URGENTE HIPERTENSIVE

Definitie
Urgenta hipertensiva este un sindrom caracterizat prin cresterea persistenta a tensiunii
arteriale diastolice peste 130 mmHg, insotita de deteriorarea acuta a functiei unui (unor) organ(e)
tinta.
De mentionat ca la pacientii fara hipertensiune arteriala anterioara (de ex. copii cu
glomerulonefrita acuta, femei cu eclampsie, pacienti cu traumatisme craniene sau arsuri extinse),
poate apare alterarea statusului cerebral chiar la ascensiuni tensionale moderate (150/100mmHg).

Patogenie
Urgentele hipertensive survin de cele mai multe ori pe fondul unei hipertensiuni arteriale
preexistente, mai ales in caz de hipertensiuni arteriale secundare (boli renale, feocromocitom) si
insuficient tratate sau la intreruperea brusca a medicatiei (clonidina).
Efectele hipertensiunii arteriale pe organele tinta sunt:
- cresterea fluxului cerebral, impreuna cu lezarea acuta a peretelui vascular si cresterea
permeabilitatii vasculare, duc la edem cerebral in cadrul encefalopatiei hipertensive;
- accelerarea aterosclerozei vaselor cerebrale si fragilizarea peretelui arterial, ducand la
ruperea acestora cu hemoragii intracerebrale sau subarahnoidiene;
- cresterea consumului de oxigen miocardic si hipertrofie ventriculara, favorizand aparitia
manifestarilor de ischemie acuta coronariana si IVS;
- accelerarea aterosclerozei aortice si favorizarea rupturii intimei cu dezvoltarea de
disectie aortica.

Clasificare
I. urgente hipertensive vitale – emergency – impun scaderea TA cat mai repede, preferabil in 1
ora (duc la deces in cateve ore-zile): - encefalopatia hipertensiva;
- AVC hemoragic ;
- edem pulmonar acut;
- infarctul miocardic acut;
- criza din feocromocitom;
- disectia acuta de aorta;
- eclampsia.
II. urgente hipertensive nevitale, simple, comune – urgency – TA trebuie scazuta relativ urgent,
dar nu foarte rapid (ore/zile): - HTA maligna;
- insuficienta ventriculara stanga;
- HTA + angor instabil;
- preeclampsia;
- HTA perioperatorie.

Factori precipitanti ai crizei hipertensive

- intruperea brusca a unor droguri antihipertensive (rebound la clonidina),
- intreruperea administrarii de betablocant in doza mare,
- cauze psihoemotionale- dau de obicei cresteri tranzitorii,
- forme renale de HTA: renovasculare sau reneparenchimatoase-insuficienta renala,
- traumatisme craniene,
- administrare de droguri: antidepresive triciclice, simpatomimetice

Evaluarea pacientului
Cuprinde:
- monitorizare ECG
- monitorizare atenta a TA, AV

1
 - linie venoasa
- este necesar:
- anamneza scurta (istoric si tipul de HTA, evolutie, tratament urmat, alte afectiuni
anterioare),
- examen obiectiv- daca exista sau nu semne ce denota compromitere de SNC
(semne neurologice de focar, stare de constienta alterata, coma, semne de
hipertensiune intracraniana, convulsii), cord (semne de IVS, IMA, API, disectia
de aorta), rinichi (diureza prezenta sau nu, determinarea creatininei si ureei
serice), examen fund de ochi-FO.
- Stabilirea existentei unor factori de risc cardiovascular.

Examene de laborator:
- uzuale
- se fac in paralel cu tratamentul de urgenta.
- Pentru feocromocitom – acid vanilmandelic, adrenalina, RA
- ECG
- Uree si creatinina serica – moderat crescuta sau foarte crescuta in insuficienta renala
- Proteinurie, hematurie microscopica.

Particularitati clinice

1. Encefalopatia hipertensiva reprezinta una din marile urgente hipertensive, cu risc de deces in
cateve ore. De aceea necesita tratament antihipertensiv parenteral de urgenta. Manifestarile
clinice sunt determinate de existenta unui edem cerebral difuz, fara leziuni cerebrale localizate.
Tabloul clinic include:
- cefalee atroce,
- varsaturi de tip central,
- tulburari vizuale, scotom paracentral,
- tulburari auditive,
- alterarea constientei (obnubilat, confuz, mai rar coma profunda),
- convulsii.
ABSENTA SEMNELOR NEUROLOGICE DE FOCAR IN PREZENTA TABLOULUI CLINIC DE MAI SUS
PLEDEAZA PENTRU ENCEFALOPATIE HIPERTENSIVA.
De obicei EHT apare in contextul unei HTA vechi, severe, cu valori mari si persistente ale TA, cu
modificari ale FO constand in hemoragii, exsudate sau edem papilar.

2. Accidentele cerebrovasculare
HTA poate determina:
- infarcte cerebrale intinse;
- hemoragii intracerebrale/ subarahnoidiene;
- atacuri ischemice tranzitorii,
toate direct corelate cu nivelul TA sistolice.
a. Hemoragia subarahnoidiana se manifesta cu: cefalee intensa, fotofobie, iritatie meningeana,
lichid cefalorahidian hemoragic, pierderea constientei pana la coma.
b. Hemoragia intracerebrala se manifesta cu deficite motorii focale, eventual semne de iritatie
meningeana, alterarea starii de constienta (de obicei mai precoce si mai severa in hemoragia
intracerebrala).
c. Infarctul cerebral este o urgenta hipertensiva numai in masura in care cresterea tensionala este
excesiva, putand asfel agrava starea neurologica (fie prin agravarea edemului din zona de
infarct, fie prin transformarea hemoragica a leziunii).

2
Lichidul cefalorahidian este clar in infarctul cerebral si in hemoragia cerebrale fara inundatie
ventriculara, iar diferentierea dintre cele doua entitati se face pe baza tomografiei computerizate sau
RMN.

2. Edemul pulmonar acut hipertensiv

Instalarea simptomatologiei tipice a EPA pote fi precedata cu ore sau zile inainte de aparitia sau
agravarea dispneei de efort sau nocturne, dureri anginoase sau palpitatii.
Debutul EPA este relativ brusc, cu dispnee intensa, ortopnee, tahipnee. Tusea e initial seaca, apoi
productiva cu sputa spumoasa, rozata. Pacientul este anxios, palid, cu transpiratii reci si cianoza
extremitatilor.
Examenul clinic releva raluri pulmonare subcrepitante la bazele pulmonare, care tind sa urce spre
varf. Des ralurile se pot auzi fara stetoscop la gura bolnavului. Uneori se pot asocia sibilante, chiar
wheezing.

3. Infarctul miocardic acut

Vezi curs IMA.

4. Criza hipertensiva din feocromocitom (tumora de medulosuprarenala)

Este caracterizata de: cefalee, transpiratii, palpitatii, anxietate, paloare, piloerectie si e favorizata de:
stress, palparea regiunii lombare, anestezie, aortografie.

5. Disectia acuta de aorta

In disectia acuta HTA intervine direct, deoarece ruptura intimei poate fi declansata de cresterea
brutala si severa a presiunii hidrostatice, dar si in mod indirect, HTA fiind factorul major al
aterosclerozei. Simptomatologia poate fi variata in functie de localizarea si extensia disectiei – vezi
curs durere toracica.

6. Eclampsia si preeclampsia
Reprezinta mari urgente la femeia gravida datorita riscului uneori vital, atat matern cat si fetal.
Preeclampsia reprezinta cresterea tensiunii arteriale mai mare sau egal cu 140/90 mmHg
aparuta dupa saptamana 20 de sarcina si acompaniata de proteinurie si edeme.
Eclampsia semnifica aparitia convulsiilor la o gravida cu preeclampsia. Frecvent survin
concomitent: oligurie, edem pulmonar acut, sd. coagulare intravasculara.
Simptomele de alarma la o gravida cu preeclampsie sunt:
- tensiune arteriala diastolica >=110mmHg;
- proteinurie importanta, recent aparuta( >2g/24h);
- cresterea creatininei( peste 2mg/dl);
- trombocitemie<100.000/mm3 sau semne de anemie hemolitica angiopatica;
- durere in etajul abdominal superior;
- cefalee, tulburari vizuale sau alte semne de afectare SNC;
- decompensare cardiaca;
- hemoragii, exsudate retiniene sau edem papilar;
- intarzierea cresterii fetale;

7. Hipertensiunea maligna-accelerata- Conform criteriilor OMS, se defineste prin:

- TA diastolica>=130mmHg;
- TA sistolica crescuta permanent;
- Modificari ale FO de grad IV sau cel putin III (exsudate , hemoragii, edem papilar);
- Relativ rezistenta la tratament;
- Afectarea progresiva a organelor tinta:
- Nefroangioscleroza renala, oligurie, retentie azotata, insuficienta renala
progresiva ;

3
 - edem cerebral, manifestari neurologice: cefalee tenace, confuzie, encefalopatie
severa;
- insuficienta ventriculara stanga, EPA;
- manifestari gastrointestinale: greata, voma;
- anemie hemolitica angiopatica.
Orice forma de HTA sustinuta netratata , poate evolua spre HTA maligna accelerata.
Leziunea caracteristica din punct de vedere morfopatologic este necroza fibrinoida a peretelui
arterelor mici si arteriolelor.
Fara tratament , decesul survine in 6 luni-1 an prin insuficienta renala, cardiaca sau accident
vascular cerebral. Cu tratament sustinut (inclusiv hemodializa) se poate obtine controlul valorilor
tensionale, cu revenire la forma benigna sau regresia in parte a modificarilor organelor tinta.

Particularitati terapeutice in functie de forma clinica

Tipul de urgenta HT Medicament preferat Medicament de evitat

Encefalopatia HT Nitroprusiat de sodiu Rezerpina- sedare
Trimetafan Clonidina- sedare
Diazoxid Metildopa-sedare
Nicardipina Hidralazina- accentueaza
vasodilatatia cerebrala
HTA maligna Labetolol
Nicardipina
Labetolol
AVC Trimetafan Metildopa- sedare
Nicardipina Rezerpina- sedare
Labetolol Clonidina-sedare
Hidralazina, Diazoxid-
accentueaza HTIC
IVS Nitroprusiat Propanolol
Nitroglicerina Esmolol
Urapidil Labetolol- efect inotrop
Trimetafan negativ
Sindrom coronarian acut Nitroprusiat Hidralazina
Nitroglicerina Diazoxid- cresc travaliul
Labetolol, Urapidil cardiac

Disectie de aorta Nitroprusiat + betablocant Hidralazina

Trimetafan Diazoxid- cresc debitul
Nicardipina sistolic
Exces de catecolamine Fentolamina Toat celelate (specificitate
Feocromocitom Labetolol mica)
HTA postoperator Nitroprusiat Trimetafan- atonie intestinala
NTG si vezicala
Diazoxid

Esmolol
Labetolol
Urapidil
Eclampsie Hidralazina
Labetolol
Sulfat de magneziu