ANAMNESIS PEDIATRICA

DATOS PERSONALES DEL NIÑO/A

Apellido y Nombre: Edad:

Fecha de Nacimiento: D.N.I:
Dirección: Teléfono:
Nacionalidad: Vive con:
Número de hermanos: Lugar entre ellos:
Escuela: Curso:
Motivo de Consulta:

DATOS PERSONALES DE LA MADRE

Apellido y Nombre: Edad:

D.N.I: Nacionalidad:
Teléfono: Dirección:
Estado Civil: Número de hijos:
Ocupación: Nivel de Instrucción:

DATOS PERSONALES DEL PADRE

Apellido y Nombre: Edad:

D.N.I: Nacionalidad:
Teléfono: Dirección:
Estado Civil: Número de hijos:
Ocupación: Nivel de Instrucción:

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

 ¿El embarazo fue deseado?:

 ¿La madre padeció alguna enfermedad/complicación durante el embarazo?:

 En caso de responder si a la pregunta anterior, ¿tomo alguna medicación? ¿Qué tratamiento

realizó?:

 ¿Cómo fue el parto? ¿Natural o cesárea?:

 Duración del parto:

 ¿Hubo complicaciones durante el parto?:

 ¿Lloro apenas nació?:

 ¿Le realizaron estudios auditivos cuando nació? ¿Se realizaron otros controles auditivos?:

 ¿Se prendió al pecho? En caso de responder no, ¿Cómo fue su alimentación?:

 ¿Hasta qué edad tomo el pecho?:

 ¿Utilizó mamadera? ¿Hasta qué edad?:

 ¿A qué edad comenzó a comer papillas?:

 ¿A qué edad comenzó a comer alimentos sólidos?

 ¿Tuvo aluna dificultad para alimentarse? ¿Alguna dificultad en la transición entre una
consistencia alimentaria y otra?:

 Describir la alimentación actual:

 ¿A qué edad sostuvo la cabeza?:

 ¿Gateo? ¿A qué edad?:

 ¿A qué edad se paró? ¿A qué edad comenzó a caminar?

 ¿A qué edad controlo esfínteres?:

 ¿A qué edad comenzó a decir los primeros sonidos (balbuceo)?:

 ¿A qué edad dijo sus primeras palabras?:

 ¿A qué edad comenzó a armar oraciones?:

 ¿Demuestra intención de comunicarse/ expresar sus necesidades?:

 ¿Es capaz de mantener una conversación?:

 ¿Acata órdenes sencillas?:

 ¿Cómo se relaciona con su familia?:

 ¿Cómo se relaciones con sus pares/amigos/compañeros?:

 ¿Cómo es su conducta en entornos no cotidianos para el niño/a?:

 ¿Cómo es su relación con sus maestros? ¿Cómo es su comportamiento en la escuela?:

 ¿Cuál es su rendimiento escolar? ¿Ha repetido algún curso?:

 ¿Los demás le entienden cuando habla?:

 ¿Cómo es su juego?:

 ¿Con quién juega? ¿Prefiere juegos solitarios o grupales?:

 ¿A qué le gusta jugar?:

 ¿Utiliza teléfonos celulares/tablet? ¿Cuánto tiempo? ¿Qué hace con los mismos?:
  ¿Mira televisión? ¿Cuánto tiempo? ¿Qué programas?:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

 ¿Ha sufrido enfermedades? (enfermedades de la primera infancia, otitis, sinusitis, alergias,

dificultades respiratorias, fiebres altas, convulsiones, etc.)

 ¿Ha sufrido golpes fuertes/accidentes?:

 ¿Nota dificultades en la audición?:

ESTADO ACTUAL

 ¿Cuándo comenzó a notar el problema?:

 ¿Cuál fue/es la actitud de la familia ante el mismo? ¿y la del niño/a?:

 ¿Nota que el problema interfiere en la vida cotidiana del niño?:

 ¿Ha realizado tratamientos anteriormente (médicos y fonoaudiológicos, otros)? ¿Cuáles?

¿Durante cuánto tiempo?:

 Otros datos relevantes: