GUIA DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA GESTANTE

IDENTIFICACIÓN

SERVICIO MEDICINA FIRMA

FRANCY NELLY PEREZ BECERRA

ELABORO GLADYS CARDENAS ACERO

FECHA: JULIO DE 2014

JEFE CLARA SALAMANCA

REVISO
FECHA: JULIO DE 2014

DR. ROCIO DEL PILAR BARRERA

SÁNCHEZ
APROBO FECHA: JULIO DE 2014
RESUMEN

La organización Mundial de la salud (OMS) ha definido como uno de sus objetivos” hacer
progresar la acción de la salud y del bienestar de la madre y del niño y favorecer su actitud
de vivir en armonía con un medio en plena transformación”, por lo que es mandatorio que
los servicios de salud deban enfocarse en el control prenatal de manera integral y el
desarrollo de guías de práctica clínica es un esfuerzo prioritario en el logro de este
objetivo (OMS, SDB).

La afirmación de Huntington en 1994 “el control prenatal se paga por sí mismo”, se

confirma por las evaluaciones críticas de varios autores, que coinciden en la eficacia del
control prenatal, por lo que los países hacen su mayor esfuerzo por aumentar la cobertura
y mejorar la calidad (OPS- CLAP, 2010).

En este sentido, la Política Nacional de salud Sexual y Reproductiva presenta dentro de sus
líneas de acción la maternidad segura, con acciones dirigidas a garantizarle a la mujer un
proceso de gestación sano y las mejores condiciones para el recién nacido/a, y para ello
debe darse una adecuada y oportuna atención desde la etapa preconcepcional y durante
la gestación, el parto y el puerperio; manejar los riesgos asociados a la maternidad en la
madre y el hijo y bridar tratamiento a todas las complicaciones que por factores
psicosociales pueden surgir en este periodo (MPS, 2003).

En respuesta a estas afirmaciones y mandatos, la ESE Salud Sogamoso presenta la guía de

atención integral a la gestante con el propósito de detectar tempranamente y atender las
alteraciones del embarazo, parto y puerperio para reducir la morbimortalidad materna y
perinatal, mejorando la salud materna y la calidad de la atención médica.

OBJETIVOS

General

Desarrollar una guía de atención integral para la prevención, detección temprana y

atención de las alteraciones del embarazo, parto y puerperio, buscando reducir la
morbimortalidad materna y perinatal, mejorar la salud materna y la calidad de la atención
médica en el municipio de Sogamoso.

Específicos

 Facilitar el acceso de la gestante a los servicios de salud y al control prenatal de

manera precoz y oportuna.
  Identificar e intervenir oportunamente los principales factores de riesgo materno
y perinatal.

 Clasificar el riesgo materno de acuerdo a parámetros de la escala de Herrera, y

determinar seguimiento y pronóstico de la materna.

 Detección de enfermedades maternas subclínicas, prevención, diagnóstico

temprano y tratamiento de las complicaciones del embarazo.

 Vigilar el crecimiento y vitalidad fetal.

 Promover la salud materna e infantil, fomentando condiciones y estilos de vida

saludables y potenciando factores protectores.

 Lograr la preparación para una maternidad y paternidad segura y feliz, la

educación y el empoderamiento de la gestante y su familia.

 Cumplir con lineamientos de las estrategias de IAMI y AIEPI para gestantes.

DESTINATARIOS DEL DOCUMENTO

Esta guía está dirigida a los profesionales médicos, odontólogos, enfermeras del
área asistencial y equipo interdisciplinario de nutrición, psicología y fisioterapia de la E.S.E
Salud Sogamoso.

APLICABILIDAD

Esta guía está dirigida para la atención de la población del régimen subsidiado y a
la población pobre y vulnerable no cubierta por subsidios a la demanda, la cual se ceñirá a
la normatividad vigente en cuanto a beneficios y acceso a los servicios.

DEFINICIONES

Control prenatal

Según el CLAP y la OMS(2010), el Control Prenatal (control antenatal, asistencia prenatal,

consulta prenatal), se define como la serie de entrevistas o visitas programadas de la
embarazada con integrantes equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolución del
embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza.
El control Prenatal también puede ser definido como el conjunto de acciones y actividades
que se realizan a la mujer embarazada con el objetivo de lograr una buena salud materna,
el desarrollo normal del feto y la obtención de un recién nacido en óptimas condiciones
desde el punto de vista físico, mental y emocional (SDS, 2010).

El control prenatal, persigue la detección de enfermedades subclínicas, la prevención,

diagnóstico temprano y tratamiento de las complicaciones del embarazo, la vigilancia del
crecimiento y vitalidad fetal, la disminución de las molestias y los síntomas asociados al
embarazo, la preparación psicofísica para el parto, y la educación para la salud a la
gestante y su familia.

Características del control prenatal

Un control Prenatal eficiente debe cumplir con los siguientes requisitos básicos:

Atención con Calidad: brindar una atención integral, humanizada, con capacidad
resolutiva y de alto nivel, para ello se debe contar con un equipo de salud capacitado.

Atención Precoz: Esta debe iniciarse tan pronto se confirme el embarazo.

Atención Periódica: Garantizar una atención a la gestante a lo largo de su gestación de

acuerdo con sus necesidades.

Atención con completa cobertura: Esta atención se debe garantizar de acuerdo a

sus necesidades en los diferentes niveles de atención del sistema de salud.

Atención Oportuna: Se deberá brindar cuando esta se requiera, de acuerdo con las
necesidades de la gestante, en cualquier horario.

EPIDEMIOLOGÍA

La mortalidad materna es apenas la punta de un gran iceberg que representa una

problemática más compleja, que tiene que ver con el sistema de salud y la calidad de los
servicios que presta, con los determinantes sociales de nuestras maternas, y con el
cumplimiento de su derecho a la salud. Es por esto que es perentoria una transformación
más estructural para cumplir con las metas de reducción de un 50% de la tasa nacional de
mortalidad materna evitable, mejorar la cobertura y calidad de la atención institucional de
la gestación parto y puerperio y sus complicaciones, y fortalecer las acciones de vigilancia,
prevención y atención de la mortalidad materna y perinatal.

La tasa bruta de Natalidad en Colombia estimada (2010-2015) es de 18,89 nacidos vivos

por mil habitantes, para Boyacá es de 17,83 y para Sogamoso de 14,49. En cuanto a la tasa
general de fecundidad para Colombia estimada (2010-2015) es de 71,5 por mil mujeres en
edad fértil; para Boyacá de 74,7 y para Sogamoso de 63,9. Encontrándose
comparativamente unas menores tasas en la ciudad de Sogamoso con el departamento y
el país. Al respecto de la tasa de fecundidad en adolescentes por mil mujeres de 10 a 19
años en Sogamoso para el año 2012, corresponde a 27,26, y la tasa de fecundidad precoz
de 10 a 14 años, fue de 0,38. (MPS, 2010; Gobernación de Boyacá, 2011, SLS-PTS2012-
2015).

Al respecto, la OMS, promulga el cumplimiento de las Metas de Desarrollo del Milenio

firmadas por todos los estados miembros en lo referente a sus objetivos 5 Reducir entre
1990 y 2015, la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes; para Colombia le
correspondió como metas nacionales reducir la razón de mortalidad materna a 45
muertes por 100.000 nacidos vivos, teniendo como línea de base 1998: 100 por 100.000
nacidos vivos.

Datos recientes desde el año 2000, muestran un descenso en la tasa de mortalidad

materna, con cifras para el año 2000, de 104.9 por 100.000 nacidos vivos; para el año
2005 de 73 por 100.000, y para el año 2008 de 63 por 100.000. La OPS calcula que el 95%
de estas muertes son evitables, con un adecuado y oportuno control prenatal y
atención del parto con un equipo de salud calificado (MPS, 2010).

Para Boyacá, las cifras son similares con 66.6 para el 2005 y 67.73 para el año 2008. Para
el municipio de Sogamoso en el año 2012, tasa de mortalidad materna fue de 60.61 por
cien mil nacidos vivos, en la población gestante atendida en la ESE Salud Sogamoso no se
presentaron muertes maternas. En el caso de la mortalidad perinatal se estimó una tasa
de 8,48 mil nacidos vivos; y en la población gestante atendida en la ESE Salud Sogamoso
se presentaron 3 casos de muerte perinatal (MPS, 2010; Gobernación de Boyacá, 2011,
ESE Salud Sogamoso).

En la E.SE Salud Sogamoso, para el año 2012, asistieron al control prenatal 711 gestantes,
de las cuales 82% (586) del total de las gestantes ingresaron al control en el primer
trimestre; el 86% fueron atendidas en la USI centro, el 10% en la USI Magdalena, el 2% en
la USI Monquirá, el 1% en periféricos, y el 1% en la Unidad Móvil. Del total de las
gestantes atendidas el 7,5% eran adolescentes (10-19 años), cifra menor con respecto al
año anterior, sin embargo la cifra de partos en adolescentes para la ciudad de Sogamoso
se ha mantenido en los últimos 4 años en un 18% (SLS-PTS2012-2015, ESE Salud
Sogamoso, 2012).

El promedio de controles prenatales fue de 5 a 6 por cada gestante, el cual aumentó con
respecto al año anterior (4,5); en cuanto a la clasificación de riesgo obstétrico, se encontró
que el 87% de las gestantes se clasificaron como de Alto Riesgo y el 13% de las gestantes
fueron clasificadas como de Bajo riesgo.
En cuanto a las patologías más frecuentes en el embarazo, comparando las tasas ( por mil
nacidos vivos) de Sífilis Congénita para Colombia año 2009 fue de 2,56 por mil nacidos
vivos reportados; para Boyacá 0,64 y para Sogamoso de 2,42, siendo una cifra similar a la
nacional; la tasa de sífilis gestacional para Sogamoso fue de 7,27 por mil nacidos vivos. De
las gestantes atendidas en la ESE Salud Sogamoso, se presentaron 11 casos de Sífilis
gestacional que aumentaron con respecto al año 2010(4 casos); en el año 2012 no se
detectaron casos de VIH en Mujeres Gestantes; se reportó 1 caso de toxoplasmosis activa
y 4 casos de Diabetes Gestacional; las patologías más frecuentes en las gestantes para el
año 2012 fueron, la vaginosis o vaginitis en un 51% de las gestantes, con 363 casos, y la
infección de vías urinarias en el 7% de las gestantes, con 49 casos (MPS, 2010;
Gobernación de Boyacá, 2011, SLS-PTS2012-2015, ESE Salud Sogamoso 2012).

DESARROLLO DE LA GUIA

INGRESO DE LA GESTANTE AL CONTROL PRENATAL/ASESORIA DE VIH (40minutos).

En Salud Sogamoso ESE, es importante la captación de la gestante antes de las 12 semanas

de gestación, evidenciada por:

 Gravindex positivo (para las gestantes que no presenten resultado de una prueba
de embarazo, se debe realizar la prueba rápida, si esta es dudosa, se debe
confirmar con una prueba en sangre)
 Ecografía que evidencie la Gestación.
 Evidencia física de la Gestación.

Se captaran a través de:

- La consulta médica general

- En consulta de enfermería
- En consulta de planificación familiar
- Desde el laboratorio clínico
- Equipos de Atención Primaria en salud (APS)

La consulta de ingreso al control prenatal o inscripción al programa, debe ser realizada por
una enfermera/o profesional, en la cual desarrolla las siguientes actividades:

 Identificación completa y correctamente de la materna

 Ordenar o realizar la prueba rápida de embarazo sino la tiene previamente.

 Elaboración de la historia clínica e identificación de factores de riesgo

 o Anamnesis
 Revisión por sistemas (síntomas y signos de alarma)
 Antecedentes.
o Examen Físico
 Signos vitales (La toma de la tensión arterial debe hacerse con
la gestante sentada, en el brazo derecho, después de 5 minutos
de reposo)
 Medidas antropométricas.
 Valoración nutricional: medición del IMC idealmente alrededor de la
semana 10 ( MPS, Colciencias 2013)
 Examen físico cefalocaudal por sistemas.
 Valoración ginecológica: énfasis en examen de senos.
 Valoración obstétrica: altura uterina, frecuencia cardiaca fetal FCF y
movimientos fetales (a partir de la semana 20).
 Análisis.

 Solicitud de exámenes paraclínicos

 Hemograma completo
 Hemoclasificación.
 Prueba Rápida Treponémica (recomendaciones de la Guía de práctica clínica
(GPC) basada en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y
congénita, MPS,INS 2015)
 Urocultivo y antibiograma (como tamizaje de bacteriuria asintomática según
nueva guía MPS y Colciencias 2013)
 Glicemia en ayunas, (glucosa en suero).
 Solicitud de antígeno de superficie de Hepatitis B (HbsAg)
 Solicitud de Toxoplasma IgG e IgM.
 Solicitud prueba Elisa para VIH: Se debe realizar consejería pre prueba con
firma del consentimiento informado.
 Ecografía obstétrica entre la semana 10+6 días y la semana 13+6 días de
gestación. *Se recomienda que las gestantes con antecedentes de embarazo
ectópico, recanalización de trompas de Falopio, dispositivo intrauterino (DIU)
in situ o enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) se les realice una ecografía
transvaginal tempranamente para confirmar la localización del embarazo y
ayudar a clasificar el riesgo.

 Actividades de educación

o Promover la presencia de compañero o algún familiar en el control prenatal

o Informar a la gestante, el compañero o familia, acerca de la importancia el
control prenatal, su periodicidad y características.
o Consejería pre prueba de VIH de 20 minutos de duración como lo ordena el
ministerio de protección social.
 o Brindar orientación, trato amable, prudente y respetuoso, responder dudas
e informar sobre cada uno de los procedimientos que se realizaran, en un
lenguaje sencillo y apropiado que proporcione tranquilidad y seguridad.
o Dar información adecuada y por escrito sobre el número probable de citas,
su duración y contenido, explicando las diferentes opciones de atención y
dando la oportunidad de discutir este plan con el equipo de salud. *Si el
control prenatal se inicia en el primer trimestre para una mujer nulípara
con un embarazo de curso normal, se recomienda un programa de diez
citas. Para una mujer multípara con un embarazo de curso normal se
recomienda un programa de siete citas.

 Remisión a medicina: Las gestantes de primera vez que tengan una edad
gestacional mayor de 30 semanas, deben ser remitidas inmediatamente a
medicina para su primer control.

 Remisión a odontología: Se recomienda que al momento de la inscripción al

control prenatal, la gestante sea referida para valoración por odontología con el fin
de recibir asesoría en higiene oral, establecer su diagnóstico de salud oral y definir
un plan de manejo.

 Remitir a vacunación: si tiene edad gestacional mayor a 14 semanas para la

vacuna influenza, y mayor de 20 semanas para la vacuna antitetánica TD y DTPa.

CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICO/A (60 minutos).

La consulta de primera vez, debe ser por el médico y tiene por objeto evaluar el estado
de salud de la gestante, identificar los factores de riesgo biológicos, psicológicos y
sociales asociados al proceso de la gestación; detectar enfermedades asociadas y propias
de la gestación, realizar la valoración de riesgo obstétrico; establecer un plan de acción
para la intervención integral y educar a la gestante, a su compañero o familia. Además de
la elaboración de la historia clínica completa, en esta consulta se desarrollan las siguientes
actividades:

 Diligenciamiento el carne materno del CLAP

 Diligenciamiento del CLAP materno
 Clasificación del riesgo materno
 Registro de Signos y Síntomas de Alarma
 Elaboración de la historia clínica completa
 ELABORACION DE LA HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis

Determinar con la mejor precisión la Fecha de última menstruación FUM y de acuerdo con
ella calcular la Edad Gestacional EG y la fecha probable del parto FPP a término (para
calcular la EG se utilizará la sumatoria de todos los días partir de la FUM, hasta la fecha de
consulta y este total se divide en 7, que son los días de la semana). Si trae la primer
ecografía, se sumaran la EG que reporta (Si la ecografía no es concordante con la FUM en
más de dos semanas, se deja como EG la que reporta la ecografía de primer trimestre.

Asimismo, Interrogar el motivo de consulta, aparición y evolución de los síntomas,

consultas realizadas, tratamientos recibidos, resultados y el estado actual de la
sintomatología.

Revisión por sistemas

En este momento se debe indagar acerca de los síntomas y signos de alarma en el

siguiente orden:

 Dolor de cabeza ubicada como en casco (toda la cabeza)

 Visión borrosa, ve lucecitas en reposo
 Escucha pitos o ruidos en los oídos en reposo
 Siente ardor en la boca del estomago
 Dolor del alma(depresión)
 Dejar de sentir los movimientos de su bebé por más de dos horas y luego de
haber ingerido algún alimento.
 Siente la barriga se le endurece ( tres veces en un hora con dolor o sin dolor)
 Presenta salida de líquido por la vagina, así no tenga dolores.
 Salida de sangre por la vagina.
 Si presenta orinadera o ardor al orinar.
 Siente que esta hinchada (los pies, manos o cara), o aumenta muy rápido de peso.

De igual manera complementar la revisión de los otros síntomas: órganos de los sentidos,
cardiopulmonar, gastrointestinal, genitourinario, osteomuscular, endocrino, neurológico,
Piel y faneras; y otros hallazgos.

Antecedentes personales

 Patológicos
 Quirúrgicos (Cirugía obstétricas, ginecológica previa)
 Hábitos: ( nutricionales, actividad física, sexualidad, patrón de sueño)
 Traumáticos
  Tóxico-alérgicos (medicamentos recibidos, tabaquismo, alcoholismo,
consumo de sustancias psicoactivas, exposición a tóxicos e irradiación )
 Ocupacionales
 Enfermedades, complicaciones y tratamientos recibidos durante la
gestación actual y/o periodo periconcepcional.

Antecedentes obstétricos

Formula Obstétrica: G P C A E V M

La fórmula obstétrica se refiere a los antecedentes por lo tanto, NO se incluirá la

gestación actual en la historia clínica ni en el carné materno; también aclarar que los
óbitos fetales no son abortos, y las cesáreas son partos.

Gestaciones:

 Total de embarazos
 Intervalos ínter genésicos
 Abortos
 Ectópicos
 Molas
 Placenta previa
 Abrupción de placenta
 Ruptura prematura de membranas
 Retardo en el crecimiento intrauterino
 Polidraminios u oligoamnios
 HIE, preeclamsia, eclampsia

Partos:
- Número de partos - Infecciones en el posparto
- Partos únicos o múltiples. - Numero de nacidos vivos o
- Parto prematuro previo muertos
- Parto a término. - Hijos con malformaciones
- Parto prolongado. congénitas
- Parto instrumentado. - Muertes perinatal o
- Parto por vía vaginal. neonatal previa y causa
- Parto por Cesárea. - Peso al Nacer
- Retención placentaria - Lactancia Materna

Antecedentes Ginecológicos

 Edad de la menarquía.
 Patrón de ciclos menstruales.
 Fecha dos últimas menstruaciones.
  Edad de inicio de relaciones
 Numero de compañeros sexuales
 Métodos anticonceptivos utilizados y hasta cuándo.
 Historia y tratamientos de infertilidad
 Enfermedades de transmisión sexual y VIH/SIDA.
 Historia de abuso sexual o violaciones
 Autoexamen de seno y patología mamaria
 Fecha de la última citología y resultado.

Antecedentes familiares:

o Hipertensión arterial crónica.

o HIE, Preeclampsia o eclampsia.
o Cardiopatías.
o Diabetes Mellitus o Diabetes Gestacional. .
o Enfermedades auto inmunes.
o Enfermedades infecciosas.
o Enfermedades congénitas.
o Epilepsia y/o trastornos mentales.
o Gestaciones múltiples
o Enfermedades metabólicas ( hipotiroidismo)
o Neoplasias y otras.

Gestación Actual

- Edad gestacional - Sangrado vaginal

- Gestación múltiple - Masa pélvica
- Nuliparidad - Cefaleas persistentes
- Edad materna menor de 19 años o - Edema progresivo en cara o
mayor de 35 años miembros superiores e inferiores
- Isoinmunización por Rh - Epigastralgia
- Presencia o Ausencia de movimientos - Espacio intergenésico menor de 2
fetales años
- Fetocardia - Ganancia de peso inadecuada
- Presión Arterial Diastólica igual o - Bajo peso materno u obesidad
mayor a 90 mmhg - Amenaza de aborto
- Sintomatología de infección urinaria - Amenaza de parto pretermino o
- Sintomatología de infección cérvico gestación prolongada
vaginal - Preeclampsia.
EXAMEN FÍSICO

 Medidas antropométricas:

- Peso: factor de riesgo si es menor de 45 Kg al inicio de la gestación, una ganancia

de peso normal durante la gestación oscila entre 8 a 15 kg. Se debe medir
en todas las consultas prenatales con la gestante descalza y con ropa liviana.

- Talla: Factor de riesgo si es menor de 150 cm. Esta medida debe ser tomada en la
primera consulta, la gestante debe estar descalza con los talones juntos, erguida
con los hombros hacia atrás, mirando hacia el frente.
 Valoración del estado nutricional:

Existe una fuerte evidencia que apoya la asociación entre ganancia de peso durante el
embarazo y los siguientes resultados: nacimiento pretérmino, bajo peso al nacer,
macrosomia, recién nacidos grandes para su edad gestacional, recién nacidos pequeños
para su edad gestacional. También hay evidencia de mayores resultados adversos durante
el trabajo de parto y el parto.

Se recomienda registrar el Índice de Masa Corporal (IMC) de la gestante en el primer

control prenatal (alrededor de la semana 10) y con base en este establecer las metas de
ganancia de peso durante la gestación de acuerdo a los siguientes parámetros:

IMC < 20 kg/m2 = ganancia entre 12 a 18 Kg

IMC entre 20 y 24,9 kg/m2 = ganancia entre 10 a 13 Kg
IMC entre 25 y 29,9 kg/m2 = ganancia entre 7 a 10 Kg
IMC > 30 kg/m2 = ganancia entre 6 a 7 Kg

Se debe realizar por Índice de Masa Corporal (IMC) utilizando la gráfica y el normograma
según la propuesta de Atalah E. (1997) Es importante calcular este indicador, tanto antes
como durante la gestación, con el fin no sólo de analizar el estado nutricional previo a la
gestación, sino también de monitorear y controlar la ganancia progresiva de peso, además
de poder evaluar a la mujer gestante con los mismos indicadores del adulto.

Determine el IMC utilizando el normograma de peso y talla; y localice este valor en el eje
vertical, luego identifique la Edad Gestacional en el eje horizontal, la zona donde se cruzan
ambas líneas corresponde al diagnóstico o categorías del estado nutricional.
 GRAFICA PARA LA EVALUACION NUTRICIONAL DE LA GESTANTE
SEGÚN INDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

Categorías estado nutricional: E: Enflaquecida N: Normal S: Sobrepeso O: Obesidad

Ganancia total de peso según estado nutricional

Estado Incremento Incremento

nutricional IMC de peso total semanal
inicial (Kg/m2) (kg) (g/s)
Enflaquecida < 20 12 a 18 400 a 600
Normal 20-24.9 10 a 13 330 a 430
Sobrepeso 25-29.9 7 a 10 230 a 330
Obesidad < 30 6a7 200 a 230

Fuente: Atalah E. Castillo C. Castro R.

 Se espera una ganancia de peso por trimestres así:

o 20% en el primer trimestre
o 30% en el segundo trimestre
o 50% en el tercer trimestre
  Se recomienda debido a su alto riesgo de parto pretérmino, remitir a la gestante
con IMC <20 kg/m2 a un plan de manejo nutricional específico.
 Si la inscripción al control prenatal es tardía (después de la semana 16 – 18) se
recomienda registrar el IMC pregestacional y con base en este establecer las metas
de ganancia de peso durante la gestación.
 Se recomienda realizar seguimiento de la ganancia de peso en cada uno de los
controles prenatales; la gestante con inadecuada ganancia a las 28 semanas debe
continuar su control a cargo de un equipo multidisciplinario especializado.
 No se recomiendan orientaciones nutricionales encaminadas a bajar de peso durante
la gestación ( MPS, Colciencias; 2013)

 Signos Vitales:

o Pulso
o Respiración
o Temperatura
o Tensión arterial

 La toma de la Presión arterial debe hacerse con la gestante sentada, en el

brazo derecho, después de 5 minutos de reposo. tal como se indica a continuación:
- Quite la ropa apretada, asegúrese que el brazo está relajado y con apoyo a
nivel del corazón.
- Use un manguito de tamaño apropiado.
- Infle el brazalete hasta 20-30 mmHg por encima de la presión arterial sistólica
palpada.
- La columna debe bajar lentamente a razón de 2 mmHg por segundo por latido.
- Mida la presión arterial diastólica hasta la desaparición de los sonidos (fase V).

 Se recomienda la medición y registro de la Presión Arterial Media (PAM) en todos

los controles prenatales por su capacidad para predecir la preeclampsia (MPS,
Colciencias; 2013).

 Examen físico completo

 Debe hacerse céfalo caudal: Explorar piel, mucosas, ojos, nariz, cavidad oral,
tiroides, tórax, glándulas mamarias, abdomen, puntos renales, ureterales.
Sistemas: locomotor, óseo, y vascular periférico y alteraciones neurológicas o
psiquiátricas.

Examen ginecológico:

No se recomienda el examen prenatal rutinario de las mamas porque no hay evidencia

que sea efectivo en la promoción de la lactancia materna, la detección de cáncer de mama
o en la satisfacción materna con la atención en el control prenatal. No se debe realizar
Tacto Vaginal En ausencia de indicación clínica, no se recomienda la evaluación cervical
digital repetida (tacto vaginal) porque no ha mostrado ser efectiva en determinar la edad
gestacional, predecir el parto pretérmino o detectar la desproporción cefalopélvica.

Examen obstétrico:

De acuerdo a la edad gestacional determinar: Tamaño uterino por palpación bimanual

durante el primer trimestre, altura uterina mediante la utilización de la cinta métrica y su
concordancia o no con la edad gestacional después del primer trimestre, número de fetos,
maniobras de Leopold determinar Situación y presentación fetal, frecuencia cardiaca fetal
y movimientos fetales (después de la semana 18).

Medir la altura uterina, ya que es el procedimiento ideal para el seguimiento del

crecimiento fetal. Se considera un incremento fetal normal cuando la medida se
encuentra entre los percentiles 10 y 90. La técnica de toma es fijar la cinta métrica al
borde superior del pubis con una mano, deslizándola entre los dedos índice y medio de la
otra mano hasta llegar a tocar con el borde cubital al fondo uterino. La altura uterina se
considera normal de aumento 1 cm por semana.

Se recomienda la medición rutinaria de la altura uterina en todas las consultas de control

prenatal, preferiblemente por el mismo profesional de la salud para disminuir la variación
interobservador. Después de la semana 24 se recomienda su registro en una gráfica de
progresión (MPS, Colciencias, 2013).

ALTURA UTERINA EN FUNCION DE LA EDAD GESTACIONAL

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO OBSTÉTRICO

Según estudios de Herrera (2006), la evaluación del riesgo obstétrico ha sido de gran valor
en el cuidado prenatal para identificar gestantes que tienen alto riesgo de presentar
complicaciones maternas y perinatales. Los factores de riesgo psicosocial en especial el
estrés y la disfunción familiar han demostrado ser un factor de riesgo y el apoyo social un
factor compensatorio de los efectos negativos del estrés con respecto a la morbilidad
materna y perinatal. El estrés en la gestante puede deprimir su capacidad de respuesta
inmunológica, aumentar significativamente el riesgo para desarrollar preeclampsia y parto
prematuro y puede aumentar la resistencia vascular, la resistencia a la insulina, y la
producción de citocinas proinflamatorias como la interleucina 6 que facilitan el desarrollo
de disfunción endotelial y preeclampsia.

De igual manera, observó que la evaluación de los factores de riesgo obstétrico

juntamente con la evaluación de los factores de riesgo psicosociales críticos
determinantes (ansiedad severa y ausencia de apoyo social familiar) incrementaban
significativamente la probabilidad de identificar a las mujeres embarazadas con mayor
riesgo de presentar complicaciones maternas y perinatales.

La combinación del riesgo obstétrico y psicosocial dio lugar a la creación de la escala de

riesgo biopsicosocial prenatal (Escala de Herrera & Hurtado) que demostró mediante
análisis de regresión logística un mayor poder de predicción que la evaluación individual
del riesgo obstétrico o psicosocial. (scielo.org.co). Clasificar significa tomar una decisión
sobre la gravedad de la enfermedad; las clasificaciones no son diagnósticos precisos de
enfermedades sino categorías que se emplean en la determinación de la acción o el
tratamiento apropiado. Para valorar el riesgo obstétrico, en la ESE Salud Sogamoso se
utilizará la escala de riesgo psicosocial prenatal de Herrera.
En la ESE Salud Sogamoso, se evaluará el riesgo obstétrico a las gestantes en cada control
prenatal tanto por medicina y enfermería, y cada trimestre se debe remitir a psicología
para evaluar presencia de estrés materno crónico, ansiedad, depresión, trastornos del
sueño y el apoyo de la red social (MPS, Colciencias, 2013).

Para esta clasificación se debe utilizar la escala de Herrera y Cols (2006) que ya está
incluida en la plantilla de la historia clínica de gestantes, realizando la puntuación con el
valor respectivo (0-1-2-3) para cada aspecto que ya se encuentra en la casilla
correspondiente a cada aspecto a valorar de los antecedentes obstétricos, antecedentes
médicos, quirúrgicos asociados, embarazo actual, y socioeconómicas (Guía MPS,
Colciencias, 2013). La clasificación será de la siguiente forma:

- 0- 2 : Bajo Riesgo Biopsicosocial

- 3- 6: Alto Riesgo Biopsicosocial
- mayor de 7: Riesgo severo

Para el riesgo psicosocial especifico, es decir ansiedad y soporte familiar. La ansiedad

como componente emocional característico del estrés, los síntomas son consistentes en
su presentación, es decir todos los días y con intensidad severa. Para asignar un (1) punto
en la evaluación de la ansiedad, como factor de riesgo perinatal, deben estar presentes
dos o tres síntomas de ansiedad (tensión emocional, humor depresivo, síntomas
neurovegetativos de angustia) y estos a su vez están presentes si se identifica la presencia
de al menos dos de sus indicadores que se muestran en la tabla.

Para considerar el soporte familiar inadecuado y asignar un (1) punto en la evaluación, la

gestante debe expresar que nunca está satisfecha en la forma como ella y su familia
comparten dos o tres de los indicadores: tiempo, espacio y dinero. Preguntar: ¿está
satisfecha con el apoyo y la ayuda que recibe de su familia durante este embarazo? Si la
respuesta es afirmativa no es necesario continuar preguntando. Si la respuesta es
negativa, preguntar si está satisfecha con la forma como comparte con la familia y
compañero el tiempo, el espacio y el dinero, pedirle que defina su respuesta entra las tres
opciones de la escala (casi siempre, a veces, nunca) ver tabla.

Salud mental

Se recomienda que los profesionales de la salud permanezcan alertas a los síntomas o

signos de violencia intrafamiliar. Las gestantes deberán tener la oportunidad de discutir la
violencia intrafamiliar en un ambiente en el cual se sientan seguras.

Se recomienda, como parte del tamizaje de violencia doméstica, que a la mujer

embarazada se le pregunte:
¿DURANTE EL ÚLTIMO AÑO, fue golpeada, bofeteada, pateada, o lastimada físicamente
de otra manera?
¿DESDE QUE ESTÁ EMBARAZADA, ha sido golpeada, bofeteada, pateada, o lastimada
físicamente de alguna manera?
¿DURANTE EL ÚLTIMO AÑO, fue forzada a tener relaciones sexuales?
Si la respuesta es positiva a una de las anteriores, se debe reportar el caso y orientar a la
gestante a recibir apoyo de un equipo multidisciplinario.
Se recomienda que al inicio del control prenatal, se indague por antecedentes relevantes
de trastornos mentales. Si la gestante tiene o se sospecha que tiene una enfermedad
mental grave se debe garantizar su atención en un servicio especializado de salud
Mental.
Se recomienda que en el primer control prenatal, en la semana 28 de gestación y en la
consulta de puerperio se identifique el riesgo de depresión postparto mediante dos
preguntas:
Durante el mes pasado, ¿se ha sentido triste, deprimida o sin esperanza con frecuencia?
Durante el mes pasado, ¿ha permanecido preocupada por tener poco interés o placer
para hacer las cosas cotidianas?
Una tercera pregunta se debe considerar si la mujer responde “sí” a cualquiera de las
preguntas iniciales: ¿Siente que necesita ayuda?

En las pacientes en que se detecte alto riesgo de depresión postparto se recomienda

garantizar una intervención en el postparto inmediato (MPS, Colciencias, 2013).

ANALISIS DE EXAMENES PARACLINICOS

El médico debe leer, interpretar, analizar y realizar los respectivos diagnósticos,

tratamientos y remisiones de acuerdo a los resultados de todos los paraclínicos, asimismo
reportar todos los resultados con fecha en la historia clínica. Igualmente, debe realizar la
asesoría pos prueba de VIH.

Aspectos especiales de los exámenes paraclínicos:

 Si el RH es negativo con el primer hijo, se solicita la prueba de coombs indirecto, si

el resultado es negativo no se repite. En multíparas y abortadoras se solicita la
prueba y debe repetirse en la semana 28, pero si el padre es negativo no.
Importante si tiene antecedente de aborto se debe colocar la inmonoglobulina anti
D antes del parto- semana 29 a 32.

 Si el resultado de Toxoplasma IgM es positivo, se inicia el tratamiento con

Espiramicina tabletas 3.000.000 unidades 1 cada 8 horas (6am, 2pm, 10pm),
durante todo el embarazo. Si se diagnostica entre la semana 18 a la 22, se debe
solicitar amniocentesis de toxoplasmosis en PCR (reacción en cadena de
polimerasa. Se debe solicitar IgM cada trimestre.

 Se recomienda que el diagnóstico presuntivo de Virus de Inmunodeficiencia

Humana (VIH) se realice con prueba rápida o ELISA convencional de tercera
generación en la cita de inscripción al control prenatal y en el tercer trimestre, ya
que una intervención oportuna y adecuada puede reducir la transmisión de madre
a hijo. En mujeres con dos resultados reactivos de las pruebas presuntivas, se
recomienda confirmar el diagnóstico de VIH con Western Blot. Para esto, cada
 centro de atención debe disponer de un sistema de referencia adecuado que
garantice que las mujeres diagnosticadas con la infección por VIH sean atendidas
por un equipo de especialistas adecuado.

 Realizar tamizaje de bacteriuria asintomática por medio de Urocultivo y

antibiograma, idealmente antes de la semana 16 de gestación o cuando la paciente
ingrese al control prenatal. Se debe dar tratamiento de la bacteriuria asintomática
con un esquema de siete días de acuerdo al perfil de resistencia y sensibilidad
reportadas y realizar seguimiento con urocultivo a las pacientes que reciben
tratamiento para bacteriuria asintomática. En caso de recidiva o resistencia de la
infección por bacteriuria asintomática, se recomienda que la paciente sea referida
a continuar su control por obstetricia.

 De acuerdo a las recomendaciones de la Guía de práctica clínica (GPC) basada en la

evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita, el tamizaje
de atención prenatal debe iniciar con Prueba Treponémica Rápida, si el resultado
es Positivo, se deben realizar las pruebas no treponémicas (VDRL o RPR) y reportar
sus diluciones; si el resultado es Negativo, deberá repetirse en cada trimestre de la
gestación y en el momento del trabajo de parto, post-aborto, así como en la
primera consulta en caso de parto domiciliario. En mujeres sin antecedentes de
reacciones alérgicas a la penicilina, se recomienda el uso de penicilina benzatínica
2´400.000 UI IM aplicada en el mismo momento de conocer el resultado de la
prueba rápida treponémica y continuar con el manejo según el estadio de la sífilis
en el que se encuentre la gestante (Guía de práctica clínica (GPC) basada en la
evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita, MPS,INS
2015)

 Se recomienda ofrecer a las gestantes el tamizaje serológico para el virus de la

hepatitis B, a fin de garantizar en el puerperio una intervención adecuada para
reducir el riesgo de transmisión de madre a hijo.

 Se recomienda el uso de la ecografía obstétrica cuando la altura uterina sea menor

del percentil 10 o mayor del percentil 90.

 Se recomienda realizar una ecografía entre las 10 semanas +6 días y 13 semanas+

6 días con el fin de:
1. Mejorar la evaluación de la edad gestacional utilizando la longitud céfalo-
caudal fetal.
2. Detectar precozmente los embarazos múltiples.
3. Detectar algunas malformaciones fetales mediante la translucencia nucal, la
cual debe ser medida por profesionales con entrenamiento y certificación.
  Se recomienda realizar rutinariamente una ecografía de detalle, por profesionales
con entrenamiento y certificación, entre la semana 18 y semana 23+6 días para la
detección de anomalías estructurales.

 Se recomienda que las mujeres sean informadas de las limitaciones de la ecografía

de rutina, con énfasis en las variaciones en las tasas de detección según el tipo de
anomalía fetal, el índice de masa corporal de la mujer y la posición del feto en el
momento de la exploración.

 No se recomienda la ecografía rutinaria después de la semana 24 de gestación en

gestantes de embarazos de curso normal, pues no hay evidencia que la ecografía
de rutina en el tercer trimestre de la gestación mejore los resultados perinatales y
puede por el contrario aumentar el número de cesáreas no indicadas.

 No se recomienda el uso rutinario de la monitoria fetal sin estrés en pacientes con

embarazo de curso normal, pues no se ha encontrado ningún beneficio materno o
fetal asociado (MPS, Colciencias, 2013).

 No se recomienda el uso rutinario del Doppler de arteria umbilical sólo o en

combinación con el Doppler de arteria uterina en gestantes con embarazo de curso
normal, pues no se ha encontrado ningún beneficio materno o fetal asociado.

 No se recomienda el uso rutinario del Perfil Biofísico Fetal (PFB) en pacientes con
embarazo de curso normal, pues no se ha demostrado ningún beneficio materno o
fetal asociado.

FORMULACIÓN DE MICRONUTRIENTES

Con el fin de disminuir la presencia de la anemia en la gestante, reducir la

frecuencia de defectos en el tubo neural, y de malformaciones renales y cardiovasculares,
se formularan suplementos de la siguiente forma:

Sulfato Ferroso: A pesar de la evidencia actual, se recomienda el suplemento de hierro +

ácido fólico de forma rutinaria a todas las gestantes con embarazo de curso normal. Las
pacientes con valores de hemoglobina (Hb) superiores a 14 g/dL no requieren dicha
suplementación de forma rutinaria.

Para nuestro caso, las gestantes con hemoglobina menor de 12. 5 g/dl, se debe formular
300 mg / día, que corresponden a 60 mg de hierro elemental/día. Debido a que absorción
de los suplementos de hierro son bajos (5-10%), para potenciar su absorción se debe
consumir con el estómago vacío, en forma separada con los otros micronutrientes y sin
acompañamiento de vitaminas prenatales (el calcio y magnesio disminuyen su absorción)
Ácido Fólico: Se ha demostrado que el ácido fólico reduce, aunque no elimina el riesgo de
defectos el tubo neural y posiblemente de otras anomalías congénitas cuando comienza a
consumirse antes de la concepción, se recomienda la suplencia con 400 microgramos / día
de ácido fólico desde la consulta preconcepcional y hasta la semana 12 de embarazo e
incrementar en 4mg/día a mujeres con antecedentes o factores de riesgo para defectos
del tubo neural. No importa la hora.

Carbonato de Calcio: Se debe completar una ingesta mínima diaria de 1200- 1500 mg
/día), para los cual se deben formular 600 mg/día de calcio esencial durante toda la
gestación y completar con la alimentación rica en calcio (sobretodo leche y yogurt). Se
debe tomar a las 5p.m. Se recomienda la suplencia con carbonato de calcio 1.200 mg/día a
partir de la semana 14 para disminuir el riesgo de preeclampsia.

No se recomienda el reemplazo del hierro + ácido fólico por multivitaminas en gestantes

con embarazo de curso normal para reducir la anemia materna. No se recomienda la
suplencia con vitamina D en el control prenatal de gestantes de bajo riesgo, ni la suplencia
con vitamina A en el control prenatal de gestantes de bajo riesgo.

Se recomienda que la ingesta de hierro y calcio se realice en horarios diferentes con una
diferencia de por lo menos una hora entre ellos, dos horas antes o después de las comidas
principales y no consumirse con leche (MPS, Colciencias, 2013).

ACTIVIDADES DE EDUCACION

 Consejería sobre nutrición y dieta en el embarazo:

o No se recomienda la prescripción rutinaria de complementos nutricionales
hiperprotéicos o una dieta isocalórica con base en sólo proteínas, ya que no se
ha encontrado ningún efecto benéfico en la materna y puede causar daño
fetal.
o No se recomiendan dietas hipocalóricas en las gestantes que cursan con exceso
de peso o que presentan una ganancia excesiva durante el embarazo, ya que
no se ha encontrado ningún efecto benéfico en la materna y pueden causar
daño fetal.
o Se sugiere el uso de suplemento proteico-energético equilibrado (las proteínas
proporcionan menos del 25% del contenido total de energía), para disminuir
disparidades en la mortalidad fetal en mujeres embarazadas en desventaja, es
decir, mujeres malnutridas o en riesgo de inseguridad alimentaria.
 Estilos de vida saludable:
o Tipo y frecuencia de ejercicio físico recomendado en el embarazo, incluyendo
ejercicios de piso pélvico.
o Prevención de la automedicación y del consumo de tabaco, alcohol y sustancias
psicoactivas durante la gestación.
 o Fomento de factores protectores para la salud de la gestante: medidas
higiénicas, sexualidad, sueño, vestuario, apoyo afectivo, control prenatal,
vacunación y la atención institucional del parto.
 Importancia de asistencia a curso de preparación para el embarazo, el parto y
puerperio.
 Importancia de la detección de violencia Intrafamiliar.
 Asesoría posprueba de VIH
 Orientación sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente.
 Ofrecer educación sobre lactancia materna a todas las gestantes desde su primer
control prenatal, incluyendo técnicas y buenas prácticas que ayuden a la mujer a tener
éxito en la lactancia materna, tal como se detalla en la “Iniciativa Instituciones Amigas
de la Madre y la Infancia” del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y
del Ministerio de la Salud y Protección Social (MPS, Colciencias, 2013)..

RECOMENDACIONES GENERALES

 Dar recomendadas para la reducción de la náusea y el vómito incluyen el jengibre, los

antihistamínicos y la vitamina B6.
 Brindar información acerca de los aspectos relacionados con la náusea y el vómito en
la gestación, incluyendo que la mayoría de los casos en el embarazo se resuelven
espontáneamente antes de la semana 16 a 20 de gestación, y no suelen estar
asociados con un resultado adverso del embarazo (MPS, Colciencias, 2013).
 Ofrecer información a las gestantes que presentan síntomas de pirosis en cuanto a
cambios en su estilo de vida y modificación de la dieta.
 Recomendar a las mujeres con antecedente de una cesárea discutan con el equipo de
salud a cargo de su control prenatal, los riesgos y beneficios que conlleva para ella y el
recién nacido el parto vaginal comparado con la cesárea electiva.
 Recomendar a las mujeres que presentan estreñimiento en el embarazo se les
prescriba una dieta rica en fibra. Si no se obtiene mejoría se sugiere el uso de laxantes,
considerando sus posibles efectos secundarios.
 Ofrecer a las gestantes información relacionada con la modificación de la dieta en
presencia de síntomas de hemorroides, si los síntomas clínicos siguen siendo molestos,
se puede considerar el uso de cremas antihemorroidales.
 Recomendar el uso de medias de compresión para mejorar los síntomas del síndrome
varicoso en la gestante.
 Informar que el ejercicio en el agua, la fisioterapia y las clases individuales o en grupo
orientadas al cuidado de la espalda pueden ayudar a aliviar el dolor lumbar durante el
embarazo.
 Informar a las gestantes que el síndrome del túnel del carpo es una queja común
durante el embarazo y que debe discutir las opciones de tratamiento con el equipo de
salud a cargo de su control prenatal.
 Informar a las mujeres que opten por una prueba de trabajo de parto después de una
cesárea previa, que la probabilidad de parto vaginal es de 74%.
 Informar que el control prenatal de una mujer embarazada con antecedente de una
cesárea sin otros factores de riesgo se realice en una institución de baja complejidad;
en la semana 32 debe ser remitida para valoración por ginecoobstetras para definir la
vía del parto, la cual debe ser concertada con la gestante antes de la semana 36 y debe
quedar documentada en la historia clínica (MPS, Colciencias, 2013).
 Informar sobre el uso correcto del cinturón de seguridad en la gestación.
 Aunque en la actualidad no es claro si hay o no un riesgo adicional, se recomienda
informar a las mujeres embarazadas que los viajes aéreos de larga distancia podrían
asociarse con un aumento de riesgo de trombosis venosa. El mejor momento para
viajar es entre las semanas 14 y 28 de gestación, tomando algunas medidas que eviten
la deshidratación y garanticen la movilidad corporal.
 Se recomienda que el personal de salud informe a las gestantes los riesgos de viajar en
automóvil o en avión y se tomen las decisiones en conjunto.
 Se recomienda que las mujeres gestantes sean informadas que no está contraindicado
continuar con su actividad laboral durante el embarazo.
 Se recomienda evaluar individualmente la ocupación de la mujer durante el embarazo
para identificar a aquellas en mayor riesgo.

DILIGENCIAMIENTO Y ENTREGAR EL CARNÉ MATERNO

El carné materno debe ser diligenciado desde la primera consulta de control

prenatal, de manera completa, se deben registrar los datos de identificación, y todos los
antecedentes y hallazgos clínicos según la historia clínica del CLAP, resultados de
paraclínicos.

REFERENCIA

Teniendo en cuenta la importancia de un adecuado control prenatal, se establecen como

criterios de referencia de la gestante para realizar un tratamiento integral y
multidisciplinario y de la especialidad que se requiera:

Programa de Promoción y Prevención

La ESE SALUD SOGAMOSO cuenta con un Plan de Promoción de la Salud y Prevención de la

enfermedad, coordinado a través del centro de promoción y prevención, conformado por
un equipo interdisciplinario que incluye profesionales de medicina, enfermería, nutrición,
psicología y fisioterapia; que incluye como una de sus las líneas estrategias de
intervención, el “PROGRAMA DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD PARA LAS GESTANTES Y
SUS FAMILIAS”, que responde a los lineamientos de la estrategia IAMI (Instituciones
amigas de la mujer y la infancia) y pretende Identificar e intervenir tempranamente a la
gestante y su familia, realizando acciones de promoción y educación, e intervención y
control de los factores de riesgo físicos y psicológicos relacionados con el embarazo, parto
y puerperio.

Este programa apoyará la preparación tanto física como psicológica de las gestantes para
que tengan un desarrollo adecuado del embarazo, un parto fácil, seguro y menos doloroso
y un puerperio sin complicaciones; realizará la promoción de una alimentación saludable
y adecuada en la gestante y su familia, y la intervención oportuna en estados de
malnutrición para evitar embarazos de alto riesgo; e identificará a las gestantes en
situación de riesgo psicosocial y nutricional con problemáticas como embarazos no
planeados, primigestantes, menores de edad, cabezas de familia, y desempleadas con el
fin de su oportuna intervención para disminuir riesgos físicos y emocionales.

Para esto, el equipo realizara actividades a nivel individual, en grupos de apoyo y con sus
familias, realizados en la consulta y en las visitas domiciliarias, tanto en la población de
gestantes urbana como en la población rural que no se pueden desplazar con facilidad a
las Unidades de Servicio Integral.

El médico/a y la enfermera/o tratante, debe inscribir a todos las gestantes a este

programa, con una labor previa sensibilización y motivación para su ingreso; en lo posible,
debe lograr que el paciente asista a la consulta con su pareja, un familiar o acompañante
que le apoye en todo el trascurso de su embarazo, en los controles prenatales, y demás
actividades del programa, para esto debe remitir a todas las gestantes a las consultas de
nutrición, psicología, y curso para la preparación de la Maternidad y Paternidad Feliz.

Nutrición.

Se recomienda que la gestante sea referida para valoración por nutrición al momento de
la inscripción al control prenatal con el fin de establecer su diagnóstico nutricional y
definir un plan de manejo. Con el fin de realizar la evaluación del estado nutricional de la
gestante y su control o tratamiento y así controlar un factor de riesgo al retraso de
crecimiento intrauterino, el bajo peso al nacer y sus complicaciones. Asimismo, se debe
remitir a las gestantes de alto riesgo nutricional con un control mensual nutrición y las de
bajo riesgo en cada trimestre y a todas las gestantes con IMC < 20 kg/m2 para un plan de
manejo nutricional (MPS, Colciencias, 2013).

Psicología.

Con el fin de reconocer el factor de riesgo Psicosocial de la Gestante, el apoyo familiar y

determinar factores de riesgo se realizara una visita domiciliaria y una consulta a ser
necesaria con el fin de evitar trastornos psicológicos y la disfunción familiar de la gestante.

Curso Para la Preparación de la Maternidad y Paternidad Feliz

El curso se conforma con el grupo de gestantes y sus familias, en el cual se desarrollan
actividades de educación y actividad física para preparación para el embarazo, el parto, y
puerperio; asimismo la preparación para la maternidad, paternidad y la crianza adecuadas
y la certificación de la pareja y familia gestante para la asistencia al trabajo de parto y
parto en las instituciones e salud.

El curso se desarrolla durante cuatro meses, con doce sesiones educativas con los temas:
importancia del control prenatal, importancia de la familia en el proceso de embarazo,
parto y puerperio, nutrición en el embarazo, desarrollo embrionario y fetal, cambios
físicos y psicológicos, sexualidad, higiene postural, salud oral, signos y síntomas de alarma,
trabajo de parto, lactancia materna, técnicas de amamantamiento, planificación familiar,
depresión posparto, cuidados en el posparto, estimulación temprana intrauterina y niños
menores de tres meses, cuidados del recién nacido, PAI, desarrollo psicosocial, pautas de
crianza, y alimentación complementaria.

Vacunación

Se recomienda la vacunación contra la influenza estacional con virus inactivos durante la

gestación. Se recomienda que para garantizar la protección contra el tétanos materno y
neonatal, las mujeres embarazadas que nunca han sido vacunadas contra el tétanos o se
desconoce su esquema: una dosis inicial a la semana 20, otra a las 4 semanas y la tercera 6
a 12 meses después de la dosis inicial. Después de la semana 26 se recomienda sustituir
una dosis de Td por una dosis de Toxoide y Bordetella pertussis (Tdap) para prevenir la
infección por este agente en los niños menores de 3 meses.

Dado que los efectos adversos de los virus vivos atenuados no han sido suficientemente
estudiados, no se recomienda que las mujeres embarazadas sean vacunadas contra la
varicela. La seguridad de la vacunación contra la fiebre amarilla durante el embarazo no
ha sido bien establecida. Se recomienda administrar la vacuna sólo si se va a viajar a áreas
endémicas (MPS, Colciencias, 2013). Las gestantes deben cumplir con el siguiente
esquema de vacunación:

EDAD VACUNA DOSIS ENFERMEDAD QUE PREVIENE

5 dosis
Td1: Inicial
Td2: Al mes de Td1
Toxoide Td3: A los 6 meses de Td1
Difteria
Mujeres en tetánico Td4: Al año de Td3
Tétanos
edad fértil diftérico adulto Td5: Al año de Td4
Tétanos neonatal
(MEF) Entre (Td) Si la MEF tiene antecedente de 5 dosis
10-49 años de DPT (tres de esquema y dos
refuerzos, aplicar 1 refuerzo cada 10
años)
Influenza
1 dosis en la semana 14 de gestación Influenza
gestacional
 Consulta odontológica general

Aunque no se recomienda el tratamiento rutinario de la enfermedad periodontal como

medida para disminuir la incidencia de parto pretérmino, bajo peso al nacer, restricción
del crecimiento o ruptura prematura de membranas; se debe valorar el estado del
aparato estomatognático, controlar los factores de riesgo para enfermedad periodontal
y caries, así como para fortalecer prácticas de higiene oral adecuadas, debe realizarse una
consulta odontológica en la fase temprana del embarazo. Esta remisión debe hacerse cada
trimestre (MPS, Colciencias, 2013).

Ginecología

Debe remitir a las gestantes de Alto Riesgo Obstétrico, con un puntaje mayor o igual a 3
según la escala de valoración de riesgo biosicosocial prenatal de Herrera, con un control
mensual. Las gestantes clasificadas como de bajo riesgo menor a 3 puntos de se deben
remitir en la semana 24 a 28 para valoración riesgo obstétrico y nuevamente en la
semana 34- 36 para volver a valorar riesgo.

Se debe remitir a las pacientes con reportes de laboratorio con patologías positivas como:
VIH positivo, Serología Positiva, Toxoplasma Positivo, Hematocrito y Hemoglobina bajas,
Creatinina Positiva, sospecha de Hipertensión en la gestación (prueba de Gant verdadera
positiva, cifras tensionales de 140/90, realizar TAM, si es mayor de 110 por el riesgo de
preeclamsia remitir).

De igual manera serán remitidas las gestantes con comorbilidades tales como:
Cardiopatías, neuropatías, nefropatías, endocrinopatías (diabetes mellitus,
hipotiroidismo), hemopatías, hipertensión arterial crónica, epilepsia, enfermedades de
transmisión sexual, Infección urinaria recurrente, enfermedades autoinmunes, trastornos
psiquiátricos, ginecopatías (anomalías uterinas), anemia severa (hemoglobina < 11g/dl) y
uso actual de medicamentos.

Vigilancia en salud Pública

Se debe Notificar y diligenciar la ficha de vigilancia a los siguientes eventos de interés en

salud Pública: Malnutrición (Enflaquecida y Obesidad), ETS como sífilis gestacional,
VIH/SIDA, Hipertensión arterial y hemorragias asociadas al embarazo, mujer maltratada,
violencia intrafamiliar y abuso sexual (gestantes menores de 14 años). Asimismo, se debe
diligenciar y entregar el formato de ingreso al control prenatal y notificar los casos de
gestantes inasistentes.

CONSULTA DE SEGUIMIENTO POR MEDICO/A O ENFERMERA/O (30 minutos)

En la consulta de seguimiento se busca evaluar el estado de salud, los factores de riesgo
biológicos, psicológicos y sociales asociados al proceso de la gestación y dar seguimiento
a la evolución de la gestación. La periodicidad de las consultas de seguimiento debe ser
mensual hasta la semana 36 y luego cada 15 días hasta la semana 40. Debe ser realizada
según la clasificación de riesgo obstétrico (escala psicosocial prenatal de herrera), es decir,
las gestantes que clasificaron como alto riesgo, será realizada por el médico y el
ginecólogo; y la gestantes clasificadas como bajo riesgo será realizada por la enfermera
/o profesional.

En todos los casos, independiente de la clasificación de riego obstétrico, los últimos

controles prenatales (a partir de la semana 36) deben ser realizados por médico con
frecuencia quincenal hasta la semana 38 y semanal hasta la semana 40; esto para orientar
a la gestante y su familia sobre el sitio de la atención del parto y del recién nacido y
diligenciar en forma completa la nota de remisión.

Las consultas de seguimiento también deben ser completas, y deben incluir:

Actualización de la historia clínica e identificación de nuevos factores de riesgo

 Anamnesis:
o Calcular Edad Gestacional.
o Revisión por sistemas: aparición de nuevos síntomas y signos de alarma,
tolerancia a la gestación, valoración de molestias y síntomas asociados a la
gestación. Indagar sobre cumplimiento de recomendaciones y aplicación
de tratamientos.
o Antecedentes: revisar y corroborar que todos los datos de antecedentes
estén diligenciados.

 Examen Físico completo, por sistemas y cefalocaudal:

o Signos vitales: valorar TAM, realizar la prueba de Gant o Roll over test entre
las semanas 28 y 32, a todas las pacientes con resigo psicosocial positivo
(Herrera) - tomar la TA en decúbito lateral izquierdo en el brazo derecho,
despues colocar a la paciente de decúbito supino y esperar cinco minutos
para repetir la toma de TA. Si la cifra de TAD aumenta en 20mmhg, la
prueba se considera positiva, si esto sucede, se debe cuatificar la TAM con
la paciente sentada, si ésta es mayor de 85mmhg considerar la prueba
como verdadera positiva-.
o Medidas antropométricas: valorar curvas de ganancia de peso y
crecimiento uterino.
o Valoración obstétrica: altura uterina, situación y presentación fetal (a partir
de la semana 36 es el momento de una estimación más segura y
confortable para la gestante; la identificación de una presentación o
situación anormal, debe confirmarse con la ecografía obstétrica),
 frecuencia cardiaca fetal FCF y movimientos fetales (a partir de la semana
18 a 20).
o Reevaluación del riesgo obstétrico.
o Solicitud de exámenes paraclínicos de acuerdo al trimestre (ver tabla)
o Análisis de resultados de exámenes paraclínicos: esto debe permitir
verificar los hallazgos de laboratorio y en caso de anormalidades realizar
exámenes adicionales, remitir al médico o ginecólogo, y/o formular el
tratamiento requerido.

PARACLINICOS PRIMER SEGUNDO TERCER

TRIMESTRE TRIMESTRE TRIMESTRE
Hemoclasificación X
Hemograma completo X X X
Prueba treponémica X X X
rápida
Glicemia basal X
HbsAg X X
Toxoplasma IgG X
Toxoplasma IgM X X X
Elisa para VIH/SIDA X X
PTOG X
Urocultivo X
Cultivo SBH X
Ecografía Obstétrica X X

 Se recomienda el tamizaje de rutina para la sífilis con pruebas prueba treponémica

rápida en cada trimestre del embarazo.

 Se recomienda que todas las gestantes con embarazo de curso normal sean
tamizadas para anemia con hemoglobina y hematocrito, obtenidos como parte de
un hemograma completo, en el momento de la inscripción al control prenatal, así
como en la semanas 24 a 28 y en la semanas 34-35 de gestación con el fin de
disponer de tiempo suficiente para el tratamiento de la anemia.

 Se recomienda realizar tamizaje para toxoplasmosis IgM cada trimestre por la

ventana inmunológica.

 En gestantes de zonas endémicas de malaria con fácil acceso a los servicios de

salud, se recomienda el tamizaje de rutina para malaria con gota gruesa. Para
zonas endémicas de malaria con difícil acceso a los servicios de salud, se
recomienda tratamiento intermitente con 3 dosis de sulfadoxina + pirimetamina a
las semanas 26, 32 y cerca de la semana 36.

 No se recomienda el tamizaje rutinario de parasitismo intestinal en gestantes

asintomáticas.
  Se recomienda que el tamizaje para rubéola sea ofrecido idealmente en la consulta
preconcepcional y rutinariamente antes de la semana 16 de gestación.

 Se recomienda realizar la tamización de rutina para Estreptococo del Grupo B

(EGB) durante las semanas 35 a 37 de gestación con cultivo rectal y vaginal. Si se
detecta presencia de Estreptococo del Grupo B (EGB) en un urocultivo tomado en
el último trimestre, se recomienda dar tratamiento intraparto sin necesidad de
realizar la tamización con cultivo rectal y vaginal.

 Se recomienda que a todas las gestantes se les realice una Prueba de Tolerancia
Oral a la Glucosa (PTOG) con 75 gramos (g) de glucosa entre la semana 24 y 28 de
gestación, teniendo en cuenta que los valores normales son:
Basal: < 92 mg/dL
1Hora: < 180 mg/dL
2Horas: <153 mg/dL

 Se recomienda realizar tamizaje de antígeno de superficie de Hepatitis B HVB al

inicio del control y en entre las semanas 34 y 35 de gestación.

 No se recomienda ofrecer a las mujeres embarazadas asintomáticas tamizaje

rutinario de vaginosis bacteriana, ya que la evidencia muestra que en embarazos
de bajo riesgo no hay efectos benéficos del tratamiento sobre el parto pretérmino,
la ruptura prematura de membranas pretérmino ni otros resultados adversos en el
embarazo.

 No se recomienda ofrecer un programa de tamizaje de Chlamydia trachomatis, ni

para citomegalovirus, como parte del control prenatal de rutina en mujeres
asintomáticas.

 Actualización de carné materno.

 Remisión al programa de promoción y prevención “atención integral a gestantes y

sus familias”

 Remisión al programa de Planificación familiar en la semana 36 de gestación.

ACTIVIDADES DE EDUCACIÓN A LA GESTANTE Y FAMILIA:

Primer Trimestre:

 Apoyo a mujeres, pareja y familia que tienen dificultades para aceptar la gestación
 Importancia de la presencia de la pareja, compañero o familiar durante los
controles prenatales y en todas las actividades y consultas propias del programa.
  Importancia del control prenatal.
 Hábitos y nutrición saludable
 Asesoría pre y posprueba de VIH
 Prevención de la automedicación y del consumo de tabaco, alcohol y sustancias
psicoactivas durante la gestación.
 Orientación sobre signos de alarma por los que debe consultar
oportunamente.

Segundo trimestre:

 Derechos sexuales y reproductivos de la gestante.

 Fomento de factores protectores para la salud de la gestante y de su hijo tales
como medidas higiénicas, dieta, sexualidad, sueño, vestuario, ejercicio y hábitos
adecuados, apoyo afectivo, control prenatal, vacunación y la atención institucional
del parto.
 Beneficios de la Lactancia Materna.
 Preparación para la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y
complementaria hasta los dos años y más (5 años).
 Desventajas del uso de biberón, chupos, mamilas y leches de formula.
 Orientación sobre signos de alarma por los que debe consultar
oportunamente.

Tercer trimestre:

 Importancia de iniciar la lactancia materna en la primera hora después del parto.

 Mecanismos de producción Técnicas de amamantamiento, almacenamiento y
extracción de la leche.
 Importancia de la estimulación intrauterina.
 Orientación sobre signos de alarma por los que debe consultar
oportunamente.
 Antes de la semana 36:
o Importancia del parto institucional.
o Signos de inicio de trabajo de parto.
o Trabajo de parto: preparación para el parto, incluyendo información sobre
cómo manejar el dolor durante el trabajo de parto y planear el parto.
 Educación en cuidados del recién nacido / signos de alarma del recién nacido
 Cuidados de la madre en el posparto/ signos de alarma del puerperio (Ver tablas
 Entregar signos de alarma del puerperio y del recién nacido y cuidados del recién
nacido.
 Dar consejería en Planificación Familiar: brindar información, y asesoría en los
métodos de planificación familiar en el posparto, basados en los derechos
sexuales y reproductivos y a la libre elección. Asimismo la importancia de
ingresar al programa de planificación familiar en el posparto.
 A las 38 semanas: Opciones para el manejo del embarazo prolongado.

SINTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA DEL PUERPERIO

- Fiebre (temperatura >38ºC)
- Dolor de cabeza / visión borrosa / pitos en los oídos.
- Dificultad para respirar
- Inflamación de los senos ( rojo / caliente /duro / doloroso)
- Inflamación de la episiotomía o separación puntos (Herida
de la vagina o cesárea).
- Hemorragia abundante por vía vaginal.
- Loquios (coágulos) malolientes.
- Dificultad para orinar.
- Dolor abdominal.
- Tristeza Profunda. / llanto permanente.
- Inflamación de los pies.
SIGNOS DE ALARMA RECIEN NACIDO
- Se pone frio o caliente. (Temperatura < 36.5º o > 37 º ).
- Dificultad para respirar: más de 15 segundos sin respirar. /
respira más de 40 veces por min.
- Deja de comer / no recibe leche materna.
- Se pone pálido o amarillo.
- Vomita todo lo que come.
- Realiza movimientos extraños (convulsiona).
- El ombligo huele mal o se pone rojo y caliente.
- Llanto débil / no puede llorar / llora todo el tiempo.
- No puede orinar u orina poco.
- Ausencia total de deposición. / deposición con sangre
CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO
- Iniciar lactancia materna en la primera hora de recién nacido.
- Lactancia materna exclusiva 6 primeros meses. / luego
continuar con complementaria y lactancia materna hasta los 2
años y más (5años).
- No uso de biberones ni chupos.
- Baño diario en sitio cerrado y masaje posterior al baño.
- No uso de jabones ni lociones directamente en la piel del
bebe.
- No uso de talcos.
- Sol diario / 20 minutos desnudo (con pañal)
- Limpieza ombligo después de cada cambio de pañal / con agua
hervida y secar muy bien.
- No uso de copitos para limpieza de oídos.
- No uso de fajeros en el ombligo ni mitones en las manos.
- Acostar al recién nacido con la madre (no en medio de los
padres hay mayor riesgo de asfixia).
- No usar almohada para el recién nacido (acostarlo boca arriba
y levantado desde la espalda).
- Asistir a control recién nacido a los 8 días.
- Registrar al Recién Nacido.
- Brindar todo el afecto posible a tu bebe.
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