TÉCNICA EN RxTx:

Posición: Se debe revisar si la radiografía fue tomada postero anterior (PA) o antero posterior (AP). La posición estándar es PA, de modo que las estructuras anteriores del mediastino (incluido el corazón) quedan
más cerca de la placa radiográfica y son menos magnificados.

Técnica Radiografía PA:

De pie – Inspiración profunda
Se toma a 2 metros del tubo.
Debe incluir la totalidad del tórax (vértices a recesos costofrénicos)
Escápulas fuera de los pulmones.

Técnica Radiografía lateral:

Uno sabe que una radiografía lateral se encuentra bien tomada si ambas escápulas se superponen entre si. Por convención el lado izquierdo es el que queda apoyado contra la placa.

Radiografía Portátil:
Sólo una proyección (AP): Rayo ingresa por anterior y la placa queda en contacto con la espalda del paciente.
Sin correlato lateral.
Magnificación cardíaca (estructura mediastínica anterior).
Decúbito supino.
Mal inspiradas (debido a las condiciones del paciente)
Pacientes intrumentalizados, múltiples tubos y líneas

En las placas AP en decúbito, las clavículas tienden a ascender y horizontalizarse, las escápulas se proyectan dentro del tórax y el gas del fondo gástrico desaparece.

Inspiración: Para evaluar el grado de inspiración deben contar el número de costillas hasta las cúpulas diafragmáticas. En una inspiración adecuada deben verse al menos 8 espacios intercostales (se debe
ver a nivel de los arcos posteriores).

Cuando la inspiración es poco profunda, las cúpulas diafragmáticas están ascendidas, observando menos de 8 espacios intercostales. En estas condiciones el corazón puede verse de mayor tamaño porque
adopta una posición más horizontal. También disminuye la transparencia de los pulmones en las bases y las estructuras vasculares se agrupan, pudiendo aparecer falsas opacidades simulando neumonías.

Rotación: Para ver si el paciente está rotado o no, deben identificar el borde medial de las clavículas y la apófisis espinosa de la vértebra dorsal que esté a ese nivel. Los bordes de las clavículas deben estar
equidistantes de las apófisis espinosas.

Cuando el paciente está rotado se puede obtener imágenes de falso ensanchamiento del mediastino y aumento de densidad de todo un hemitórax.

CONTORNOS MEDIASTÍNICOS:
CONTORNO DERECHO: Corresponde a la vena braquiocefálica derecha, vena cava superior y aurícula derecha.

Alteraciones del contorno mediastínico derecho:

CONTORNO IZQUIERDO: Corresponde a la arteria subclavia izquierda, borde posterior del arco aórtico, rama izquierda de la arteria pulmonar y ventrículo izquierdo. La arteria pulmonar izquierda y el contorno de
la arteria subclavia izquierda no siempre son visibles.

CONTORNO ANTERIOR: Se reconoce en la radiografía lateral. En el contorno anterior participan dos estructuras: el ventrículo derecho y la aorta ascendente. El contorno mediastínico anterior corresponde a la
aorta en su tercio superior y al ventriculo derecho y parte del tronco de la arteria pulmonar en los dos tercios inferiores

CONTORNO POSTERIOR: En el contorno posterior participan el atrio izquierdo y el ventrículo izquierdo y la banda traqueal posterior (formada por la pared de la traquea y esófago).

La línea blanca discontinua marca el borde posterior del atrio izquierdo y la línea negra el borde posterior del ventrículo izquierdo. Por debajo del atrio derecho, se identifica la presencia de la VCI.

VÍA AÉREA:
En la proyección frontal la tráquea se observa como una columna de tonalidad oscura de contornos relativamente bien definidos, la que con frecuencia presenta una leve impresión en su pared lateral izquierda
distal por la aorta. El calibre de la tráquea no debe ser menor de 1 cm ni mayor de 3 cm en el diámetro transversal.

En la proyección lateral la tráquea se identifica como una columna de tonalidad oscura en el centro del tórax. En su extremo más caudal se identifica con frecuencia una imagen circular más oscura que corresponde
al bronquio del lóbulo superior izquierdo (LSI). Menos constante es la visión del bronquio del lóbulo superior derecho (LSD) más craneal que el LSI. Caudal aI bronquio del LSI se observa la presencia del
bronquio interlobar.

HILIOS PULMONARES:
Las sombras de los hilios pulmonares estás constituidas por las arterias pulmonares que ingresan a ambos pulmones.

En el hilio pulmonar derecho la arteria pulmonar ascendente derecha y arteria interlobar entran al pulmón ya separadas, mientras que a la izquierda, la arteria pulmonar se divide dentro del parénquima
pulmonar.

Las venas pulmonares no contribuyen a la opacidad de los hilios pulmonares.

Arterias pulmonares y su relación con los bronquios:

Proyección lateral:
Arteria pulmonar izquierda: pasa por sobre el bronquio para el LSI.
Arteria pulmonar derecha: pasa por el frente del bronquio para el LSI

Proyección PA:
Arteria pulmonar izquierda: pasa por sobre el bronquio fuente.
Arteria pulmonar derecha: pasa anterior al bronquio fuente.

HILIO PULMONAR DERECHO

Arteria pulmonar derecha pasa anterior al bronquio fuente derecho.

HILIO PULMONAR IZQUIERDO

Arteria pulmonar izquierda pasa por sobre el bronquio fuente izquierdo.

LÓBULOS PULMONARES:
LOBULOS PULMONARES DERECHOS:

Lóbulo inferior, superior derecho y lóbulo medio.

Para poder diferenciar los lóbulos, nos ayudamos con el signo de la silueta:
Lóbulo inferior: Los segmentos basales del lóbulo inferior hacen silueta con el diafragma.
Lóbulo medio: Hace silueta con el contorno con la AD. Excepto que la consolidación afecte al segmento lateral del lóbulo medio donde no se observa signo de la silueta con la AD.

Como variante anatómica, existe el lóbulo de la vena ázigos, el cual genera una una fisura profunda en el ápex derecho. La cisura posee la presencia de 4 hojas de pleura (2 parietales y 2 viscerales), al igual
que todas las otras cisuras.

LÓBULOS PULMONARES IZQUIERDOS:

Para poder diferenciar los lóbulos, nos ayudamos del signo de la silueta:
Lóbulo inferior: Sus segmentos basales hacen silueta con el diafragma.
Língula: hace silueta con el VI. (tanto segmentos superiores como inferiores).
Lóbulo superior: opacidades del segmento ápicoposterior del lóbulo superior izquierdo pueden borrar el contorno del arco aórtico.

SEGMENTOS PULMONARES:

ESTRUCTURAS QUE SE DEBEN ANALIZAR DIRIGIDAMENTE EN LA PROYECCIÓN AP:

I SITIOS DE NEUMONÍA OCULTA:
1. Ápices pulmonares
2. Hilos pulmonares
3. Zona retrocardíaca
4. Zonas bajo el borde diafragmático

Ejemplos de lesiones en sitios ocultos:

ESTRUCTURAS QUE SE DEBEN ANALIZAR EN LA PROYECCIÓN LATERAL

I ESPACIOS RADIOLÚCIDOS:
1. Espacio retrocardíaco.
2. Espacio retroesternal: (ante cualquier opacidad a este nivel pensar en ocupación del mediastino anterior).
3. Espacio retrotraqueal: puede pacificarse por la sobreprotección de la escápulas.

Ejemplo: masa mediastínica ocupando el espacio retroesternal.

II CUERPOS VERTEBRALES: Normalmente van disminuyendo progresivamente su densidad de superior a inferior. Ante una opacidad de sobreproyectada a un cuerpo vertebral, sospechar un foco de neumonía.
Además se pueden observar fracturas por aplastamiento o patología de la columna.

Sobreproyectado a los cuerpos vertebrales o las apófisis espinosas, pueden observarse Hernias de Bochdalek, lo que corresponde a un defecto del aspecto posterior del diafragma, en la mayor parte de los
casos sólo contiene grasa retroperitoneal y suelen ser asintomáticos, aunque ocasionalmente pueden contener órganos retroperitoneales.

CONTORNOS DIAFRAGMÁTICOS:
El hemidiafragma derecho, es continuo y llega hasta la pared anterior del tórax.
El hemidiafragma izquierdo, por el contrario no llega hasta la pared torácica anterior y hace signo de la silueta con el corazón.

RESUMEN:
1. Técnica:
Proyección AP portátil (horizontalización clavículas, gas cámara gástrica, sobreposición de escápulas) - PA - LAT (sobreposición de las escápulas).
Inspiración: al menos 8 espacios intercostales posteriores.
Rotación: distancia entre apófisis espinosa y borde medial de la clavícula debe ser simétrico.
2. Check - list:
Lesiones óseas.
Pleura: derrame pleural - neumotórax - lesiones pleurales.
Diafragma (ver continuidad de diafragmas en la proyección lateral)
Volúmenes pulmonares
Focos de condensación - masas del parénquima pulmonar (sitios de neumonía oculta)
Silueta cardíaca - signos de edema instersticial.
Aorta, hilios y dibujo vascular pulmonar.
Líneas y bandas:
Línea pleural anterior (1)
Línea pleural posterior (2)
Bandas paratraqueales (3-4)
Ventana aortopulmonar (5)
Receso pleuroázigoesofágico (8)
Bandas paraespinales (6-7)
Proyección lateral:
Contornos diafragmáticos
Espacios claros
Densidad de los cuerpos vertebrales
Banda traqueal posterior (9)
Banda posterior del bronquio intermedio (10)