TEMA 25: HIPERCOAGULABILIDAD : FACTORES DE RIESGO

El proceso hemostático normal resulta de la interacción entre estructuras fibrilares en la pared

del vaso dañado, componentes solubles del plasma y células sanguíneas, fundamentalmente plaquetas.
Normalmente durante la formación del tapón plaquetario en la superficie vascular dañada, se unen
factores que catalizan la formación de trombina a partir de la protrombina, punto esencial en la formación
de la superficie procoagulante. Sin embargo, no siempre existe un daño vascular inicial, como ocurre en
los estados de hipercoagulabilidad.

El objetivo principal de este trabajo es estudiar los tipos de hipercoagulabilidad y el proceso

hemostático, así como los factores principales que afectan a dicho proceso .

1. HIPERCOAGULABILIDAD
La hipercoagulabilidad es un estado de alteración de las vías de la coagulación que predispone a
la trombosis; en general, es un factor que contribuye a los estados trombóticos, aunque con menos
frecuencia que la lesión endotelial y el flujo sanguíneo anómalo.
La fisiopatología de los cuadros de hipercoagulabilidad, especialmente en cuadros hereditarios,
puede definirse como el resultado de un "desequilibrio entre las actividades procoagulantes y
anticoagulantes del plasma".
Se puede clasificar en primaria (genética) y secundaria (adquirida) (ver diapositiva).

2. CASCADA DE COAGULACIÓN
La cascada de la coagulación sanguínea se ha dividido en dos vías, extrínseca e intrínseca, que
convergen en la activación del factor X. La vía intrínseca puede iniciarse mediante la activación del factor
de Hageman, mientras que la vía extrínseca se activa por el factor tisular presente en los lugares de lesión
hística. El vínculo común entre las vías intrínseca y extrínseca radica en el nivel de activación del factor
IX (ver diapositiva).
En realidad el proceso se puede considerar como una serie de conversiones por las que
proenzimas inactivas se transforman en enzimas activadas, hasta culminar en la formación de trombina. A
su vez, la trombina convierte la proteína plasmática soluble fibrinógeno en la proteína fibrosa insoluble
fibrina.
Además de catalizar las últimas etapas de la cascada de la coagulación, la trombina ejerce una
amplia gama de efectos sobre los lechos vasculares locales y la inflamación e incluso participa
activamente en la limitación de la hemostasia.

3. MECANISMOS DE CONTRARREGULACIÓN
Como mecanismos de contrarregulación que limitan el proceso hemostático al lugar de la lesión
hay que tener en cuenta las propiedades fibrinolíticas y anticoagulantes del endotelio:

 Propiedades fibrinolíticas:

o La liberación del factor activador de plasminógeno (t-PA)  plasmina,

("fibrinolisis"): las células endoteliales sintetizan t-PA que favorece la actividad
fibrinolítica para eliminar la fibrina depositada en la superficie endotelial.

 Propiedades anticoagulantes:

o La acción de la trombomodulina que interfiere en la cascada de la coagulación: ésta se

une a la trombina y la convierte de procoagulante a anticoagulante, por su capacidad de
activar a la proteína C (proteína C anticoagulante). La proteína C junto con la
proteína S endotelial, inhiben la coagulación por degradación proteolítica del factor Va
y VIIIa.
o La actividad anticoagulante o propiedades anticoagulantes están mediadas por
moléculas similares a la heparina (antitrombina III) ya que favorecen la inactivación
de la trombina.; también inactiva el factor Xa y otros factores como el IXa, XI y XIIa.

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4. HIPERCOAGULABILIDAD PRIMARIA O HEREDITARIA
 Mutación del factor V:
El factor V, cuyo gen está en el cromosoma 1q21-25, es sintetizado en los hepatocitos y en los
megacariocitos, y circula en el plasma en forma inactiva. El factor Va cataliza la activación de
protrombina a trombina por el factor X activado y es inactivado por el sistema de la proteína C.
En el cromosoma 1q21-25 se produce una mutación puntual en el nucleótido 1.691 consistente
en una sustitución en el codón de la arginina (CGA), en la posición 506, de guanina por adenina
(CAA) de manera que se expresa glutamina. Esta mutación causa la síntesis de una molécula de
factor V, llamada factor V de Leiden, la cual conserva sus propiedades coagulantes, pero es
resistente a la acción de la proteína C activada.
La resistencia a la proteína C activada por presencia del factor V de Leiden está considerada
como el estado de hipercoagulabilidad heredado más frecuente.

 Mutación del gen de la protrombina:

El gen de la protrombina, está localizado en el cromosoma 11p11-q12.El reemplazo de adenina
por guanina en la posición 20010, conocida como la mutación G20210A, se asoció con niveles
plasmáticos elevados de protrombina, mientras los individuos sin esta mutación presentaron
niveles promedio de protrombina.

 Proteína C:
La proteína C es codificada en el cromosoma 2q13-14, sintetizada en los hepatocitos,
dependiente de la vitamina K y circula en el plasma en su forma inactiva. En presencia de
trombina y de un factor endotelial, la trombomodulina, es convertida en su forma activa llamada
proteína C activada, la cual favorecida por la acción de la proteína S, inactiva a los factores Va y
VIIIa.
La proteína S, glucoproteína dependiente de vitamina K, sintetizada por los hepatocitos y los
megacariocitos, es un cofactor de la proteína C.

 Antitrombina III:
El gen que codifica para la antitrombina está localizado en el cromosoma 1q23-25. La
antitrombina inactiva a la trombina y a otras serinas proteasas. Su actividad está aumentada por
moléculas endógenas similares a la heparina que se expresan en la superficie endotelial y por la
heparina exógena.

5. HIPERCOAGULABILIDAD SECUNDARIA O ADQUIRIDA

 Alto riesgo de trombosis: Inmovilización prolongada, infarto de miocardio, cáncer,
coagulación intravascular diseminada, anticoagulante lúdico…
 Bajo riesgo de trombosis: Miocardiopatía, síndrome nefrótica, uso de anticonceptivos
orales, anemia drepanocítica, tabaquismo...

6. PRUEBAS DE LABORATORIO
 Tiempo de Protrombina (TP): mide cuanto tiempo (normalmente en segundos) tarda en
formarse un coágulo en una muestra de sangre. Puede solicitarse para verificar que los
tratamientos con anticoagulantes son eficaces, para detectar y diagnosticar un trastorno de la
coagulación.

 Anticuerpos anticardiolipina: esta prueba detecta la presencia de tres clases de anticuerpos

anticardiolipina (IgG, IgM, y/o IgA. Las cardiolipinas son moléculas lipídicas presentes en
membranas celulares y plaquetas con un papel esencial en el proceso de coagulación. Cuando se
desarrollan anticuerpos frente a ellas aumenta el riesgo de desarrollar trombos recurrentes.

 Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPa): mide el tiempo en segundos que

transcurre hasta que se produce el coágulo al añadir ciertos reactivos al plasma (en el tubo de
ensayo).

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  Proteínas C y Proteína S: la determinación de estas proteínas puede ir destinada al estudio de
su función o de su cantidad. Suelen solicitarse como ayuda para diagnosticar la causa de un
trombo embolismo venoso (TEV).

 Antitrombina III (AT III): es el inhibidor más importante de la coagulación. Las personas con
déficit congénito de AT III están muy predispuestas a padecer fenómenos trombóticos.

 Resistencia a la Proteína C Activada (RPCA): el resultado del Factor V de Leiden es una

concentración elevada de Trombina en sangre y un riesgo aumentado de Tromboembolismo
Venoso recurrente (TEV). La Protrombina 20210 también se asocia a un riesgo elevado de TEV.
El estudio de estos factores va encaminado a identificar la presencia o no de mutación y
determinar si el individuo es homocigoto o heterocigoto para esta mutación.

 Homocisteína: está implicada en el desarrollo de la arteriosclerosis, también parece ser que

afecta a la sangre, haciendo que las plaquetas se vuelvan más adhesivas, favoreciendo la
formación de coágulos

7. TRATAMIENTO
Las medidas a tomar incluyen disminuir la concentración elevada de homocisteína mediante
vitamina B12 y folatos, evitar el uso de anticoagulantes orales si hay factores de riesgo adquiridos o
heredados, y evitar situaciones de inmovilización prolongadas.
En casos agudos suele consistir en un período corto de tratamiento con heparina, posterior
tratamiento combinado de heparina y warfarina, seguido de tratamiento único con warfarina. También se
puede administrar el factor antitrombina y concentrados de proteína C en casos de déficit y, en algunos
casos, puede ser útil la terapia con ácido acetil salicílico, que afecta a la función plaquetar.

Cuestiones tipo test:

1. ¿Cuál es la causa hereditaria más frecuente que produce estados de hipercoagulabilidad?

a) Proteina C
b) Proteina S
c) Anemia drepanocítica
d) Mutación del factor V
e) Tabaquismo

2. ¿Cuál es la sustancia necesaria para sintetizar la proteína C y S, para el correcto

funcionamiento de la cascada de coagulación?
a) Vitamina C
b) Vitamina K
c) Biotina
d) a y c son correctas
e) ninguna es correcta

3. ¿Qué pruebas de diagnóstico se emplean en casos de hipercoagulabilidad?

a) TP y TTPa
b) determinación de proteína C y S
c) determinación de ATIII
d) RPCA (determina resistencia a prot C activada) y mutación 20210 de protrombina
e) Todas las anteriores son correctas