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Identificación: 1.067.962.034
Edad: 59 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Escolaridad: Primaria
Religión: Cristiano
Ocupación: Agricultor
Confiabilidad: Buena
Eps: Cafesalud
Acompañante: Esposa
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES:
PERSONALES
Psicosociales: Niega.
Patológicos: Niega.
Quirúrgicos o traumáticos: Refiere fractura en pierna aproximadamente hace 10
años (Fractura distal de tibia derecha)
Hospitalarios: Niega.
Farmacológicos y transfusionales: Niega.
Tóxicos y alérgicos: Paciente refiere ser alcohólico desde aproximadamente la
edad de 20 años, toma 3 cervezas diarias.
FAMILIARES
SISTEMA CIRCULATORIO:
Genital: No explorado.
EXAMEN FÍSICO
Descripción general del paciente piel y mucosas
Paciente en regulares condiciones generales, con facie cianótica , brevilineo.
SIGNOS VITALES
Tensión arterial: 105/70 mmg
Pulso (FC): 110 x minuto
Respiración: 30 x minuto
Temperatura: 39 ºC
CUELLO:
Al realizar la inspección se observa cuello largo, móvil no doloroso, simétrico sin
adenopatías, signos aparentes de ingurgitación yugular, sin agrandamiento de la
tiroides, a la palpación no se encuentran nódulos tiroideos, ausencia de masas y
protuberancias.
TÓRAX:
Al realizar la inspección estática se observa simétrico, brevilineo, sin presencia
de lesiones, cicatrices, sin presencia de circulacion colateral, a la inspección
dinámica se observa con retracciones intercostales, uso de músculos accesorios,
durante la palpación se encuentra disminución de la expansión y de la elasticidad
torácica y aumento de las vibraciones vocales , no se hallan masas, a la
percusion se escucha matidez, a la auscultación se escucha disminución del
murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, además estertores de tipo
crepitante al final de la inspiración.
CORAZÓN:
ABDOMEN:
GENITOURINARIO:
EXTREMIDADES:
A la inspección se observa extremidades eutróficas, sin edemas, sin compromiso
sensitivo motor o sensitivo aparente.
SISTEMA NERVIOSO:
PARACLÍNICOS
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
Neumonía adquirida en la comunidad
GLOSARIO
ANOXIA: Hace referencia a la carencia casi absoluta de oxígeno en los tejidos del
cuerpo o incluso en la sangre. Se trata de un concepto relacionado con la hipoxia,
que es la falta de oxígeno en una región corporal o en todo el organismo. Puede
aparecer en diversos ámbitos o entornos, como un tejido vivo, el agua o hasta en
las condiciones climáticas, por ejemplo, En el caso de los seres humanos, y tal
como señala la medicina, existen distintas causas que originan la anoxia.
La anoxia histotóxica tiene lugar cuando los tejidos no son capaces de captar el
oxígeno y fijarlo. La anoxia anóxica, en cambio, se desarrolla ante problemas en
los pulmones.
ESTERTORES: Son pequeños ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos
en los pulmones. Se escuchan cuando una persona inhala. Se cree que ocurren
cuando el aire abre los espacios aéreos cerrados. Los estertores se pueden
describir más ampliamente como húmedos, secos, finos o roncos.
ORTOPNEA: Es una afección anormal en la cual una persona tiene que mantener
la cabeza elevada, sentándose o parándose, para poder respirar profunda o
cómodamente.
RONCUS: Son ruidos que parecen ronquidos y ocurren cuando el aire queda
obstruido o el flujo de aire se vuelve áspero a través de las grandes vías
respiratorias.