .ompl"ja
músculo-cartilaginosa. Su parte anteúor está formada hacia abajo por 1, p"i"d"rarr.rlrrr"
posterior
del cartilago cricoides por encima del cual se encuentran los .r.til*go, ariienoides con los
músculos interaritenoideos, Las parte posterolateral está formada por los músculos ti-
rofaríngeo (constrictor inferior),cricofaríngeo y fibras pertenecientes al esófago cervical,,
Si bien los tres m,isculos previamente citados contribuyen al tono del esftnteien reposo,
solamente el cricofaríngeo se contrae y relajaactivamente en humanos. El músculo crico-
faúngeo está inervado por las ramas faringoesofágica ylaríngeasuperior del nervio vago,
ramos del nervio glosofaríngeo y el sistema simpático cervical. El nervio faringoesofíglco
y laríngeo superior son los encargados de 7a inervación motora; la inervaciJn ,".rriiu"
está a cargo del glosofaríngeo; y el sistema simpático se ocupa dela inewación autonó-
micay sensibilidad visceral nociceptiva.3'aEn laThbla 1.1 se muestra un resumen de los
grupos musculars que intervienen en la deglución.
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7
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Er,ltrs asoorrgl8qns oordsa Ig 'saplo^ stpr?nr sel elstr{ saprouallr? o?el¡tso 1a .{ socrrglSrd
-aou?lrir? san8arlda.r sol 'orrr9l8rda aprog Ia apsap Erluanrua as orrrglStrdns ooedsa 19 'sa1
-Etro^ solnrsnur sol uauarluor anb salefo^ sepranr sel tod eprpuatdruor EIItq es srro18 t1
.orrr918gns o rorrgur onrdsa
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Fisiología de la degtución
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La ftterza producida por la musculatura genera una presión de traslado del bolo alimen-
dcio; dicha presión negativa aumenta de una etapa degluroria a Ia otra dirigiendo el bolo por
el tracto digestivo.
El juego valvular sincrónico ordenará una presión negariva mayor a lo largo
d.el traslado
del bolo (Figura 1.13).
Labios
Velo nasofaríngeo
-l
Figura 1.13 a Se observa el transporte del bolo. b Visualización videofluoroscópica del cierre
del velo
lingual.
Etapa faríngea
Esta etapa es involuntar ia y dura hasta un segundo. Iniciada Ia respuesta del RDD,
as-
ciende el velo del paladar (3.'válvula) y se produce el ciercenasofaríngeo.
En este tramo el centro neurológico respiratorio es inhibido po.1l ."rrr.o neurológico
deglutorio y Provoca apnea respiratoria. De manera simultán"r, ,,i."d" el ascenso ,rr"ríro-
perior de la_laringe através de la musculatura suprahioidea e infrahioidea, lo cual generala
aPerÍ:ra del espacio faríngeo. Este desplazamiento Laríngeo provoca la báscula epiglóúca
y
ocurre el cierre de la glotis (4-^ válvala),e
Al efectuarse el descenso epiglótico el bolo alimenticio se desliza hacia la {arínge qae,
a través de sus músculos semicirculares, producirán un canal de traslado. El ordeñe"de
los
constrictores- falíngeos 7.o,2." y 3." generauna onda peristáltica primaria que frnaltza
con el
contacro del bolo alimenticio en el EES (5." válvrjra).
Alfinalizar esta etaPa, el bolo alimenticio se sitúa enlafatirgedistal; el consrrictor
inferior empuja el bolo hacia abajo y 1o pone en conracro .or, EES, compuesto por el
músculo cricofaríngeo. Es en esre momento cuando el EES se "l relaja y el boio pr."'hr.i,
el esófago.
'(Af'f-Sf.f
sern8rg) ugrrsa8rp e1 ap
osaco¡d o3rc11e ozuanuof, Ep as eseJ elsa uo3'o8erugtsa Ia ue epeuua e¡ epSar ro:uaJut retu1J
-se Ia epuop '¡ersrp aued ns Erreg onnuauqe olog Ia es¡ndo-rd orrS,e;osa orusrr¡ersuad 19
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ocr;tsgSorunau or^reu Iap seroprgqur á seropefrcxa soslndwl ueglrar o8e¡gsa lap
orruap osrl olnrsr,lru ap serg5 sE'I'Erretunloa uonnlSap ap elruasnr ua ua8.rns anb serr8e¡
-osa sauorf,fErluof sEl ar(ntrlsuo¡ olrEPunlas orusrtletsr:ad 1g 'sopunSas 0I e 8 eP sa uglf
-Ernp nS 'o8erugrsa Ie etsttl oañuyrc¡otrtt ratulJs" Ia oIrItu"ruIIE olog ]a ueslndur
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22 Deglución de la A a la Z
§§ow*ec¡á¡risa ds §a degsuesórl
La deglución es una praxia , una actividad motora vol antariasusceptible de ser adquirid.a
y perfeccionada en un aprendizajeprogresivo.
Las- etapas deglutorias están coordinadas por un accionar muscularl las sinergias
musculares, que serán detalladas en el próximo apartado.
El accionar muscular de cada etapa deglutoria aumenta su eficacia en faerzay presión
según el alimento que transPorte de una etapa ala otra- La tnteracctón sensitiva
motora d"
cada fase cumple un rol fundamental debido a que alimentos con d.iferentes temperaturas
y texturas provocatán el aumento (o disminución) de su velocidad y eñcaciade traslado
de
una etaPa a la siguiente. La transferencia de una fase a la offa ," r"ilir^con un accionar
de
aPerturas y cierres de válvulas musculares que dirigen el bolo de una manera correcta
(para
que su tteYecto no transite.por falsas vías); por eso se consideran seguros el traslado
del'üolo
alimenticio y la sincronía de las etapas deglurorias.
Laf:u¡ción mecánica respiratoria se ve favorecida por el equilibrio sagital del hueso hioi-
des y la lengua, al cual son sometidos por el accion-ar de Ia muscularura interviniente.
El
hueso hioides es traccionado hacia atrás por la tráquea,los músculos y ligamentos
^b* y de
estilohioideos y Por los vientres posteriores los digástricor. El resultado ¿" fuerzas
es una tracción hacia la columna ceruical,Los músculos genihioideos, "-Ui
los vienrres anteriores
de los digástricos y los milohioideos mantiene.r el hoesJhioides hacia adelante.
Este último
gruPo muscular juega de anclaje y mantiene lalaríngea una distancia adecuada d.e la colum-
na cewtcal para conservar la permeabitidad del tubo orofaríngeo, de modo que permite la
deglución y la respiración simultáneamenre.
Sinergias musculares
EI accionar de las sinergias musculares depende del alimento a ingerfui líquidos,
semisó-
lidos y sólidos.
'salEralEl sotrins so1 t areldsap olog 1e anb utlraa saroprul]fng solntsnru so-I ,orf,I]u¡rii-: s(
"s
IslralBur 1ap eprp.rgd t1 ueprdul a uotffef,tuof, ns uau?I]ueur sarelntrrgro solnJsnul sol
I:
'CCU Ia .re;aua8 .,( ¡or.¡alsod orr.rat ]a r?rs: j 'i
eled 1t.ro PePI^Er ?l aP otluap olrlruaurrle olog Ia rEpEIsErt .,( uorslndere: ap otu?rrur^oli: -:
etznpotd en8ual e1 anb e-rtd solrtso)au uos sournll,r solsg'Erog e1 ap osrd
Iap so]nlsnru s- ol
anb pn8r IE uaertuor as saroptulllng solnlsnru sol'-uoluaur optrptnr uo: olunl--r:- - TJ
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2A Deglución de la A a la Z
Froseso de a§s¡memteüsó§"!
s,,i:l;;lJruillliiffi :j
s?r uo, s EA,r sua
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-eaue¡d1aua,o1n'uo_rapuglrnro^.,.,rrrr.,,1'Jro.lro.Irüii:ffi
Erotour eze)ro) el uor Erogelo3 .rorralso
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d yetar;r,d ezat.ro¡ I e¡otoua.¡d ,rrr,ro3.r¡ .
ap osaro'rd
1a ua eprur8r.ro e,'¡darordo.rd uo,r:u.rojur a uorleLrrJ.'
IaP aluarus^o'rd ug,eu-ro;ur e1 -re"rrdruo, onrlrrrrs .rope.r8alur ",
1" á*o, "rrrrxffi'Jri
,rrr, .oureT,l
,{ aseg EI ap soalf,nu rer.repuncás
r^rlrrrrrr rrrl.ror r.ror.ra,Ir, pr.rorjll,,;ñX";,ili; .
'E^IIISuas ug,e,,Jojur
epeuareu,l. atuau¡rr¡a.ld,rgrrr*.io;.r, opu,zrlrln
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30 Deglución de la A a la Z
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32 Deglución de la A a la Z
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7
34 Deglución de la A a la Z
contacto con el efector final (músculo, glándula, etc.). Clínicamente cobra relevancia, ya que
la lesión de la primera neurona motora se asocia con pérdida de función, aumenro del tono
(espasticidad) e hiperreflexia. Esto se debe a la pérdida de mecanismos reguladores cenrrales
que produce la liberación de reflejos segmentarios. En cambio, l" l".iór-r de la segunda
neurona se asoci;i con debilidad, arceflexia e hipotonía (Tabia 2.1).
. Pérdida defunción
rPiiriiér*r,riáüroná,:ii¡iatttiiá . Aumento de tono
. Hipeneflexia
i . Debilidad
Segunda neurona motora ..
L§S¡33f'ts$JI
^Iermorreceptores:
Son terminaciones nerviosas libres de 6bras d.e conducción
lenta (C)
que responden a esrímulos calienres o fríos.
Las aferencias sensitivas viscerales son transportadas
al sistema nervioso central por fr,-
bras del sistema nervioso autónomo,
Los estímulos dolorosos viajan predominanremenre
con los nervios simpáticos. El resto
de.las modalldad-es viaja.n con 1á. ,r".uio, parasimpáticos.
Los nervios encargados d.e tal fun-
ción en la unión faringolaríngea son el u"go y giosofaríngeo.
El sistema simpático d.epende
de.la cadena simpática cervical, q.r" ti"r-r""., "1
."J.om d" o"rig"r, en el asta intermedia lateral
del primer segmenro torácico.
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Cierre cordal
Lalarínge se cierra durante la deglución en tres niveles: el cierre verdadero de las cuerdas
vocales para cerrar la glotis, el ciene de las cuerdas falsas y el plíegue anterior del aritenoides
contra la epiglotis paru el cierre del orificio laríngeo.
En los últimos años se ha estudiado la patticipación de circuitos centrales en el cierre
cordal activados por aferencias sensitivas transportadas por la rama interna del, newio larín-
geo superior (zuNLS). En condiciones ñsiológicas, este nervio es el encargado de la i¡erva-
ción sensitiva de los mecanorreceptores dela zo¡a gLótrca y supraglótica. Se ha descrito la
extensión de su inervación sensitiva hacialaporción lingual de la epiglotis, valécula y rece-
sos piriformes. La estimulación eLéctrica experimenal. dela RINLS produce cierce cordal,
movimientos deglutorios, apnea central y cambios del ritmo respiratorio; y se sugiere que
la sensibilidad de la zona faángolaringea sería fundamentaJ, paru la defensa dela vía áerea
contra asPiraciones durante la deglución. La estimulación de los mecanorreceptores de la
unión faringolaríngea por los movimientos deglutorios envía aferencias sensitivas al ffonco
encefalico, en el cual se estimulan neuronas motoras del núcleo ambiguo que por medio del
nervio vago contribuyen al cierre cordal Esto coincide con el concepto que postula que la
deglución no es una respuesta de todo o nada, sino que es regulada por aferencias sensitivas
y eferencias centrales durante el proceso.
Lo anteriormente expuesto es confirmado porJafari y cols., que estudiaron la compara-
ción en la deglución de individuos con anestesiapercutánea de la RINLS contra individuos
no anestesiados- Observaron que el grupo de pacientes anestesiados presentó un aumento
significativo de la aspiraciínlaríngeay que gran parte de estos individuos mosrraron aspira-
ción traqueal. El cierre cordal desencadenado por maniobras de Valsalva, Muller y tusígenas
fue adecuado en los pacientes anestesiados. Con estos hallazgos se postula que la sensibili-
dad de La zona inervada por la RINLS resulta crucial para un cierre glótico efectivo. El me-
canismo Propuesto es el incremento de la excitabilidad de las neuronas mororas encargadas
del ciere cordal. La aspiración traqueal en pacientes anestesiados, que no exhibió ninguno
de los pacientes del grupo control, podría explicarse por el retraso del refejo tusígeno al estar
alter ada su rama sensitiva afer ente.
Los pacientes anestesiados presentaron deglución dificultosa y sensación de cuerpo ex-
traio al deglutir. Esto puede explicarse por un aumento de las eferencias corticales centrales
en busca de provocar una respuesta deglutoria adecuada frente ala faka de facilitaciín pe-
rlférica, Si se tiene en cuenta que el cierre de las cuerdas vocales no resulta completamente
abolido ante lesiones periféricas ni centrales, es importante el rol facllitador ddutorio pro-
ducido por la estimulacíóndelazona sensitiva de la RINLS paralarehabilitación deglutoria
en pacientes con lesiones suprabulbares.
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Le:llgl6qns enr¡rsod uotsald
resPiratorio dorsal se relacíona con el núcleo del tracto solitario por el que recibe infor-
mación de quimiorreceptores y mecanorreceptores periférícos, y está involucrado princi-
palmente en la inspiración. El grupo ventral puede acru,ar ranro en la inspiración .orrro
la espiración- El centro neumotáxico limita la rampa inspiratoria y auminta la frecuencia ".,
respiratoria. Finalmente el centro apnéustico, de dudosa función en el ser humano, estaria
vinculado con la profundidad de la respiración. El centro respiratorio envía estímulos a los
primeros segmentos cervicales, hasta el C4, dondedene su origen el nervio frénico,que es el
encargado 6nal de la ínervación motora del diafragma, principal músculo de la resplración.
Fl generador central de patrones deglutorios comparre neuronas con el centro r".p-iratorio,
de manera tal que ambas funciones se hallan estrechamente reguladas; acrivado
-o-
tor deglutorio prevalece la deglución sobre la respiración rrr;"to, normales- "li.to
Existe una coordinación deglutoria-respiratoria activada "r,
por diferentes mecanismos
neurológicos periftricos y centrales. La inhibición de la respiración ocurre desde que el bolo
alimenticio estimula el refl,ejo disparador deglutorio (RDD) en la cavidad oral posterior,
transita la zona faringea y atraviesa el" esffnter esofágico superior (EES); producidá el cietre
del EES se restablece el ritmo respiratorio y el bolo alimenticio continú1 su rrayecto en la
etapa esofágíca.
En la deglución normal el dempo de inhibición respiratoria dependerá del volumen y la
viscosidad del bolo. Los diferentes patrones ddutorio-respiratorios pueden diferir en foirz^
de actividad muscular estiblecida parala movilízactón dei bolo, la coordinaci ón, duracr1n y
amplitud de movimiento de los diversos hechos neuromorores comprendidos en la deglución.
La respiración debe ser coordinadaconladeglución, de modo que los alimentos, líquidos
y la saliva atraviesan las etapas deglutorias orales y faríngeas d" Á^n"ra segura, sin produ-
cirsepenetración o aspiración hacia la vía aérea superior- Esa coordinación puede ,", simpl",
donde el p_atrón típico es rcalizarla deglución en apnea y luego se origina la espiración, La
apneatarda menos de un segundo y se lleva a cabo de forma iutomátiia.a
EI mecanismo de coordinaciófl entre el sisterna respiratorio y deglutorio sigue un linea-
miento de patrones preestablecidos- Estos pueden ser clasificados d" la siguienie manerai
. Inspiración-deglución en apnea-esp iracíón.
. Espiración-deglución en apnea-espiración.
Durante la masticación de alimentos sólidos los ciclos respiratorios se acorran. Esto esta-
ría destinado a disminuir la probabilidad de aspiración durante la inspiración.
La deglución secuencial (rnúltiples degiuciones en ráprda sucesión) establece una acri-
vidad de mayor coordinación entre el sistema respiratori,o y el deglutorio. Este patrón de-
glutorio se desarrolla con la ingesta de líquidos y dependerádel vJumen y la viscosidad de
estos; la capacidad ventilatoria que presente el individuo tiene relacíóndirecta con el tiempo
de apnea.
Durante estas degluciones secuenciales con la ingesta de líquidos la respiración puede
Pausarse, que deriva en una apnea prolon gada, o puede suceder que las degluclones sucesivas
coordinen con breves apneas.
Ntrd§smemtos de asp§rae§6m5
teFlale^ uplfuela[ r
'¡en8u4 o]e^ Iap Elrualrgnsul o olpret ouornlSap ofaga¿ .
'o]oq Iap Iernqerrul uglsr?dslp eT r
rsesne, serre^ e asragap apand qq¿ Iap satuE arnpotd as uolrerldse el IS
. elrolnloapard ug¡rel¡dsy
¡9 er¡lsaE¡poreeepef»nr:u3:ugt:n¡6ap-ugl:etrdsag |6
7
42 Deglución de la A a la Z
DespuésdélR§Or
ritl]i:it::::lii:::ti::tr:rl: . tstasts valecular/senos
Estasis ValeCular/SenOs piriformes
F
--.1
::il,:i,ri:tilriliiu:ii:il:l . Apertura dificultosa EES
_l
Conclusiones
."e'uu"J j
^u",,,;ll l+Í l,:\t i: :; §,;::#l
u e r s i^au
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¡o ,4ruapery umrraruv^arll ol paluasa;d ¡adrd-,ftuorsorqrrri qir^ rlrrrá, .ri Brr^o11r^1
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-EnlIs sesJa^rp uE .so^itfe atuarul?uorrunJ asJauálurur uapand sor,rornl8ap soso:o¡d so1
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'opllgs Ierrareu ap uorl¿rlauad ;od .¡or.¡adns Earae ef^ el ap uorlrnrrsgo .
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Disfagia orofaríngea
La disfagia orofaríngea es definida como la dificultad o molestia en la formación y rras-
lado del bolo alimenticio desde la boca hacia el esófago. Esro se debe a la disfunción entre
las etapas deglutorias oral preparatoria, oral o faríngea. La aparición de los síntomas de la
disfagia orofaríngea es inmediata al acto moror deglutorio, el cual ocurre denrro del primer
segundo de iniciada la deglución.
e)r69rosa edelS
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.leu.rers?oJr" r ugt*ereJ E soprJaJar tlsrl?t)ene),{ ugonlSap e1 ap
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ua t)g?P un e¡aua8 ,\' oa8ulrc¡otlrr olnrsnru IaP serqg sEI aP uolr a.
so1 ua,t soaSupe; sonprsar epua? IEnt ol 'oaau¡Jf-¡ orustlltlsr:ad PP ugPer"\B EsnEr
orsa la8ur.re3odrt1e1 e orf,rluau¡rle oloq IaP ElfuareJsuer] e1 ,( ugrqndoÁe1ap ugloelefle
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7
50 Deglución de la A a la Z
S*s§m6§m sstsLss§ss§{
Es la disfagia ocasionada por las alteraciones estructurales que condicionan una di6cul-
tad para la progresión del bolo alimenticio. Se incluyen alteraciones congénitas; tumores
orales, faríngeos, laríngeos y esofágicos; patologías cervicales y estenosis laríngeas posqui-
rúrgicas o radioterápicas.
. Patologías de cabezay cuello: tumores de cabezay cuello; estenosis laringotraqueales;
afecciones posradioterapia o posquimioterapia en procesos neoplásicos de cabeza y
cue11o,
. Lesiones osteoarticulares de columna cervical; 6jaciones de columna cervical.
. Lesiones en la vía aérea superior que provocan diñcultades en la protección (penetra-
ción o aspiración).
. Yía aérea ardñcial: traqueostomía.
' Laringectomía (parcial y total).
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-o¡d anb 01 ,Fnprsal uaurnlol ns ?tuauraltur e ?lualJ.lol uaurnlo^ ns a.{nuttustp 'tr'rolt'rtdsa:
Erru?nra{ ns E}uaurnE 'aluat¡td r#olortd tl aP uolrtg'laf,txa aP solu?wouI sol ug
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-ad run r.r.tnf,o enb e a.{nquruor anb o1
11 u9r: .;
op?uJns'ugne:rdsur .r, orror*rrd.al olrll 1' ""i'"' as solle ua anb ours 'uorlt¡tdsa; '{
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uonnlSap e1 ap
run uor Epnuta.L, orrorrrrdrrr't1,,, 1' "''b '{ er¡orr¡rdsa'r taude ?un
-aPalns
uol)EulProo-r E.[ u¡
otle Ia ua anb ouorfu?lu as sor¡a;d soprldrr uE'uorle.rrdsa.r-u9rcn13ap
.r9rrorr1, Erlsantu (¡O¿A) Erluof,l ?^Illnrlsgo rtuotulnd PePawraJua uor aruaned 19
n't13t¡
-sTp ap opr;8 utr8p raraloPt uapand ttuoulnd tr8olored
ns aP seluanra5 sáuolrEgr?rex:
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I?
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saluar¡ed sol ap olrtsguo.rd 1a ua atueuodrur sa sor.rolnlSap sourotserl ap ollorresap Ig
'erf,u"nf,eg.¡or(eu¡ uo: sepeuoder sauorrEJef¡e se¡ r( er8e¡srp uot
uBsrnr anb se:l8o¡ornau sapeperu.ra3ua sapdour.rd sq sourarrgrrrsep olnr;der átsa ug .EpEu
-trrtraleP PaPautreJua Eun ap orxatuof, ua or.rornlSap ourotsert
¡a 1a teletdntur .rapod o3an1
e.red u9on13aP EI aP ua uedort.red anb sarotleJá,,( solrn¡¡l¡ sol ap otuarueuorrury
Iorluo, 1a
Ia Jarouor olJesef,au se ofsa Jod lelnrrtJed ua er8o1owd eun ap sergoadsa ou ,( operraSe
orlrugfeue oltls IE selJepuntras ueras srtsa'o]loJJesap ns ap otueuroru un31e ua ser.rolnlSap
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IS
.erSolorrd epl.c ep ugnnlo^e elua otatgtd seratur
un euaE elSo¡orla ns un8as u9Dn13ap EI ap selBuorrunJ sourotsE.rt sol ap ugrrducsap e1
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¡a ualnu.rad anb sotua¡a ap Bpeurproof, Erf,uanles EI ua
uolreretle eun áUaI^PV -or.rorn18ep orle IaP soruslueraur so[aldruoc sol uelor]uof anb sapu
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s1
r§*§33§3p$,§§§i §
q:
3u
sal/v\PH 0uellltUlxel/l¡ at
:
El ACV isquémico tiene una preponderancia aproximada del B5%o, stt frecuencía
att-
menta con la edad y se relaciona con los factores d".i".go vascular clásicos (sexo
masculino,
sedentarismo, obesidad, hipertensión areriil.disripideáia, d.iabetes mellitus).
si"
"-b;r;;;
también ocurre en pacientes jóvenes, en general.Á ot.", causas ,,.byr."rt", (tro-bofilár,
displasias atteúú'es, migraia, anticonceptivos orales)- Independienrá-"rrr"
dLl subtipo de
ACV t" producen lesiones a diferentes ,rivel"s del sistema rieruioso centralcapaces dá
pro-
vocar-trastornos.deglutorios. Además del daño cerebralagudo, el daño
crónico de la micro-
vasculatura puede ocasionar trastornos deglutorios progÁiuor, Laitcid.enciade
trastornos
deglutorios varía en distintos reportes enire 79o/o y 81;/o.'Dicha discrepancia
pued.e expli-
carse por el momento en que se realizala evaluación, la metodolo
gíautiiizada, ál ,obtipo'd"
ACV y su gravedad. La presencia de trastornos deglutorios ." r"Ií.io.r, con el
desarrollo de
neumonía aspirativa, deshidratación y malnutrición. En estudio de
406 pacientes inrernados
por primer ACV, T4l Presentaron disfagia en la evaluación inicial. D"
l, pr.r".r.i" J"
"llor,
L'ea8u¡relugrf,un; el ap sauorrem¡le uauarl pepaurraJua Etsa u"raped
anb satuarced sol ap %68 lE'Ers"urf,rperg ,\,zapr8lu 'rolgruat uor uelsa5rueur ?s áfuau¡ef,
-rup anb ofuelurl^oul Iap sauorrerarp arnpo.rd otsfl'aseg EI soallnu sol ap sotrnrrrl
"p
sol ue Eurluedop ap e\eJ el se peparureJua B] ap oer8glored oterlsns IE .soge gg ap sa.ror{
-Eu sonp1alpul e opol arqos tDaJV :autrcqzly ep pepeuo,reJua EI ep o8an¡ 'urruoc seru
entenua8ap err891o.rnau erSo¡orrd epun8as e1 sa (¿g) uosuDlred ep peparuraJua E.I
Los trastornos deglutorios afectan hasta el 50% de los pacientes desde el comienzo de
la enfermedad y puede afectar hasta el 90o/o en los estadios avanzados.8,e Un metaanálisis
mostró que 1de cada3 pacientes revelabantrastornos deglutorios subjetivos cuando se los
interrogaba. Este número aumentó a4 de cada 5 pacientes cuando la deglución era evalaada
formalmente.e Si se toma en cuenta que la neumonía constituyelaprimerucausa de muerte
en pacientes con EB es importante la correcta evaluación aun cuando no refieran trastornos
deglutorios subjetivos al interrogatorio. (Jno de los primeros esrudios radiográñcos efectta-
dos en la década del 60 describe que estos pacientes presenran temblor de reposo que cede
con el disparo deglutorio y especial dificultad parala formación del bolo alimenticio.t La
disminución de la excursión del complejo hiolaríngeo es una de las principales causas de dis-
f11ta en estos pacientes.e'10 La disfagia suele manifesrarse con alreraciones de la fase oral por
dificultad para los movimientos bucolinguales que conlleva a deglución ftagmentaday pr.o
Prematuro del bolo ala faringe- Las alteraciones del peristaltismo faringoesofágico originan
retención de alimento enlafaringe,lo cual incrementa el riesgo de aspiración.
Hasta el 7oo/o delospacientes pueden padecer sialorrea debido alapérdidade la capacidad
deglutoria automática secundaria hipocinesia.s Se agrava la siruación con el uso de lercrmi-
nados fármacos, especialmente los neurolépticos , para el ffatamtento de síntomas neuropsi-
guiátricos. Los pacientes con EP tienen un t&axúgido y por lo tanto una disminución de la
capacidad pulmonar total. Esto trae aparejado una reducción en la presión subglótica como
mecanismo de defensa dela vía aérea superior. Los trastornos deglutorios varían con la me-
dicaciín antiparkinsoniana (L-Dopa, agonistas dopaminérgicos). Así es gue esros pacienres
pueden mejorar con el efecto pleno de la medicación o empeorar por movimientos ano.males
hipercinéticos asociados a la enfermedad como discinesias y distonias craneocervicales.8
En estos pacientes se observan alteraciones en las tres fases de la deglución.
Fase oralr Presentan un movimiento lingual tipico, repetitivo, de rotación y desplazamien-
to anteroPosterior en la tentativa de empujar el bolo alimenticio haciala zona posterio r dela
boca. La dgldez en la musculatura del piso de la boca-provoca que el descenso áel dorso de la
lengua no se realice de manera completa, lo que dificulta el descenso del bolo alimenticio.
Fase faríngeal Los trastornos más comunes son,el peristaltismo reducido con acumula-
ción de residuos en valéculas y senos piriformes, sobie todo para dietas muy espesas. Pueden
demostrar deglución incompleta con permanencia de glotis abierta y po.""n penetración
laríngea cle residuos posdeglutorio, Existe :una falta de coordinación del cierre áe h glotis y
aperrura del EES.
Fase esofágicar Se observa reducción del peristaltismo con descenso lento del bolo ali-
menticio-11
La EP debe diferenciarse de una serie de ffastornos semejantes, que se conocen como
parkinsonismos (parálisis supranuclear progresiva, atrofra multisistémica, degeneración cor-
ticobasal y secundario a fármacos, entre otros) y pueden cursar con alteraciones deglutorias
en algú.n momento de su evolución-
.uoon18ap el ap orretunlo^
Iorruor 1ap I rnuanuotr EI ap uor)E.rell! r
'ea8ur.relo8ur.re3 ersa.rrd o srsrlt.¡Ed r S¡
'(uorce:rlseur 'uorrtrns 'epanbsng .zprp.roru) solrefre solaga.r ?p erruaserd ¡
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'or.rorn¡8ap olaga-r
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rr:Eprpaur .¡oleru ua E^resgo as 'rrlorn18ap uorlerarle .rarnbpn»iqrroá rrjrlrr, ,,1buiy EI
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-lP rInPuI p 'osnJlp ,{ proSrrptu .ras apand
E)r uor aruaoed un ap Iergárar osrruo;druor 1: os-
'IsV'oauE.Ir IaP seu;alul sapo-red sEI Erruor,,read1o8,apand orgarar anb e.,( ,adlofie.rruor .roi JOr
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ugl'J)eJe 'Esolagara, ugllunJsrp'sarBglngorrlrol salEq so¡ ap uorcdnrsrp E] ap uorreurguror ,t,
t1 uar(n1rur trAüg uo, satuarced so] ua Errotn1?ap uoaentle eun ururur:arap anb sauorsa] seT .P
'atueztutlantrsep uolsal e1 rcd epetta¡e euoz elep uVrepuadap soorSo¡ornau seurolurs so.I -u
'saPIofllrof, uof otu?ruletenle eluetPztrt aloJq un rod
"lueztutl?rrusep
soprrnpo.ld seluoturs sol uorreradn¡a.r elrerol»e apand as opn8e opol.lad ¡a ug'saluar¡ed
"p
sol aP orllsouo.rd 1a etuourleDuetsns ue.ro[atu ,\, satuezrurTaruIsap sotua^a ?p uorfEra]rar el
uar(nunusrp anb peparu.raSua el ap saloper5rporu sotuanuelef,l ualsrxa peprlentle EJ ug
'saua¡of saluet¡ed ua ecr89¡o.rnau pepáuraJua rod pepnede]srp ap esner e.rarur.rd e¡
sa lsoue Ob I OZ sol altue untuor seur sa orrrur .saluelrgeq
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ep,ur.,,ouap ,ecr8rjosao8urr,J ugrun e1 ua osa;Bu*p ,1.o1gn *r, ,p o¡" ,rr¿ .fi*
'rf^ znl eun eluasa.rd o10s anb Eas o .orre^ EJluenfua as aluaruleurro,,"rodrrp
orr8ejorá
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Jelnlrrf, eun 's"JEInJsnu¡ sedm sop I (eso:mugns e¡) oarreauoc oprfar un
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EprluEII epP.Filep,{nru eu¡arur ede¡ eun aasod anb ie¡rrg.r rrnrr.,rrm eun ¡od
op*rrrrrror grrg
'o8eugrsa Ia ua E)og.'asap apuop o¡r8elosa oreF.I rrrr8r,
Iap sa^erf eua..,opge ¡"
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'sea'r¡ued p ,\' ope8ylra uerelsep as anb sor árrue ,salueuodti¡r ,o.rihrg ,*orro
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70 Deglución de la A a la Z
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lL etr6e¡osa er6e¡sr6 | ¿
72 Deglución de la A a la Z
. Cicarrizales:
. Posingesta accidental o voluntaria de agentes cáusticos.
' Estadio terminal de la enfermedad por refujo gastroesofágico (ERGE).
. Diverriculares:
. Divertículo faringoesofági co de Zenker.
' Divertículos del cuerpo esofágico_
. Compresiones extrínsecas al esófagot tumorales o vasculares.
. Alteraciones congénitasl malformaciones o atresia esofágica,
Evaluac§ór"¡ e§íniea
alr
'sauorcerqdruo¡ sa¡o,,(eu¡ e auodsrpa.rd ugorrlnusap BI Ia
z('serde.¡arorrurnb sa¡enluaaa o ser8n.¡p sapuer8 oruoc'satua8rxa ,(nru solueru¡EfeJl JeluoryE ur
ugregeP lereuea ue enb eÁ.'epand as anb o1 opor aluarred p etuaurlEuoDr¡rnu ¡e¡adn¡ at ,\ oxl so
-gqeñ) optlse 12 reua.tJe)t:ou'.rad sa¡ anb elotp el¿p uortetdepe ept¡ eun aluelrodrur ,(nru sa -o
'sosBtr solsa uE 'olJas ras e e8a¡¡ sosec sounSle ua anb puorrrJtnu ryg?p un re^.resgo unurof,
seur sa otuel ol ¡od 'errrsa¡8o¡d ,( atuetsuof, sBLu sa perptryrp e1'euBrlew er8essrp e1 ug -lt
'o^DraJe oluarur e¿
-eteJt un e.¡ed sodruatl so1 .re.rnde e.red oruor aae.r8 aluarualuarlyns se AC el anb ¡ela.rd¡atu¡ JO,
es 'osad ap epryqd etcerop as ,{ elsa8ur ns atu?ruepencape rcldepe et8oy ou afuarced asr
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-orrrrfnu opetsa Ia 'otuerluelerlla ezuaturoc I ocDsouSelp le ez\eer as enb zaleur. /sELuroJ
sepot opotu ap op¿r"tle asra^ alans ou Ieuorrrrtnu opetsa 1a anb e.raurru ap
"C'oarrecgruS¡s
'u9r:e:;uauttle ap EruJoJ ns etu?Irreeugluodsa opuerre^ e11a e etdepe as elueruleraua? eluao
-edp,\. alueuratlr ras alans gC el'sapuorrury o seu8ruag serSo¡ored sel ?p osel Ia ug
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-nu opels? I" ua sauorretafle e auodsrpa.rd AC el rotuer o¡.rod'or.roln18ap oursruefeur Ia as
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e)!6-elosa e!oeJslp el ue leuo!)Ulnu op€lsf ási
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etsa ug -err8,e3osa euetssud e¡8o1ored .rod uorcnlSap E] ap otueu¡our ¡e uorre.rrdse Eun rrf,np
-o.rd e;pod as or.¡ote.rrdser logrg la e:raq o3e39sa Ia apsap EIntslJ Eun elsxa opuenl o]os
saluaJ
-a;rp ,{nru sorrlsguo.rd gJpu"r 'aluew1rtg¡ apua,rdruor as ouro, 'anb 'e¡lseru uor¡e¡ldse o
ugrre.rrdseo.rf,Iru ertua g,rrn8urrsrp as 'eeJae e$ ele:rEq opurdse Eas atuauIlenluerra anb
,l'e]l8tnñu anb opruetuor Iep uaunloa 1a ur,r8ag -sope[e1a.r seur ueJ]uentrua as earae r.lt^
el ap uor»arord ap soursruereur sol rorians Ia alueJnp 'e1,ted etlo.rod 'Eprfáro^EJ e^ es
(orrra asre.rtuolua Elragep aruauleru.lou anb) oer8e¡osa oprualuof, 1ap ugoetrStnBat e1
'peparct8 el ?p orleJ" .rod 'opuenr ,( 'opelso:e aluar¡ed Ia uor .arlrou EI etuernp afuelu
-lenua8'ugrrtruaturle el E atuaur.¡o¡.ralsod acnpo.rd as ugrce.rrdse BI iIC BI ua ,orgruef,
uA 'Etuau¡l]e as aluarcrd Ia sEltuerur erualgo.rd Ia Etratep as ea3u;.re¡o.ro er8essrp e1 ug
'o8e3gsa ¡a .rod e:unu opesed rageq urs 'uonn18ap EI aruernp eln^lgl efren) EI ua uorf,f,el
-o.rd ap oulsluereur lap EIIeJ rod eer?e ea vle oluarurle Iep otlarrp afesed .rod acnpord as
ugrre.rrdse E] 'ee8u¡rc¡oto er8e3srp EI ap F etu?raJrp oursrueraru un ap etert aS
"puop
Los disdntos centros de salud inician los estudios del pacienre con DE de diferentes
formas. Mientras algunos prefiercn comerrzar con una endoscopia, nuestro grupo y otros
preferimos iniciar con un estudio radiológico dinámico conrrasr;o qo" p"r-1a" .o.rocer la
anatomía del paciente previo a la endoscopia. Consideramos que .orro."1 7a anatomia pre-
viamente a un estudio invasivo como la endoscopia puede evitar accidentes-
Quien solicita un estudio debe conocer en profundidad sus beneficios y posibles compli-
caciones, por más que no sea esa persona quien vaya a efectuado. Son muy importantes la
entrevista y la evalraaión clínica previa para eleg¡r el estudio a rcalizar.
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SL e:r6g,rosa er6e¡sr6 | 1
76 Deglución de la A a la Z
Manometría esofágica
Cuando un paciente no
Presenta una lesión orgánicaobsrrucriva en el esófago, se d.ebe
sospechar que la disfagia puede deberse un^ ..,oto.r, g"rr"r"l
por farla en la
^
coordinación o en la calidadde la contracción ^rtJr^ri¿, ".,
de la musculatu ,, ád naago, ya sea de algu-
no de los esfinteres tT?" esofágico mismo. Habitualmen.",
",Íd
sospechan con el estudio
alreraciones
".r". ya se
radioiógico .o"rrt.rrtrd.o, pero la Á^".^*^esofágica
confirmación del diaqnósti.o p.ir"- y luego aytdará ala
a clasificar d;".i;;; dentro de los distintos
subgrupos d" alt"ra.'iorr",
-o1o.r, fui.ioá".. El estudio 'r. r. l;"^al colocar una sonda
que ingresa por 7a nariz y llegahasta el estómago.
Esa sonda dene varios canales de grosor
capiTar por los cuales rranscane agaa.-Lapresió"n
q,ru ,;;;;* a h salida de la gota
de. agua es registrada por un polígrafo qá" "r*..,
existen manómetros más moderÁ, q,r" -".., las didrencia. de presión. Actualmente
d"r".ran las variaciones d.e presión por sensores
de estado sólido y en los que toda la información
qued.a computarizaday almacenada; este
estudio se llama
-*ro.r,"trí" de altaresolución_
El estudio manométrico brinda la posibilidad
de evaluar con mayor detalleel comporta-
miento de los esffnteres esofágicos yl^i r^r^rt"rirti.".
á"1p"rtrrrd;: del cuerpo del esófago.
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olualuJelEJl pdrcur.rd 1a anb o¡a ;od sg c'se^rppa; srl setu?nraJ-, uos 'errurlntoq ?urxot ap
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aluEsnEl oluol of,ruoD (gcu) orr8e¡osao.DseS olnga.r opEIEuas Eq rs uargLuBl'ratulJsa
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-uor a]ans ag'osrd ns .¡rlrtu.¡ad r.¡ed atuaurralduror oprlela; Eq as ou SEA ,,( trrnlSap r
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Iap rrsaumbsrp Eurluouap aS
Sll lap ersaurnbsrC
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otuarrurl?rt ap sorrurat sailElap sol ep oun ep?r ap peprpuryo.rd ua ollorrEsap u?rq rS
Ia
LL e:r6g;osa er6e¡st6 | ¿
7A Deglución de la A a la Z
AI igual que tod.a la cfungíaesofágica, debe ser realizadapor un equipo con experien-
cia. Se logran buenos resultados a pesar de que en general se trata de pacientes añosos. De
maneta poco frecuente se puede producir alguna complicación vinculada al procedimiento,
como la lesión o parestesia del nervio recurrente izqrierdo que genera disfonía- En los ca-
sos de paresia, esta habitualmente cede de forma espontánea entrelos tres y seis meses, y se
recomienda rehabilitació n foriátrica, Cuando se produce la sección involuntaria del nervio
recnrrente suele ser necesaria la reparación de la cserda vocal por vía endoscópica con su
posterior rehabiliración.
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e
-sopua sauo,erelp ¡r¡anba.r apand ¡en: ,,'(r,r;::;:;i:T;; f#;lfr*Jiü'; :;;'ir?:)
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a¡ans oSen¡ o.¡ed'ouote¡adosod saru opun8as o ¡arur.¡d ]a ue unurof, sg 'e.rnlrcr¡dnpunJ eun ,l
ap ugoecrldruoe a¡qrsod Eun ras apand er.rore.¡adosod efe3s¡p e1 anb reuorcuaru agap eS -t
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soJ aP %06 IaP s91u ua soPellnsar sou"ng au"Irgo sePeuerlua souelu ua ,( erdorsorede¡
tod nzrleat apand as uargurel e¡?nnt ersg '(r.rnrrcrldnpury eun ap ope8at?e ]a seru IEr
-EItl EIuraI{ EI ap ugneredar) ofnga.rruue erarreqeTap ecr3tg.rrnb ugrce.reda.r eun or.rus n
-a)eu etes,( 'atuaDgnsur gJBtlnsal olrp?ru oluarureteJt Ia sáuorsEro seJto uE ,r.otr?g¡osa o
oursttletsr.rad 1a a.ro[aru anb ,\, etr?e¡osa uorseuregur el rer^rlt e.red aluangns gras ([agf] á:
sauoto.rd egruog el ap E.loplglqul ugrlelrpaur E] uof, Er8ol as pnc o¡) o8eruorsa lap ar -f
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-rcd rcd orrrplt{roll oplrg ap uonerlas el rrgrqur uor o]os 'sosef, sol ap er.roz(eru e¡ ug
rr'á^al AC eun tetaue? r( ocrSe;osa od¡an¡ ¡ap ears¡ndo.rd a(
,\,etrtletsrnd pepoeder ua sogep .rnnpord apand orrug.rr ¡IDU Ia anb ope,t.rasgo Er{ eS
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6L e:r69¡osa e¡6e¡sr6 | ¿
80 Deglución de Ia A a la Z
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Ia
oluerurBlErt ns 'ErselerE EI ua epafns oruor 'uol]n¡8ep EpEl ua uarg arge as ou anb
Igi[ un -OLI
e.¡aua8 anb 'uorsuaf.radrr¡ ap euoz Eun e sorJepunras p.rauaS ua ,t
.loua;ur orf,Jal Ie ua Erf,u?nf o]14
'ag rclerrr uoc 'o8e;osa 1ap od.lanr 1a ua ntamde uapand anb solnr¡l.ra^rp sorlo u"lsrxg s9u
Iea
-rEnrrg,g Aeouantat¡Efeq ep uos alrens.¡od anb ,ouore.¡adoso up #:,:fr:;7":'lli?t":T; -J?I
arrof, as a.rdruars IEnl ol ¡od'esocnru EI rerntns egap as olnfrla^rp
Ie JE)as"J IV.oplItJa^rp
IaP uolflasal EI sglu uolf,Elafue uol elrJfsap erruolorur eursrru e1 ararnba; otuarureteJl nS alu;
'atu?luporur Ereuasar o1 uarnb e rouoq ueÍoluaz ap opeurruouep opls eq anb els:
olnfrlre^rP orapEpra^ un e.¡aua8 pnl ol 'errS,e3osaoSurreJ ugrun IJlap errttle ele .erenJ e:r,eq elui
etr8e¡osa Esolnur EI ep ugrsnJlo,rd e1 ecoao.rd sauorsero seun8p ua
Fn, ol,a&ur;r';¡el ua ugrs
-atdndtTap euoz eun eertr as anb ocrldxe as 'SEg 1ap ersaurnbslp EI grgrrtrsap opuen)
"s
so)r 6 grose Á (la¡ ua7) so)! 6 glosooou ¡.r e¡ so I n4U a^!O
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o.'o8e3gsa ep ra)ue)7ee:r"d glgpsap uac
as anb e¡ e relrtuls 'ocr8,e3osa ozeldwaat ap erFinxt ur.r8 eun Erresareu af,eq uorflnJtsgo el EI E]
ate¡edeot,{ saluatrgns uellnsar ou sotuarureteJt sotsa opuen) 'ugrtetelrp .ro[aru"s
eun .re.r8o1
e.¡ed sor.¡otrsuaJf slues aP uolrerolo) elealeeJ es soset soun8p ue ÍEeu"n)eJJ uor as.rrtada¡
uegap alueru]Enrlqeq anb serr8e;ose sauorfetellp ap sorualur uof, errrur otuarrueteJt
IA
'sa.roperdu4 salua8e so.¡lo r( ecrlsnef Epos el sá unurol setu el lsofrtsne¡ satua8r ap
1euorf,uatul
o IEluaPI]le elsa8ur el e selrePunras odB etsa ap sauorsal JeJluof,ua ?tuanf,ag sgtu Etlnsa¡ agrL
'ilDU e selrePunf,as seleztr)e)o srsouatsa uo¡ saluar¡ed sorod r{nru uatsxa ,{or¡ ,( oSeSosa APS
Ie orlrPltlrolc oplcg IaP osuaf,se 1a et,iftetg:ruats ,(mu EurroJ ua rcua4 rctaolapand as (¿gJ)
soluaurEfrpau, sourepour sol ap pepryc r¡ e sel]e.rS o.rad,gg¿g e1 ua oSerugrss
Iap lEr.urou "PS
Ig e:r69¡osa e¡6e¡srg | ¿
82 Deglución de la A a la Z
Alteraciones congénitas
La causa más habitual de malformación congénita
en el esófago es la atresia esof,ígica con
el agregado de una fístula traqueoesofágica, que
3 lin comprica er cuadro y, en el .rJo d" lo,
bebés, pone en riesgo su vida.
Se requiere.de personal muy especiaLizado en cirugía
ped.iátrica y neonaral como así
también de rodo el soporte pe.iop".rtorio. E,n ra. úláma,
dos décádas se han togrrá;
importantes avances en la sobreviJ, d" pacientes gracias al trabajo d"
".tos
tidisciplinarios que, además del entrenamiento "q,ripo.-,,-,,ri-
quirúrgico, hoy también pued.en ofrecer
mejoras significativas en la anestesia, en los .uidado.
i.rí".rriuo., ,,-,"r-r"-¡o u".rrilrto.io
y nutricional. "r, "1
{*¡¡-t*§l'*x$xm*s l8
19
como se ha señalado,
la DE p.uede_responder a siruaciones rnuy comprejas en su
diagnóstico y traramiento,.y requie." d" p.oferionaies
para evitar complicaciones mayores que pueden"rp".iarir"dos y <J.e detección
',"TP.rl" irc1.,ro rerminar con la vida
oel pacrente,
's920r060I)v
.Ef.-gz tgv 16002
lg6zz')lpp Ifv 'E]nrn.r3^rp s,ralu.1z Jo lu3lutEart srll ur uonnlrlsur
]ruoD€u 3rltJo eru3lradxa Frr8.rn5 'lE rIC .roTlbrS 'N rr^ouE^opEu ,v rrurs tz
3;n5 u'y..{rn,u1aarso,:;'i1li:i,:iÍ,,Jh1g?ff¿:jilí!3J;?iJ:l;1?;979,¡.'"9 oz
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-a18urs :ea,(-gI u1r irrsEJ?rv rrqtrorpr ;o3 fduogt ltnrur sE uorlrtelrp ruerunaud Bur,uo¡o3
aurortno ru:ar-Buo1 .ft rl"o:) .[q
,N >Frus3z]zs ,S Eg]EelurnC ,Id nA\ ,UI uorl]E
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er8tqdsfq ..{:uangja q8rg pur Isrr
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s,.r3>luezJo ^\oi rA\
fdr-raqr prr8;n5'¡f r.ra,uar5,¡1y;aflrslgH,3 Sruur¡1 ,H r3uss113C u3lql.reg s
.B-OOI :(Z)ZU rglg¿
1o8u,{;r1
JoUIqU ]olC) uuv'uourun3slp.ralrurqds
Fa8eqdose.raddn;o lu3LUtEe,rt agl .ro3 uonrahrr
urxor unurrnrog.¡¡[¡ros .¡1[ununlg ,-rv r]¿rarN ,r,:rl,,,ir;{[:,;Hí,,r""];lJ"j]]id s
'rualsfs sno^rau rrrsrua ?LIlJo lgolors,{qd p,r fuorruy .r11g Bruua¡1 ,r1};il:l;tff:rl3 €
*:liür **¡i{i:§
€g err6g;osa er6e;sr6 ] I
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Iañu v:sefasurJlxa seuorf,Bf,grpotr l
'Efluotsoiex r( srso.lgg arnpo.ld
enb 'et8nx¡ EI uof opeurgruof o orrun otu?lue]EJl ou¡or eas er{ ,(¿¿) etdenlorpet
el reztlttn apand as u?lgluEI'epea¡drua E^rtlnrfsuof,ar e)tu)?f ap odrr ¡a ,{ opecas
-at op{al"p uooeztlerol EI ap ,uatunlo^ lap uapuadap anb uorcn¡8ap EI ap sauorrer
-arp arnpo.rd serseldoau se¡ ap orr8.ln.¡rnb oluaru¡e:r-n la;se¡r8.¡n¡rnb s?uor33?s{ N
18
"-ptA
!l!A UJIPW
leJn))nllsa et6eJstc
86 Deglución de la A a la Z
timo, mediastino, etc. Producen disfagia por un mecanismo similar a los tumores
propios de las vías aerodigestivas (Figura 8,1).
Hiperostosis de columna cervical..
Cardiomegalia y aneurismas de aorta.
S¿
§§nr-*§*gr;rs ri* *nh* : ¡ r§
aruaurr,nrua¡a o¡r'.rn.¡r"u
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Lg lPrnlrnrlsa et6e1sr6 | g
88 Deglución de Ia A a Ia Z
AlteraciÓn ' Falla en supraglot¡s . F¿lla en cierre glotico . Falla en (ierre glótico
La radioterapia afecta más la deglución que el habla, sobre todo si se acompaña de qui-
mioterapia.
Durante el tratamiento y dentro de los primeros meses los rrasrornos deglutorios res-
ponden a la mucositis actínica, que produce edema y dolor; luego ia apariciJn de fibrosis
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sotsg z,T-rorr?rsod eaBupes pa*de1ua ueurose solyoalso sapuer8 anb EI ue'esnJlp ecrrgdolpt
srsotsoradrq Eun ep EfE.It as anb '.¡anse.¡oC ep aruorpup ry w?,a77 apand sosec sounSle ug
.e¡?e;sry ap salgerre^ soper8 uep Áea?qteJznlelua uar(ru1o.¡d anb sotgoatso ap uglreruroJ
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eyutolteñurrcl eun ap relrsaf,au ,l a¡et?.las e .re8a11 apand anb IU EI ep uglretr¡duor eun ar(
-nlDsuof, orsg 'er8e;ou1po arueuodrur a ollan, 1a ua uorsa.rdo ap uglresuas 'et¡ote¡rdser ugt)
-rnrtsgo ap esntr sa anb soa8uuelso8e1yt:r-r sol ap sllrrpuor rlrrnro apand atuauelP&L
6,8,¿'relanf as erSeysrp EI rlnurruslp E
etuauleallecglu8rs
ua,tngr.rtuor .IU uol otuarurete;l ]a atueJnp'anb ugren¡8ap e] ue uaual^r"]ul anb so¡nrsnru
sol ep ezrenJ el ap oluanurualuBur ,( peprlrroru ap sorcr:.rala aP so]of,olord uarsrxg
'oluarurElEJl
sod ogre Iep osrnrsue r] la ua:e.rolaru apand e;uorsorex e'I 'ugtru.rrdse ep ope^alá o3sar¡ uor
,u9rrn18ap e1 ap odruarr opun8as
Iap uorleretle uof, ueuollelar as a8ul.re¡ ,l en3ualel eP aseg
EI ap sarounr .lod ¿¡ E-I'lerng pepanbas ap algrsra^arrr Elanres eun efap sa¡o,{eru s?]E^I[es L
se¡npug¡8 sEI ap ugrrerperil e-I -sorrrluaurrle sonprsar ap etruasa.rd ,( orrttuarurle olog IeP
p;o uorce.reda:d e1 ua otuarurrf,átualue uor 'uorcn¡8ap e1 ap odtuarr .rarur¡d ]a ue uolfeJaf J
-le eun etsa5rueur as 'a8utre3 'xpeled 'sepp8;ue 'en8ue1 '1eto PEPt^e) ue soPef,Ign sarou¡ftI s
ErEd xoulnl Ie ?Jlu?nf,uá es anb Ia ue olroflrJar 1a ur;6as sáluataJlp soltreJ? aualt IU E-I
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pEprTrlolu elap ,\,pEplllqlsuas EI ugrlnurusrP uol relanfas ettedotnau Eun rágeq aP?nds
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68 ¡ernpu¡sa er6e;s¡6 |
g
90 Deglución de la A a la Z
Adenomegalias cervicales
Las adenopatías cervicales de origen tumoral o infeccioso
pueder.r con-rprimir o desplazar
la faringe o el esófago según su locáIízación. Los tumores
árrig,-ro, á" i,r,u*, o."fr'.-g"
uoISroLUur tl ue ee.r?E Er^ EI .rEIsrE sorggue sorusruEsro sol E alrlur?d a1 ,,( mrrauaSolg rplsa EI
ua ara.¡rde anb u9Dun3 e¡arui.rd 11 sa anb 'a8ur.re1 EJ ?p r?r!rUs? ap uorlunj e1 .rod opep rrsa
t.rn8as uonnl8ap EI ap solrs?g sa.re¡d sol ap ourf iolu¡dr:, sorlo ua olsr^ rq as oruo)
]":
'orPJet Eruoturs
un ras r]áns anb tr8t3srp eyetzawde anb ¡r¡adsa alge[asuore sa ou'e¡r8.rn.lrnb uoorrrpur ap
olrog un efLre 'uozl-f, Etsa Jod'aar.r8 er8ejlsrp ?un ua Jrpunpal apand ,salerr^lal sotgo?lso n
pepa oruor 'sor.rorn18ap souJotsert so.rto e epeposr trSoloteruolurs r?tsE 'o8e3ose 1ap .ror.rad
-ns raluljsa 1ap oltqap .iod atuaruttElPeLLrur sotuaurrTE sol ap oslrolsap ]ap otua[urfe]ua]ua
ua JElsaJIuEuI apand as anb trr8tJosa zn] EI ap uoDnuruJsrp Eun Euors€lo I olualtutra¡¡ ns
ua oBEJos? I? ?^lrn^ua sapro-r]t e1npuy13 ea'Etptet pru.roJ ep a8¡ns anb ?uroturs Lrn ras a]ons
er8e3srp t1 'soprnbl1 ap uone;rdsr .{ rruo3srp rod rr]nsuor atuar:rd IE 'lt)o^ Eplanr ap srs
-qgrcd;rrnpo.id .,( .ror,raSur oa8ur.rt1 oIlrou 1a ;ataruo;druor uapand sou8rleur sororunl so.I
r'tapIorlt erSn;t¡ ?p uglrellpul uor satuarred so1 ap o/o0g ;ouaLueperurxo.rdr ap rrtruappul
Eun uol'saleralEJrun sarorunl so-[ ap osEJ 1a ua o8e3gsa Iap oruaruIrzrldsap ;od o o¡an:Ia
ua .Iolrotue uorsa¡do ap Lrorlrsuas ,rod er8e3srp arnpo.rd solsrnb o sarournt E oprgap olELLr
-oue olualtulrall .¡E'soaplorlt solnqg] sogur€ ap aprog Ir eluerp¿ur o8e3gsa Ia uol o»?tuol
r:luol lollanr Iap rorraJuroratut rottras Ia uo rptlrrgn ?rtuanru? as sapro.rll r1npue13 11
soaproJ!l saJoun] rod ugrsaJdtuo)
L6 Prnl)nrlsa er6e¡s16 | g
92 Deglución de la A a la Z
Figura 8.3 Vista endoscópica. a Se observa cierre glótico eficiente. b Se visualiza déficit
de cierre glótico.
Lesiones causadas por el sistema neurológico central (compromiso del X par, nervio vago o
neumogóstr¡co)
El X par es un nervio sensitivo, motor y parasimpático. Nace en el bulbo raquídeo y termi-
na en el abdomen. En su recorrido provee el nacimiento de ramas cervicales, torácicas'y abdo-
minales. En relación con la degluc ión, a nivel cervicaJ.proporciona ramos faríngeos que contri-
buyen a formar el plexo fanngeo-Da lugar al nervio laríngeo superior gue brinJa serr.ibilid*d ,
lalaringey faringe,y movilidad al músculo cricotiroideo,t"rro. de la iuerda vocal.
r(.re8n1 uof, soPeuolre]ar efualuBl
,r,rr,(l.gr.rn8rg) uorrrasar e1 ap pnrru8eru e¡ Ie
4ertp arra: ap solraJap ueuolseto aáwrclap seu8r¡eru o seu8ruag sauolsa] ap e¡3n4t e1
'erdorsogo:t
-saoapll e1 algesuadslpur sa oclrsgu8erp olf,zrrof ns ered €r'seleralellun aluarulelaua8
Erruetsns ap eprpqd ep sear?e ouror ra^ uapand as anb Iero^ ePranr aP sePealrcol sES
-orre uesner EsorplrJrp ugrlegnrur rod ]Ero^ Epranr ap so.r.re8sap r{ (sor.reranbeld sarue8
-et*elue e sopelf,ose) ozranJsa ¡od seruoleruaq sol 'upe8uolo.rd ugrcegnlul ET
le)o^
oll6lnllnbsod o ¡ez¡l1e:t¡
'(sou8g
X Iep serount ^1, oeu7n J"P eseg aP saroulnl'(CNS)
-eru ,( souSruag seruoue,llr¡t5) red
lertuo) osol^rau eruatsls lap ser8nro '(,rfCV) relnlse^orgela) aluaPo)e eP osef ua es
-¡atau¡o¡druol apend 'alualrn)al o roIJeJuI oa?utn1 ol^Jau 1e ua?uo eP xtJgl Ia ug
€6 lern]rnrlsa e¡6e¡s¡6 | g
94 Deglución de la A a la Z
Figura 8.4 a Se observa una TC con figura de granuloma en la zona glótica. b Se observa la
misma lesión en una vista endoscópica.
Disfonía
La disfonía se caracteriza por tetrcr urla voz soplada en caso de parálisis o trastornos
musculares a la que se agtege aspereza e¡la voz en caso de las resecciones quirúrgicas. Es
nna voz débil y respirada, con diplofon ía, fatíga vocal, fonastenia, incremento del esfr¡erzo
parapoder producir lavoz.Este esfuerzo provoca dolores en el área del cuello y tórax. El es-
,ape de aire dsra¡tela fonación obliga a la persona a inspirar varias veces durante una frasq
lo que produce hiperventilación, mareos y disnea.
Falta de fuerza
El cierre glótico permite tetener aire e¡los pulmones y mantener el diafuagma descendi-
do, necesario para poder endurecer la pared abdominal (maniobra de Valsalva). Este gesto
inconscienre lo realizamos cadavezque nos levantamos de una silla, levantamos algo pesado
o durante Ia defecaciín La imposibilidad de rcalízarlo trae una sensación generalizada de
pérdida de fuerzay debilidad.
Tos inefectiva
La tos requie re del cíerre fl.ótico para poder aumentar la presión subglótica y provocar un
flujo aéreo efectivo paraelírninar secreciones ante [a aperttrabrusca. Lafaltade tos efectiva
disminuye la protección de La vía aérea y dificulta la eliminación de las propias secreciones.
Disfagia
El paciente puede presentar aspiración deglutoria sobre todo con líquidos, la cual es
más grave cuando se suma una alteración de la sensibilidad supraglótica. En pacientes con
solLIJtUBtg u3 Euolllas as 'lEIralEuJ
iap ErisrnJrnb uor:u..:qt¡ EI ¡p ostr ua I eurps uorlnlos
uol sale^ selJe^ e^EI as EPlualgo tst-r8 e1 'ualuoPgt LIa uolsllur Eun1aáruerpalu
I.1 o eptlr]aF
uoDxsodq ap e[n8e uo¡ uol¡e¡idse .rod o]¡a[ur Er,rro] as esr.¡B rp rorrrr.,{.r, '
'rtlartruotr
13 ,rr¿'
ou I oluaru¡tpa:o;d
e-r3o1 as .fSrrg*. .r., "1
IE erluera]orur uau?n soun§p lár*rüo.¡
oLLISILLI ?sa ua alualtred
lap zo.{ EI aP EPtruIxo;dt eapr Eun .Iauat sa-tleruaa e1 'olege-rr ap *.
-El uor sa^Err E suol8 ei ua (euproprl) rrsalsaur oputl4sur ;orrridrrp
_ordo¡so8ur¡elorqg Iap
aluaDrd Ia uof sEprantr segurr_o ELrn rezrlErp?ru alrru.¡ad'rri.rrgr ."rdorro.rqgo.rrrro"¡
-r¡ ¡od IoJtuot uotr EeuetnfJad rur.rog ua sepel:alur .ras uapand "rrg sar"rrrrrd .o.rráp .rg
,aluar¡ed
. Iap Epr^ ap p?prTtr e1 rse ,re.ro[aru I ep;anr EI rEzr]Erpalu ap sgrrolrsu?j:
sELuroJ leq se.raueru srpol aC .op?uorlas ?nJ or^rau 1, inb ap prpr.r"á, ,.rrr, ,r.,b.,n.
o^rrrugsp oruarrurp?ford ug8uru ?sretr?Ll agap ou sasalu sras sol "1
ap sarue r.,i rr"pr..ror.q
'uoDrsod rsa ua raf,aurruJad o erpau Eau[ q e.r¿,r8rtu o3an1 ,,(,rorrr.,pg,
.r, ,r.r"zrTri"d rp"n.i
anb ;rlap sg 'a8ur.re1 ?l ap sol?surJlur solnlsnuJ sol ap
p-rartleJtuof EuorealE uopE¡.ráur¡:
t1 ,od algDapa¡drul sa EIPaur ¿auIT ?l uor uorl'Ia.r ua
luro^ Epranr rl ¿p E^rlrugap uorJrsoi
e1 'err-ragr'rad o
I'rlual esn'r ap ras el ,saPro^ seprantr sel ep srsrl'r"i ,orJr'.o1',rE
"p
sale)o^ seplan) op uoDeztletpaLU ap seltulal
'saru.ro;r.rrd sou?s u¡
sorLraurrlE ap uoDUarar "rod er.rornl8apsod uor:r:.rrdse EI
E ?^all anb ,.¡ouadns orrág1o9 rorul,s¡
tiuo;.iadrr{ aruautrprer .,( tr.rornl8ap uorleurproolur ap ásreurd*or"
1ap ,prrrllorolrqrir.
osrruo'rdtuor'salEru-Ioue sollrarlur^olu 'ouosuas
Iap uontJarle) p.uuar .rrSrro ,p ,r.rfrJrr,.,
56 lernlrnrlsa er6e1sr6 | g
96 Deglución de la A a la Z
Pequeños que puedan ser aspirados porlajeringa- Con el pacier'ite anestesiado e intubado
se inyecta, por detrás del músculo vocal, aproximadamente 2,5 cm de grasa, hasta obsefvar
que la cuerda toma una posición medial ligeramente sobrecorregida, si se tiene en cuenra que
habrá reabsorción. En el posoperatorio se indicaráreposo absoluto delavoz, y evitar toser,
cartaspear o hacer cualquier tipo de esfuerzo corporal por cinco días.18, 1e
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s¡uLrIrt.Ilaued st1 ap uolfraleP ?l sa ?fIuIIf uorrr;o¡ir.. ilJ u: uorflrJtsar E-I .?Jopelilrg?qar
anb sauor¡elnuri srrdo;d sEI ep otrr-:s¡ un Epur;g I er8Esrp ,p',r91rr.,1
Er!-iEr?r 11 rruasa.rd
-o'\a EI ua sEPnP eluase;d "1
IPITIuI ErIuIIf, uolltnlE.\¡ EI rs ¡lu?]ape urre^all as sellnsuoJralur
stlsE'solJolnlSap sou'rorsE.Il ua sopezrltr:adsa s¡]ELrorsr-Jo.¡d so.uo , algrsocf
?] uarguJel rse ouJo) ,uorte)npaal e1 ua er8ale.usa run ap uor:r.reda.rd "t1r-rr.ror.rrrur
eI r.red saluartgns
sorlrpur .raa.to.¡d usgap uolrEnlE^e Erse aruErpaLu sopr,\rasgo I sopÉora.r sorrp so-I-
'aluor¡ed 1ap serdo.rd s?p?prsarau sEI argos opttotre otuarlunouol
un ErEPuIrg i¿IrIuI uoltrEnl?^e el'ser'rorn18ap saPerlnrylp sns ap uonnlo^a EI ua odruarr .i
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sELlrorurs'sou8rs sol argos IJIILUEJ ns .,( eluaoed , ,rrrorr, ,prr::lrrj
1ap uone8o.l.rr.r:i
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e¡od uor_.,( sopelrgnugo saruaned ap osEr ug'sapn8urlorng ,"rror.18rp ,"r*"ri sel r¿zrp3,r
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e'red saldurs sauaPro e .rapuodsa.r etnu,rac{ a1 anb er:uartruof ópelsa un lauat agap op?nl
-e^a sa anb alr¡aDed pnr o1 .rod,aruar:suor ptpr^rrf? Eun sa er.rornl8ap
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'sauolrerrldruor satuala;rp .rr_r;ns ap o8s:r:
p ,{ sor.iornlSap sourols?rl sn_s E oprqap ,p orrpg* ns .¡od op,^,ap- arrnruol
-E.raragetr
aruar¡rd I? i?ntr el ua'Efusou8rrp ersraarruo eun ua og?r e e^all ás oJru?nluá ;áurr.rd arsg
,'ouotr.rrdsa.r op?tse .,(
leuonr.Dnu op¿ts.l
'PEPaLUraJua_ns uor soP?uolf,Elar sot.reruaualdurol sorpntsa ,aseg ap er8olored raluaped
1..
'rod_soperunlpe solep sol ap srsrl?ut 1a I uo,ralof,ar EI uol rzue^uol uor,Enl,^? E],rsv.orr:
-nadual urid un ap uone;ogela r?rgrueld,( er.rornl8ap uoneralle ,1 ,p prprnrr8 ri ,r.1r.r.
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'aluar¡ed Iap souttuarurp sotrggq'lenlf,E ugrtrrtu?rurlt ap ptpr]Epolu,{ odr¿ -3U
Nervio trigémino
Este par craneal proporciona la sensibilidad facial y de los dos tercios anteriores de la
lengua, gue incluye la mucosa nasal y orali además es el nervio motor de la musculattxa de
la masticación. Está constituido po( tres ramasr oftálmica, maxilar y mandibular, que se di-
rigenhacia el ganglio de Gasser. De aquí partenhaces ascendentes hacia el núcleo sensitivo
principal (protuberancia) y hacia el núcleo propioceptivo (mesencéfalo), y haces descenden-
tes (trigémino-espinal) que conducen la sensibilidad dolorosa y térmicahastaC2y C3.La
porción motora se origina en el núcleo motor del trigémino (protuberancia) y sus fibras se
dirrgen hacia los músculos temporales y masticatorios.
Figura 9.1 a Apertura de la boca contra resistencia. b Cierre de la boca contra resistencia.
Se piden estos dos movimientos para la evaluación delV par craneal.
'solqel sol ap Je n)lq.lo lap u9l))eJluol uo) (oprolnbzl
3 oq)aJep) saropeut))nq soln)strru sol ap u9r))e.rluo) P ') roLJJur é roliadns solqel sol ap.reln)iqro
3pugrf)erluof q'lelqellqol)eluo)lae^lasqoas e solqel so ¿pleln)lqlolapu9l)enle^lz'6eJn6ll
s3_
Ia operagll gtelap atuartgnsur u9rf,f,ns ET -ornp *pe1ed1a Brluo) arsa r( opap Ia Brluor en8ual
e¡ ap uorsa.rd e] rrlues agap ernade.ral 1a 'elsandsar ouro3 'uglrrns e¡ aluaned p aprd a1 as ,( an
o.rnp .repe¡ed Ia Elnrunse eruarced 1ap etog EI ua opap un atrnporlul etnedentla t(1en8ul olaa '(c
erret) 'ropeurrf,nq 'solge] sol áp relntlgro) .ropeurocng oulsluef,aul 7a reztleue apand ag -tf'
'orr.rtseBrp
-uor e louedru¡r Iap EpJanl EI ep or^rau ,{ orpadersa or^Jau 'toÁeut oso¡lad ol^Jeu 1a alnd P-I
rnbe apsep fplodruar osenq Iap leueJleur.c 1a;od uacnporlul es'oulaful o^IlIPnE o.rafn8e ¡a -u:
er:eg ua8rrrp es s?f,rer segruv.Sragsrr¡¡ ap o orrelpaluJatul ol^Jau I" uEluJoJ anb secnugu o^l
-olne ,{, sealllsues se;gg ,{ lgeJ o"pnu Iep seuorneuolotu lsapdteutld sar¡el soP auáII -tP
'prurr8e¡,( ¡earTes uollarres aP
e1 ep8a¡ .ouratxa oplo Iap sar.red seun8p ap lenua? PePIIgIsuas e7 lenBuaTEI eP serolral el ,
-ue sorrrat sop sol ep earlersn8 peplllglsuas El'ere) q ap solnrsr,ltu so] soPor e Eroloul uoll
-elJout e¡ euorc.rodotd wd arsg'orrrydurse.red r( o^Illsuas'Jololu or^Jau un EIEJ1 eS
"P
le!)e, o!^raN
'(te-S'e se;n8rg) erc1a Á erurxo.¡de opuelg *peryd1e enb zate¡ e ,.ror.rafsod asq
"s
ea8ul;e¡ pa:r"d elap uorf,rerluor 11 aenpo;d as otle ouot ue rrlqqe, rerrunuo.rd .ugrf,EuoJ
¡y
EI aluernp uorr)erluof, EI opue^rasgo e;oldxe as a8ur.re¡ el ap soplsryu sol ap ugoury r-I
N§§§§§N§§§:liii,ri.,. .§il!§§W
til 'ry
t§m§r\ :
Nervio hipogloso
Es un nervio motor, cuyo núcleo selocalíza en el piso del cuarto ventrículo e inervala
musculatura de la lengua, músculos de la región infrahioidea y músculos de la región su-
prahioidea (genihioideo).
-lnrrrrs ÉruroJ u3 ten6uale] ap aseg EI ua olnuntsa un rse erorro.rd / (ugrua ua oprgagrue o]5 uoI:
odosrq un oruoo) Iero pepr^El EI ap ortu?p oluaurale un arnportur as Ísarne3 sEI ap otursr
]ap -uÍ,L
ugr:e8uola eun arnpo.rd anb o1 'tot¡atue orfJet Ia epsap en8ual EI euorJreJl .ropen¡eaa elnad -so(
-er» le íEloq EI e.rge anb atuaped p a¡.rrpad sa ofaga.r e]se ap ugrlenle^á ep EturoJ BrtO SEJ(
-en8ual BI aP aseg EI u" E^IIEs ap oluewne un e.raua8 as olnurrlsa o8anl -Etunfrrof, 1ap
eurroJ ua en8ua1 e1 p ,{ :cpe1edlap ola^ ]ap osuatrse Ia Erole^ as Íoputlg
ap aseg EI ap osuarsap -oll
;epe1ed 1a uot otun[ en8ual EI ap aseg el ep e)worr uorr]Erluor eun arnpo.rd as ,( repepd Jt]]I
IaP ola^ Iep sarolralue se.repd sol ue Elnlurtsa 'lBrng e¡ntpde eun af,rlEe.r anb atuar¡ed p aprd 3I]L
al roPEnle^" etnadentle \eJaue:gü aluarn8rs EI ap EIIoJJEsap as uortEnle^e ap É)tu)afe-I uat
'soPIf,E sarogEs uol o o).IJ olnurrlsa ¡a uor ar(nurwsrp or.rornlSap o.redsrp el]uarcl el oPr
Iap
anb optrouol sg'leralellg EturoJ ap esreztleal eg3p fo^rtelsn8 o¡nru;tsa o e.rnle.radrua] ,ugls
-otd ¡od 'se.roldaca¡ seuoz se] ua olnurrtsa Ia atuerpeur rent)oJa apand as uooenle^a e-I eln.
'soartsaSrp seJoIJaJuI sotfBJt soleezue^e oloq Ia oluEnf, ua operruatod aa as or.rornl8ap -eF
olagat Ta Ienl ol .¡od 'esa.r8o¡d olog Ia anb eprparu e Epeuateruo) Eurro; ap uetrsu€rl anb ou¡s
Bpelsre el.euel:.t ap ue1t:e ou 61CU ]e Euaperuasap as epuop sopeuorruaur sotund so1 ElLI.
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Ia rDrLI Er^s3p as eprn.rto.rd rn8ua1 e1 'osol8odtq or^rau Ia o oa]tnu Ia ptrTr as opurnJ
del istmo de las fauces, ascenso del velo palatino v descenso de la base de la lengua, 1o que
hace desencadenar la deglución,
En caso de que esta forma de evaluación sea negariva se avanzará ala zona receptora
ubicada en la pared faúngea posterior (rafe n-redio faríngeo), y se reaLizará la misma acción
anterior (tracción lingual)r introducción del hisopo denrro de la cavidad bucal y esrimula-
ción de lazona receptora de la pared faríngea, lo cual producirá el acro reflejo deglutorio ya
mencionado.
Reflejos de protección
Reflejo nauseoso
A pesar de que la literatura nos expresa que la ausencia de este reflejo no indica que e1
individuo no pueda ffagar, se realiza la evaluación para objetivar ia motilidad del velo del
paiadar y de esta forma el funcionamiento de la aferencia y eferencia nerviosas.
EI rellejo nauseoso es normalmente deser.rcadenado por la presencia de alguna sustancia
nociva en el istmo de las fauces, e implica la salida de la faringe hacia la cavidad oral y el mo-
vimiento opuesto que se requiere para la deglución.
Se origina en los pilares posteriores del velo palatino ante un esrímulo ejercido por el
teraPeuta mediante el contacto con algún elemento en este sector. La respuesta al estímulo
será una hiperactividad del istmo de las fauces, el ascenso del velo del paladar, el descenso de
Ia base de la lengua y la contracción de la pared faríngea posterior. Luego de esra respuesra
puede desencadenarse el RDD.
Reflejo tusígeno
La tos es un mecanismo de defensa ante la penetración de material exrraño en el vestíbu-
1o laríngeo, glotis y tráquea, responsable de expulsar esre marerial delavia aérea.
Se habla de un reflejo tusígeno efectivo y capacitado para poder eliminar la penetración
fi-
Iaríngea cuando cumple .o,-r áife.e,-rt"s requisitosr inspiración de al menos 60% de su ca-
pacidad vitai; cierre glótico; contracción de los músculos espiratorios de la pared torácica,
abdomen y piso pélvico, que hace que la presión intratorácica ascienda a 200 cm de H.O;
apertura de glotis que genera un flujo espiratorio de360 a 1000 L/m.
Para considerar una tos efectiva la presión espiratoria máxima (Pemax) debe superar
los 50 cnr de H.O o Lrn pico llujo espiratorio superior a 760 L/m,
-asrpoprnrune.raua'ea'uur,",-.,";fi '"il';:*ilJ,1'lüillñ::::;,;i#lT*
'(eina.pa erurnb) .ror.iadns orr8ejosa rárul3sa
1ap e.rnr.rade E] uor Epranfuor rorrrllsuor.r?f,ral Ia ..,
(t1n.r.p,,r, tr;en:) orrr913-oru913rda arralf
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I?
116 Deglución de la A a la Z
intraoral, mecanismo buccinador, movilidad laúngea suficiente, pico fujo tosido adecuado
según sexo, edady estatura-
La evaluación clínica con alimentos al lado de la cama del paciente demostrará las habili-
dades deglutorias- Debe rcalizarce con diferentes consistencias y texturas, y regSstrar el com-
portamiento en las diferentes etapas de la ddución; analtzarlavelocidad, coordinación y sin-
cronía del bolo alimenticio en todo el trayecto de la ddución. El terapeuta debe ídentífr,car y
minimizar el posible riesgo de aspiración que puede presentarse al momento de la evaluación.
Al considerar la evaluación clínica realizada, se tendrán en cuenta diversos aspectos: con-
sistencia, viscosidad y volumen del alimento que se ofrecerá aL paciente en la evaluación.
En condiciones generales la evaluación con alimentos se realízará con la consisten-
cia de purré (frutados, verduras, lácteos). El terapeuta evaluador estará ubicado frente al
paciente, apelaÁ a[ conocimiento de la deficiencia presentada por e[ paciente de manera
sensitiva o motora e ídentíficarála etapa deglutoria lesionada (evaluación clínica rcalizada
previamente); por lo cual, solo se pondrá atención enlocalízar un nuevo patrón deglutorio
con alimentos.
Se le solicita al paciente la apertura bucal, se le introduce el alimento y luego se efectúa el
cierre bucal; se valoran en estos actos la movilidad, el cierre de los orbiculares de los labios
y Lalimpieza del utensilio evaluando la acción del orbicular superior (restos de alimento en
cuchara), es de suma importancia analizar la apetura bucal y el estado de la articulación
temporomandibular. Se observará el manejo intraoral del bolo, el disparo deglutorio, si este
fue de manera automática o solicitado por el terapeuta, y se evalsará su velocidad-
Cuando exista un déficit en el cíerce de los orbiculares,Lafalta de presión de estos dejará
que parte del alimento se derrame por fuera de la cavidad bucal.
Luego del disparo deglutorio el terapeutale pedirá al paciente la apertura bucal y se cons-
tatará si existen restos de alimento en el interior de la boca y en los sitios de acumulación
tales como: paladar duro y blando, base de lalengua, carrillos; cada sector de retención nos
indicar á hipotonía muscular-
La evahnción continúa con la auscultación laúngea; esta evaluaciónbúndará el estado
del complejo aerodigestivo alinterpretar eltrayecto del bolo alimenticio atavés delafaringe
y la apnea respiratoria.
Junto a la auscultaci 6n Laríngea, es important e la vissalízación de la elevación Laríngea,
que brinda información del estado de los músculos suprahioideos y asegura el espacio farín-
geo para el traslado del bolo alimenticio.
Finalízado el traslado del bolo en el trayecto faríngeo y reantdada la respiración, se le
solicita al paciente la fonación; se le evalúa Ia calidad delavoz y se tiene en cuenta quelavoz
húmeda informa de posibles residuos de alimentos en torno al vestíbulo laríngeo,
La dificultad en la interpretación de la evaluación de esta etapa hará necesario el paso
hacia los estudios diagnósticos complementarios.
' La dificultad en generar presión negativai¡traoraldemostrará un efecto de dispersión de
alimentos dentro de la cavidad bucal a saber:
. En los carillos y acumulación en la base de la lengua.
. Lafalta de movilidad en la lengua acumttlará alimento en el paladar duro.
. La falta de catapulsión lingual acumulará residuos en pilares anteriores.
. La fa\ta de presión negativa en la base de la lengua ac¡muLará residuos en valéculas y
primer constrictor.
En cuanto a la dificultad del traslado del bolo enlaetapafaringea:
ofa¡duor ¡ap ugodarordord q I pepmgrsuas q regordruor 'orusrursy 'Epeulproor EuIroJ eP erDe
anb or8aru;:eprsnu¡ eu¡atsrs un ap EIgErl anb.rod lrruap rya*q,hopeulrrng ]e artua,{'o.rnp
.rspepd 1a ,( en8ua1 el?riu" erusa.rdruo¡ ezrary q É)g!r¿ leouese E{nsar ugll"nlE^a el uE .,{ sr1
"seg
-ue1grcpe1edlap ernrelnlsnur BI E atuerpuodsarrol leuorluryodrq:oras Ia ua onpls?r ouIof, al os
encaueu¡pd otuawrle o]og pp et*d'afuaognsur sa en8ua¡ q ap ugrqnderer el IS
"p
lotras afsa ua grelnurnle as,{ a8uue3 e¡ e opeuodsuerteres ou olog -UIJt
e,l'le.orpnlnd ugr:entrs Ísa;epruoar8ur8 sof,rns sol ua Er?Er olog Iap uglreruroJ
1ap ar.red anb 'r:aEr
elap aued 'relnrsnru ouot I" au"rtueur ou ropeulrrng ]a IS -orro Ia elleq letawlun ep gre^ell
o¡ r( o¡og Iap uorseqol e1 e.ronpo.rd ropeur)rng oursrueraru 1a uoc orun[uor ua en8ua¡ e1 a8ur,
'ropeurf,f,ng oursruereur lap Iorruor 7a ewd lerf,uas? sa IEIgeIg ol oPel
4efuo) ¡a anb *procar ¡aded un uegadurasap saropeurrrng solnlsr,.rru
"gap "S']Etueruepury
sol'uorrrns ap otre ]a ua o (oruaurqe lap uglrer»Etu) oloq Iap uglleurroJ el ap oDE Ia ug sou
'ePeDele relnrsnllI u9lr
erS.raurs e¡ un8as soa8ulreJ sos?fer sol ua o leto euoz el ua sonprsar otu?Iureluelsa Ia e)np -suo
"p
-o.rd pnr ol /otf,E asa ue sEprtauro¡druor serelnrsnur seJnlJnJlsa sEI ap otualureuolfunÍ IEur ]e
oplg"p'sauorlerefle re)e)uo)euapandea8utreJeleleroedenelapologlapopelsertIaug grcl;
leuonuryodlr{ ElrolnlSap Edeta
e1 un8as sare8nl solurlsrp ue ref,áuerurad uapand E^rles ap o sop¡nbl] solueruqe ap sonplsar ?tsa
soT -E^rFs erdo.ld q,{ oprnb¡'oprlosrwas'oprlgs otuarurle .rod oprnlnsuor.ras apand anb'orr u9Jl
-nuarurle oloq Iap orrsugrl Ia ua se]]EJ seunS¡e rertuorue algrsod sa ouornl8ap orce Ia ug uao
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if ,n*an§ñ;*dl srÍr\ 3rr rrflux*r (fi§'xñir5gl t{rr!dtr\¡irrr§'iu'*¡;¡ ¡rn*lf¡¡fi,a¡"1 ?!
1*:.:"'I*--r"*}vY.r:, Ia
oI.ro.
'olueu¡IF EPT:
1ap uorre.rrdse o uor)erteuad :r-;oua? apand u9rcn18ap-eaude ugneurproor ep etleJe-f E.IEU
'oua3;snr olaga: rDsrxa Ie ar
apand ,( sor.role.rrdsa soprnr ugrellnrsne aS -uorrerfáuad .reuorse¡o apand pnc o1 .rod -"rl
'srtolSrde e1 ep oraldtuorur osuars?p un arnpo.rd oa8ulw1osuef,se Iep ugllnuruslp e'I
'oua8;snr o[aga.r ¡a as.ronpo.rd apand -uo,1
'orusnursv'so)ttslJa))eJe) sor¡ole¡rdsa soprn.r uetetaua8 as ea8ur;el ugrlellnfsne el uE 'u9l:
'ugrre.rrdsur aruarn8rs e¡ ua er.rornlSapsod.re¡ngltsa^ uorrrrtauad ;oua) apand r( 'touad Á. sr^
-ns orrS,egosa r?tulJsa Ia argos sonprsar refap apand .rot]rr]suo, r»raa lep peplrlqap E'I -UJS
bucolingual, ya que el déñcit de estas producirá residuos de alimento dentro de la cavidad. oral por
la falta de información aferente independiente de la ac¡ividad muscular en esra erapa.
Desencadenado el RDD la apertura de la r,álr,ula velolingual tendrá un desplazamiento
del velo del paladar hacia la rinofaringe (3.'válvula) acompañado de los pilares posteriores, La
hipofunción dei ascenso del velo del paladar produce que la presiór, .r"grtiu" g"nerada en el
mecanismo buccinador disminuya y provoque así una dispersión d" prrt" d"l bolo de alimento
que Permanecerá en la pared posterior de la faringe, en 1a base de la lengua y en la valéculas.
Puede suceder que ante un cierre incompleto de la tercera válvula o..r.., Lr-, refujo nasal,
El RDD puede ser insu6ciente debido a falta de aferencia sensitiva y producir falla del
bucle sensitivo motor. Esta falla provoca una inadecuada actividad
-r..,-,1rr, no por dé6cit
de fuerza sino por falta de sensibilidad que no produce Ia respuesta morora deglutoria, po.
lo que ocasior-ra la presencia de residuos glosoepiglóticos.
. En el momento posdeglutorio, se auscultará la coordinación apnea-espiración. En el caso
de que no se produzca este patrón, puede suceder que material retenido 1r. ,orr". de estasis
faríngea Penetre en el vestíbulo laríngeo y origine ruidos húmedos después".r
de la deglución.
La evaluación clínica (con y sin alimento),junto a la auscultación Laríngea,proporcionará
información del estado de la deglución; además orientará el estudio diagáórti.o i realizar
,t-
Ia planilicación del rratamiento de rehabiliración de la deglución.
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§v*!uaci*n m*rf*l*gie*
Elev¿ción de hombro derechc-r Sufi cie nte lnsufr cre nte Ausente
E evación del hombro izquierdo Suf¡ cl ente I nsui cie nte Au se nt-.
M¿:ndíbula sñ repe:lso
Abrir
Cerrar
5o ¡ ris¿
Beso
Flipotonia
HiDertoni¿
o\ roi toúo J-do o .o, p o.
ilqr3?r!{:!5au
§oi
r SlUJ(llv d, .ú.o.c
§il§¡t'!¡§ep {:}{§$au
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Jlu 3s nv alua l+nsu leLuroN
*8*t|!i¡?¡ §§U§]§Y
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122 Deglución de la A a la Z
Pemax
Pimax
5i No N. dias NO TET
Traqueosti:mí; {TQT)
\o \i Prevra
1T
üxigen{}t*rap¡a
No 5i
übservacicnel
Frue§:a de axu!
Mediato +++ ++ +
Resultados
Liq u ido
Persistencia de comida
Fase oral
Sólido
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Tos posdeglución
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-uof, seuorfEnlle) ezaymleu epe]Je^ ap sEsnef e uelapago sor.rornlSap souJolseJt so-I
'zetga ,l'e:m&as uoIlelEJPIq a uorf,elualulp eun.re;3o1 sa osa¡o.rd olalduoe arsa ap
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Ig r'EIrElunlo^ut e Etrefunlo^ PEPI^IIIE Eun ap gnpuadap otrSolo;nau Iortuol o,(nc ,saleaue.r:
sol^reu ap sa.red stas ,{ so¡ncsnru ap sa"red elurert ap srur uer,lDe
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126 Deglución de Ia A a la Z
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Figura 10'l Equipo de rayos telecomandado. EI paciente
se ubica sentado en la plataforma (1), inter-
puesto entre el tubo-carota (2) y ra mesa (3).
otras partes der equipo: pedar de radioscopia (4),
(5), columna (6). monitor
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-uopl epenlope eun eltLutad 'Jeuol)ua^uo) e];er6orper eun uo) uolte.ledLuo: uo zeptllu louau eluos
-erd erdo:sorper ep ern6r; pl uarq rs 'leroiel elsr^ ue e:rdo:sorper ern6rJ 'leurou eJuroleuv z.o I ern6rl
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sEllr t:
sr.rnt.i
Sulfato de bario
Para eval:uar la deglución en los estudios radiológicos, se utilizan materiales de contraste
radiopacos administrados por vía oral, que permiten opacalr el bolo alimenticio y evaluar de
esta forma su paso a ttavés de las etapas deglutorias- El más empleado es el sulfato debario,
cuya presentación habitual es en suspensión en polvo, que acepta una adecuada mezcla con
líquidos y alimentos de diferentes consistencias y Logra así una calidad óptima de opacifrca-
ción. Este tipo de contraste tiene además laventaja de ser artificialmente saborizado,lo cual
facilita su tolerancia.
Deberá informarse alpacíente que la administración de bario geflera emblanquecimiento
e incremento en la consistencia de las deposiciones (este puede resultar molesto en aquellos
pacientes habitualmente constipados)-
-uti--
-e.rrdse EI opuerp,^a) pepun'as;oferu erjnrezr)ueter
rp
selruslslsuol salua'IaJlP 'rr'rrnbpe t'¡rd satuat¡aJf saprplllrtl
,"üPrü?i¿ffij]Jif;;;f;:l' soil.,
IL
Figura lO.4Tiempos deglutorios. a Fase oral: El material de contraste (x) es recibido en la cavidad oral.
Nótese la posición del hioides en reposo (*). b Disparo deglutorio
normal: El bolo alimenticio contac_
ta la base de la lengua al disparar el mecanismo deglutorió. El hioides (*)
comienza a desplazarse en
sentido anterior y superior mientras la epiglotis (+) permanece vertical.
c Fase faríngea: El contraste
rellena las valéculas faríngeas y se desplaza por Ia cara superior
de la epiglotis (+). El hioides (*) se
acerca a la mandíbula. d Fase esofágica: Parte del bolo (*)
ha franqueaioia un¡ón faringoesofágica.
EI hueso hioides se encuentra tras la rama mandibular (*)
y la epigttis (+) obtura la vía aérea. eTras
la deglución normal suelen quedar pequeñas cantidades de
.on-tr.rt" 1rl en la base de Ia lengua,
valéculas, senos piriformes y en la pared posterior de la hipofaringe, i
quedesaparecen con sucesivas
degluciones.
::.
'ers,,ruor ap Ierrar?rlr I? rrg,ar rr.d Ep?nrap,
'aluarutrtSoloIP,J salg,rrarap sauoo,-rarl, "r,:;""ltJil;:i"r* l,pT:Hfi:'#áli, r,';
s?rueJ:JJp ero,ro¡d ,o*rr.r"rr* sorse ap eIIeJ e-I
'ea8uJ,e3 pepr^pr er ETIELI alserluol
fa re,,lsap l Jrr".rr1, sandsap e,ed ,so11u.re, iof iá"q ,r.
anb orua.'rl¿
Ia r,ltrerorar s?urape ,qrp r.r8rr1 e'I^'orrrlua*,rr, orog
Id rePzau)ap uy E ornF
'repepd Ia ?rluol sorrLufr.r soruarurr^olu ,rr1"i, o8anl or.rr*r[
osrd 1a Erruol euo,rsod as en8ual { 1i'rrgrra e.red erog e1 ap
,r.,r*1l*ro,, ,orr8glorprr rrJrn ap orund apsaC
.pn8ul uorf,unJsrp
"1 I?
alsrxa rs epeueJe asra^ uargru.rcp"nd prá ,r"y ,!
,soprnbrl so'
uor atuaLuJoleur enuapraa as anb oq:aq ,a8ur-rgourl ?l rrtrEq atserluof, áp
-ed sotua.¡¿tou,,IF.J ourreledolaa rrrr, IerJatEuJ 1ap alr.
i, ,g .o.rnqrdolrn rrrr, op¿uruouap sa arrartr a.rs.r
:u9rrnl8ep EI eluErnp .¡or'rarsod,{ .rol.radns oprr.r* ua
ezrlr^olrtr, ,{ .or.,p .repepd
anb e:edolper Ernrrnrrsa Eun oruol a^ ás opu,Ig rcpe7ed 1ap e3lan:
,saleuuou sauo,rpuof,
Ia uE
-epd 1a .rod openr:a;a (pn8urlolaa a.r.ra,) ;ouarsod a.rrarr
ap olduale Ío,,uarurl, oloq
Ia anb ua ;ffiTj:J:ilttjrt:
a8uue3 iye gre*"nu"as .;áualsod ,, ,delra ,p ,rr,
1r, 1, ,g
'(9'61 e"rn'lg) ope'rnrx*u -ias ap sárue E)og E] ap
elr,trsep es áls,rruor
oporu anb ap EJa^ as aruaue¡rSglorper ,i¿rg¿l aJr?, I:
I¿ uortreJarl. ¿un arsrxá rs anb rse sg
.sEpentapE ou sauortrpuol
ua efog EI eil
ad¿rsa atsErluol anb ue.req Erfuatsrsal EÍEq ap ,r.roz .rrrrrr8 anb sou¡olse.rl
1a sollanbr anb
o1 rod'(pepralltr¿ ua solnlsnur so1 ue.raua8
a.rt ,a.rorra.rd I soruanur¡o ut,slzrenJoleg e:ro .
e er.rornlSap rdeta eun ap e.rer,odsu,rt es
.r9rrr,18rp ,1 ,r.rrr.,p oprzr.rnsa;d
l'rral,ur 1r; olur:
-ar un otuor as.rel.¡odruol agap ¿tsa ,l'.ro p,pr^el EI ua otseJtuo,
1, op"rroárp rrn ,rr¡
-efllsEur sourolse'Il uo¡ saluar¡td ue.llJJntro apand
oruor orlrruaurrle oloq
aruallgnsur eun o p?prruel ue Epenfape ou ersa8ur EUn lap "nrrr;:lj:
uef,o^ord.o.r.rorrerr ap odrr arsg
'srsaro.rd :p
et:uesa¡d I sa'¡olotu souJols,Jl'sáJorunl'sal¿rtrejoáu¿Jf,
sauorfeuJJoJIEru áp soser ua ,o1i
-ruala ;od /eperlnrglp arfuanrua ,, .rorrdrr, egi,p
,rb ,"1 ,, ,rrorilpuo: sellanb¿ s?po:
E uorfuar. ;auod agap as anb o1 -rod'1e;o
pepr^El e1 ap ar:ed .¡od als¿¡luotr ep
uor¡da¡a, ¿l uor ?zuar.,or asEJ I'rrareur ]3F
,1 ,irrrd ns e orae¡d oloq
"lrg^:r8.rirrj "
uoltrunJ ¿un euadtuasap anb uo,n18ap iap er.¡o¡r.reda;i
e1 ap edera e;arur,d e1 alnl,suor
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-ed lareuolsero-apend enb spln)glel sel ua alserluol
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rp á,rr"¡ en6ua¡ e¡ ap aseq e¡ ap e¡uo¡odr¡1
I leuroup ugnpzrleluozuotl nlo¡irrg
Figura 10.5 a Fase oral inadecuada por mala oclusión labial en un niño con parális¡s cerebral. Se ob-
(*) que se acumula a nivel sublingual ("). b El contraste se escurre
serva escaso contraste en la lengua
a través de los labios (.).
-':
Cuando existe un trastorno motor, parte del material de contraste discurre hacia el carri-
llo de lado afectado, donde queda depositado, mientras otra parte queda pegada al paladar
(esto puede suceder también en aquellos casos de prótesis dentales de6cientes).
La alteración en la función propulsiva lingual puede presentarse en forma anterógrada,
como sucede en casos de parálisis cerebral., donde el contraste es expulsado de la boca duran-
te la deglución y puede ser de utilidad el cierre activo de los labios; o también es posible que
se manilieste en forma retrógrada, donde el contraste llega en cantidad inadecuada o fuer¿
de tiempo a la faringe, Este tipo de trastornos pueden verse en casos de extrapiramidalisn-r.-,.
en el que el contraste permanece sobre una lengua que genera movimientos ondulantes re-
petidos (discinesias), pero escasamente propulsivos,T
Se denomina disparo deglutorio al momento en que se gatilla el mecanismo degluto-
rio, hecho que en condiciones normales serealiza en la base de la lengua, por lo que se
debe atender a esta estructura en el momento en que el contraste er.:rpteza a abandonar l¡
cavidad oral,
Es en esta ocasión donde se pone a prueba el cierre velopalatino y su capacidad par:
mantener el contraste en la cavidad oral, lo que genera'taídas prematuras" del contrasr¿
(Figura 10.6) en aquellos casos en que el cierre velopalatino ,-ro ."" capaz decontener el ma-
terial de contraste en tiempo y forma.
Fase faríngea
Se trata de la fase deglutoria n-Lás compleja.
Resulta necesario recordar que durante el examen con contraste sólido, es posible ob-
servar parte de este discurrir hacia la faringe sin producir un disparo deglutorio, lo cual es
debido al escape de pequeñas porciones de contraste durante los movimientos masticatorios
de diducción, hecho visible en gran parte de los pacientes sanos.l
Si el disparo deglutorio r-ro se realiza en la base de la lengua se debe identilicar el luga.
adonde este se desplaza, que puede hacerlo aIa zona de las valéculas o a la de los senos
u¡ sosrr sollanbe ua anb o1 .rod'or.ror
Lrr?dsrp 'o1dr-uala -rod) opeprerar arfu?nlua as atsa anb
-n1iap o;edslp ]ap otuatuour ]a uotr opturploor r¿s ¡g¡p srrolSrda el ?p otuarur^oru IE
'?uandulor ?P oPoru
r oa8ur.rel olngusa^ IE ?perlua EI errarr I?nl EI 'snol8rda ?l ap osuarsap Ia sa solsa ap oull
'e¿J¿r- r-rl' ¿l ap uollr?to.rd ap sousru?traur salu¿llodu¡r u¿,ru¡r as ra8ur.re¡ asEJ EI atuEJnC
' r rr8rl o s a o8ur.re3 pa.rr d eI revep rse .,( u or sa.¡ d
JEP
'osoder ep ugr:rsod e¡ -IIJ
uo ua)aueured (e) s¡¡o¡6rda e¡ Á 1-; sepror,.l ¡3 'o¡ro¡n¡6ep oredstp le ot^old (x) seln)?le^ se¡ eue¡¡a.r Á
aluauernleurerd ae¡ orrluauJrle oloq ll AfV un ep o6an¡ ollnpe un ue ernleuold ep1e1 9'g¡ ern6g
Figura 10.7 Proyección anteroposterior que muestra retenc¡ón de contraste en la valécula derecha (')
en un paciente con ACV bulbar.
valecular), el mateúú. de conraste abandona las valéculas cuando el vestíbulo laríngeo aún
no está cubierto, de esta forma consigue ingresar alavia aérea.Estafalla, si bien puede verse
en diferentes patologías, es habitual observada en pacientes con accidente cerebrovascular
:
(ACV), en los que se asocia frecuentemenre a ausencia de refejo tusígeno-
La epiglotis puede mostrar un movimiento sincronizado con el resto de las estructuras
pero de poca magnitud, como puede verse en pacientes debilitados (por ejemplo, pacienres
críticos, desnuridos, irradiados). En estos casos, es de utilidad visualizar la posición dd
hueso hioides, el cual durante la deglución debe esconderse normalmenre rras l¿ ¡¡¿¡df§rrle
Es esencial tener en cuenta que una inadecuada excursión de la epiglotis conlleva a resi-
duo valecular y por consiguiente aumenta el riesgo de aspiración-Le
Si la deglución progresa sin alteraciones, el contraste pasa de la epiglotis a los senos piri-
formes y de estos al esófago.
La falla de los mecanismos antes mencionados puede hacer que lalaringe permar,ezcit
permeable durante la deglución con el consiguiente pasaje del contraste.
Durante el pasaje deL material de contraste a través de l,a farrnge, se puede ver luna.
ftregrtlaridad posterior en la columna de bario (ondulaciones), generada por la presen-
cia de osteofitos vertebrales (Figura 10.8). Similareshallazgos pueden identificarse en
aquellos pacientes portadores de elementos de fijación vertebral anterior- Si bien los
fenómenos osteofitarios cervicales resultan frecuentes en los pacienres de edad ava¡-
zada (presentes en un 20%-30o/o de dicha población),1o solo un 28o/o de estos pacientes
se queja de disfagia habitualmente para sólidos;11 por ello, su sola presencia no siempre
justifica por sí misma los cuadros de disfagia orofaríngea, por lo que se deben descartar
otras causas.
¡e1Ú¡eteat Ia '(soPErrTrgaPsatu"rtrEd sol ua oluor) EÁElfaJarrl sa sot el rs roPq oJto Jod'uorrBJrd
-sE E uorrtrtauad ap uorserSord elettpeJ es '('rla 53ul.¡q ap sope.rado 'socr891ornau sou¡ol
-sert uof, saluaoed ua .resed apand oruoc) operoruap ertuánrue as olaga.r ?tsa rS 'ea8u¡rc¡zn1
EI Erreq opesa.r8ur ler.raleur l" erlserre anb opr.r.reg ap ez¡ary eun ecorro.¡d sauorupd sol ap
aluarua¡o.rd e8urc1e1 Á. eanbgtt e1 .rod apuaose anb a¡IE IA 'or.¡ole¡rdsa¡ orTalrda Ia Etf,Etuof,
eeJ?e el^ele esa¡8ur anb ler.rateru Ia opuenf, e:rua8 as ofaga.r atsg -atuals uooe.rrdse Eururou
-ep es ol.Ierluol ol ap 'uooe.udst Eqlrp E a3ww7e1 ap ersandser oruof, oua8rsnl olagat 1a ea
-uel.¡odrur IElr^ áp ellns"J'sauope¡rdse sBI ua oruol sauorlef,fauad se1 ap oser ]a ue oluel
,,r'serr8g¡ored a¡druars uos salenr sel'(0I'0I e.rn8rg) sauor¡e¡¡dse u? uatr?rauor as epuop sor
-pg1?equ¡ soue¡d sol rezue)le erseg a[esed ns ua .¡esa.r8o.¡d uapand ,{ 'EruroJ ue ouro] oreurnu
uá ofuef sesoJaurnu seur uos seuorfe;taued se¡'ouornlSap ouJolseJl uor eluerfed Ie uA
zr,r'salgrtf,npa.r uos anb Á.'er6o1owd urs satuaroed solep %OZ souaur p ua asre^rasgo
uapand sorposrda solsa anb re)le)"r IeluaruepunJ sEI i(6'0I e.rn8rg) uor:e¡tauad ap sorpos
-rda uetuasa.rd as '1a ep gile seur ou o.rad oa8ur.rel o¡ngltsa^ Ia ua atserruor alsrxa opuen)
'sale)ol sep.ranl se¡ ap oue¡d ¡ap ofeqap rod ¡eualeuL ap afese¿ ...,l,U§P§idlV
, 'osoge elua!)
-ed un ue ea6u;re¡ zn¡ e¡ ue¡uordLUr anb (-) sorouelue sale)rnJer solgoolso ue^Jasqo a5 g'g¡ ern6¡¡
Figura 10.9 El contraste penetra en el vestíbulo Iaríngeo (+) durante la deglución de líquidos.
Figura 10.'10 La pared anteriortraqueal se muestra radiodensa por la presencia de material de con-
traste tras aspiración (*).
EpEu?s ,orr8esosa orrsugtr) s?lEultsatulotrstB soprrsErlLlol solPnlsa sol 3P uoItrtrIPSIr
-n[ e1 ua E]tu? ElISgJosa el8o1ored 11 o:r391orpr-1 Elsl'\ áP olund Ia aPsaP uar! IS
-uo) i
e)r69Josa aseJ
(966 ¡ "s¡ot Á lau¡e¿) ugr>n¡6ap ap olpnlsa ¡ap ugrsuadsns e¡ uelesuole enb sauor)lpuo) €'0 t elqel
Figura 10.1 1 a La vista anteroposterior muestra un extenso divertículo de Zenker (") relleno parcial-
mente con el material de contraste, lo que genera nivel hidroaéreo en su interior. b La incidencia
oblicua perm¡te visualizar el diverticulo y su relación respecto de la luz esofágica.
ep osnuorduor uor Af,V ap sosef, ue 'o¡duafa rod) ¡uare¡un Eurro1 ua epÉ,r:»le arlu"nf,
-ua as eafiu¡tr3 e.rnlelnJsmu e1 ap ezrrs¡ndo.rd pepoeder q anb ua saluaned so¡anbe ug
'oafiu¡:r;¡ ouornlSap ozren¡s" Ia atueur
-elltJr)e en8exe as seJtualur seuoonlSap o en8ual elep ug:rr)erl etueJnp sauorcnlSap e^tf)e
eJeueuf aP soIgEI sol eJJaL aluet¡ed ]a sBJluartu sauoDnl8ap sgluapE JBlrf,rlos uapand ag
-rlrnFer.rornl'ape.,uy)eur,rrrrr*r;irr#ñ1r:'jffi ;ffi;H;,,:']];:t#'::iff
-.rad eprlsrse ug¡rnpap ep sergolueur se1 'srr.rorn¡8ap s"uorrerelle sEI sepeif,alep ze^eun
.-..
§p§&§§§8 e§§§3m§§ap §p §e.§q§§§"§ew
.eganbad e¡nr
'sg Eun ap ercuasa.rd elreue)saP e.red opuenp.ra ¡rn8as orresarau aceq anb o?zeye,¡algetou
un ar(ntrrlsuotr Ienf ol ,elueprue uor¡e.¡¡dse urs EaJae etlelua rrrrrr";rrrrJ;;;:B:IrrJÍO* i: -_
se.Il ualslxe salEnf sBI ap'serr8esosaoanbe¡l selntsl; sEI uos seartergru8rs sglu sEI leuueJut JOI.,.:
eJewudelua soutu aP se1 e uapuodsarrof, atuerulentrger{ setrugSuor sEInts}J se1 .(sepr.rrnbpe
,( serruTSuoc) ugornpold ap oursrueraru ns .rod o (secrSe¡osaoanbe.D ,oldruafa .rod) uanbiu
'r' Fa
ln
-nulol anb se.rnl¡n.rtsa sEI aP uorf,ur5 ue sepefgrsep .ras uapand sEIrusU se1 -se:r8e3osaoanb
'EJl sEIrDsU sel aP ostr Ie u? oruof 'sof,nuoleue ou sorf,grlo ep sa^eJt e asleztleer apand EU.T LI
I
eeree et^ e¡ e orrrrsaSrp ot)er1 apsap olueur¡e ap afesed ,selueoed ap odn.r8 orlo ug TJD
le ¡a LI
L]
Figura 10.12 a Pac¡ente con abundante retención valecular ("). b La retención de contraste mejora
utilizando la maniobra de"Chin Down"o cabeza abajo.
nervios craneanos bajos), se evalúa la deglución con rotación dela cabezahacia el lado para-
lizado, de esta manera el bolo ffansita solo por la musculatura funcionalmente sanai
maniobra la visualización radiológica es en el plano anreroposterior- "r, "rt.
A los mismos Énes y en casos en que el estado del paciente no permita Ia ingesta y de-
glución en posición supina, se adminisra el mateúal de conrraste en posición dL decúbito
LateruI, primero hacia ellado afectado, y se comparan estas degluciones respecto de aquellas
realizadas en el decúbit o lateril. hacia el lado sano. De este modo, se anula la graveda"d para,
dirigir el bolo alimenticio en su paso hacia el esófago.
La importancia de rcalizar este tipo de maniobras en forma ru.tinaria durante el estudio
de videodeglacíón radíca en que así se optimi za el tédito diagnóstico del método d, aportat
no solo información anatómica acerca deltrastorno deglutorio, sino que además se le brinda
al rehabilitador información de importanciaterapéatica que permítaensayar distintas estra-
tegias de rehabilitación de deglución-
Conc§us§ones
:sdrq,suor*1a.rarur
*a'rqdosao'uf.rer¡¿ .SS ralxlrr\ ,r\\l^J r.uuoc ,¡r( .¡rrn"¿.g ,r.rá¡ ,
'f.g- LZLI .d ,vOoz,.rar,ras1E-fgsohl ,pllp.I,^,1 .pi
.r{d ruos :uE .ra8ur:r3o-ro uor:n18ap l¡ -o11r", .ir=rq", "p ;S"i;ipr¡ .A;-",r;j
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'srroiSrda eI ap uouez1etuozrroH *
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142 Deglución de la A a la Z
§§§33§1p*x¡u
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rr3o1.-
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b€.2-r(
144 Deglución de la A a la Z
La estimulación se llevaba a cabo con una intensidad que variaba desde 1 a 15 mmHg
por pulsos de 50 ms; el endoscopio se colocaba a2 cm del punto a estimular. La respuesta
resulta normal cuando el estímulo es de una intensidad menor a4 mmHg; défr,cít. moderado,
con un estímulo de 4 a 6 mmHg y grave con una intensidad de estímulo mayor a 6 mmHg.
El FEES es una técnica objedva, confiable y sensible para el diagnóstico de la disfagia orofa-
nngea.3 Constituye un exalnen vercátil, pottilil. y seguro, generalmente bien tolerado, qrte per-
mite evaluar e implementar maniobras compensatorias para posibilitar una deglución segura.3.a
Este estudio puede ser reaTizado tanto en pacientes que se encuentran hospitalizados que no
pueden ser rnovilizados como en aquellos que concurren de manera ambulatoria- Dichos pa-
cientes pueden presentar vía aérea artlficiaJ. (intubación orotraqueal o cánula de traqueostomía).
La finalidad de este estudio permite evaluar la vía aérea superior, la vía aérea inferior y el
componente deglutorio orofaríngeo.
El estudio endoscópico de la disfagia es un componente de detección (Figura 1L.2) qroe Esc
incluye cinco componentesi
'orPntsa 1a
alLI?JnP ?lIlu€uIP EJauetu ap optluauJnrop.ras apand anb uor¡e.udse ap oroarnbeur ouSrs,euo:
EI ua otuáuJrle o
lrtze aluu ap solsar ap ou o rtluaseJd 11 r1a,ra.r as Ienl ol uol .solelo¡ sepJanl
sEI eP -Iolrgut uor¡¡od t1 ,( orrrglSgns oi¡edsa .rtuotso er^ orpntsa
1a 'tanberl EI uenle^a as .,( Ia
.rtraldruor I tlnutr tl JErItar apand as 'enuotsoanbr¡t atuasa;d atuar¡ed
1a anb ap or", ,g
'uor¡r.¡rdse o uol¡r.ueuad el ,sotuorurlr ap sonprsal so1 ,sauor:a.rfas
sEI uetsaSruetu anb elsandsa.¡ EI rElrálap apand as orrdocsopua orpnlse alu?rnc Ia
.'ler"ttirg o ]ErarElrun
srsrle.red o ¿rsa.red op rr:uasard 11 ,( pp"ror pepll
-r^oLLr ?l Enl?^a ag .sernbaurs o seruolnuerS ,seruapo ,sarolunt ap rrtuasa;d e1 ,( sr:rnuor
-tuE sauorlE.r?llE s?l JEJolp^ aigrsod sa seuJapv.oluourrle uor:r;rdse o uotr¿;tauad
iap
'uorluar?.r el reroi?^ e.r3o1 as Fnr ol .¡od ,ranbe.¡l ti ap .ror.radns oluaru8as
1a L saproa
sEPrantr srl -rE^rasgo erseq suol8rda EI EneLI esa;8o¡d a5 ler.rornlBapsod uor:ea;asgo .
'oa8uurlo;o o8el ap enuasa.rd EI ?^ras
-clo as Lrargure¿'(AAU) or"rotnlSap ;ope.redsrp olega.r
ia ue ose.nar .rod o (pn8uq olaa)
EIn^19^ epunSas EI ap arraD ua ellEj "rod olog ¿rnl?uard eprer pl .r¿Aresgo atrul
[a Iep
-¡ad uonrsod ElsE'saur.roJr.¡rd souas sol ra^ uapand as anb o1 ;od ,srrolárda q ,{ opuelg
'repepd Ia arrua erruenlua as ordorsopua 1ap erund e1 rer.rornlSapa;d ugoea.r]rqó .
ler'rornlSopsod L er.rornl8apa;d uore.r.rasgo ua apr^rp as errdorsopua uortrEzrltnsr^ E-I
.eruolsoenbell
op elnuel lod Á euo¡sotrad seprgal
souot)or)as ue^.lasqo e5 .ent¡rsod
Inze alut] ap eqanrd y. ¡ 1 ern6¡1
Seguri<lad
Aspiración predeglutoria
El volcado prematuro del bolo líquido o alimenticio desde la boca hacia la fannge
puede ocurrir antes de la deglución . El contenido puede verterse y caer prernaturamente
'(uor>elrdse)
eanber¡ ua Inze ap optgal lpueleu] ap ugl)e^.resqg 9. ¡ ¡ ern6¡¡
-:"
s ¡ l'..1
r:S¡
JO.\¡'
.(9'11 e.rn8ig) p,rarrirg o
ltratelrun.ras apand eeSwrEJ 'Ttr
uolrf erruof el ap uorf,nurusrp Etsg .oper.ral eq as (5Eg) ;or¡adns orr8e;osa .raruSsa anb anl'-
1a
ap sandsap a8ur:e3 EI ua oltrIluarulp olog
i?p solsal ue[ap anb sea8ur.re3 sauorf,]Erluol srl 'Tn_
t
aP uolf,EulProor aP EtleJ o uolrnulwsrp EI ap Erf,uanf,asuor ¡od atuerul¿raue8 a.i.rnro otsg
.LU] .
's?fel
.1rg1r-
rp,ururou?p EI etuasa.rd orrdorsopua orpntse
ase-J .euorr.rrdsa.r-o,rrlsoSrp ,rrr;:Í:
1g AS ?j-
eI aP Euoz Ei Esai^erle orfDuaujrTE oloq Ia ouornlSap o.redsrp otuaLuour u,J Iap Ia oaFu
etJolnl 6apeJlu I ugt)eJtdsv
sol u:
6'seJC
'(saiero,r stprantr sul ep uorlrnpe ?p u¿8ri
o orrrgl8rcla osuersap ap er:uasne) orrr913 a.r.r?n ap Erru?)eLU pepr^ntre EI ua ellt; ,{ o.,r8;rru
'tlur
o[aga.r ap er]uasnt lsaJororu solnrsuas saJollg sor.¡e¡ .rod arnpo.rd ,, ,gririrdr, ,1
aPld '
'or.rornl8ap o.rrdsrp E]U?S
Ia ua oprrt?; un .¡od operrualod 'selnt; sEI ap ourlsr fap euoz EI ua pEplllqrsu?s el ?p o8anl
uollnurlrIsrp 11 "rod l. 1en3ur1 ola^ epEurrsouap EIn^lE^ epun8as EI ap árrarr
leru un -rod ?fnP(
oPEuors?fo ;as apand olsg 'áurro3r-ud ouas o Elntral"^ E] oaSuueSo.ro
Iap "ps?p Itrrateul ?S'su
IaP oPtrlo^ 1a 'rod uol¡e;tdsr: PI asrttuesar d Á 'sea?u;r;r¡ uortuater ap s¿uoz sEI Ertrrrl
Seguridad delestudio
El estudio endoscópico lo realizapersonal médico entrenado
en La utjlízación de los en
doscopios fexibles o rígidos .o, .,r-r" pl"r-rificación
previa según ra patorogía que presenre e
paciente' Estos profesionales pueden ser ororrinolr.ir-,ga1ogi,
respirarorios ,
neumonólogos, "r-rdás.opistas
.orua.Lr,uar.,,,o
rffi:ri Jl ffi,;Li:*T ff :
uorlenlel Ef t
'a8ur.re1 EI ap etrnugl?ur? a
'uoicnlSap
ap pepun8as EI op uorrenle^a El ua p¿pqrgrsuas r
e1
^ sol ua
:sor¡adse saruarn8rs
Sggj ¿l ap pEprror.radns e1 a.rgos ua,(nPuor sarornE so.I
'sgac rl ap ro^EJ e uoranj sauorfE^rasgo sEI sBpo¿ .ea8ur"rrj0laa er¡uaraduo¡ elue o/ort ap
Á yree anJ e^IlraJa sol ap sourLurel ua e,ueraJlp e-I .lCA rl I ;EEjq
ua oun8uru .,\
1P
uor¡r-rrdsr uo.¡eluasa¡d saruar¡ed ",
gz sol ap € 'lg^ e1 ua oun8uru 1 sgEg ,1 ,, rrl*r"á g¿ .1: ,-.1
sol aP € u? olP?rns ea8:cJrc¡ uollualar e1 o.rad '(NAt).relrrurs Eraueru ap sorpntsa soglue ua
EPEIIEII rnj Ernleurs-Id
1e.ro epre: ET'solPnlsa sol artua senurda;:srp uore;tuolua I
.o:r391o¡
-nau ua8l.ro ap el8o1orrd,{ ugoniSap el ap sauoner?tle uo: satuar¡ed gZ ua
Ienlranras opoul
ap sep¿zrle?r :)lA EI I SEgg EI artua uor¡e.¡edruo¡ Eun uorezrleal
er.slor.{ nrs¡1-urq3
.er"rorn18op pepr^rrrp el ua
s?uooerorp rerusou8erp
e-rtd algtsuas sEru oPoleu
I3 sa IEnr argos sepnp ua ?rolol
,elrurll uorf,Enle^a e or.rnf ,¡
urLI ,l
-uar¡ed Iap eruel el ua orpnrse "1
I¿ rÉ.zrlear ap prprrgrsod eI ,{ orua.uedrnba 1rp oprFrr, 1g' I¡S ¡:
'ocrrsou8erp Ia ua s¿PEf,o^Inba sauot¡ela.¡d.¡alur E re^all apand.,{ pepr1rgrsuas louaru er.rrra.rd
-Eta:
Elrurl uorfenp^a ?'I'uorlerrTdr ns satra¡ s?qlnuJ ElruJrI sopezrlr^oluur ? sopEu;alur u?rluanlua as
sEI I
anb saluar¡rd sollanbe ua (uue: q e olunf)
fCA rl rezrlearrp prprtrgrrod*r e1 ,o8.regrua urg sorq *
'EII3 uof as'¡e¡edruo¡ uagap sopor?ur sol sopor anb o1 .rod,sor.rornlSap .o.rrorrr,
,o1 soT::
ap orrrsguSelp la / ugr:rnpaa r1 r.red ErruaraJ?r ap opot?ru oruol E.raprsuor
Ia :)CA E] aS 3P s.
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§s§§§§ -§§§§ sd§§*§ §§ss3§{}§s§ §sssñ¡ j1 soP¡:
.( so-i,
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'oa8ur'relo8ur-re3 olaldruo: strnrf,nrlsa sel renle^a ue.rpod
osel arsa ua :saf,np3 sEI ?p
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1áp '[EsErr
olulsr IaP Euoz eI ua sollsatsauE ap uortrEJlsrulupE EI e e.roparo;d as orpnls? eJalol ou atuaped .U!JE
Ia
Ia rs JES"U era e1 .rod salEtrol sotrrsalsaue ap oaldrua Ia lentrgeq sa Errerp l.;lrt grdrrrrrrl., .rg -euea
'.rope-rado
lep orr?l
-r'rl e epanb uoIrEzIIIln ns
IEnr o1 ;od'eprr;alortuof sa orpnlsa IE pnurralot e1 .re-iolaru e.rrd .( sor.r,.
uorrerrpur ns o.rad ISSg¡C ua arayratur ou saleseu sorrselsaue ,p or., anb aa;r ag
Ia 1a Ia atui
'uor¡e¡rdse ,atars .,( oprlu?u¡rl? oloq
Iap e.¡nleua.rd ?pref, uoJtluasard seues -ua so
seuos¡ad srlsa ep sras ,uor:n13ap ei ap osaro.rd ua sapeprleruroue uo.¡etuasa¡d
Ia alaJl ap zárp
'erdo)solonUoaPlA
eluetpeu saleseu seso] lod eser6u¡ anb oldolsopuaoJqU lap ugllezllensn 8'IL e¡n6!l
sil- -
:r:
I nterrogantes frecuentes
¿Cómo evaluar la posibilidad de que el paciente comience su alimentación oral lueg..
de su extubación? La tos o lo que el pacient" prr"d, referir
¿son indicadores fiables de un.
correcra deglución, o se expone al paciente al ,i"rgo d" .o-pli.".iones
por aspiración?
LIna respuesra surge del trabajo de Torep .orr., q,r"
|
pacienres rraqueosromizados (media de 29 i.3g días) lo.go
-r"rrr" en un grupo de 3r
d" intubación trn.lrrlrg..
(media 75 t 9 días) que el examen al pie de r" .rÁ" anormalidades en r.
deglución en eI 45% de.ellos, mienrras q,r" r, neEs en el "rr".orrr."b"
g0%.
Ad.emás la prueba de tinr¿
azul con comida teñida (modi6cado de Err.rr) revela una tasa
d.e falsos negativos de 50% en
pacienres rraqlleostomizados frente a VFC.z0
La FEES es un estudio ideal para aquellos pacientes internados
en cuidados críricos.
ya que sepuede ejeclta_r de la cama (como se vio previamente); sus resu¡ad.os so.
11 ¡ie
comparables a los de la VFC, no se requiere trasladar al
iaciente y se evira la exposición .:
rayos X (se debe tomar en cuenta que esros pacientes
rr"Lr-r rr".".irr varias evaluacionesl-
_ Ajemian y cols.2i enconrraron en un grupo de 4g pacier-rres, con una med.ia d.e ochc
días de intubación, aspiración en 56%. Lás pacience,
qo" ," aspiraban de manera siienre
corresponden a\25%. De los pacienres que se aspiraban,
iOy"toh".lr., con puré, los resranres
con susrancias "menores'f galletitas crackers o i".h".
Se realizaron un total de 27 est¡dios posteriores: siete
pacientes requirieron un estudi.-
adicional, cinco pacientes dos eraluacioies adicio_nales, do.
p".i"rr*s tres estud.ios y un
paciente cuatro' El 63% de ellos que se aspiraban d".ar.o11a.on
tolerancia al alimento;
die:
(37%) reyirieron accesos de ia alimentación.
"lt"rn"?iuos
Quizás el estudio más interesante a la fecha, no solo por los resultados sino por e,
número y tipo de pacientes que detallan las acciones to-"dr.
de acuerdo con los hrú;g"r.
fue realizado por Hafner y .ol.'t' En 45 meses realizarong13
FEES en 553 pacientes, 29i
posirrtubación translarínge.a y 258 bajo traqueostomía.
se encontró aspiración (silente ..
no) en eI 69,3o/o de los pacientes, en se inició alimentación vía sond.a nasogástric:
"i+g,zo¡
reqoirió gastrostom ía,6,3%
73,2%o
§ry91' requirió rraqueosrom ía paraprevenir aspiración.
EL 22,.9% de las traqueosromías fueron ."r.rjr.
y zo,iN d" i;, ;;""tes pudieron iniciar
inmediatamenre alimentación oral.
Del mismo modo, resulta interesante si se clasifica la frecuencia
del tipo d.e aspiración
acorde a si el paciente estaba extubado o bajo rraqueosromía:
aspiración silente 17,39i.
contra 36,8%o; aspiración 39%o contra 4g,g,r/o, y sin
aspiraci ón 43,7%.or,r, L4,4%,
En conclusión, enronces, las alteracior.,". d" la deglución,,
y específrcamente el
¡iesgo
de aspiración y de sus potenciales implicancias,
i p."."r-rlr-r^á, -¿, de la mitad. de
ros Paclentes ex¡ubados o traqueostomizados ".,
en las unidades de cuidados intensivos, lo
que obiiga a su evaluación. Las pruebas clínicas no
muesrran el rendimien." airgra.;."
de la FEES, que
Por su portabilidad, sensibilidad, posibilidal a" ."f"rt. el estudio cuanras
ha demosrrado ser el procedimiento de .eferencia
:::i:"::i:"cesario, para este tipo de
evaluaclon -
'
:-lf.b :9lf llgg¿ 8.rng qrrv ruortrgnrur pa8uoio:,1 Srn.rrollo; Suro¡t.trs;o uoIl"nlE^a
-.rJo-rsopr¡a rrrclo.ragr3runllou 'E >lrusE^\) 'qunrrz 'J\ uosr¡rpuy ¡D Inru.IIN '1¡¡ ur:nualy tz
'zL-LgI r60T r966I ISf Hf 'uolrrlI]ua^ I"rruEllratr¡\tr
pa8uolo;¿ Sur,rrara¿ sluartrd ur uorlrun3sfq 8ur,uo11e.rg 'f5 ;aur.r3 "IJ qrrag '; dalo¡
<alEpc1n-.(rr]od-saa17¿suouerrlgndTsuorrerrlgndTs.raqr-ueru/3ro'tlsrr'.r\.trar77:drrq> [rau¡1
'¿002 'tu?ru?lels .,(rqod '.,(de.raqr a8rn8uel pue qraads jo ?lo.r 3tll ,(SESS) 8uraro1p.,n5
"r] uonrn]r^A rrdorsopug rndoargrC 'tsrdtraLII a8rn8url put graad5So a3a11o3 p,4o¡ 6L
Jo
'96-68 :(I)g 1€002 qlrss3¿
parlddy 3o pu;nof 'suonturrutx3 rrdorsopua rrrdo.ragg pur: rrdorsorongoapl^ aql
^\ol]E^\s
3o srs.,(puy ¿prtprrrts-plog'^\hl 3ur1sa¡6'[f r¡lazuoq'g unqpnrll) "19 fpt;g'N oEU 8r
'6-l.9ZI t6L tg66l IIqELIeU pa¡,,q s,{g¿ qr;y'erSrgdslC .lrlrVt sru3u"d
rgS l3pa'I
3o luarua8euel I aq] ur suorl"nlE^E 8ur,uo11earg rrdorsopug rndor?qrC ]tIr3S tt
'ron'968 ,(t) Lot
l¿661 adorsoSu.{.rr:1 'anbruqral rrdo¡so¡onlro3pr^ glr,,t uosurdruor :adorsopua rrrdo;agrl
qlr.n,{la;r:s Sur.tro¡r.trs;o uortrn]"^E'^S a3'I '3¡ 8urq3 'lIurLIl '^I oersH 'Hl n,t\ 9t
'L-bL6I:60I 1666I adorso8uf.rrl 'uonrung Suruo¡r.ttg ur uontsuasJo alo¡ "I s33ry '¿ ueuseg 5t
'
L-Z;€.I toy L66f sad rraH 3ut1 qraadg [',tdorsopua rrldo.¡agr1
:
a]grxa¡ ]rstusutrt 8ur:rnp oqartld pu" rotrrrlsuoros"^'lualltsaue 1t:rdol tJo asn Jql uo
.(pnrs pazruroprrrr rpu4g-alqnop 'aanr:dso;d y 'lE tr rg) ur>lsug 'VC sso¿ rgs rap3T tl
'B- gZ :¡)92 1I002 ]rS paqly
1o8ur.rr1or6
urlJ ']Er.n pallortuor pestuopua pur]g-a]gnop r: r,{dorsopuastu algrxal, ur ErseLIlsaeu€
prrdor¡o,(rerr¡;:3rll'AA urlre3 rsd uoslr1\ 'dV etlq6 'y rro:5 rU ?C rS
l?prs €t
'8-199 IIII
r¿66I lorO 1o3u.(:e1 f ¿/:r:sserau
rrtal]tsarur Jtro] sI r.(dorsopua lesrrrsu?rt alqrxalg 'gD ppol '[¡nq 1ueq1:o.rg 'A q8uls ll --.::._
'rn-6f. .(I)gI l6g6¿ rrSrgds,tq 'suontnp^a 3^nntrasuo:)
gggSo srs.{puz ur :(¡ggEgg) Sunsat l.¡osuas qtr^\ Sur,.rlollt.{\sJo uon?nltaa rrdorsopua --,:
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s¡lElnl,rnJlsa sauorsal s¿lurtsrp^eJerf,uapr^? ua .¡auod uapand ?s uorl?gntxa EI ap
o8anl
.-relntrsnuro.rnau
ptpilrgap 11 ,{ oa8ur,re¡o.rrse8 olnga.r ap er:uasa;d EI ruorlerrds?:
.,{ uorrnlSap errua uo,ezruortrurs el ap s,prpr?d ,e1 ,rr8.rJreio8rrrrs
?l ,erruar,.
-uor aP sauolrE'Ialle st1 'oa8uttqo8ut;e3o-lo Eurnef,t tsarotreJ
"rrrrrrodiq
I? sras ua .rorednrÉr ro1 ,.r1o.
/ rqreyq eruauraluarra¿ 'uo,n18ap rp .o.,ror.rrmo1 urrrrilr,
anb sa.rolre3 sorlo ueLun!
"1
as seurape anb
F orrrur opels? un ua uerruanfua as soppgnrur saruaned rol ,ierrur6 ug
r'oá€gun,{, yrgTun arlua ap sa (ug,,rgnruJ?p s,rorl g, ?p s'ru uo:) uooegnr*a sod rrror{8."
uoIrurysIP aP Elruap^ard r1 'a8ur're1 e¡.4' a3ut;c¡ e1 ap sarorda:a;¡oirurnb .,(-sa¡otda¡a¡.¡o.r"rr*
sol aP uolrerallE ?l aluElPaut 'earae eI^ EI aP sa;ol¡ato.ld soursruElaur
sol ap uorfnurursrp rErau
-a3 e¡rd arue,gns uorso] ars,,a uo,Egnrur ap s,-roq gt ap uor anb ap E,uapr^a elsrxa
'ELU
r'lEJaluaosEu rPuos
el ap erfuase.rd ,{ epe8uo10.rd uorlegnrur el uor seprrrooe¡at ea1ur;rap8u1,re¡
11
prprrrgrr.rr, .
aP sauolrErollE rsoPEgnlul uEg¿tsa se.Itualur uegeruasa;d anb mr8o1o:rllr.reJ
uorfepas EI ep s3-
-enPrsar solraJe E oprgep uor¡e.¡rdse ap oSsar; uauarl saruar:ed so1 ,rorr"g.,rr,,
,1 ,p o3r"1
'ognl atsa E.rEaJ as
IEnl Ia atuerpalu osaro.¡d Ia se uortrEqnrxa ET
ug)iPlv 0plP)tu
§§
160 Deglución de la A a la Z
hh¡.--_*
Erorl 0zI sEI ¿p o8enl uarrnlo anb sEI uos
ugt)eq nlxalsod seJpJel sauotsa-l
Iar
EII
E] r.rrar E-red o:)r'rnrTnb oluarurrlerr ap uararnba; anb ,,rr""'#::r"r]#;il'r^.ffi!j
-osaoanbe.¡t selntslj sEI ,rEuo,LráLu uapand as srila
,1rrr.,bert pa.red ri ,p ,rrorrr{ .
_.hido:sopua Erluolraprouatue ¿l o..ro, "rrr,
-se
,rr8trrp o ,rpror"rsa ap sauopoo,(ur
'sauolf,lnper esJelualur uapand .lEpJor otuanur^our
Ja Lra lrorlelrlurl eun e;aua8 zaa ns
e anb'eaprouall'IeoltJf uolfelnllr,E EI ap oruanur^orr,
Ia ua uorlelnurl eun poao.rd anb
olleJIP EuJnEJl un ¡ocleur8r¡o as aluárul?Jauag isáplorarr.ir
so8e[].¡"" .o1 ,p uorJExol r
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ZIJ)O
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1'¿ 1 e.rn8lg
) o:r8e;osao8ur;eS olnga; 1ap uorf, nurtusrp,{ uor:rr:yrp
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-rurnq uol el,.n as'ouerlxa od-¡anr ourotr ognr_lap eDuasa.rd oJlsU
r¡ .rod o10s e8.,rrr¡"1 .r", i
errrglSgns euoz elua aluau,Ie,rds, ,sr,r.,párd ,prn¿ ,rorrrd., 'panl
,rrrf, rrnel ap euapg ¡
ouoeuorr.¡rdsarpr^EI,orr,r,;:'rl;::;:;#ffi
as o.rad sesornru sauorsal sEI áp oluerul?tef,t oulsrur
,:j:Hff 'JJ'.,'.:;;HI;,;;:3J EI AP
,leanbe.rl o e:rrol8gns
Ia uelrsaf,aN
'etn9¡3 euoz er uo asrerrgn uapand anb ognr uo,lr#oJ .r.rorrr1 ls,Luolnlrer)
Iap r
lozr.rdaruosa ¡a o loze.rdaruo I? oluor sauo¡o;d ap Egluog ap sarop
-lglLIUI ap uoDe.BsrurrupE EI aluerpaul oa8ur.re108ur;e¡
olnga.r ,,(r,.ri..,sip,t árr3010rrg
1,
orans uor sauorl,zilngau alu,rpaur er.¡ole¡rdsa; ¿r^
q ap ug,ergrpallr.q rrr1rrr3, rr.,É aP srr
'IoPe^rasuof oluarru¿le-D ap ua.rarnba¡ .srrol3rda ei ap rorralsoJ ,.,r, "¡
EI ua ognl 1"rlE,rr¡oirn"r.,o, 3P OP
lap olrEluor 1a ;od sepero¡o.rd le¡rrsa8rpora? ?uoz ,1 ,p ."*orr.,* s?uorssl r
:as.¡eluasa.ld uapand seLrorsal sEI aJlug /Ear
la
.uor:e¡rdse ap o8sar.r
orelq Ia rrnurusrp e;ed sapcoa 1a,{ orrrgl8
se1 ua e8olgrne ese.¡B ,p ugirrrr(ri ,i ,..rrrpáL
_s,pranf,
'ug,rnpg, ua Erruanf,ué as anb 'r,ro^ Epranf, er ep uooezrprpau e¡ e erapa:o.ld
as
'eeree er^ e1 n*atotd e.r'o1 ou aluarced
1, .rrrorrr,rád;;, ,;;qáru*ur sEI rez\nn le tS
SO:
soPo-
uol
SluE
-x2 ti
EI AP
srrrili
'uorsa
ue aP
JEr^rIt
oPrrEr
sol aF
-als? r
-Pnsn
u0r))ñ§s,¡3u¡
r§
ü"t
168 Deglución de Ia A a la Z
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172 Deglución de la A a la Z
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174 Deglución de la A a la Z
traqueal que favorece la resPi ructó¡attavés delavíaaérea superior- Otras están diseñad.as
con
un Puerto ubicado por arriba del balón paralaaspiración de las secreciones subglót icas.tz,ts
Humidificación
- En los pacientes traqueostomizados el gas inspirado tiene un signiñcativo défrcit
de calot y humedad que puede producir desecamiento de la mucosa lraqueobronquial,
disfunción clliar y.espesamiento de las secreciones. Estos cambior rr-"'rrrrr,
"l ,L.go
de infecciones y obstrucción de la vía aérea por tapones mucosos. pr." ,."g.rrr, í.,
adecuado acondicionamiento del gas inspirado s" deben utllizar humidificadore"s activos
o intercambiadores de calor y humedad (HME). El objetivo consisre en alcanzar una
temPeratúra aproximada de32"-34' aniveldelacarínay con 100% de humedad relaíva,18'2o
. El balón traqueal requiere una monitorizació¡ frecuente, al menos u.,'a vez por rurno
de enfermería y después de cualquier manipulación de la cánula. Se puedá stilizar
dispositivos comerciales específicamente calibrados o con una jeringa, u.ra llave
d,e tres vías
y un manómetro; este último método mide simultáneamenre la presió., mienrras
se ajusta el
volumen del balóÍ.17, le, 20
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ilr"E .1",, ,u"{pÉ";"; .fi ,¡r.,or.,y,¿¿ ru8e,.ral
'25-9YIZ tV€.:9002 p-r,TorrrJ :r-r3 .dn-mo¡1oJ
.r,-F"otqii." ,{pri irllorrro, pezr..,opu€r
y :ftuolsoaqrr.n 1t:r8;ns ,rrr-n ,noru"inrr"¿ ,1, ra ,S oLrrLJrn rC qrrusp]og ,^\,ralsa^]rs
'r-689r
¡r.{¡rrurr, .i,'1i*oior,1r"rj "
:z€. +0oz palAl arEJ lu¡) 'sluar¡rd prrpr*
t"TIl-1:l:::l:l.J'r3,,r,'1'u'ri pr8"uoioid or .(,unrorqrpr.r
IErro,]ptrp sno:ur:n_rad t¡:ra
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^pnls y :¡e ,rr .1 .¡rri,n, J .¡41 ,oj^r¡ .f¡¡ >¡uqun¡
'Lg>J'?T rrI0Z lpnrs Árlgrsra¡
'rÉJ ItrIlI-IJ e ,ltuor.roaqtrrrl
snoaueln¡,ad paprn'_punos"rr1r., .1a,qor"f ,¡1 ,r"¡gro¿ ,¡¡i"q.la1gIEuorrErEIrp
'02-9 :(I)Bhl rg1¡¿ 3;n5 >ltraN pEaH "*Jr-1""¡ ,1 ,rf"L¡
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F:rF:ns sns:a¡ ftuo:soaqrprt Jpuorlettlrp snoauetnr.r3d .lN soirN rhJS .,nrtls6eg ,y
e :stuan¡:d ,(¡,,rrr:: ,,
'06-889É tSZl :5002 lsaq3 'anbtuqral
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FrIuliJ .)d r{8uls ,J) rurd ,;¡ 1"p""¿11^¡,,1ird,r1 ^"r, ,_jffi-!,
Fuo,Elrp snoaur:ln¡.¡ad aprsp3g
't0t-662 tgz tzooz patr^{ arEJ e^rsueruJ 'l¡oda; .ir""i.-1iid .rol.q¡pdS qrü,il ¿L
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'rauláqzlvIa ourol sB^IlerauaSap sap.rga.t?tr saPepaulraJua 'o?uerf, ap oulspeurn¿rt.l?¡ga.ra¡ : -
-nr un'(¡3y) 're1n:srao.rg?ratr aruaprf,lE un oruol ,lErgerar ogEp un E agop as erueurl?ru:---
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180 Deglución de la A a la Z
discutido por los especialistas si es un desorden del sistema práxico o si es un desorden del
movimiento hábil mal aprendido.
La apraxia deglutoria constifirye un subtipo de dísfunción enla etapa oral de la ddución
en la que se produce un retraso en la iniciación o incoordinación de la transferencia del bolo
alimenticio. Logemann 1o describió como una inhabilidad para organizarlos movimientos lin-
guales anteroposteriores para la propulsión del bolo , a pesar de que la amplitud del movimien-
to esté intacto. Thmbién se refrrió a movimientos linguales reducidos (movimiento s al azar no
productivos en lugar de la típica secuencia sencilla de acción deaprietenecesariaparaimpulsar
el bolo) y una coordinación lingual reducida (trastorno del movimiento anteroposterior con
rungo de movimiento normal). Por 1o cual, se produce una falla en los movimientos coordina-
dos de los labios, Lalenguay la mandíbula durante la etapa oral. antela orden o la imitación. Al
ser esta una etapa voluntaria y controlada ante todo p orla corteza, se debe trabajar esta disfun-
ción motora p ara mejorar el mecanismo y aumentar la etapa volitiva.
Laapraxíadeglutoria ocurre en la fase oral de ladegltcíón,cuando se le da alpaciente la
orden de ffaget y no puede hacerlo; sin embargo, en un contexto natural traga sin dificultad
y sin que los movimientos estén alterados. Sería un problema de desconexión y no un verda-
dero problema del programa motori no obstante, la mayoria de los pacientes que presentan
apraxíadeglutoria muestran incoordinaciones bucolinguales también en contextos naturales
(u- Anexo; Fichas de evaluación, p. 183).
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184 Deglución de la A a la Z
Lengua
Fecha
Latera lización
Ahuecam iento
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186 Deglución de la A a la Z
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sor Ertrs,rre saproH osenq
Iep -ror.¡adnso.ral,rr-o..rrr* p rt *p-r.irüur e Eapro*Ie.rdns e.rnlel
'nf,snu' eleP ug*)erluor el aonpo.rd anb otua*ur¡o* .rrr, ,rgoJ oloq
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ocrñeJosa relulJse e1 l(ggg) .¡or.¡adns
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-or :err:g¡8rda p,prJr^oru EI uor eluauárrrrrp
*r rorr'l^"¡?fflr'*l:Jr: l:r:X::
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oorluáruli, oioq Euorf,rarrp anb-e,ue6au
Eun ua Jolras alse e ualJar^uor,{ oa8ur.regorrro¡rn Ja uorsa;d er¡e ap euoz
rrrrrf, Ia ua u,ruf, sorun[l(sarour*la,lrrnáj
soa8u¡.reyore¡ed solnrsnru sol rro,
oprroir"lr, gtsa oa1wn¡ toloursuo:;arur.rd
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sope:aua8 sezrery sorua*ur,ro., sor
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or 'rod '¡en8ur¡ otuarweize¡dr"p j,
IEn' l íoorf,rs,ru rl .ror or,r.,trop,urf,rng ousruecaru-1ap
oluarur,uorf,urlg ol¡e¡.¡o¡
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¡a 1elp.rorur.rd Erlnsau .EpEnJepE Ereu,ur ap anña4dsap as
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Ie ua orua*u, nrt ep#H:lSLT ilr?rt""JrrJ'rrr¿*,
sel.¡od o¡¡,uarur orog Iap op,Is,rr
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188 Deglución de la A a la Z
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sa.ro,(eru rlrrrbpr,rgrr,rlllg,r{ar
ns uor e)ue^e anb eprparu e,retluc2teunetepuatde ,"r.,rd*r"r ir"riria¡g p ,La .p*rrrr¡*p,
sa f'nf, 1a 'atuarced pp aued
rcd_alezrpuatde un ap a.¡a¡nba.r .rlrrrrrrqr.lr, ap
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sor:r¡.rafa rrnlf,ur uapand as oruaru¡eua
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'er.rorn18ap ug,ury elwnfa,auapand soaptrgerdn, .1
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Figura 15.6 El paciente se coloca el ejercitador entre las mejillas y realiza la presión con los
buccinadores contra resistencia y se relaja de forma sostenida.
;(S.St r-rn8rg)
t¡nau8¿tu ?rlutuosar .rod soperdr: 'u?tunlo^ ns ap otu?rlrn? uot en8ual E¡ ap solruroteue
solgl-uEl uor?Jluolue anb ou;o3ur as s?uJapv'uor¡r.uauacJ-uor¡e;tdse ap eletse e1 .rod sepp
-au uarglutl ue.rolaru apua ;od ,uorrnl8ap
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pepr.rn8as ,( uorcunS EI EI ¿lup-rnp saltrnq se¡ur8
-au sauolsa.rd se1 .rod epro.rala mr;]gruosr pllrrxrur uolsa¡d EI ap olualune
e;o[aru en8ual 11
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anb ga;asgo aS'oglnq 1ap uorsa.rdruotr ¿l áp a8.¡ns anb uorsa.rd 11 erder anb oluaruutsur
Ie s?
anb odrnba 1? El¡auo¡ as 1entr Ia 'ornp.repepd L en8ual rl artua op¿uotrrlrs orrrseld
1a ]rr.raleur
aP oqlnq un JElolotr ua alslsuor ot¡t¡¡ala 's?uts sEsouE seuos.¡ad ua otuarujEueltua ap rlu
IE
-e;8o.rd un u?rgurer .,{'rr8e;srp I n)v ap o:usou8erp uol saruaned ua ,(t¿ot) luaurnrrsul
af,uBLu-loJrad IEro e,uol opEurluouap otrrparuorg odrnba un ?tuErpaul pn8ur1 Ernt?lnl
-snLLI rI aP oluarurrlaFuoJ ap sor¡r¡.rela ap erue.rSo.id un uor?l]orrEsap .slol ,{ urqqo¡
'(o:ursg8rp Iap rorratue ártuarA,oaprorqruaS,oap
-rorqo|ru) soaprorqe.rdns solnlsntu sol ap pepl^ltf? E¡ Eluaurarlur as ,otutl ol .rod,etog e1 ap
osrd 1ap solnrsnru sol ut^nfe as olnp :epepd
ir Erruol uorsa.rd a:;ala en8ual ?l opu"nJ
o n6u a¡ ap oul?Luost oluat w t)alDuo!
' ( ¿, g¡ emfu
¿) ;elngrpueru
otu"flur^our ¡a ar;redtuooe anb ou Á,enaua1El ep Eas uo:re1.lale e1 anb .rea.rasgo agep as
'"tJosal 1a auodrur anb ercualsrser elef,tuo) en8ua1 el Je/tzla agep EtJergE Ef,og el uof,
aluar¡ed IA 'auosar lap oDaJa 1e serce.r8 e¡rsed EuroJ ap ezrle¿r as
.seluarP sol uof, off,Eluol uls Efog elap
IErnq etnttade e1
elerlJ.¡od uerr oJafE ap sergllIelE so1 'en8ua1
e1 ap erund el argos (¡ ap eru.ro3 ua) .ror.ra¡ur eseg EI ,{ (sorgel ,( sa.¡or.radns .rr,rrrp roi
sorg?l si
a.rlua) satuarP so1 ap e.raú3 .rod eco¡oc as ¡or.¡adns e-I .leseu uorrer rdsat ezrli,at as strrtselj
"seg
serlualur en8ua¡ el eP ef)erro¡ uor¡rsod e1 rctío1etrurr"d .sofasurJtxa ,{ sorasul;tur
?l eP rr.
sapn8url so]nrsnru sol ap '(oaprorqolrru ,( o:r.lrsg8rp rotrafue a-rruara) soaprorge;dns uarnPor
solnfsnlu ap oluanurcaluroJ 7e e.red ea¡drua as o.rE¡sodsrp ersa l¡en8uq .ropetD.rafg -ua.rdtuc
Figura 15.8 a La paciente se coloca el bulbo entre la punta de Ia lengua y el paladar duro.
Realiza una contracción isométrica con la punta de la lengua comprometiendo el bulbo y
observa la presión pico alcanzada visualizando un lector de luces y un número. b Equipo
de biofeedback.
Succión-deglución
. Los ejercicios de succión-deglución se realtzan para mejorar la sinergia neuromuscular
de la lengua-y el buccinador, y optimizar así.la generacián de presiories negativas en el
tránsito orofaríngeo. Mejora la succión con labios sellados (ciene bilabial), iI .f.rtaar
movimiento verticaT de la lengua, y facilíta de esta forma el RDD- Esto permite el tát- "I
sito posterior dela saliva, por lo que se recomienda en pacientes con poá control de las
secreciones orales.l
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p as e.radrrrrr, ,r4rr, ,r[ ,,rrrred
"1
p trpad 1y
ondsouoT
Degtución forzada
con o sin la ingestión
Mediante esta técnica el paciente ffaga conun esfuerzo máximo,
p^rLnt" gue trague tart fuefie como pueda o que rea-
de un bolo alimenticio. Se le pide
^l la frente con
lice una degluciónmienrras .i r.r^pior^ .f"rti^ona i"sistencia manual sobre
del
.ll1ap"qo"í, flexión a¡terior á.. b.z y cuello. El objetivo es aumentar la efectividad
del piso de la boca,
RDD con la estimulación de la .orrt."..ión isométrica de los músculos
.rpáfriola*s e infrahioideos y una contracción isotónica fotzadade la musculatatafarir^'
gea (Figura 75.8).t1
F¡gufal5.l3Maniobradedegluciónforzada.Lapacientetragaunboloali-
menticio m¡entras el terapeuta realiza una resistencia sobre la frente para po-
tenc¡ar la maniobra.
:::: ,
Maniobro de Mendelsohn
eL índice, Le pide al paciente
ptigal y
El terapeuta toma el caftilago tiroides entre el"
-que
u^gr" y rl'rrrir^o tiempo ,.afiZaLa elevacíónr.rr"iio, d"l cattilago tiroides, manteniéndolo
tres segundos. El objetivo es facilitar el ascenso laríngeo Para que
lafarínge gane
,.i?orá.rr"
poribiu.r, la apettaradel EES. Esta estrategia requiere que el
su espacio y d" manera
"rI"
p^ri.nt uoiorrtarir-"nte aumente y rÍrarltengala elevación laríngea (Figura L5.14).
'o)Psew ap P.tqoruPW g[.sI e¡n6!J
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Ia ser.loresuadruo, ,"rr.rr9, uos
.UOIJUNJSIP IerJosuás ol.rr*rrr,r, ?p sEtrrufal
,P'P:'^':.::E 9JJ^IO^ UOr:NPAP EI 'EPEN]JPEUI ELUJOJ JP UEN]r.J
sE_J
del número de las unidades motoras o el aumento de su velocidad y coordinación. LJna r-e-
que se toma esto en cuenta y que las mayores ganancias para una determinada actividad s.
producen cuando la tarea se asemeja al objetivo 6na1 tanto como sea posible, se program:.:
los ejercicios a realizar,
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et)etJo) Eun uot roqfeJaP oPtluas sa uollrluaulqe e1e*d ePen)aPe ¡e.lod.rol elnlsod e1
.ouornlfiap ugnedolanu un opue.rauaS,elSe;srp seruotuls sns rInuIusIP r( epencape ¡ero
"p
,rrr3,rri.rr, f,aualueru apand rs eto¡E^ ?s ?luaurellaJJol ep8ap er¡olrsuadruoc elnlsod e¡ rez
-aruaoed ua oPuelual'open¡eaa o¡ u,nt
-tleer ap Zedec sa 1" 15 lap e¡8o1ored e] Eluanr
"r.rrrrrd ePIreP es'EtrIullr
-as eperdordr er.roresuadruo)e)tu)?t EI
"r""I::;"]r:r;:;X;Xffá!"-
urs sepenf,epe uglllrtnu ,( uorrelelprg e1 *t3o1,{'Zecga,( e¡n8as u9rcn18ap eun ¡rn8asuo¡ e¡
-ur*1"drruírd sa er8essrp uetuasa¡d anb saluarled so¡ e:ed ug,ellTlqeqar e1 ap oarra[go 19
t§s§33§§p*r1rr
La alimentación oral en estos pacientes puede realizarse con di6cultad y provocar can-
sancio, pero también puede ser gratificante y motivadora para Ia familia y el paciente, ya que
puede integrarse a la rutina familiar. Es importante tener en cuenta las preferencias alimen-
ticias del paciente a la hora de asesorar sobre la alimentación oral, además de considerar i.
cantidad de calorías necesarias, y realizar la consulta con el nutricionista para evaluar la ne-
cesidad de alimentación suplementaria por orra vía,
Estimulación térmica
La finalidad de esta técnica sensorial es estimular con baja temperatura la cavidad in-
traoral, con lo cual se consigue la irritación de las aferencias nerviosas, Esta transmisió-,
aferente genera en corteza y tronco cerebral una respuesta hacia todo el sistema deglu-
torio' Se debe tomar en cuenta que en condiciones normales la temperatura intraoral st
encuentra a 37'C.
Las bases 6siológicas de esta técnica son poco claras, pero se ha demostrado que la es¡r-
mulación con frío de los pilares anteriores del velo del paladar (músculos palatoglosos) me-
joran Ia latencia del RDD. Cabe recordar que también pueden ser esrimulados de la mism:.
manera los receptores del reflejo deglutorio ubicados en base de la lengua y primer consrric-
tor faríngeo.
Para ia realización de la técnica se utiliza el siguiente método; el estímulo se proporcioni
en los receptores del RDD mediante diferentes materiales a bajas remperaruras. E,l rerapeuta 1e
'orI8raue orlo ,( a^tns oPour un arrua oputuratlr sopap s01 uor sanbot r¿p ..{ s?petraJe sal
-EDrJ s?uoz sEl argos a[¿seru Ja]eq ua Jtsrsuol pnr ?l ,]I]fEl uortElnlrll]sa EI Ezilrtn aq
'(OOU lop selo¡de:el ap euoz) en6ua¡ e¡ op oseq el uo ol4 uo) ug!)elnut1s3 ¡.91 ern6¡¡
l:
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lt::ti:rr,,.
a:r:itr:rrri,i
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ll'rllr.irl:,r
Estimulación de la salivación
de alimentos apetitosos escimulan
,, Ia salivación y esta desencadena
":.:,"i:;:Jiil,;í:
{smhsms ñsst¡.§rsss"§
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ap -ror.rarsod
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":,::r^"§:?]:g_,*1,1'i:if;:1,','J,'i:H;U*y:l;liftt
sáprof,r, oáryr'r", .a\i'r""g.r'
7 ,1ri;9;;"ro, ap e.rnrsod 11
,iua,uaeure*aun,,,#'r:#,ii;;,,fiTÍ::iiil#:T:l::H,,:,,:::l:,#:,;,'i,X;
sa I a8r'rrp as anb'o'¡n8as oa8u¡rE trr*g, un ua ortrrruawrT, orog
ersa Ergoru'u, e1.sa'ee8u.u.eJora^ 1a xÉrtpate-red epe.roqela
Ierar,lrun p,prrrqap u¿lu"srrd'rnb ,arurrred so¡anbe ug
opeuotsalopel la et)eq epelor ezaqeJ
,&
Decúbito lateral
Esra maniobra se rtíliza en aquellos pacientes con dificultad en el control del bolo ali-
menticio enl,a etapa oral, caída prematura con RDD lentificado y con mayor debilidad fa-
úngea.Tiene como finalidad emplear la musculaturafaringea sana al igual que la maniobra
de rotación de cabeza y cuello, con la diferencia de que esta analala gravedad, por lo cual
el tiempo de permanencia del bolo alimenticio en la etapafaángea es mayor y disminuye la
cantidad de residuos posdeglución.l Esta maniobra es utilízada para La alimentación ter*
pética (Figura16.4).
I¡p og?tuet lep uortrnurursrp e1 'soa8urrrJ sosarar so] uf, souplsar ap PePl¡grsod
e1 asrE.IaP
-rsuor agap o.rad ,qq¿ ap oduarr 1a eto[aru L p.io pepr,rer 3l 3P or]uaP oloq I"P elruasa¡d
EI E olr?dsrr atuatttd 1ap uortdauadosuas e1 uolaru olog 1aP ouELuEl IaP oluarunr ]g
oloq lap uaunlo^ lap u9!)e)9lpow
.(g.91 r;n8ig) ser.rornlSap sedela sE] rtrrrur opoul atsa ap f prqt¡q ,rraltr 1a rerSol Ered
orrl.e;atrolng saurt I? asrtzl1lln apand sost: sotsa ug '(sorqrl) EIn^J?^ ?rarrllrd EI aP ar.lall
1a a.rarnbpe
ou o.¡ad uorslndo;d ap osarord Ia rezuauror er3o1 aluanrd 1a sata.t stllrnlN
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'zolelap ef,rtsnreofrsd ugrrenpag .
-lpaco.ld solsa artua ,zo^ epuáprosep un ep p,pa^,.¡B r( epuasa.rd
anb soruarrurpaco'rd oprnrrur eqzo^i1"p
,rtffiilr::;::H'r';
ugrl,nle^e
láBrrur ,r,uorrrp,rj
er Errulrr EI ug
s,ruossapno,(ref, o^ef,
uA .olror,uoJ ugned
rueu.;Tr"Jjjl'j;1ü:{,LTJ,,diH"l;'#.lr:jJft
1ap ernade.rar 1ep aued tod ugoe_rn qo
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,i,t IEro^ pEprTEl ,1rp li,od,
-'rad uo,e.rol,^ EI'.s?rerrrlue; sns .rod o aluarced ,od rrrr^rj¡r,iorrrá
¡, .rgir*io,.ri ,1 .ro,
eztlear as anb 'zo^ el ap uorf,nl,^e e1e ua,{nglrluof,
IEf,oa ugrlury EI ap sauo,rpa.., sÉ.I
s:p:prr'nr,,r..p,,r;:::;:'J#::::1[iJrl#,ril"f JIT,i"',ffi11,,:í'.1"HI
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sns uotr zo^eleP ugrsrura el ua pellnrglp el oluot ,ua:]p
uorfou E] ra'?rg,lsa agap as eluoisrp eun ua pcoa erde:al q ,p reururrerap ErEd
'Errol,uoJ uorfury eTap ,r aSul.le¡ er ap oluaru¡er.¡odruo¡ ¡o, P
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'rtelntqtedel aasod r.rouos p,prpl e-I.zo^elep sep,prl,nr uorrefgrpou .rarnb¡enf, E ar
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'ua.r3 osrra.rd ornsou8erp un rezrleer a¡geruadsipul eqns_au ,zán'q
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sel ap sorg,adsa so¡rsou8elp realeer ,1, rcnpia *rá1d*r-ap
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oPluos ap u9rcrge.l8,{ ug,ea,asgo ap se}3010po12ur
sEI ep sou, soo,,I} sol ua aru,^E
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212 Deglución de la A a la Z
Figura17.1 Ejemplo de análisis acústico de Ia voz. Espectrograma de banda angosta. Gráfico corresporr
diente a emisión vocal sostenida. Paciente con parálisis en la cuerda vocal izquierda antes de realizar e
tratamiento.
-i l
I
.rr...::I!ryi{¡):ll:
Figura 17.2 Espectrograma de banda angosta. Control postratamiento. Paciente con parálisis en Ia cuer
da vocal izquierda. Modificación de armónicos en el espectrograma, indicador de mayor sonoridad.
'et8nttt ele etue¡j atuar¡ed Iap uor3rsod ¡
'Sutmoqap eouasne o Er)u?sárd r
":ffffj::,;,Jl#:
ep oru,*o* la t
efepnqeap od¡r rep ue,rara rr::ñT'Jl";U:fffiI#,t:'";?H:;:;::
eP sg)tu)a1, sel'zoL ap erde;ot EI ras uapand soser solsa ua sa¡qrsod ror*r*rrrr, ,o1
aluernp opell,rl olalduocur orrrglS erreo -
ler( pepr:rpor.ra de,et¡tauxser,
"r;;:r?#;"x
-otrEJ sor.lrlC.peplJ}qap e1Á.zaprccege1,(sopenleted saprozr san8ar¡d sol ua{ns
r¡b or.r"r_
'eenbrc) Sulnoqla operl,sar ouro, Ep anb o1 'proa an8arld
lap od.ran: ,t prprrí.rol ,p *prpiTd
e1 arnpo.rd ag .oon9¡3 err"o el;reJ qE arepago proo prpTyr,( peprsuaru¡ ap e:rJ
1ap e_I
§*3*e *§{§§i§¿
L
2"t4 Deglución de la A a la Z
Ejercicios de pushing
En 7955' Froeschels sugiere acompañar las
vocalizaciones con movimientos bruscos
brazos y de fiterza prr" ,le
obrl.r., *. -io..;".re glótico.
Los.ejercicios de pushing..onrirt"Jpor
.
ejecución de un esfuerzo firi.o (manos
1o ranto en realizarla emisión vocal
durante la
.o.rrr" ra pared .r;;;;;;;, presión de manos
tre sí)' Dicha situación promueve la activid.ad "
de la muscul".*."'"r,.irrreca de la laringe,
en_
Presión digital
Conocida como comPresión manuai del
cartílago tiroides, esta técnica se realiza
el paciente sentado, su cabeza en ra rínea con
m"dia y-." l;;j;;q,r"|.oar..a una emisión
El terapeuta uirizapresión .o,
::,::l:o' "r
d"áo p,,rg", | ,'"-Llrai.a er cartírago ti_
se rea\iza con variabilidad en la presión
y se rrara de buscar la mejor producción
durante la exploración. Amb.3s lrdo, .".rb"i sonora
nora se continúa con la emisión de sílabas, fr"rió., y en er n-,o-"r,á de mejor caridad. so-
prirb.r. y i.rr", 1fig".; ii.;¡.
'asBJJ o ergeled '[efo^ selu ellI
-auoJ 'opEIsrE e1uauoJ rezlTrtn ?Pand aS'Esolnur el ?P ErrolBrgl^ PnrqdluE BI ua ofuerunE un
rauelgo eJsng as eráuEur Elsa ec 'sauorsrure eP PePrTrgErre^ uoJ eztleal as'ezeqe) EI aP ugll
-eurlJur a uoT)eloJ uol eluaruJorJaluE soPeuoDuaru sorf,rf,Jare sol ogel e &LelleJal8ns es
ezeqe) elap ugr)eurl)ula ug!)elou
Fonación inspiratoria
Sugerida en 1964 por Powers, Holtz y Ogura, estos autores por medio de estudios ra-
diológicos observan el mecanismo de aproximación de los pliegues vocales con el mecanismo
de fonación durante la inspiración.Se atíLizade diversos modosr con una vocal, con sílabas,
palabras y frases- Resulta interesante incluir la alternancia de fonación inspiratoria y luego
ia fonación natural. A su vez, este mecanismo puede ser emPleado con variación tonal, al
realizar la fonación en ascenso y descenso tono a tono o con sonidos deslizados Qlissando
ascendente y descendente).
Vibraciones
Sercalizavíbración de labios ylengaa,lo cual requiere del equilibrio muscular coordina-
do para la acción. La vibración de lengua puede llevarse a cabo mientras el paciente Pronun-
cíaartr" o"trrr" y con labios e,rrrite"brrr"; paede realizarse sostenido, modulado y en escalas
musicales.
Los sonidos vibratorios ponen en acción los sistemas descritos prevíamentey resultan de
gran urilidad para un abordaje integral de la patologíavocaL.La inclusión delavaÁacíón de
tono e intensidad apoftaal entrenamiento de la resistencia vocal.
La 6nalidad es lograr unavozresonante al inducir las sensaciones de la cavidad oral con
el objetivo principal de obtener una fonación fácil(Figwa77.4).
'lerogpl .,(
lznos epr^ ns e uor¡r¡od¡¡--
-ur e1 elrur-rad anb zoa run aluaDed 1e an8-roro Ielo^ uglrBlrillega-r
a1 e1 onb apuata.rd a5
rl
rr de e u n .¡ r n'a s u o ¡ r:.re d u o, e 1n r,r,, ;yo"J:[# ruffi:,";rJJ;
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rEPr^lo apand as ou'errrg18 uorlrnpt e1 ua uedr:n;rd anb solntrsnru rp orrrrl.ro,
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§;§r§s§§§3 §:*:.i o l
LLZ o:r19¡6 alal: lap uor)plnu.r¡]sl :¡eton erderal |¿¡
1¡ u' ?nb sxrlualrAJ .lelnbe-Igof,Eror ,{ sdarrg
'.¡o.,(eru p.rorrad ,rorraru¿ saprorlap isarelnrsnur
s¡I¡auodruo: so¡¡t¡adsa¡ sns uor EuJetxa ugrfetol i
,gr,,rr1p, ;.ror*rg EI sa otuerwr^o.,,
orgluoq ]ap ia^ru v rorreruB oref,-t3s sa Ie
1a lednuud ;elnrsnru a¡uauodu¡o: o,{.,, ,or,rrr,j,
uorlB^ala EI sa osEl arsa ua
FLuJOu orueruJr^ouJ ap uorr?d 1a ,elndrosa ,1 ,rrrd aS l5
'u9lJEluaurllE ap pEpr^rttrE EI ?tuErnp etrog 'p
EI E ouEur eI re^aIferrlrgrso.l
sou enb _-
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1a sa sauo.rred solsa ap ouf-) 'oruarrur^our ap sauo.¡led sop a,{r,Pur sal,nf, sel ap Eun
epr: tor'radns orgurarur e.red sapuo8erp agrrsap o¡a ap ,rrred y.sep?prurarrxa sEI ap
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soruorrur^oru sor Eruarsns aseg Elsg 'nurrdg _sop
uortrunJ Eun r?uargo ,rrd prr.rár, ,, ,rr".j o',
-uo.It un .raua1 anb aua,sos uarnb .lege;¡ uEuJJeH Jotf,op
1, ,od errrrrrp ErJoal ele)ezt[)n as
sa.¡or.radns soJqruaru, sol ap oruaruJr^oLlrcp.rorr"jrp ordrr.ro, JpnpoJrur eJEd
IEuJJou Ia
r§§
§d§
22O Deglución de la A a la Z
ldentificación de dificultades
Las dificultades en la alimentación pueden resultar de la incapacidad para:
. Tragar comida y beber con seguridad.
, Llevar la mano a la boca.
. Levantar y marftenü utensilios, comida con los dedos y envases para beber.
. Utilizar ambas manos simultáneam ente para.orar, .o-idr.
' Atender a la actividad, ver los elementos colocados sobre el plato, tomarlos con los
utensilios y luego llevarlos a la boca.
Estas incapacidades pueden proceder de deficiencias enr
' El arco de movimiento pasivo de los miembros superiores y de la zonaorofaciú,.
' EI arco activo de movimiento activo (fuerza) en lás miemÉros superiores y la muscu-
lataru orofacial.
' coordinación de los miembros superiores, cuello y musculatura orofacial.
La
. [Jn miembro superior o un lado del cuerpo,
. Las capacidades sensoriales, perceptuales y cognitivas_
Evaluación
[Jna evaluación exhaustivay adecuada proporciona informaciófi acetcade los factores
que impiden el desempeño de tareas, si estas pueden corregirse y si el paciente
debe aprender
arealizar la actividad de alimentación con equipamiento J té..ri.r. árpt*d"r.
El desempeño de las tareas de automantlnimiento puede evaluarse mediante su obser-
vación clínica, entrevistas al paciente o a familiare, y ,oto"u"l.ración del d.esempeño por
el
mismo paciente- La observación clí¡icaprocura el fundamento más objetivo p^i^1, -
"r^lola
ción de la habilidad de un pacient e para ejercer la tarca de alimentac ián. La-entrevista
y
autoevaluación del desempeño ofrecen una valiosa información acerca dela percepción
d.á su
habilidad paralTevat a cabo dichatarea(z Anexo).
§rx§*m**m§*
Un plan de tratamiento Para el paciente con disfagia consra de cuarro componentes bá-
sicos:
' Ejercicios para mejorar el rango de movimiento, fuerzay coordinación del miembro
superior.
' Rehabilitación con terapia directa e indirecra de la disfagia según la evaluación previa.
Instrucciones verbales para que el acto de tagar se reahcJbajo""l .or-rtrol de ia volunrad.
. Alimentación terapéutica.
' lJtilízación de equipamiento que facilite la ejecución de ia acrividad y el correcto
posi-
cionamienro del paciente.
leu.lled ollrsloB L'8 [ ern6rl
ler)eloro
Prnlelnlsnu el ap u9r)eurproof, Áeztan¡ 'oluorLurAoLU ap o)re la ua ser)uar)uoc
'oluaIu¡
-edmba ap ug:reall)n el ua ,( '¡or¡adns orgurarur Iep ugrleurp.roor ,{ ezrery'pepmaou ap
saluauodruo¡ soJ ua aluau¡e)tseggterluar as Ieuorfedn¡o elnade¡á] Iap ugrluáAretut e-I
feuo!)edn)o etdeJol
L
222 Deglución de la A a la Z
llai..:L.. r'r§:\
r,rli§, ''i,ri§rr:
Figura 18.3 a Vaso con escotadura. b Guardaplato ut¡lizado para evitar desbordes.
'saprogsap reu^a ep ug E ropatra^ ocrd o o8.re¡ atagros ,edet uot osEA o eZEf, x
,atuezrlsaprtue
Ienpr^rpq ap uorce.rodroruf x
ap za\ ua EJErltn, eztlttn es elueurelueraJard §
"opeual .opesad oSueu uof, sorlrsua{)
x -
lotuanuedrnbg ,
'esaru EI ua sef?urlur Jezrlrgetse I oruo.¡t uof sozeJq.relig ,
.,,,o,ooill lü?:JT:i:J;#11'trT5 :
lsEf,ruf,?I r
se.lol.ladns solquatu sol ap ugt)eutplool el ua set)uat)Ua6
e]oloLUos A ug lP]bSlu
eralP q uoller6¿tul
jü¿sr.¡r $ue{iru*§§c
!
!r!.¡o§ü a§ §3r.¡§! L* ɧé3§rd
oluo]l ap orluol
ol Prral lo]tuol
;rq0c
l§lr1;§§d peprAi¡3v
r rf\e\ñ*1Y§¡§r 5 síJ
\t\ f}tl{-_r.rl*d
r\¡ ¡\! ¡ S{x- ,\Vai ,t ;
Á
{ r1¡§ ¡{'r
*'-.*"-* f 1r, *l* ***¡*:-.¡ uÁq5Ll§T
- s
O,,*"n,u.¡én
Comer alimentos
s-.m isólidos con cucha
-
ra
ln<1*pe ndient-ó I Semidependiente
+
+Y--t:5
Comer 1íquldos con
E.'"*,
- -i-
[a*-".
Tragar Iiquldos
"
r"",
+
Tomar e vaso
§s§§3ffiñs§§s§
rlraqojlsPW PUetltl
§oporte mq¡tr§e§sma§
Nutrición parenteral
Se de6ne nutrición parenterú,como Ia administración
de nutrienres por vía end.ovenosa.
El soporte nufficional por esta via se ttilizapara alimentar a aquellos
pacientes cuyo tracto
gastrointestinal no es funcionantg es decir, iua.rdo la alimentación
oral o enteral .or-
traindicada o sea inadecuada- "rté
,
\ - -L' nutrición parenterul será adminis trada en forma cíclicao conrinua, según
las necesi-
paciente. Además, se evaluará el estado de los accesos venosos
$:Í::-"fltionales,del para
si se urilizará parala infusión una vía cenrral o periférica.
]ehnir
i
Tipos de nutrición parenteral
tt" resPec::
/ de nutrición alavíautílizada,
parenteral:4
el tipo de solución y el período de infusión, se definen
dos
frpos
/ ' Nutrición parcnterú'central o nutrición parentetaltotal: Indicad.a cuando
los tiempos
de perfusión son prolongados (mayor *-do, ,"-"rras), el
acceso venoso periférico es
limitado y es necesario aPortar grandes volúmenes de liquidos formulas
y .o. o.-o-
laridades altas- Los nutrientes son infundidos en una u"rr"
d" gran cahbre,usualmenre
Tavenacava superior.
' Nutrición parenteral peúférica: Indicada cuando los tiempos de perfusión
son corros
(no más de dos semanas). Se utilizanvenas periférr.",
d" p"qo"ño calibre, con frecuen-
cia del antebrazo,La osmolaridad de las.soiuciones, torcáUl"
por las u"n^, p"riféjir*-r,
se encuenrra entte 400 y 600 mOsm/L.5
Nutr¡c¡ón enteral
La nutrición enteral es la provisión de nutrientes por vadel
racto gastrointesrin aLLa admi-
nisración del alimento puede ser oral o por sondas i,rr^rrodige.tiuo,
i puede combinarse la in-
gestaoralcon alganavíadealimentación errcerd,pararr,jorareisoportenutricionald.elpaciente
El acceso de la sonda más sencillo y frecueÁte se rializaderie
h narizhastad.istintos ni-
veles del ffacto gastrointestinal. A.í, r" denomina
alimentación ,"roga*ri.", nasoduodenal
o nasoyeFunal, d,e acaerdo con el lugar donde se sitúa el extremo diial de la sonda- Antes
*1
de Ia alimentación,
::l d.e Ia sonda. ".r,
Á de acceso requiere la confirmación radioróg ica de ra
uolcaclon
Cuando se prevé el comienzo de la alimentación oral entre
.lizala cuarro y seis semanas, se uti-
sondanasoenteral; cuando se espera que el tiempo ,"*
,lrqg-pl azo o permar"rr" ,"
prefr,erc una enterostomía.
La ostomía p uede rcalizarse en forma q uirurgica o percutánea,
a niveldel estómago (gas-
trostomía) o del yeyuno (yeyunostomía).
'(salnpJ sel op oullsr ué afesed)
e)ulsg6oseu epuos 1.6 [ ern6lJ
1'salet:raLuot,{saleupsaupsoluaulr¡eapafesed¡ea¡rr"ura¿ 'o¡relunloA o
i Ieluapt)le olua¡ureze¡dsa6
s§§§*§ *§ §§$r&
L
23O Deglución de la A a la Z
.
pe p r.r n'a s .rr., :ff
o, r, o do, J X *:#
.uorsn3ur ap aluetsuor
r"J:'Jr[ i: ffi:
olng un e;n8asy .
ugrsnJut ap eqruog
§§§§§§.§§&§
§ §p §§3§ §"§3§á
.selEuEsatrE sElnuJroj
ap uo]DeztltTn
e1 ualrur.lad A,rJ. OZ L 91 a.rrua ,to,Áetu orte.,,,rp ap s,puos Lealdtua
,, ,rJ*o-r.orrse8 ug'
'rl ZI I 9 ¿f,fue sá selr.raruáoseu srpuos e.rrd opepua*oru oi"*
'plP 19.'luru tt',o e aparnba rc ¿ptr.{ (rg) qruarg ua aprur as sepuos
sEI ap orleruerp
odn xarq ap o JAd ap Ig
u.,{a1og sepr8y.r ,"p.ro, ,p o..,
Ia uepuaruorar as oNI
'uonn18ap ?l u¿rlntrglp ou anb .seuo:r
-rlrs '{ ouela'rnr10d ap sEI uos s?p'zrirln s,,., sel ls?l¿uareur
saruaraJrp ap s,puos uarsrxa
§pL§*§ §p §sd§¿
leuaponposeu epuos
orug¡rdsod osor)V
2.6 [ elqel
.seJgorueru I orrgr,rrap ap sorgurel uor ugrsuadsns EI Elrsarau oN r
'uorce¡rdseocuoJg ap o8sar.r
¡a ernpa¿ ¡
lntermedia
Rá pida
Jeringa
El alimento se infunde a rravés de una jeringa y el procedimiento se realtza de forma
manual.
bo1os.
lnfusión cont¡nua
. Infusión continua de un volumen a velocidad constante durante un período continuo.
. Abarca la administración durante las 24 horas.
. Se utiliza tanto a nivel gástrico como intestinal'
. Su exactitud y eñcacia requieren de una bomba de infusión'
lnfusión cíclica
. El alimento se infunde en forma continua pero durante una Parte del día, por ejemplo,
de 10 a 16 horas.
. Se 1a recomienda cuando el paciente comienzala transición entre soPorte enteral y r'ía
oral.
. Habitualmente es stilizadadurante la noche'
lnfusión intermitente
. Es el fraccionamienro del volumen diario requerido en tres a seis tomas.
. Cada roma es administrada por gravedad o con bomba durante 30 a 90 minutos.
. Frecuentemente utilizada en domicilio.
'saletu?uJala ,(
sfiE:rlorprll ?tlrarulEl]red 'sE]uarurlod u? Lr?tgrsElf as sttalduror s?lnLuroj sE] za^ ns
'otuaLualdns oruot o o^rsn]lx? uotlEluaLurlE ap ar.rodt oluot sEpezrlt]n .r?s uapand r
v
'satuarltlru sol sopot LrEuodV .
selalduo) selnrurgJ
§§s { §J §§ü§ § §§ §
§§ §§j §§ §§§$ ñ * s I i} §} §} § §§ }i
Poliméricas
Están indicadas para pacientes con capacidad digestiva y absortiva indemne. Pueden sert
. Estándar
. Suplementadas con fibra
. Concentradas
Se las aconsejaparai
. Patologías renales
. Diabetes o intolerancia a la glucosa
. Patología pulmonar
. Paciente crítico
Elementales
Utilizadas en siruaciones especí6cas que requieran de restricción extrema de lípidos.
La elección de la fórmula dependerá de la capacidad digestoabsortiva del paciente, de su
patología de base, de la vía de alimentación, del calibre de la sonda, de la técnica de infusión
y del costo.
ü*xrp§§em*§***s
'srsodsa L sr:aua8
_o."orrs,prsaro.rd,,:1,,,r::iüii,¿"ffi:I:::;J:1.,:"¿Jlffi::.,,"#;ilr::F::g
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-olruour r?s Elragap opinb¡ ap asa8ur 11 f'saruanra{ sgru stpruror uepuarurof,?l as r
'a.r:1or anb erlualsrsuol t1 un8as soprnbl o sosad
-sa ¡(nru so8nf oruo¡ srprgág reLuol E rezurluor apand aluaned 1a
edtra Elsr Lr¿ gzlnb .
'rPruJo) EI E rP
-udo.rdr: rrluotsrsuol 11 aprp t.red soprnbt] ap s?pppnum seganbad.rrSa;8e uapand ag .
Las carnes deben ser picadas o cortadas en pequeños trozos con salsas
espesas y ho-
mogéneas.
}{ay mayor incorporación en la varíedad de verduras y frutas siempre peladas, sin
cás-
cara ni semillas, cortadas en pequeños trozos o cubeteadas,
Líquidos acordes con la tolerancia-
Clasificación de líquidos
. Líquidos livianos o libresr Agua, caldo, gaseosas, leche, infusio nes (café,ré, chocolate),
de agua, jagos de frutas, caldos d1 .ompot*, gelatina,hielo.
lelad:
' Líquidos de consistencia tipo néctar Sopas cremosas espesas, jugos
comerciales de
néc ar, bebible o batido, yogur congelado, helados á" .r"-"-, ricuados d.e fruta
,yogur ---Í
con leche o con helado de crema, gelatinahe.ha con puré defrutas,
, Líquidos de consistencia tipo mieil Licuado,
' ".p"ror'.
Líquidos de consistencia tipo pur-.& Cercalprecocido con mínima cantidad de líquido,
purés de frutas apenas diluidos (Figura 19J1).
'--
-- r::L--lLUrlE uor Errornl8ap ugrtrErrllgeq3r op uEId un ua Er]u..n-¡u..
¡s rs .alusrfEd
- :r1'!r oplllsa es'rouJrueuJ agap ?ldluars'¿lsaSuJ Iap i¿uorl
Ia EI ap urrr-rilrL,,,1 ,r,Jb1"r-rr rp rrrJd'y
. '.{.:: ''
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sal'r sauorr,rrlduror / so8sar¡ soun8le r¡.rrrrid rp rü;;;rráp
rbi or,1,,o8rrq*írrg
-orsaSo.rd odmba
eun
7a,l,lertorcues peprfa¡druor BI rs,pr]gli *r-r;";':::r1rffi?:::frt';
E f]n eIaP uopeuJ¿lxa el e1r¡rglsod'arualulEug
',f, seaauueysauorsal saJouau¡ e.rnro.rd
'saprnbuo.rgoanbe¡l sauorf,e,as ap o[aueru p ,rid o"rrrí.ri., ,prng auar6rq
1íp9¡
e.¡ofau'lero uor]Errunuor,{.r91r¡ir.rr rp prprtrgrroár "rr*rri e1
es ocrso¡o.rnau ua'r.¡o
-elefip ap eue.rdruar uo')etep
*.,,nrr,;iá:ol:,'",1]T;:r§,.:'fil:;;:;T[.ffi;TiJ::i
e1 ,l ecrugcatu.rgrrqrruri orrq ái.rrirrd ,p'orrrLri,
Ig
o eaau¡,*l uorf,rnrrsgo ueruasa.rd anb salua¡red s:l u?rq..,,r
.,( o_sor¡ncgrp arelsap
'rcanbe¡r .Jirü
-o.rd e¡rse¿ut e)tug)evr uglr,lltua^ ,rrrr.bl, ,.,f 'rogr.A, ,oaiwle¡áár¡ "
olaueru Fur un ueluasa-rd anb saluar¡ed so¡1anbe .r, ,Jrr*¡rr
rt ,r,iorrrr'rr. ,f
rrgiql"rrrugrrEzrr,ar ns
-rE Ia errTrgrsod anb o¡,.ro¡.ra¡xa
1a uoc eanbe r)erep;r:fr?ff::T:Íl#?üffiil:;
,'son8rtue seru socr8.rn.¡rnb sotua*ulpacord sol
"p
oun sa (¿b¿) ,r*orrorrrb, ,, ,1 -
{§§$§}§r§}s.§}
['02 u:riijl
Esta prueba permite una evaluación inicial con un bajo costo y sin la necesidad de equi-
pamientos especiales.
8lr1973, Cameron comienza astiLízar la prueba de tinción azulr¡tilizando azul de meti-
leno para colorear la saliva y de esta forma identi6car los pacientes con TQT que se aspiran
gran cantidad de material orofaríngeo.r
El Euans blue dye test (prueba de tinte azul) para pacientes traqueostomizados utilizado
por Cameron consiste en colocar cuatro gotas de colorante azul en el dorso de la lengua del
'o:r.t-.1?.\a
]Elntlnjls? otuarluEuorlunJ I"p uorsuaJdruof, ?tla.r,ol ?un u
." .rr".r-,ir,ur uapand uell¿^? ,, ,í¡ ,Lrrr*r.red sol ap sor{rnLu ,"r'J;lffiT#ir::'#
:ru?ruErl? ualsa salEuolsa3o'rd so¡ anb sorpnlsa sotsa ap uonezrlear e1 e.red aluel.lodrur sg
* § * §* § * §3
*§§*§ ss§ : * §s sx §
{§s s ss ss ss h si s ss § & } s s s s §}
§ s
* §s sX§§-§ §§ffi §*
enr¡rsod Inze alutl ep eqentd ¿.9¿ ern6¡¡
I
244 Deglución de Ia A a la Z
Videoendoscopia diagnóstica
La videoendoscopia desempeña una función cLaraenaquellos pacientes en los que el mo-
tivo del requerimiento de traqueostomía fue la obstrucción de la'via aérea:Ia ideÁtifrcación
de dicha obstrucción, la planíficación de su resolución y la evalaacrón de los resultad.os de la
terapia ofrecida a ral Én.
Mediante la endoscopia respiratoria se consigue evaluar sensibilidad y motilidad de las es-
tructuras que comPonenlazonadenominada encrucijada digestivo-respiratoria. Estos dos aspec-
tos serán valorados de manera visual, táctil o con flujos de airl administrados por el
Se observa lazonadenominada vestíbulo laríngeoy todos los compone.rr", "rrdor.op'irt".
que la conforman con una_visualización particular del despla zamíenti de la saliva ".r.o.a,r.."1"*
y se detec-
ta cómo se desencadenan los reflejos protectores adecuados en vestíbulo oviaaérLa.
Si la prueba de tinte azal realizada de modo clínico es posiriva, lavaloraciónendoscópica
le}drá
como
_objetivo
principal valorar el tiempo de acceso del tinte al torrente respiratirio
inferior. Por 1o cual se repite la maniobra clínica del tinte azul6ajo un observación endos-
cópica, que tendrá diferentes vías de acceso: nasolaríngeo, bucal ovía ostoma. Se introduce
tinte azul en la cavidad oral y se marca el dorso de h Lngua. Se inicia la evalsaciónendos-
cóprca cuando el únte azal se desplace hacialaparteposterior de las fauces. Desencadenado
el tefl,ejo_deglutorio, se logra observar cómo fue el desplazamiento de la saliva y si esta fue
estancada en valéculas o senos piriformes, o cuántas degluciones se necesitaroip^r^
d"pu-
rar los restos de dnte en estos lugares; en definitivr, ," áf."." el estado de la moiilid U
eñcacia dela etapafaríngea de la deglución- ^ai
El segundo paso de la evaluaciónde la prueba del tinte azulbajoendoscopia respiratoria
permite vissalizar 7a vía aérea, No deben enconrrarse restos de iinte azul Lo.r"; .,
presencia indica una falla en los mecanismos de defensa sobre la vía aérea. "i-, "rr,
- El e-studio puede completarse con otta visualización víaosroma (previo reriro de cánula
de TQT), co,n Ia que se evalúa la táquea, el espacio subglódco y la porción inferior
d.e las
cuerdas vocales; si existe tirfte 4zul enla zona re traduc" á on rigro áe aspiración.
ptulo*§§§§?bexp ap §§§me§§3
Tipos de cánulas
Existen distintos tipos de cánulas d.e traqueost
,
aérea y ventilación pulmonar.
omíauúlizadas para la pro tección delavía
Las cánulas con balón ofrecen protección
ala vía aérea inferíor y permitela ventilación
con presión positiva. Las cánulas .i.,
b"l¿r, no posibilira" l";;;;;.:án conrra
Las cánulas de TQT tienen diferentes la aspiración.
aditamentos, ."gúr, las necesidades que
el pacienre (Thbla 20.1); presenra
::iI
'.'l
ugleq
otolld
órtl9i6qns r!i?ie)
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lPurxord oularlxf
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ojolld
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Piloto
balón
f-
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" ¡lSL"
*?qt,
w
3
..:..,.
4..,
"',;.,,,,,
Figura 20.7 Cánula sin balón con endocánula. Puede utilizarse con o sin válvula fonatoria. Se puede
observar la endocánula (1), la cánula (2), el conector universal (3) y la válvula fonatoria (4).
'lErralEur ap s?uorf,errdsBorfrur retr^z ISe .L opEEursep 3]uEJnp Eanbgrt EI E ugleq
Ia Ia apsap
Jee) ap o8sau ua rrerer^nfsa anb sauorca.rcas s.el JEJrdsE exd a1aue¡oto i" ,p
EPuos Eun afnporlur as 'uglEg Iap opEHursep e^lvar as ,oaSquer osu?rse
"grrrrar,
lz Ia E^resgo es r§ r
-¡or.radns earee erl EI ap uonelnurt]sa
elend oorrg¡8gns re)?tet uor Elnugr ap uorrerolo c ,oa1urrclo*rrw rs
la eqalep as ou r
-oqnd ap Errtauro.¡ntEs aluErpau, ugrteua8rxo el ap r
lortuo)
oe8uu,Joseu o,,ertle'.Erog ap uoroe.rrdse ,orr,sareu sa rs'lero
EI
'(oqca.rap uarg opetuas) aruaned
orrf¿1tfliJrÍ .
Iap otuarureuor)rsod r
:¡rn8as e sosed sol ueJaurnua es
uolf,Enulfuor V'(f 'OZ orurr'ro81y) seprp.rad seuolrunJ sEI rernpaar ua opeseg otuarrueuertua
ap olocoro.rd un af,algErsa as uelrru.rad o1 atuaDed
Iap sElrunl sauoDrpuof sBI opuen)
.elueurteeuetuodsa ue.¡rdsa.r anb so¡¡anbe
ue ou¡ol
soPelDua^ soPeauolsoanbe¡l saluatced ua otuet Jeztlun eted se¡ru¡er sarua.raSrp ,(e¡1
.earps erdo.rd
ns ap orrotnpap orce p (ea?qnlugrccaro.rd) oa8ur.rel olngl]sa^ lap euoz el ua uerrgn ?s
-,\
anb so[aEa.r sns 'aruarcrd 1ap ecrrgp pep{r^olu q ,{ pepriqrs.rrr ,¡ ,rrádr,oa, ,( ialqrsodrarue
o1 .rouadns earee et| EI ap olu"ru elejn
la rezuuro) sa uorrBlrlrgE qer eI ap orrrgáord ¡g
'relnrsnru PEPIIIIaP ueluasa.¡d anb satuat¡ed so1ua'eañurte1uooe^ala el ap otuarrur^o1¡¡
¡e efe1cue un e¡o,ro.rd I 'oa7,uywl osu?rse 1ap edera EI ua opo] ,igor ,rgrr.18ap e1 ua'uedorr
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Algoritmo 20.1 Evaluación para utilización de válvula fonatoria u oclusión de cánula de traqueostomía.
Aspiración de material
orofaríngeo: por boca o
subglótica
No desinflar
Estimulación por
catéter subglót¡co
colocarse siempre con el balón desinflado o urili:arse en cánulas sin balón; el paciente debe
encontrarse despierto, alertay puede suceder que no logre 1a fonación en la primera prueba
(Figuras 20.9 y 20.10).
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lri'llil
:,u,..1
Figura 20.9 Válvula fonatoria con puerto para oxígeno suplementario. Presenta una tapa que puede
abrirse para la limpieza de Ia válvula.
Figura 2O.IO Válvula fonatoria que perm¡te la oclusión total. Puede utilizarse como válvula unidireccio-
nal (el aire entra por la traqueostomía), o realizarse la oclusión totaly restableier la vía aérea superior.
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Figura 20.11 Estimulación con aire por catéter subglótico.
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Si no hay obstrucción,
ejercicios para estimulación
de cierre glótico y de
fonación, maniobra
supraglótica, estimulación
laríngea sensoriomotriz
modalidades, tales como presión positiva continua (CPAP) o con dos niveles de presión
(IPAB EPAP). Estos pacientes presentan cánula de traqueostomía con balón desinflado, 1o
6¡¡al evitamacroaspiraciones, recuperael pasaje de aire aLavíaaérea superior, mejora la sen'
sibilidad, permite la comunicación oral del paciente y evita el colapso dinámico.
Esta estrategia se puede aplícar tanto en pacientes con compromiso en el manejo del
lago faríngeo (trastornos deglutorios graves) como también en aquellos con comPromiso
enlafuerza muscular resp¡atoria, como ocurre en los neuromusculares. Tiene la venta'
ja de que facilita la comunicací6ny brinda reposo rnuscular respiratorio en una pobla-
ción que posee una disminución enlafuerzarnuscular respiratoria (evaluada con Pimax-
Pemax)-
Normalmente la presión subglótica es negativa (-) inspiración y se positiviza (+) en
""
Durante la espiración parte del vo-
la espiraciónr llue es lo que permite la producción vocal.
lumen de aire se redireccion ahacialavía aérea superior y eleva [a presión subglótica; de esta
mafierapermite la comunicación oral del paciente.
Varios estudios reportados muestran como resultado que la presión subglótica se en'
cr,entra entre 2-L4 cm de agua. Sin duda, se deben usar presiones no menores a 4'5 cm para
optímizar la fonación (Figura 20.L3),
Decanulación
La diversidad de patologías que llevan ala realización de una TQT hace que la decisión
del retiro de la cánula de traqueostomía dependa de multiplicidad de factores, Todos estos
factores establecen que un paciente traqueostomizado, ttas una estancia prolongada en la
UCI, precise de tiempos extendidos de cuidados hasta su destete totaly decanulación. Este
proceso va derivándose hacia unidades especializadas en el control y tratamiento delavía aé'
rca,lideradas por especialistas tales como neumonólogos, otorrinolaringólogos y kinesiólo-
gos, en las ya conocidas unidades de cuidados intensivos intermedias y centros respiratorios.
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258 Deglución de Ia A a la Z
Evaluación de la vía aérea por endoscopia, desinflado del balón y retiro parcial de la cánula; observar alteraciones que
requieran solución antes de continuar
.l
J -.)
Aumento de la I r,naumento
I alimentación oral, control
resistencia: disminuir
rt{rr
I
tamaño de cánula
t-
Entrenamiento de la tos
Deglución efectiva
Cánula sin balón
Oclusión de la válvula fonatoria
Retiro de la cánula de TQT
Los siguientes criterios permiten identificar a los pacientes que están en condiciones de
intentar retirar la cánula de TQTr
. Destete de ventilador exitoso-
. Estabilidad hemodinámi ca y del.estado ácidobásico.
. Ausencia de fiebre (sepsis) y de infección activa.
. PO2mayú de60 mmHg-
. Evaluación endoscópica normal o con lesiones que ocupen menos del30o/o delat:u;z.
. Ausencia de delirio o trastornos psiquiátricos.
. Adecuada deglución,
. Apropiada capacidad de expectorar.
. Presión espiratoria máxima igual o mayor de 40 cm de agua.
. Pico flujo tosido mayorde 16OL/m.ro
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260 Deglución de la A a la Z
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99,ea?u¡x¡ edeta 11 ua g/,ErsrlErv
sosnuordruo3
souil.urg] ap a)tpul
262 Deglución de la A a la Z
I
E
Ejercicios de movilidad y fortaiecimiento, 190 Incremento sensorial, 203
Electromiografía de superhcie, 195
L
Encrucijada aerodigestiva, 186
Laringe, ll
entrenamiento, 249
Lengua, músculos, 5
Enfermedad de neuronas motoras, 57
Lesiones tardías,160
Enfermedad de Parkinson, 55
Lesiones estructurales posextubación, 159
Entrenamiento, 190
Lesiones precoces, 160
Equipamiento, 221
ERGE,79 M
Escala de cali6cación de secreciones, 146 Maniobras
Esclerosis múltiple, 59 compensatori as, 137
Esfínter esofágico superior, 10 de deglución asisdda, 139
Esofagitis eosinofílica, 79 deglutorias, 188,197
Esófago,69,7Q Mecanismo buccinador, 187
estudios funcionales, 76 Mecanorrecep totes,34
tumores benignos, 80 Medición de 1a presión en la vía aérea,254
tumores malignos, 80 Miastenia gravis, 58
Estado nutricional, 73 Modificación de la consisten cia,209
monitoreo, 239 Modilicación de1 volumen, 209
Estimulación de la vía aérea supenor,257 Momentos de aspiración, 737
Etapas deglut oria.s, 22 Musculatura suprahioidea, 7
Evaluación con alimentos, 115 Músculo tiroaritenoideo, 93
Evaluación dela voz, 2L7
Evaluación or ofacial, 102 N
Evaluación respiratoria, 114 Nervio laríngeo inferior o recurrente, 93
Examen postural, 103 Nervio vago,92
Exámenes complementarios, 7 4 Nervios craneales,3l
Extubación, 160 Neurona motora central y períféríca,33
Nociceptores, 35
F Nutrición
Falsas vías, 39 enteral,228
Faringe,9 parenteral,22S
Fase blanca, 148
Fase eso[igica, 137 o
Fase faríngea,732 Observación posdeglutoria, 145
Fase ora1, 131 Observación predeglutoria, 145
FEES, 143
P
FEESST,143
Fonación inspiratoria, 216
Pacientes dependientes de 1a ventilación
mecánica,255
Fonema,215
Parális is lar ingeas, 213
Fuerza muscular espiratoria, 196
Pares craneales,104
G Patrón de movimiento, 219
Generador central de patrones,2T Patrón deglutorio, 189
G1ándulas salivales. 103 Penetración, 39, t30
Grados de disfagia,4T Penetración-aspiración, 145
Posextubación, 153
H Praxias neuromusculares, 188
Hiperostosis, 89 Prexis,lT9
Hueso hioides, 126 Precisión, 180
H.rmidiicaciórl 174 Presbifagia, 63
9IZ's3uoIrErgIA €€Z' uglor ilsrcILuPt eP sEru?ls lS
6ZZ'ose»t 3P sEIA 0¿ 'oru?lu3 osol^lau truslsIS
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