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IDENTIFICACIÓN
REVISO
FECHA: JULIO DE 2014
La organización Mundial de la salud (OMS) ha definido como uno de sus objetivos” hacer
progresar la acción de la salud y del bienestar de la madre y del niño y favorecer su actitud
de vivir en armonía con un medio en plena transformación”, por lo que es mandatorio que
los servicios de salud deban enfocarse en el control prenatal de manera integral y el
desarrollo de guías de práctica clínica es un esfuerzo prioritario en el logro de este
objetivo (OMS, SDB).
En este sentido, la Política Nacional de salud Sexual y Reproductiva presenta dentro de sus
líneas de acción la maternidad segura, con acciones dirigidas a garantizarle a la mujer un
proceso de gestación sano y las mejores condiciones para el recién nacido/a, y para ello
debe darse una adecuada y oportuna atención desde la etapa preconcepcional y durante
la gestación, el parto y el puerperio; manejar los riesgos asociados a la maternidad en la
madre y el hijo y bridar tratamiento a todas las complicaciones que por factores
psicosociales pueden surgir en este periodo (MPS, 2003).
OBJETIVOS
General
Específicos
Esta guía está dirigida a los profesionales médicos, odontólogos, enfermeras del
área asistencial y equipo interdisciplinario de nutrición, psicología y fisioterapia de la E.S.E
Salud Sogamoso.
APLICABILIDAD
Esta guía está dirigida para la atención de la población del régimen subsidiado y a
la población pobre y vulnerable no cubierta por subsidios a la demanda, la cual se ceñirá a
la normatividad vigente en cuanto a beneficios y acceso a los servicios.
DEFINICIONES
Control prenatal
Un control Prenatal eficiente debe cumplir con los siguientes requisitos básicos:
Atención con Calidad: brindar una atención integral, humanizada, con capacidad
resolutiva y de alto nivel, para ello se debe contar con un equipo de salud capacitado.
Atención Oportuna: Se deberá brindar cuando esta se requiera, de acuerdo con las
necesidades de la gestante, en cualquier horario.
EPIDEMIOLOGÍA
Para Boyacá, las cifras son similares con 66.6 para el 2005 y 67.73 para el año 2008. Para
el municipio de Sogamoso en el año 2012, tasa de mortalidad materna fue de 60.61 por
cien mil nacidos vivos, en la población gestante atendida en la ESE Salud Sogamoso no se
presentaron muertes maternas. En el caso de la mortalidad perinatal se estimó una tasa
de 8,48 mil nacidos vivos; y en la población gestante atendida en la ESE Salud Sogamoso
se presentaron 3 casos de muerte perinatal (MPS, 2010; Gobernación de Boyacá, 2011,
ESE Salud Sogamoso).
En la E.SE Salud Sogamoso, para el año 2012, asistieron al control prenatal 711 gestantes,
de las cuales 82% (586) del total de las gestantes ingresaron al control en el primer
trimestre; el 86% fueron atendidas en la USI centro, el 10% en la USI Magdalena, el 2% en
la USI Monquirá, el 1% en periféricos, y el 1% en la Unidad Móvil. Del total de las
gestantes atendidas el 7,5% eran adolescentes (10-19 años), cifra menor con respecto al
año anterior, sin embargo la cifra de partos en adolescentes para la ciudad de Sogamoso
se ha mantenido en los últimos 4 años en un 18% (SLS-PTS2012-2015, ESE Salud
Sogamoso, 2012).
El promedio de controles prenatales fue de 5 a 6 por cada gestante, el cual aumentó con
respecto al año anterior (4,5); en cuanto a la clasificación de riesgo obstétrico, se encontró
que el 87% de las gestantes se clasificaron como de Alto Riesgo y el 13% de las gestantes
fueron clasificadas como de Bajo riesgo.
En cuanto a las patologías más frecuentes en el embarazo, comparando las tasas ( por mil
nacidos vivos) de Sífilis Congénita para Colombia año 2009 fue de 2,56 por mil nacidos
vivos reportados; para Boyacá 0,64 y para Sogamoso de 2,42, siendo una cifra similar a la
nacional; la tasa de sífilis gestacional para Sogamoso fue de 7,27 por mil nacidos vivos. De
las gestantes atendidas en la ESE Salud Sogamoso, se presentaron 11 casos de Sífilis
gestacional que aumentaron con respecto al año 2010(4 casos); en el año 2012 no se
detectaron casos de VIH en Mujeres Gestantes; se reportó 1 caso de toxoplasmosis activa
y 4 casos de Diabetes Gestacional; las patologías más frecuentes en las gestantes para el
año 2012 fueron, la vaginosis o vaginitis en un 51% de las gestantes, con 363 casos, y la
infección de vías urinarias en el 7% de las gestantes, con 49 casos (MPS, 2010;
Gobernación de Boyacá, 2011, SLS-PTS2012-2015, ESE Salud Sogamoso 2012).
DESARROLLO DE LA GUIA
Gravindex positivo (para las gestantes que no presenten resultado de una prueba
de embarazo, se debe realizar la prueba rápida, si esta es dudosa, se debe
confirmar con una prueba en sangre)
Ecografía que evidencie la Gestación.
Evidencia física de la Gestación.
La consulta de ingreso al control prenatal o inscripción al programa, debe ser realizada por
una enfermera/o profesional, en la cual desarrolla las siguientes actividades:
Hemograma completo
Hemoclasificación.
Prueba Rápida Treponémica (recomendaciones de la Guía de práctica clínica
(GPC) basada en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y
congénita, MPS,INS 2015)
Urocultivo y antibiograma (como tamizaje de bacteriuria asintomática según
nueva guía MPS y Colciencias 2013)
Glicemia en ayunas, (glucosa en suero).
Solicitud de antígeno de superficie de Hepatitis B (HbsAg)
Solicitud de Toxoplasma IgG e IgM.
Solicitud prueba Elisa para VIH: Se debe realizar consejería pre prueba con
firma del consentimiento informado.
Ecografía obstétrica entre la semana 10+6 días y la semana 13+6 días de
gestación. *Se recomienda que las gestantes con antecedentes de embarazo
ectópico, recanalización de trompas de Falopio, dispositivo intrauterino (DIU)
in situ o enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) se les realice una ecografía
transvaginal tempranamente para confirmar la localización del embarazo y
ayudar a clasificar el riesgo.
Actividades de educación
Remisión a medicina: Las gestantes de primera vez que tengan una edad
gestacional mayor de 30 semanas, deben ser remitidas inmediatamente a
medicina para su primer control.
La consulta de primera vez, debe ser por el médico y tiene por objeto evaluar el estado
de salud de la gestante, identificar los factores de riesgo biológicos, psicológicos y
sociales asociados al proceso de la gestación; detectar enfermedades asociadas y propias
de la gestación, realizar la valoración de riesgo obstétrico; establecer un plan de acción
para la intervención integral y educar a la gestante, a su compañero o familia. Además de
la elaboración de la historia clínica completa, en esta consulta se desarrollan las siguientes
actividades:
Anamnesis
Determinar con la mejor precisión la Fecha de última menstruación FUM y de acuerdo con
ella calcular la Edad Gestacional EG y la fecha probable del parto FPP a término (para
calcular la EG se utilizará la sumatoria de todos los días partir de la FUM, hasta la fecha de
consulta y este total se divide en 7, que son los días de la semana). Si trae la primer
ecografía, se sumaran la EG que reporta (Si la ecografía no es concordante con la FUM en
más de dos semanas, se deja como EG la que reporta la ecografía de primer trimestre.
De igual manera complementar la revisión de los otros síntomas: órganos de los sentidos,
cardiopulmonar, gastrointestinal, genitourinario, osteomuscular, endocrino, neurológico,
Piel y faneras; y otros hallazgos.
Antecedentes personales
Patológicos
Quirúrgicos (Cirugía obstétricas, ginecológica previa)
Hábitos: ( nutricionales, actividad física, sexualidad, patrón de sueño)
Traumáticos
Tóxico-alérgicos (medicamentos recibidos, tabaquismo, alcoholismo,
consumo de sustancias psicoactivas, exposición a tóxicos e irradiación )
Ocupacionales
Enfermedades, complicaciones y tratamientos recibidos durante la
gestación actual y/o periodo periconcepcional.
Antecedentes obstétricos
Formula Obstétrica: G P C A E V M
Gestaciones:
Total de embarazos
Intervalos ínter genésicos
Abortos
Ectópicos
Molas
Placenta previa
Abrupción de placenta
Ruptura prematura de membranas
Retardo en el crecimiento intrauterino
Polidraminios u oligoamnios
HIE, preeclamsia, eclampsia
Partos:
- Número de partos - Infecciones en el posparto
- Partos únicos o múltiples. - Numero de nacidos vivos o
- Parto prematuro previo muertos
- Parto a término. - Hijos con malformaciones
- Parto prolongado. congénitas
- Parto instrumentado. - Muertes perinatal o
- Parto por vía vaginal. neonatal previa y causa
- Parto por Cesárea. - Peso al Nacer
- Retención placentaria - Lactancia Materna
Antecedentes Ginecológicos
Edad de la menarquía.
Patrón de ciclos menstruales.
Fecha dos últimas menstruaciones.
Edad de inicio de relaciones
Numero de compañeros sexuales
Métodos anticonceptivos utilizados y hasta cuándo.
Historia y tratamientos de infertilidad
Enfermedades de transmisión sexual y VIH/SIDA.
Historia de abuso sexual o violaciones
Autoexamen de seno y patología mamaria
Fecha de la última citología y resultado.
Antecedentes familiares:
Gestación Actual
Medidas antropométricas:
- Talla: Factor de riesgo si es menor de 150 cm. Esta medida debe ser tomada en la
primera consulta, la gestante debe estar descalza con los talones juntos, erguida
con los hombros hacia atrás, mirando hacia el frente.
Valoración del estado nutricional:
Existe una fuerte evidencia que apoya la asociación entre ganancia de peso durante el
embarazo y los siguientes resultados: nacimiento pretérmino, bajo peso al nacer,
macrosomia, recién nacidos grandes para su edad gestacional, recién nacidos pequeños
para su edad gestacional. También hay evidencia de mayores resultados adversos durante
el trabajo de parto y el parto.
Se debe realizar por Índice de Masa Corporal (IMC) utilizando la gráfica y el normograma
según la propuesta de Atalah E. (1997) Es importante calcular este indicador, tanto antes
como durante la gestación, con el fin no sólo de analizar el estado nutricional previo a la
gestación, sino también de monitorear y controlar la ganancia progresiva de peso, además
de poder evaluar a la mujer gestante con los mismos indicadores del adulto.
Determine el IMC utilizando el normograma de peso y talla; y localice este valor en el eje
vertical, luego identifique la Edad Gestacional en el eje horizontal, la zona donde se cruzan
ambas líneas corresponde al diagnóstico o categorías del estado nutricional.
GRAFICA PARA LA EVALUACION NUTRICIONAL DE LA GESTANTE
SEGÚN INDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
Signos Vitales:
o Pulso
o Respiración
o Temperatura
o Tensión arterial
Debe hacerse céfalo caudal: Explorar piel, mucosas, ojos, nariz, cavidad oral,
tiroides, tórax, glándulas mamarias, abdomen, puntos renales, ureterales.
Sistemas: locomotor, óseo, y vascular periférico y alteraciones neurológicas o
psiquiátricas.
Examen ginecológico:
Examen obstétrico:
Según estudios de Herrera (2006), la evaluación del riesgo obstétrico ha sido de gran valor
en el cuidado prenatal para identificar gestantes que tienen alto riesgo de presentar
complicaciones maternas y perinatales. Los factores de riesgo psicosocial en especial el
estrés y la disfunción familiar han demostrado ser un factor de riesgo y el apoyo social un
factor compensatorio de los efectos negativos del estrés con respecto a la morbilidad
materna y perinatal. El estrés en la gestante puede deprimir su capacidad de respuesta
inmunológica, aumentar significativamente el riesgo para desarrollar preeclampsia y parto
prematuro y puede aumentar la resistencia vascular, la resistencia a la insulina, y la
producción de citocinas proinflamatorias como la interleucina 6 que facilitan el desarrollo
de disfunción endotelial y preeclampsia.
Para esta clasificación se debe utilizar la escala de Herrera y Cols (2006) que ya está
incluida en la plantilla de la historia clínica de gestantes, realizando la puntuación con el
valor respectivo (0-1-2-3) para cada aspecto que ya se encuentra en la casilla
correspondiente a cada aspecto a valorar de los antecedentes obstétricos, antecedentes
médicos, quirúrgicos asociados, embarazo actual, y socioeconómicas (Guía MPS,
Colciencias, 2013). La clasificación será de la siguiente forma:
Salud mental
No se recomienda el uso rutinario del Perfil Biofísico Fetal (PFB) en pacientes con
embarazo de curso normal, pues no se ha demostrado ningún beneficio materno o
fetal asociado.
FORMULACIÓN DE MICRONUTRIENTES
Para nuestro caso, las gestantes con hemoglobina menor de 12. 5 g/dl, se debe formular
300 mg / día, que corresponden a 60 mg de hierro elemental/día. Debido a que absorción
de los suplementos de hierro son bajos (5-10%), para potenciar su absorción se debe
consumir con el estómago vacío, en forma separada con los otros micronutrientes y sin
acompañamiento de vitaminas prenatales (el calcio y magnesio disminuyen su absorción)
Ácido Fólico: Se ha demostrado que el ácido fólico reduce, aunque no elimina el riesgo de
defectos el tubo neural y posiblemente de otras anomalías congénitas cuando comienza a
consumirse antes de la concepción, se recomienda la suplencia con 400 microgramos / día
de ácido fólico desde la consulta preconcepcional y hasta la semana 12 de embarazo e
incrementar en 4mg/día a mujeres con antecedentes o factores de riesgo para defectos
del tubo neural. No importa la hora.
Carbonato de Calcio: Se debe completar una ingesta mínima diaria de 1200- 1500 mg
/día), para los cual se deben formular 600 mg/día de calcio esencial durante toda la
gestación y completar con la alimentación rica en calcio (sobretodo leche y yogurt). Se
debe tomar a las 5p.m. Se recomienda la suplencia con carbonato de calcio 1.200 mg/día a
partir de la semana 14 para disminuir el riesgo de preeclampsia.
Se recomienda que la ingesta de hierro y calcio se realice en horarios diferentes con una
diferencia de por lo menos una hora entre ellos, dos horas antes o después de las comidas
principales y no consumirse con leche (MPS, Colciencias, 2013).
ACTIVIDADES DE EDUCACION
RECOMENDACIONES GENERALES
REFERENCIA
Este programa apoyará la preparación tanto física como psicológica de las gestantes para
que tengan un desarrollo adecuado del embarazo, un parto fácil, seguro y menos doloroso
y un puerperio sin complicaciones; realizará la promoción de una alimentación saludable
y adecuada en la gestante y su familia, y la intervención oportuna en estados de
malnutrición para evitar embarazos de alto riesgo; e identificará a las gestantes en
situación de riesgo psicosocial y nutricional con problemáticas como embarazos no
planeados, primigestantes, menores de edad, cabezas de familia, y desempleadas con el
fin de su oportuna intervención para disminuir riesgos físicos y emocionales.
Para esto, el equipo realizara actividades a nivel individual, en grupos de apoyo y con sus
familias, realizados en la consulta y en las visitas domiciliarias, tanto en la población de
gestantes urbana como en la población rural que no se pueden desplazar con facilidad a
las Unidades de Servicio Integral.
Nutrición.
Se recomienda que la gestante sea referida para valoración por nutrición al momento de
la inscripción al control prenatal con el fin de establecer su diagnóstico nutricional y
definir un plan de manejo. Con el fin de realizar la evaluación del estado nutricional de la
gestante y su control o tratamiento y así controlar un factor de riesgo al retraso de
crecimiento intrauterino, el bajo peso al nacer y sus complicaciones. Asimismo, se debe
remitir a las gestantes de alto riesgo nutricional con un control mensual nutrición y las de
bajo riesgo en cada trimestre y a todas las gestantes con IMC < 20 kg/m2 para un plan de
manejo nutricional (MPS, Colciencias, 2013).
Psicología.
El curso se desarrolla durante cuatro meses, con doce sesiones educativas con los temas:
importancia del control prenatal, importancia de la familia en el proceso de embarazo,
parto y puerperio, nutrición en el embarazo, desarrollo embrionario y fetal, cambios
físicos y psicológicos, sexualidad, higiene postural, salud oral, signos y síntomas de alarma,
trabajo de parto, lactancia materna, técnicas de amamantamiento, planificación familiar,
depresión posparto, cuidados en el posparto, estimulación temprana intrauterina y niños
menores de tres meses, cuidados del recién nacido, PAI, desarrollo psicosocial, pautas de
crianza, y alimentación complementaria.
Vacunación
Dado que los efectos adversos de los virus vivos atenuados no han sido suficientemente
estudiados, no se recomienda que las mujeres embarazadas sean vacunadas contra la
varicela. La seguridad de la vacunación contra la fiebre amarilla durante el embarazo no
ha sido bien establecida. Se recomienda administrar la vacuna sólo si se va a viajar a áreas
endémicas (MPS, Colciencias, 2013). Las gestantes deben cumplir con el siguiente
esquema de vacunación:
Ginecología
Debe remitir a las gestantes de Alto Riesgo Obstétrico, con un puntaje mayor o igual a 3
según la escala de valoración de riesgo biosicosocial prenatal de Herrera, con un control
mensual. Las gestantes clasificadas como de bajo riesgo menor a 3 puntos de se deben
remitir en la semana 24 a 28 para valoración riesgo obstétrico y nuevamente en la
semana 34- 36 para volver a valorar riesgo.
Se debe remitir a las pacientes con reportes de laboratorio con patologías positivas como:
VIH positivo, Serología Positiva, Toxoplasma Positivo, Hematocrito y Hemoglobina bajas,
Creatinina Positiva, sospecha de Hipertensión en la gestación (prueba de Gant verdadera
positiva, cifras tensionales de 140/90, realizar TAM, si es mayor de 110 por el riesgo de
preeclamsia remitir).
De igual manera serán remitidas las gestantes con comorbilidades tales como:
Cardiopatías, neuropatías, nefropatías, endocrinopatías (diabetes mellitus,
hipotiroidismo), hemopatías, hipertensión arterial crónica, epilepsia, enfermedades de
transmisión sexual, Infección urinaria recurrente, enfermedades autoinmunes, trastornos
psiquiátricos, ginecopatías (anomalías uterinas), anemia severa (hemoglobina < 11g/dl) y
uso actual de medicamentos.
Anamnesis:
o Calcular Edad Gestacional.
o Revisión por sistemas: aparición de nuevos síntomas y signos de alarma,
tolerancia a la gestación, valoración de molestias y síntomas asociados a la
gestación. Indagar sobre cumplimiento de recomendaciones y aplicación
de tratamientos.
o Antecedentes: revisar y corroborar que todos los datos de antecedentes
estén diligenciados.
o Signos vitales: valorar TAM, realizar la prueba de Gant o Roll over test entre
las semanas 28 y 32, a todas las pacientes con resigo psicosocial positivo
(Herrera) - tomar la TA en decúbito lateral izquierdo en el brazo derecho,
despues colocar a la paciente de decúbito supino y esperar cinco minutos
para repetir la toma de TA. Si la cifra de TAD aumenta en 20mmhg, la
prueba se considera positiva, si esto sucede, se debe cuatificar la TAM con
la paciente sentada, si ésta es mayor de 85mmhg considerar la prueba
como verdadera positiva-.
o Medidas antropométricas: valorar curvas de ganancia de peso y
crecimiento uterino.
o Valoración obstétrica: altura uterina, situación y presentación fetal (a partir
de la semana 36 es el momento de una estimación más segura y
confortable para la gestante; la identificación de una presentación o
situación anormal, debe confirmarse con la ecografía obstétrica),
frecuencia cardiaca fetal FCF y movimientos fetales (a partir de la semana
18 a 20).
o Reevaluación del riesgo obstétrico.
o Solicitud de exámenes paraclínicos de acuerdo al trimestre (ver tabla)
o Análisis de resultados de exámenes paraclínicos: esto debe permitir
verificar los hallazgos de laboratorio y en caso de anormalidades realizar
exámenes adicionales, remitir al médico o ginecólogo, y/o formular el
tratamiento requerido.
Se recomienda que todas las gestantes con embarazo de curso normal sean
tamizadas para anemia con hemoglobina y hematocrito, obtenidos como parte de
un hemograma completo, en el momento de la inscripción al control prenatal, así
como en la semanas 24 a 28 y en la semanas 34-35 de gestación con el fin de
disponer de tiempo suficiente para el tratamiento de la anemia.
Se recomienda que a todas las gestantes se les realice una Prueba de Tolerancia
Oral a la Glucosa (PTOG) con 75 gramos (g) de glucosa entre la semana 24 y 28 de
gestación, teniendo en cuenta que los valores normales son:
Basal: < 92 mg/dL
1Hora: < 180 mg/dL
2Horas: <153 mg/dL
Primer Trimestre:
Apoyo a mujeres, pareja y familia que tienen dificultades para aceptar la gestación
Importancia de la presencia de la pareja, compañero o familiar durante los
controles prenatales y en todas las actividades y consultas propias del programa.
Importancia del control prenatal.
Hábitos y nutrición saludable
Asesoría pre y posprueba de VIH
Prevención de la automedicación y del consumo de tabaco, alcohol y sustancias
psicoactivas durante la gestación.
Orientación sobre signos de alarma por los que debe consultar
oportunamente.
Segundo trimestre:
Tercer trimestre:
Empresa Social del Estado ESE Salud Sogamoso. 2012. Estadísticas en gestantes. Sistema
de información CNT.
Gagnon AJ. 2005. Educación individual o en grupos para el parto y la paternidad. In: the
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McGraw-Hill/Interamericana.
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