CUESTIONARIO

1. ¿Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos de la hemorragia digestiva alta (varicial y no varicial)?

Hemorragia digestiva alta por várices esófago gástricas (VEG)

Las VEG traducen la aparición de hipertensión portal, la que es producto del daño crónico del hígado,
habitualmente en etapa de cirrosis, y de la esquistosomiasis.

En Chile, la gran causa de HDA por VEG es la cirrosis hepática por alcohol. La hemorragia por VEG es uno de los
eventos que modifica más dramáticamente la evolución de un individuo cirrótico. Aproximadamente un 30% de
los individuos con cirrosis e hipertensión portal sangran por VEG durante su vida. Antes de que se introdujeran
los tratamientos endoscópicos fallecía el 50% después de la primera hemorragia y el 70% al cabo de un año. La
HDA por VEG suele presentarse como una hemorragia violenta con compromiso del estado general. La
probabilidad de sangrar se incrementa en pacientes en función C de Child Pugh y en portadores de várices
gruesas. La HDA puede determinar aparición o profundización de una encefalopatía o de ascitis dependiendo del
grado de reserva hepática y de la magnitud de la hemorragia. Las HDA favorecen las infecciones en cirróticos.

La gran mayoría de los pacientes que sangran por VEG consultan en los Servicios de Urgencia. Su reconocimiento
depende de la identificación de elementos clínicos y de algunos parámetros simples de laboratorio. El pronóstico
en la HDA por VEG es incierto y más grave que en los sangramientos no varicosos. En algunos casos, la HDA es
incontrolable y termina con la vida del paciente por exsanguinación. La endoscopía, que debe ser realizada
apenas se estabilice el paciente, permitiendo reconocer esofagitis, gastritis, M. Weiss y UGD, condiciones más
frecuentes en alcohólicos que en población general. En la VEG, la endoscopía permite distinguir el grupo que
sangra por várices esofágicas (85%), del que lo hace por várices gástricas (VG) e identificar el sitio de ruptura de
las várices en el 60% de los casos. La hemorragia secundaria a esofagitis se correlaciona con la gravedad de la
misma, aunque habitualmente es leve. Excepcionalmente, cuando la esofagitis se asocia a la presencia de una
úlcera puede producirse un sangrado que clínicamente sea más relevante.

Desde el punto de vista fisiopatológico, el sangrado se produce por lesiones que ocurren en las arterias, venas o
capilares, lo que provocan la salida de la sangre de los vasos en mayor o menor cantidad. Las lesiones vasculares
más comunes se producen por ruptura, trombosis, embolia, exulceraciones, así como las lesiones propiamente
de las paredes de los vasos y las neoformaciones vasculares. Otros mecanismos posibles son los cambios en la
presión intravascular y las alteraciones de los factores que intervienen en la coagulación de la sangre, que
favorecen el sangrado y retardan la formación del coágulo, incluso frente a pequeños daños que habitualmente
en una persona sana no desencadenarían sangrado.

Con la expresión hemorragia digestiva alta (HDA) nos referimos a la hemorragia que se produce en la parte alta
del tubo digestivo que comprende al esófago, el estómago y el duodeno, que es la primera parte del intestino
delgado. Las causas son diversas y entre ellas está le hemorragia que se produce por varices del esófago y/o del
estómago. Puesto que la hemorragia producida por varices casi siempre está asociada a una enfermedad crónica
del hígado y su pronóstico y tratamiento se ven condicionados por este hecho, suele separarse de las
hemorragias producidas por el resto de causas que se agrupan bajo esta expresión de hemorragia digestiva alta
no varicosa (HDANV)

2. ¿Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos de la hemorragia digestiva baja?

ESUMEN La Hemorragia Digestiva Baja es la pérdida de sangre por el ano, y su origen va desde el ángulo de
Treitz hasta el ano. Es un síndrome que predomina ligeramente en el varón y que se presenta por lo común en
edades avanzadas de la vida, habitualmente por encima de los 75 años, asociándose con frecuencia a
enfermedades graves o antecedentes de intervenciones quirúrgicas. Es de 3 a 5 veces más frecuente que la
Hemorragia Digestiva Alta y suele tener un curso menos grave. Se localiza en un segmento intestinal largo en el
que existe dificultad para su exploración ya que se realiza a contracorriente del peristaltismo. Con el
advenimiento de la videocolonoscopia, la angiografía selectiva y el barrido radioisotópico se ha hecho más
factible obtener el diagnóstico topográfico y etiológico de esta patología. Este síndrome puede evolucionar de
manera impredecible y dramática llevando rápidamente a la muerte por shock hipovolémico. Por lo tanto, estos
 pacientes deben ser controlados en forma continua, preferentemente hospitalizados y tratados por un equipo
multidisciplinario. Palabras claves: Hemorragia digestiva baja, estados hemodinámicos, métodos diagnósticos.

3. ¿Qué es el ángulo de Treizt?

El ángulo de Treitz, o flexion duodenoyeyunal, es la flexión o curva que une el duodeno y del yeyuno. Se forma cuando la
porción ascendente del duodeno asciende en el lado izquierdo de la aorta, hasta el nivel del borde superior de la 2º
vértebra lumbar, donde gira bruscamente hacia adelante para convertirse en el yeyuno.
El ángulo de Treitz esta rodeado por el músculo suspensivo del duodeno y se encuentra a la izquierda con el psoas y los
vasos renales izquierdos y está cubierto a los lados por peritoneo que continua con la porción izquierda del mesenterio.

4. ¿Qué es hematemesis, melena y hematoquesia; cual corresponde al sangrado de esófago-estomago-duodeno-

colon?

Hematemesis: Es la expulsión de sangre mediante el vómito. De manera usual indica sangramiento proximal al
ligamento de Treitz. Debe diferenciarse de hemoptisis y epistaxis deglutida que se expulsa en forma de vómito.

Melena: Expulsión de sangre por el ano, con heces de color oscuro, aspecto brillante y consistencia pastosa. Se
presenta cuando la pérdida de sangre es mayor de 60 ml y ha permanecido más de 8 horas. Si la pérdida de
sangre es mucho mayor, la melena se mantiene durante 5 ó 7 días.

Hematoquecia: Es la expulsión de sangre roja o roja vinosa por el recto, mezclada con las heces fecales, cuyo
origen es la parte distal del intestino delgado o el colon. Sin embargo, un sangramiento proximal puede
ocasionar hematoquecia a causa de un tránsito rápido.

De modo general, podemos decir que la presencia de hematemesis y melena indica que el origen del
sangramiento está por arriba del ángulo duodenoyeyunal y la enterorragia es del intestino delgado y del colon.
Sin embargo, esto no es así en el cien por ciento de los casos, ya que la presencia de un tránsito intestinal
acelerado o retardado, puede enmascarar este síntoma, así tendremos un sangramiento digestivo alto que
aparece con enterorragia y a su vez uno bajo con melena.

5. ¿Qué es la enfermedad de ulcera péptica? Su causa por AINES que patrón desencadena en la mucosa gástrica.
Defina síndrome de Mallory Weiss.

6. Realice el diagrama de la clasificación de FORREST

Con objetivo de describir hallazgos endoscópicos en pacientes con sangrado digestivo relacionado con
patología ulcerosa
7. Esquematice el score de rockall y el score de blatchford
La puntuación de Rockall es un sistema establecido y útil para evaluar la hemorragia digestiva alta (HDA). El sistema de Rockall
ha demostrado que representa un predictor exacto y válido de resangrado y muerte, con un mejor desempeño en el segundo que
en el primero. El score de Rockall ha sido diseñado para combinar información como la edad del sujeto, la ocurrencia de shock
evaluado por la presión arterial sistólica y la frecuencia cardiaca, presencia y severidad de comorbilidades, diagnóstico y estigmas
endoscópicos de sangrado reciente.

Resumiendo los diferentes niveles de un sistema de clasificación de puntos asignado a cada uno de los componentes, obteniendo
una puntuación de riesgo del sujeto en una escala de 0 a 11, donde 11 representa el mayor riesgo. Los resultados de
investigaciones previas y las validaciones del sistema de puntuación han puesto de manifiesto que aquellos con una puntuación
de </= 2 se asocian con una muy baja tasa de recurrencias hemorragia y muerte, por lo tanto, pueden ser controlados
razonablemente en forma ambulatoria.

Sistema de puntuación de Rockall

8. ¿Cómo se clasifica la gravedad de la hemorragia digestiva y cuál es su importancia?

9. ¿Cuál es la fisiopatología de la enfermedad diverticular (diverticulosis)?

La a diverticulosis o enfermedad diverticular es la presencia de múltiples divertículos en el colon,

probablemente como consecuencia de una dieta pobre en fibras durante toda la vida. La mayoría de los
divertículos son asintomáticos, pero algunos se inflaman o sangran. El diagnóstico se realiza por colonoscopia
o colon por enema. El tratamiento varía según la manifestación.
Los divertículos se localizan en cualquier zona del intestino grueso; en general son más comunes en el sigmoides, y
son raros por debajo de la reflexión peritoneal del recto. Tienen entre 3 mm y > 3 cm de diámetro. Los pacientes con
divertículos suelen tener varios. La diverticulosis es infrecuente en individuos < 40, pero de ahí en adelante, su
frecuencia aumenta con rapidez; básicamente, toda persona de 90 años tiene numerosos divertículos. Los
divertículos gigantes, que son raros, varían de 3 a 15 cm de diámetro y pueden ser únicos.
Fisiopatología
Es probable que los divertículos sean causados por el aumento de la presión intraluminal que causa extrusión de la
mucosa a través de los puntos más débiles de la capa muscular del intestino, las zonas adyacentes a los vasos
sanguíneos intramurales. Los divertículos son más comunes en personas que consumen una dieta pobre en fibras;
sin embargo, no se conoce claramente el mecanismo. Una teoría postula que se requiere mayor presión intraluminal
para desplazar heces de escaso volumen a lo largo del colon. Otra teoría es que las heces de escaso volumen
determinan un colon de diámetro más pequeño que, por la ley de Laplace, tendría una mayor presión.

No se conoce la etiología de los divertículos gigantes. Una teoría es que hay una anormalidad de tipo valvular en la
base del divertículo, de manera que el gas puede ingresar pero sale con más dificultad.

Signos y síntomas
La mayoría de los pacientes (70%) con diverticulosis son asintomáticos, del 15 al 25% presenta enfermedad
sintomática secundaria a diverticulitis (inflamación de un divertículo), y del 10 al 15% puede tener sangrado indoloro.
Es probable que la hemorragia se deba a la erosión del vaso adyacente por traumatismo local de heces impactadas
en el divertículo. Si bien la mayoría de los divertículos son distales, el 75% de las hemorragias se originan en
divertículos proximales al ángulo esplénico. En el 33% de los pacientes (5% global), la hemorragia es lo
suficientemente profusa como para requerir una transfusión. En raras ocasiones, un paciente puede necesitar cirugía
(colectomía o colectomía parcial) por hemorragia resistente al tratamiento.

Diagnóstico
 Por lo general, colonoscopia

Por lo general, los divertículos asintomáticos se detectan de manera incidental durante una colonoscopia, un colon
por enema o, incluso, una TC de abdomen. Se sospecha diverticulosis en caso de rectorragia indolora, en particular
en pacientes ancianos. La evaluación de una rectorragia suele incluir una colonoscopia, que puede realizarse en
forma programada después de la preparación de rutina, a menos que haya hemorragia significativa en curso. En
estos casos, una preparación rápida (5-10 L de polietilenglicol administrados por SNG en 3-4 h) a menudo permite
una visualización adecuada. Si la colonoscopia no permite visualizar la fuente y la hemorragia activa es
suficientemente intensa (> 0,5-1 mL/min), la angiografía puede localizar su origen. Algunos angiografistas realizan
primero una gammagrafía para focalizar el examen.

Tratamiento
 Dieta rica en fibras
 En ocasiones, tratamiento angiográfico o endoscópico de la hemorragia

El tratamiento de la diverticulosis tiene por objetivo reducir el espasmo segmentario. Una dieta rica en fibras es útil y
puede ser suplementada por preparados de semilla de psyllium o salvado. Están contraindicadas las dietas pobres en
fibra. La idea intuitiva de evitar semillas u otras sustancias de la dieta que podrían impactarse en un divertículo no
tiene ninguna base médica establecida. Los antiespasmódicos (p. ej., belladona) no son beneficiosos y pueden
causar efectos adversos. En la enfermedad no complicada, no se justifica la cirugía. En cambio, los divertículos
gigantes pueden requerir cirugía.

La hemorragia diverticular se detiene espontáneamente en el 75% de los pacientes. A menudo se puede realizar un
procedimiento terapéutico durante los procedimientos diagnósticos. Si se realizó una angiografía para el diagnóstico,
la hemorragia activa puede controlarse en el 70-90% de los pacientes mediante la inyección intraarterial de
vasopresina. En algunos casos, la hemorragia reaparece a los pocos días y requiere cirugía. La embolización
angiográfica interrumpe de manera eficaz la hemorragia, pero provoca el infarto intestinal hasta en el 20% de los
pacientes, por lo que no se la recomienda. La colonoscopia permite la coagulación térmica o láser de los vasos o la
inyección de adrenalina. Si estas medidas no detienen el sangrado, está indicada la resección segmentaria o la
colectomía subtotal.

10. ¿Cómo se clasifican las hemorragias digestivas alta y cuál es su importancia?

Signos endoscópicos de sangrado: Es el principal factor pronóstico de recidiva de la hemorragia .

Las lesiones ulcerosas se clasifican según su aspecto endoscópico de acuerdo con la clasificación de Forrest
http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/sda_supercurso_1.pdf

http://scielo.isciii.es/pdf/diges/v106n1/paciente.pdf

http://meiga.info/Escalas/ESCALA_FORREST.pdf

http://scielo.isciii.es/pdf/diges/v107n5/es_original2.pdf

http://www.sacd.org.ar/uveintiseis.pdf

http://www.medigraphic.com/pdfs/proctologia/c-2008/c083c.pdf