GUIA VALORACION PREOPERATORIA

Dr. German Castillo, Medico Residente de Anestesiología

Universidad del Valle
1. INTRODUCCION

La valoración preoperatoria es la oportunidad para conocer, evaluar, estratificar y planear

todo aquello que implica el manejo anestésico del paciente. Es la parte del proceso
general de evaluación que está diseñada para valorar los aspectos relacionados con el
manejo perioperatorio del paciente quirúrgico por el anestesiólogo. Las decisiones en el
periodo preoperatorio deben estar asociadas con una consideración, sobre como la
evaluación afectará el manejo y el resultado final de todo el proceso. Las evaluaciones e
intervenciones que no han demostrado efecto benéfico y no tienen valor para el médico, el
paciente o el manejo; no deben realizarse basados en costumbres o conveniencias(1).
Los servicios de valoración preanestesica disminuyen las cancelaciones el día de la cirugía,
mejoran la experiencia del paciente en la institución de salud y pueden reducir las tasas de
complicaciones y mortalidad, además la visita preoperatoria ayuda a disminuir la ansiedad
del paciente y a resolver inquietudes acerca de la anestesia y el procedimiento
quirúrgico(2).

La realización de historia clínica y examen físico por personal adicional u otro

anestesiólogo, no constituye una fórmula clara para la administración de anestesia, pero
provee información para tomar decisiones del plan anestésico. Solo el anestesiólogo puede
determinar el estado del paciente para anestesia y decidir la técnica apropiada.
Cuando existen condiciones médicas, agudas o crónicas, encontradas en la valoración
preoperatoria, que requieran valoración y tratamiento adicional, el paciente debe ser
referido al médico apropiado, excepto, cuando la demora de la cirugía se relaciona con el
pronóstico final. Pacientes y médicos deben entender que la valoración preoperatoria
nunca debe substituir a la consulta médica corriente. La solicitud de los pacientes para
realizar exámenes adicionales, no necesarios para la cirugía programada, no debe ser
satisfecha y deben remitirse al médico tratante.

Los objetivos primarios de la evaluación preoperatoria incluyen:

1. Definir la condición por la cual el paciente va a ser sometido a cirugía.
2. Identificar condiciones preoperatorias por medio de la historia clínica y el examen
físico, récords anestésicos previos y exámenes de laboratorio, para evaluar y modificar
condiciones asociadas con complicaciones postoperatorias.
3. Desarrollar desde el preoperatorio un plan anestésico, que incluya tratamiento
preoperatorio, monitoria perioperatoria, técnicas y procedimientos anestésicos y
cuidado postoperatorio apropiado.
4. Valorar el riesgo, comunicarlo al paciente y la familia y en casos necesarios, en
conjunto con el cirujano, ponderar el riesgo quirúrgico con el riesgo de no operar y las
enfermedades intercurrentes.
5. Educación al paciente y la familia.
6. Integrar la información del equipo médico quirúrgico.
7. Entregar el paciente, al momento de cirugía, en las mejores condiciones posibles, que
permitan minimizar las complicaciones, a veces inevitables, del procedimiento
quirúrgico.

1
La evaluación preoperatoria puede realizarse en una variedad de escenarios y momentos
dependiendo de los siguientes factores:
 Severidad de las enfermedades coexistentes.
 Invasividad del procedimiento quirúrgico.
 Complejidad del procedimiento anestésico.
 Tiempo disponible antes de cirugía.
 Interés del paciente en ser evaluado antes de cirugía.

En general, pacientes con problemas médicos significativos, que puedan tener impacto en
el riesgo perioperatorio deben ser vistos con anterioridad, al menos con una semana de
antelación. Por otro lado, pacientes sanos, bajo procedimientos menores, pueden ser
valorados en tres modalidades diferentes: 1. Evaluación telefónica, completándola el día
de la cirugía; 2. Evaluación por un servicio de Alto Riesgo Anestésico el día de la cirugía;
3. Evaluación en el área preoperatoria por el anestesiólogo encargado de la cirugía,
aunque siempre existe la posibilidad de descubrir anomalías en la evaluación que obliguen
a cancelación de la cirugía.

2. VALORACION DEL RIESGO

En la valoración preoperatoria se definen los factores de riesgo que determinan la
probabilidad de complicaciones perioperatorias y a la vez se cuantifica y estratifica el
riesgo. Aunque la variedad de estados fisiopatológicos hacen que algunas situaciones sean
impredecibles.
El fin de la evaluación preoperatoria es reducir la morbimortalidad, optimizar el estado
clínico del paciente y elaborar un plan de manejo perioperatorio, basándose en identificar
aquellos pacientes en los cuales ocurrirá disfunción orgánica o esté incrementada la
probabilidad de injuria.

RELACION PACIENTE-ANESTESIA-CIRUGIA-CUIDADOS POSTOPERATORIO:

2
El paciente es el factor principal y es objeto de análisis de forma primaria. La clasificación
de la ASA se ha usado rutinariamente para cuantificar riesgos, particularmente el riesgo de
morir. Los análisis de demandas demuestran que el problema medicolegal se ha
incrementado en pacientes ASA I y ASA II, que por definición, no deberían morir. Son las
complicaciones de la vía aérea las responsables de la mayoría de casos de muerte y daño
cerebral permanente y son ajenas al estado de salud o enfermedad del paciente. Podemos
definir entonces, que el componente paciente, tiene factores dependientes de enfermedad
y factores no dependientes de enfermedad, en este caso, es la vía aérea el principal
subcomponente.

En la valoración del riesgo operatorio deben definirse claramente aquellas condiciones que
lo determinan, para configurar lo que se ha llamado la Ecuación de Riesgo, formada por
el Paciente, el Procedimiento quirúrgico y el Acto anestésico y de cuidado perioperatorio
que el paciente requiera. Adicionalmente, factores como el tromboembolismo pulmonar
están con frecuencia presentes. Tradicionalmente se definía el riesgo de un procedimiento
quirúrgico únicamente por las condiciones del paciente y se hacían de lado los otros dos
componentes de la ecuación. Actualmente está bien claro que el tipo de cirugía define por
el trauma y el estrés generado, gran parte del pronóstico y que el acto anestésico actúa
en una gran cantidad de situaciones fisiopatológicas que alteran la homeostasis del
individuo para agregar factores que definen el pronóstico. Además, procedimientos de
monitoria, exámenes preoperatorios y cuidado intensivo postoperatorio, añaden riesgos
que son ineludibles cuando definimos el riesgo. En esos términos debemos definirlo para
el paciente, a quien le interesa conocer claramente las posibilidades de complicarse o
morir y quien se somete al cuidado de un equipo médico, no de islas con papeles y
responsabilidades excluyentes

3. CLASIFICACION DEL RIESGO

Debido a que el propósito de la evaluación es reducir el riesgo, una clasificación de riesgo

debe basarse en esas consideraciones. Desafortunadamente las clasificaciones corrientes
están basadas solo en la enfermedad.
El primer intento para cuantificar el riesgo fue hecho por Saklad en 1941, por iniciativa de
la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA). Se basó en la mortalidad secundaria a
anestesia, debido a las condiciones médicas preoperatorias. La clasificación actual de la
ASA es una modificación, hecha por Drips en 1.961, añadiendo una quinta categoría para
pacientes moribundos. Numerosos estudios han demostrado la relación entre dicha
clasificación y mortalidad. Sin embargo, esos datos están limitados, pues solo toman a la
mortalidad como única complicación. Meridy ha notado escasa correlación entre el estado
por ASA y cancelaciones, admisiones no planeadas y otras complicaciones perioperatorias
en pacientes ambulatorios. Por lo tanto, mientras se usa como evaluador general del
estado preoperatorio, el ASA está limitado por su habilidad para establecer el riesgo o
servir como base para formular guías sin un índice de riesgo adicional para el
procedimiento quirúrgico (ANEXO 1)

Capacidad funcional: Se considera fundamental en la evaluación del riesgo cardiaco

preoperatorio determinar la capacidad funcional. La capacidad funcional se mide en
equivalentes metabólicos (MET); 1 MET equivale a la tasa metabólica basal. La prueba de
esfuerzo proporciona una evaluación objetiva de la capacidad funcional; en caso de no
3
realizarse dicha prueba, la capacidad funcional puede estimarse mediante la capacidad de
realizar las actividades diarias normales. Dado que 1 MET representa la demanda
metabólica en reposo, subir dos tramos de escalera requiere 4 MET y el ejercicio intenso,
como nadar, > 10 MET

Índice de Riesgo cardiaco revisado (RCRI) o Índice de Lee

El índice Lee está formado por cinco determinantes clínicos independientes de eventos
cardiacos perioperatorios graves: historia de cardiopatía isquémica, historia de
enfermedad cerebrovascular (ACV, AIT), insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus
insulinodependiente y función renal afectada (creatinina > 2mg/dl). La cirugía de alto
riesgo es el sexto factor que se incluye en este índice.

Procedimiento quirúrgico
La cirugía es factor primordial en el universo operatorio y de riesgo por motivos obvios. El
resultado de anestesia y cirugía van de la mano y son de igual importancia en un
ambiente interdisciplinario. Existen varias aproximaciones para clasificar el riesgo
determinado por la cirugía. La clasificación del Jhons Hopkins da una idea en cuanto al
riesgo de los diferentes tipos de cirugía, independiente del estado médico previo del
paciente y el tipo de anestesia aplicada, lo que nos da una visión más clara e
independiente al evaluar este aspecto del riesgo (ANEXO 2)

4. EXAMENES DE LABORATORIO

Una estrategia tradicional en el ámbito preoperatorio, ha sido ordenar una serie de

exámenes de rutina y reaccionar ante valores por fuera del rango de “normalidad”. Este
rango para laboratorios se encuentra entre ±1,96 DE, por lo tanto hay un 5% de valores
que estarán por fuera de este rango en individuos sanos.(3)
Tradicionalmente, y hasta hace muy poco, la práctica exigía la toma de cuadro hemático,
glucemia, parcial de orina, pruebas de coagulación y, en muchos casos, radiografía de
tórax y electrocardiograma aun para las cirugías más sencillas, lo cual se traducía en
4
enormes costos, además de beneficios dudosos. Dudosos porque estos exámenes con
frecuencia ni siquiera eran revisados adecuadamente y, por otro lado, porque sus
alteraciones tienen una importancia casi nula para predecir desenlaces en el
perioperatorio. Su carencia, por el contrario, se utilizaba en algunos casos como
obstáculos impuestos ocasionalmente por los anestesiólogos para posponer o cancelar
procedimientos sin un sólido fundamento(4)

La evaluación preoperatoria sólo con exámenes de laboratorio no es evidentemente

adecuada, la mayoría pueden ser reemplazados por una buena historia clínica. Sin
indicaciones precisas, el laboratorio de rutina contribuye poco al cuidado del paciente.
Nuestro papel es encontrar un sistema que optimice la evaluación reduciendo costos y
riesgos(5).

Una prueba debe ordenarse solamente si es probable un cambio de conducta con el

resultado obtenido. Por consiguiente, las pruebas de tamizaje no tienen cabida en el
perioperatorio pues no hay indicios claros de que alguna de ellas sirva para modificar la
conducta en este periodo; mucho menos, la posición de “¿qué tal que fuera anormal?”.

Acaso los laboratorios de rutina sirven para predecir desenlaces perioperatorios?, al

respecto Schein et al, realizaron un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego en más
de 19.557 cirugías de catarata en las que se les practicaron exámenes de rutina a 9.624
de los pacientes y a los otros 9.626 sólo los específicamente necesarios por problemas
médicos. En este estudio no hubo diferencia entre los grupos. En otras palabras, los
estudios de los 9.624 pacientes fueron un “desperdicio” a pesar de que el promedio de
edad era de 74 años y hubo además un ahorro en 30 dólares por paciente, se demostró
que la superioridad de la historia clínica y el examen físico para predecir eventos adversos
en el perioperatorio.

Hemoglobina - Hematocrito
La solicitud de hematocrito tendría que ser para decidir la necesidad de una transfusión
perioperatoria. Tradicionalmente se consideraba 30% como el límite inferior aceptable
para una cirugía. Sin embargo, esto ha cambiado al observarse que el intentar mantener
el hematocrito alrededor de este valor no disminuye la morbilidad. En un estudio de 8.787
reemplazos totales de cadera, Carson encontró que en esta población mayor de 60 años
no hubo diferencia de mortalidad hasta los 90 días, entre los que se mantuvieron con
hematocritos de 24% y aquéllos que se llevaron a 30%.(6).

En un estudio de 637 pacientes de cuidado intensivo pediátrico se observó que el usar 7

g/dl de hemoglobina como umbral para la transfusión era tan seguro como mantener una
hemoglobina de 9,5 g/dl(7).

La determinación de hematocrito/ hemoglobina se solicita sólo cuando el paciente se

somete a una cirugía con sangrado que pudiera requerir transfusión sanguínea
perioperatoria para evaluar la magnitud de sangrado tolerable y estimar cuándo se debe
considerar una transfusión.

ANEMIA: condición seria pero tratable, se debe conocer el valor de Hb al menos 28 días
antes del procedimiento y además identificarse la causa de la anemia para mejorar los
5
desenlaces en el postoperatorio y se evitan transfusiones perioperatoria, sin embargo el
hacer esto puede generar un retardo en la realización de la cirugía.

Glicemia
Glicemia no se justifica para realizar tamizaje de diabetes, solo el 0,2 % glucemias salen
alteradas en pacientes asintomáticos hay mayor costo efectividad en realizar una
glucometria antes de cirugía si hay sospecha clínica.
En los pacientes con antecedentes de diabetes que se someten a un procedimiento en que
se colocan prótesis, aloinjertos o similares, en los que una complicación infecciosa
representa una seria complicación perioperatoria, se considera indispensable garantizar un
control continuo y adecuado de la glucemia pues la diabetes es un factor que predispone a
las infecciones.

Creatinina/BUN

Se han encontrado resultados anormales en 2,5% cuando se solicitan de rutina y estos no

alteran el manejo del paciente (8). Se recomienda en paciente sometidos a
procedimientos mayores (cx cardiaca con circulación extracorpórea) además en los
diabéticos y con enfermedad de renal de base.

Uroanalisis
En exámenes de rutina se encontraron hallazgos anormales en 1-34% y solo hubo
cambios en la conducta en 0,1 – 2,8% de los casos (8), la principal alteración fue por
leucocitos. Se recomienda considerarlo en grupos especiales según procedimiento
quirúrgico (Cx urológica, ginecológica)

Pruebas de coagulación
Aun en cirugía cardiaca, en la que la hemostasia se altera rutinariamente, no se ha podido
demostrar que las pruebas detecten de mejor forma los problemas de hemostasia que el
interrogatorio clínico
En pacientes sin historia de sangrado fácil las pruebas de coagulación no predicen
sangrado perioperatorio. Se recomienda en pacientes con sospecha clínica de coagulopatia
(enf hepatica) y en aquellos que reciban tratamiento con anticoagulantes.

Radiografía de Tórax
En Rx de torax de rutina se encontraron hallazgos anormales en 7,4% (2,5 – 37%) y solo
en 0,5% de los casos se cambio la conducta; se debe considerar que las anormalidades
aumentan con la edad, es útil para tener presente el estado basal antes de una cirugía
mayor y se vaya a manejar al paciente en una UCI. También se recomienda en pacientes
con enfermedad pulmonar sintomática.

Electrocardiograma
El beneficio de ordenar rutinariamente un electrocardiograma, también está cuestionado
por los pocos beneficios de hacerlo indiscriminadamente. Es importante anotar que es
inexistente la evidencia que demuestre el beneficio de su toma rutinaria en pacientes
asintomáticos. La American Heart Association no recomienda su toma en pacientes
asintomáticos(9) sus indicaciones son
 Al menos un factor de riesgo clínico que se sometan a cirugía vascular.
6
  Enfermedad coronaria reconocida, enfermedad cerebrovascular o vascular
periférica y que se someten a procedimientos de riesgo intermedio
Frecuentemente se interpretan EKG de rutina como hipertrofias, crecimientos auriculares,
trastornos de repolarización, probables infartos y similares, que no inciden en el manejo
de manera alguna o incluso hacen que el paciente se someta a pruebas complementarias
innecesarias con riesgos potenciales como morbilidad y mortalidad que casi en su
totalidad no modificaban el riesgo de eventos cardiacos perioperatorios
El electrocardiograma no aporta mayor capacidad pronóstica de eventos cardiacos
perioperatorios, y su utilidad en este periodo sería casi exclusivamente para identificar
eventos isquémicos agudos, para lo cual sólo es necesario tener los datos básicos del
trazo como los que se obtienen del monitor electrocardiográfico preoperatorio(4)

RECOMENDACIONES PARA LABORATORIOS PREOPERATORIOS

Hemograma
 mayores de 60 años y tipo de Cx ≥ grado 2
 todos los adultos si tipo de Cx ≥ grado 3
 Enfermedad renal severa
Creatinina, Bun, electrolitos
 mayores de 60 años y tipo de Cx ≥ grado 3
 todos los adultos tipo de Cx ≥ grado 4
 Enfermedad renal severa
 Enfermedad cardiovascular severa
Pruebas de coagulación
Útil solo en pacientes con coagulopatia conocida, reciban anticoagulantes, disfunción
hepática.
 INR en caso de warfarina
 PTT si recibe heparina
 Niveles de factor Xa si Heparinas de bajo peso molecular
EKG
 Mayores de 80 años
 Mayores de 60 y tipo de Cx ≥ grado 3
 Enfermedad cardiovascular
 Enfermedad renal
Rx torax
 Si el Postqx va a ser en UCI
 Enfermedad pulmonar sintomática
Nota: Resumen indicaciones en PROTOCOLO PARA SOLICITUD DE
LABORATORIOS (anexos).
Las anteriores indicaciones aplican para pacientes de cirugía electiva, en caso de
paciente en contexto de urgencias u hospitalizado, las ayudas diagnosticas se
deben individualizar a la condición del paciente, evitando demoras en la
oportunidad quirúrgica y con la premisa de que tanto modificara la conducta con
los resultados de dichas pruebas.

Este documento fue elaborado y aprobado en mayo de 2011 por el Departamento de

Anestesiología de la Universidad del Valle con la colaboración del Dr. German Castillo,
como residente del programa de Anestesia y docentes de la Universidad y del Hospital.

7
HUGO MEDINA GALVIS
Jefe
Departamento de Anestesia

REFERENCIAS

1. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Pre-operative assessment:

the role of the anaesthetist. 2010;
http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/preop2010.pdf;.

2. NHS. Institute for Innovation and Improvement .Quality and Service Improvement
Tools. 2008 [accedido en marzo 2011];
http://www.institute.nhs.uk/quality_and_service_improvement_tools/quality_and_service_i
mprovement_tools/pre-operative_assessment_and_planning.html.

3 A. A. Klein, J. E. Arrowsmith. Should routine pre-operative testing be abandoned?

Anaesthesia2010 Oct;65(10):974-976.

4 Pedro Ibarra. ¿Cuáles exámenes de laboratorio preanestésicos se necesitan en pacientes

asintomáticos? Revista Colombiana de Anestesiología2007(35):301-312.

5. Brian McKinney, Elisabeth Harvey. Preoperative investigation of the surgical patient.

Surgery2011;29(3):115-117.

6. J. L. Carson, A. Duff, J. A. Berlin, V. A. Lawrence, R. M. Poses, E. C. Huber, et al.

Perioperative blood transfusion and postoperative mortality. JAMA1998 Jan
21;279(3):199-205.

7. J. Lacroix, P. C. Hebert, J. S. Hutchison, H. A. Hume, M. Tucci, T. Ducruet, et al.

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8. J. Munro, A. Booth, J. Nicholl. Routine preoperative testing: a systematic review of the

evidence. Health Technol Assess1997;1(12):i-iv; 1-62.

9. K. E. Fleischmann, J. A. Beckman, C. E. Buller, H. Calkins, L. A. Fleisher, W. K.

Freeman, et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade. J Am Coll
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