Revista : Jurnalul Asociaţiei Inimi din America ; circulă din 197449;978-984

Ateroscleroza coronara este asociata cu disfuncţie ventriculară

stângă si dilatare in stenoza aortică

Autorii: Vladimir I. Vekshtein, MD, R. Wayne Alexander, MD, PhD, Alan C. Yeung,
MD, Theodore Plappert, CVT, Martin G. St. John Sutton, MD, Peter Ganz, MD,
Andrew P. Selwyn, MD, and John A. Bittl, MD

Văzdăuţeanu Vasile Vlad

Medic Rezident Medicina Familie

Anul I seria 1

Pacienţii cu stenoză aortică dezvoltă modele variabile la scară largă de

hipertrofie ventriculară stângă şi disfuncţie. Am postulat că ateroscleroza
coronariană (CAD) pot fi asociată cu afectarea funcţiei ventriculului stâng şi dilatarea
camerală la pacienţii cu stenoză aortică. Masa ventriculară stangă şi volumele au
fost cuantificate prin ecocardiografie bidimensională şi corelate cu coronarografia la
78 de pacienţi cu stenoză aortică severă dar fara infarct miocardic anterior sau
anomalii ale mişcarii regionale de perete. Optsprezece pacienţi (grupul 1) au avut
arterele coronare netede, 25 de pacienţi au avut arterele coronare neregulate cu
stenoză 50% sau mai puţin (grupul 2), iar 35 de pacienţi au avut CAD obstructivă
(grupul 3). Chiar dacă zona valvulară calculata a fost similară în toate cele trei
grupurii de studiu, un grup de pacienţi au avut valori mai ridicate pentru fracţia de
ejecţie (65 ± 9%, 51 ± 17%, şi 48 ± 13%; p = 0,0002), raportul sistolic masa-
volum(9,2 ± 3.9, 5.6 ± 2.8, şi 5.2 ± 2.2; p = 0,0001), şi indicele cardiac (2,9 ± 0,7, 2,5
± 0,7, şi 2.3 ± 0.6 1/min • min2; p = 0,015) comparativ cu pacienţii în grupurile 2 şi 3,
respectiv (medie ± DS). Înseamnă ca stresul pe circumferinţa peretelui a fost invers
proporţional cu gravitatea CAD. Analiza multivariată a arătat că CAD este un
predictor independent al fracţiei de ejecţie şi raportul masă-la-volum în acest grup
de pacienţi. Astfel, într-o populaţiei vârstnică cu stenoză aortică severă, pacienţii cu
CAD obstructivă si nonobstructivă au o incidenţă crescută a largirii ventriculare
stângi şi disfuncţie sistolică.

Pacienţii cu stenoză aortică afişează diverse modele de hipertrofie ventriculară

stângă şi disfuncţie. Normal, funcţia sistolica a ventriculului stâng şi mărimea
camerei sunt conservate la unii pacienţi, în timp ce largirea ventriculară stanga şi
disfuncţia sistolică apar şi la alţii, în ciuda gradelor echivalente de stenoză aortică.
Boala coronariană (CAD) este prezentă într-o proporţie semnificativă la pacientii cu
stenoză aortică. Studiile anterioare ale funcţiei ventriculului stâng în stenoza aortică
au exclus pacienţii cu CAD obstructivă (> 50% stenoze) desi au raportat diferenţe
considerabile în funcţile sistolice la pacienţii cu CAD nonobstructive. La pacienţii cu
stenoză aortică şi CAD nesemnificativă, funcţia sistolică deprimata a fost atribuita în
stenoză aortică incarcarii excesive ulterioare cu contractilitate. Cu toate acestea,
cauzele proximale de hipertrofie inadecvată şi contractilitate deprimata în stenoză
aortică nu au fost definite.
Deoarece ateroscleroza coronariană, chiar şi sub forma nonobstructivă, a
demonstrat ca modifica reactivitatea vasculară şi afectează fluxul coronarian. Am
postulat că prezenţa aterosclerozei coronariene, chiar şi în absenţa de infarct
miocardic, pot afecta modelul de hipertrofie ventriculară stângă şi performanţa
ventriculară stângă în stenoza aortică. Studiul nostru a fost conceput pentru a
examina relaţia dintre CAD şi funcţia ventriculului stâng în stenoza aortică.

Metode
Populatia studiata
 O evidenţă a tuturor pacienţilor cu stenoză aortică severă (zona valvei aortice,
0.3-0.8 cm2) care au facut atât diagnosticare prin cateterism cardiac şi
ecocardiografie la Brigham si Spitalul de femei între 1.07.1986 şi 1.09.1988, au fost
analizate. Pacienţii cu antecedente clinice de infarct miocardic, tulburări de mişcare
regională de perete, boala miocardică primara care au precedat diagnosticul de
stenoză aortică severă, insuficienţă aortică moderata prin ecocardiografie Doppler,
sau alte boli cardiace valvulare hemodinamic semnificative sau, din punct de vedere
technic, echocardiograme inadecvate au fost excluse din studiu. Înregistrări de la
134 de pacienti consecutivi care au suferit atât diagnosticare prin cateterism cardiac
şi ecocardiografie pentru simptome sau semne de stenoză aortică severă au fost
revizuite. Cincizeci şi şase de pacienţi au fost exclusi pentru unul sau mai multe
dintre următoarele motive – echocardiograme, care au fost din punct de vedere
technic inadecvate pentru volumul ventriculului stâng şi măsurare masei lui (14
pacienţi); regurgitare aortică moderata (1+) sau boală valvulară mitrală semnificativă
(30 pacienţi) ; fie pentru un istoric de infarct miocardic sau anomalii regionale de
mişcare ale peretelui la ecocardiografie (29 pacienţi), precum şi o istorie de
cardiomiopatie dilatativă (trei pacienţi-adriamicina administrată la unul, şi legate de
alcool în două), care a precedat diagnosticul de stenoză aortică. Astfel, 78 de
pacienţi au îndeplinit criteriile de intrare pentru acest studiu.

Technici de cateterizare

Cateterism cardiac drept si stang a fost efectuat la toţi pacienţii folosind

abordarea percutanată femurala şi technical standard Judkins. Valva aortică a fost
trecuta într-un mod retrograd la 63 de pacienţi, în timp ce interpunerea valvelor nu a
fost încercata sau a fost facuta fără succes la 15 pacienţi. La pacienţii a căror valve
aortice nu au fost interpuse , un gradient transaortic mai mare de 60 mm Hg la
ecocardiografia Doppler a fost necesar pentru includerea în studiu. Datele
hemodinamice au fost înregistrate folosind manometre standard umplute cu lichid.
Presiunea arteriala dreapta, ventriculară drepta, arterială pulmonara şi presiunea
pulmonara capilara au fost înregistrate în cazul tuturor pacienţilor, împreună cu
presiunea arterială sistemică. Inregistrări simultane de presiune ventriculara stanga
şi sistemica arteriala au fost disponibile la 63 de pacienţi a căror valve aortice s-au
interpus. Indicele cardiac de iesire a fost masurat la toţi pacienţii prin metoda Fick,
cu un consum de oxigen măsurat. Zona valvei aortice a fost calculată folosind
formula Gorlin.
Toti cei 78 de pacienţi au făcut angiografie coronariană. Angiografiile
coronariene au fost revizuite de către doi cardiologi independent unul de celălalt. Pe
baza rezultatelor de la angiografii , pacienţii au fost împărţiţi în trei grupuri. Grupa 1
(CAD scor 1) au avut artere coronare epicardice netede tot testul, grupul 2 (CAD
scor 2) a avut vase epicardice neregulate cu stenoză nu mai mult de 50% în oricare
dintre cele trei artere principale, precum şi grupul III (CAD scor 3) a avut CAD
obstructivă cu stenoză mai mult de 50% în cel puţin o arteră. În opt cazuri, a existat
o discrepanţă între opiniile celor două cardiologi. Aceste angiografi au fost revizuite
de către un tert cardiolog a cărui opinie a fost obligatorie. Toti cei trei cardiologi nu
au vazut rezultatele măsurătorilor ecocardiografice.
Din 78 de pacienţi de studiu, 18 au avut arterele coronare bune (grupul 1),
25 au avut arterele coronare neregulate (grupul 2), iar 35 au avut CAD obstructivă
(grupa 3). Din cei 56 de pacienţi care au fost exclusi din studiu, 12 au avut arterele
coronare bune, 18 au avut arterele coronare neregulate, şi 26 au CAD obstructiva.
Din 15 pacienţi a căror gradient valvular nu a fost măsurat la cateterism cardiac,
şase au fost în grupa 1, trei au fost în grupul 2, iar şase au fost în grupa 3. La 18
pacienţi care au suferit valvuloplastie cu balon, echocardiogramele au fost efectuate
în laboratorul de cateterism cardiac, simultan cu inregistrari hemodinamice imediat
dupa valvuloplastie aortică, astfel fiind raportate anterior pentru 15 pacientii. La toti
ceilalti pacienţi, cele două studii au fost separate cu 3,5 ± 5.3 zile (media 1.5 zile;
intre 0-30 zile), şi nici o intervenţie nu a fost efectuata între studii.

Masuratori echocardiografice

Echocardiograme bidimensionale Doppler au fost obţinute de la toţi pacienţii

de la apex în poziţia culcat pe spate şi vizualizari parasternale stanga si dreapta cu
un transductor de la un echograf Hewlett-Packard 77020 AC / AR cu un transductor
de 2,5 MHz. Lungimea sfârsitului diastole ventriculare stangi (LVEDL) şi lungimea
sfârsitului sistolei ventriculare stangi (LVESL) au fost măsurate în vederea apicala a
celor patru camere de la endocardul apical la mijlocul inelului mitral. Sfârşitul
diastole a fost definit ca fereastra ce coincide cu perioada de vârf a undei R pe o
electrocardiogramă simultana, şi finalul sistolei a fost calculata la cea mai mică
dimensiune a camerei ventriculare stângi. Zonele epicardice şi endocardice ale
sfarsitului sistolei si diastolei au fost măsurate in imaginea parasternala a axului
scurt al ventriculului stâng la nivelul înalt al muşchiului papilar. Granita epicardica
ventriculară stângă a fost digitalizata pentru a include si partea dreaptă a septului
interventricular pentru a măsura suprafeţele totale end-diastolice şi end-sistolice
(EDAt si, respectiv ESAt). Granita endocardica ventriculara stanga a fost digitalizata
pentru a măsura suprafeţele end-diastolice şi end-sistolice ale cavitati (EDAc şi
ESQ, respectiv). Volumele au fost calculate considerand muschii papilari precum o
cavitate, şi masa ventriculului stâng a fost calculat pentru a include muşchi papilar ca
zona miocardica. Toate măsurătorile au fost făcute cu ajutorul unui software de
analiză Freeland offline, Cineview Versiunea 2.0 Good Technologies, Inc . Suprafaţa
miocardică ventriculară stângă a fost calculată ca At-Ac. Volumul ventricular stâng şi
volumul de masă au fost calculate folosind procentul zonei înmulţit prin metoda
lungime. Din măsurătorile de mai sus, următorii parametri au fost calculaţi:

LVEDV (ml)=5/6 LVEDAC • LVEDL

LVESV (ml)=5/6 LVESAC • LVESL

LVEF=LVEDV- LVES V/LVEDV

LVM la sfarsitul diastolei (ml)=1.055-[5/6LVEDAt • (LVEDL+l)-(6LVEDAc • LVEDL)]

 LVM/Vsys (g/ml)=LVM/LVESV

Unde LVEDV este volumul end-diastolic ventricular stang, LVESV este

volumul end-sistolic ventricular stang, LVEF este fractia de ejectie a ventriculului
stang, LVM este masa ventriculara stanga si Vsys este volumul sistolic.

La 18 pacienţi supuşi valvuloplastiei aortice în care măsurări simultane

hemodinamice şi ecocardiografice au fost disponibile, următoarele măsurători
suplimentare au fost făcute. Incarcarea suplimentara ventriculara stanga a fost
cuantificata ca stres asupra circumferintei peretelui la sfarsitul sistolei cu masurarea
simultana a varfului presiunii sistolice ventriculare stangi (LVSP), în condiţii de
repaus pentru a estima presiunea sistolică final , asa cum s-a aratat anterior. Stresul
asupra circumferintei peretelui ventricular stang(<xes; 103 dynes/cm2) este egal cu:

1.33LVSP = LVESAc /LVESAt-LVESAc

LVESAQ = (0.5LVESL)2 [VLVESAt+VLVESAc]

Toate masuratorile echocardiografice au fost facute de cardiologi fara acces

la rezultatele angiografiei coronariene.

Statistici

Analiza X2 a fost folosită pentru a identifica diferenţele în variabilele

categorice (sex, angină pectorală, sincopă, insuficienţă cardiacă congestivă, sau
hipertensiune) în rândul grupurilor 1, 2, şi 3. Analiza Oneway a varianţei (ANOVA) a
fost efectuata pentru a identifica diferenţele în variabile continue (de vârstă şi de
durata a simptomelor) în rândul celor trei grupurii de pacienţi şi pentru a identifica
efectul asupra variabilelor CAD ecocardiografic şi hemodinamic. Dacă un rezultat
semnificativ a fost obţinut prin ANOVA, testul Scheffe pentru comparaţii multiple a
fost utilizat pentru a identifica diferenţele semnificative pentru fiecare variabilă între
cele trei grupuri de pacienţi. Analiza multivariată a fost efectuata cu regresie liniară
multiplă (Statview 512 +, Calabasas, California), pentru a defini corelatile clinice şi
hemodinamice ale raportului de masă-volumu şi fracţie de ejecţie. Dintre variabilele
evaluate (CAD scor 1, 2, sau 3), zona valvei aortice, gradientul aortic mediu la
cateterism cardiac, presiunea ventriculară stângă sistolică, durata tuturor
simptomelor cardiace, antecedente de hipertensiune, presiunea ventriculară stângă
la sfârşitul diastolei, vârsta, indexul de suprafata a valvei aortice şi suprafaţa
corporală), cele care se găsesc la limita de a avea un impact asupra corelaţie liniară
(p <0,25) au fost incluse în analiza multivariată. Valorile sunt date ca medii ± SD.

Tabelul 1 Caracteristicii clinice

_________________No CAD_____Mild CAD______Obstructive CAD___

Pacienţi(n) 18 25 35

Vârsta(ani) 70±16 75±9 75±9

Masculin(%) 33 39 46

Angină(%) 56 48 54

Sincopa(%) 6 17 16

CHF(%) 67 74 57

Durata simpt(mo) 9.3±15.8 8.0±10.3 7.4±12.8

Hipertensiune(%) 0 17 11

CHF insuficienta cardiac congestiva ; Analiza X2

Rezultate
Populatia studiata

Treizeci şi doi de bărbaţi şi 46 de femei au fost introduse în studiu. Vârsta

medie a populaţiei de studiu a fost de 74 ± 9 ani. Simptomele incluse sunt angină
pectorală (41 pacienţi), sincopă (11 pacienţi), şi insuficienţă cardiacă congestivă (50
pacienţi). Pacienţii au fost grupati în funcţie de anatomia coronariană. Optsprezece
pacienţi au avut arterele coronare netede (grupul 1), 25 pacienţi au avut arterele
coronare neregulate cu stenoză egală sau mai puţin de 50% (grupul 2), iar 35
pacienţi au avut CAD obstructivă (grupul 3). În ciuda diferenţelor de anatomie
coronariană, grupurile au fost potrivite foarte bine: nu au apărut diferenţe
semnificative între cele trei grupuri cu privire la sexul, vârsta, sau proporţia de
pacienţi care prezintă angină, sincopă, sau insuficienţă cardiacă congestivă. Durata
totală a tuturor simptomelor cardiace (angină pectorală, insuficienţă cardiacă
congestivă, sau sincopă de efort) a fost similară în toate cele trei grupuri de studiu
(tabelul 1).

Masuratori echocardiografice

Studiile ecocardiografice nu au arătat nici o diferenţă semnificativă în masa

totala a ventriculului stâng în rândul grupurilor. Cu toate acestea, modelul de
hipertrofie ventriculară stângă, exprimat ca raport de masă-volum în sistola, a fost
legată de prezenţa CAD. Pacienţii cu artere coronare în întregime netede (grupul 1)
au avut raporturile de masă mai mare la volum (de exemplu, dilatarea mai puţin a
camerei) decât cele cu CAD minim (grupul 2) sau CAD obstructivă (grupul 3): 9.2 ±
3.9, 5,6 ± 2,8 , şi respective 5.2 ± 2.2 (p = 0,0001) (figura 1). Deşi multe suprapuneri
sunt prezente în date, valori scăzute pentru raportul de masă la volum au fost
observate predominant la pacienţii cu CAD obstructive sau nonobstructive . În mod
similar, fracţie de ejecţie ventriculară stângă a fost mai mare la pacienţii fara CAD
decât la pacienţii cu CAD uşoară sau obstructivă: 65 ± 9%, 51 ± 17%, şi respective
48 ± 13%, (p = 0,0002) (Figura 2). Deşi cei mai mulţi pacienţi au avut fracţii de
ejecţie normală, o proporţie mai mare de pacienţi cu fracţii de ejecţie diminuate a fost
găsita în grupurile 2 şi 3. Indicele cardiac, de asemenea,a avut tendinta de a
diminua la pacienţi din grupele 2 şi 3, comparativ cu cei din grupa 1: 2,9 ± 0,7, 2,5 ±
0,7, respectiv de 2,3 ± 0,6 (p = 0,015). Gradientul de presiune medie transaortica a
fost mai mare la pacienţii din lotul 1 decât în cazul pacienţilor din grupele 2 şi 3:70 ±
24,54 ± 14, şi respectiv 51 ± 16, (p = 0.009). Stresul pe circumferinta peretelui
ventriculului stang tinde să crească la pacienţii cu CAD, cu valori de 121 ± 41, 162 ±
45, şi 255 ± 129x03 dynes/cm2 la pacienţi în grupele 1, 2 şi respectiv 3, (p = 0.046)
(Figura 3). Pacienţii cu artere coronare netede (grupul 1) au tins să aibă valori mai
scăzute pentru volumul sistolic ventricular stâng decât a pacienţilor cu artere
coronare neregulate (grupa 2) sau cele cu CAD obstructivă (grupul 3): 36 ± 21, 68 ±
42, şi respective 69 ± 55 ml/m2. Aceste date sugerează că prezenţa de CAD în
stenoza aortică este asociat cu dilatarea camerei şi grosime inadecvata a peretelui ,
ceea ce duce la stres crescut pe perete . Am gasit, de asemenea, o corelaţie între
varful de stres pe circumferinta peretelui si fracţie de ejecţie. O relaţie inversă liniară
există între aceşti doi parametri la pacienţii cu stenoză aortică (fracţie de ejecţie =
0.001 0.82; r2 = 0,50; p = 0,001), sugerând că performanţa ventriculară stângă
deprimata este asociată cu incarcari ulterioare ridicate. În contrast fata de relaţia sa
cu parametrii tensiunii arteriale sistolice, scorul CAD nu a fost semnificativ asociat cu
măsurătorile diastolice. Indexul volumului end-diastolic ventricular stang(59 ± 27, 70
± 21, şi 72 ± 38 ml / m2) şi presiuneaend-diastolica a ventriculului stâng (21 ± 8, 23 ±
20, şi 24 ± 10 mmHg pentru grupele 1, 2 , şi respectiv 3) au arătat doar o tendinţă
spre o creştere a scorului CAD (tabelul 2).

Figura 1. Grafic raport masă-la-volum. Valorile pentru raportul ventricular

stang masa-la-volum în sistola sunt afişate pentru pacienţii din cele trei grupuri de
studiu: grupul 1 (nicio boala a arterelor coronare [CAD], şi anume, arterele coronare
sunt neted),grupul 2 (CAD nonobstructiva), şi grupul 3 (CAD obstructivă). Printr-o
singura analiză de varianţă, raportul masă-la-volum este semnificativ legat de
severitatea CAD (p = 0,0001). raporturile de mase la volum pentru grupuri 2 şi 3 sunt
semnificativ mai mari decât cele pentru grupul 1 (p <0,05).
 Figura 3.Grafic al stresului asupra circumferintei peretelui la sfarsitul
sistolei.Valorile medii ale stresului asupra circumferintei peretelui la sfarsitul sistolei
sunt aratate pentru pacientii din aceste trei grupuri de studiu - grupul 1 (nicio boala a
arterelor coronare [CAD], artere coronare netede), grupul 2 (CAD nonobstructiv),
precum şi grupa 3 (CAD obstructivă). Printr-o singura analiză de varianţă, stresul
asupra peretelui este legat semnificativ de severitatea CAD (p = 0.046)

500
450 •
400 •
350 • •
300
250 •
200 • • ••
150
100 •

50<

Analiza multivariata

Pentru a identifica factorii determinanţi ai fracţiei de ejecţie şi raportul sistolic

de masă-la-volum în stenoză aortică, am folosit analiza multivariată pentru a
examina efectele scorul CAD, zona valvei aortice, gradientul mediu, presiunea
sistolică ventriculară stanga, durata simptomelor, antecedente de hipertensiune
arterială, presiunea end-diastolica a ventriculului stang, vârsta, indicele de valvă
aortică, şi suprafaţa corporală (tabelul 3). Dintre aceste variabile, scor CAD,
presiunea sistolică ventriculară stanga, precum şi un istoric de hipertensiune
arterială fiecare independent corelat cu raportul sistolic masa-volumul şi cu fracţie de
ejecţie. Modelul multivariat poate fi responsabil pentru aproximativ 40% din variaţile
de măsurare a raportului de masă la volum (r 2 = 0.43, p = 0,0001) şi a fracţiei de
ejecţie (r2 = 0,38, p = 0,0002). În cazul în care variabilele cu valori de probabilitate
nesemnificative au fost eliminate din modelul multivariat, factori semnificativi (scor
CAD, presiunea sistolică ventriculară stanga şi antecedente de hipertensiune) încă
reprezentau aproximativ 40% din variaţile de măsurare a raportului de masă la
volum (r2 = 0,39, p = 0,0001) şi a fracţiei de ejecţie (r2 = 0.40, p = 0,0001). Atât
scorul CAD cat şi istoricul de hipertensiune arterială au fost invers proporţionale cu
parametrii (coeficient negativ F3). Pacientului varstnic, sexul, durata simptomelor şi
zona de valvă aortică, nu au fost asociate cu fracţie de ejecţie sistolică sau raport de
masă-volum.
Tabel 2 Functia ventriculului stang si hemodinamica sa

Fara CAD CAD Moderat CAD Obstructiv P*

LVM (g) 282±100 308 ±82 280±83 NS
M/Vsys 9.2±3.9 5.6±2.8 5.2±2.2 0.0001
Fractie ejectie (%) 65+9 51±17 48±13 0.0002
Gres (103 dynes/cm2) 121±41 162±45 255 ±129 0.046
LWsys index (ml/m2) 36±21 68±42 69±55 0.053
LWdias index (ml/m2) 59±27 70±21 72±38 NS
CI (1/min • m2) 2.9±0.7 2.5±0.7 2.3±0.6 0.015
AVG Mediu (mm) Hg) 70±24 54±14 52±16 0.009
PAWP (mm Hg) 19±3 19±3 20±3 NS
AVA (cm2) 0.61±0.16 0.56±0.14 0.57±0.16 NS
LVSP (mm Hg) 219±24 199±25 202±39 NS
LVEDP (mm Hg) 21±8 23 ±20 24±10 NS
___________________________________________________________________
___________

*o singura analiza de varianta

CAD, boala coronariana; LVM, masa ventriculului stâng; M / Vsys,raportul ventricular

stâng de masă-la-volum în sistola; EF, fracţie de ejecţie ventriculară stângă; <7es ,
înseamnă stresul asupra circumferinţei peretelui ventricular stang; indicele
LW,Indicele volumulul ventricular stâng în sistola (SYS) sau diastola (Dias); CI,
indicele cardiac; AVG, gradientul de valvă aortică; PAWP,presiunea de varf in artera
pulmonară; AVA, zona valvei aortice; LVSP şi LVEDP, presiunea sistolică
ventriculară stângă şi presiunea la sfârşitul diastolei.

Discutii

Rezultatele acestui studiu sugerează că ateroscleroza coronariană, în

absenţa infarctului miocardic poate fi asociată cu dilatarea ventriculară stângă şi
afectarea funcţiei sistolice la pacienţii vârstnici cu stenoză aortică severă. Pacienţii
cu arterele coronariene netede tind să aibă hipertrofie concentrica ventriculară
stângă şi păstrarea funcţiei sistolice. Semnificative suprapuneri există între cele trei
grupuri cu privire la raportul tensiunii arteriale sistolice masă la volum, a fracţiei de
ejecţie, şi stresul de perete, ceea ce sugerează că alţi factori decât ateroscleroză
contribuie la disfuncţie ventriculară stângă şi schimbări în geometria ventriculului
stâng. Cu toate acestea, analiza multivariată a arătat că CAD este un predictor
independent al funcţiei si geometriei ventriculului stâng în stenoză aortică în cadrul
populaţiei vârstnice. De asemenea, analiza a sugerat că ambele, hipertensiune
arterială şi CAD ,sunt asociate cu afectarea funcţiei ventriculului stâng în stenoza
aortica. Capacitatea ventriculului stâng de a genera presiune sistolică în repaus
corelată cu fracţia de ejecţie şi raport sistolic masă-la-volum. Această constatare
este în concordanţă cu asocierile raportate anterior între presiunea sistolică
ventriculară stanga şi raportul de masă la volum ventricular stang la pacienţii care au
suferit valvuloplastie aortica cu balonas.

Funcţia ventriculară stângă în stenoza aortica influenteaza supravieţuirea

după operaţie şi, prin urmare, merită o atenţie deosebită. Este bine cunoscut faptul
că boala coronariana severa poate afecta funcţia ventriculului stâng în procesul de
stenoză aortică prin producerea infarctului miocardic şi tulburări de mişcare
regională de perete, dar relaţia dintre boala coronariană şi funcţia ventriculară
stângă în absenţa de infarct miocardic nu a fost investigat complet . Cele mai multe
studii au definit CAD semnificative ca prezenţa de stenoze de mai mult de 50% sau
60% şi-au grupat, astfel pacienţii care au nereguli luminale cu cei care au arterele
coronare bune. În studiul de faţă, avem pacienţi cu arterele coronariene netede
separate in intregime de la cei cu nereguli ale lumenului şi stenoze de 50% sau mai
puţin. Alternativ, atunci când am analizat datele în conformitate cu formularea
utilizată în studiile anterioare care a definit doar două grupuri de pacienţi (cei cu
nereguli ale lumenului şicei cu stenoze de 50% sau mai puţin sunt grupate împreună
cu cei care au arterele coronare netede) şi a comparat rezultatele cu datele pentru
cei cu CAD obstructivă,nu s-a găsit nici o legătură semnificativă între anatomia
coronariană şi funcţia sau geometria ventriculară stângă.

Tabelul 3 Analiza univariata si multivariata a factorilor asociati cu raportul masa-

volum si fractia de ejectie

Variabile Coeficient Coeficient

univariat multivariat

Raport masa-volum
Scor CAD 0.0001 -1.36 0.002
Suprafata valvei aortic 0.85
Gradient mediu 0.003 0.017 0.45
LV presiune sistolica 0.002 0.026 0.03
Durata simptomelor 0.49
Istoric hipertensiune 0.08 -1.79 0.054
Lv presiune end-diastolica
0.85
Varsta 0.32
Index suprafata valve aortica 0.51
Suprafata corporala 0.27
(Interceptie multivariata =3.33)
Fractie ejectie
Scor CAD 0.0001 -0.085 0.0007
Suprafata valvei aortic 0.27
Gradientul mediu 0.04 -0.001 0.45
LV presiune sistolica 0.005 0.002 0.02
Durata simptomelor 0.20 0.001 0.67
Istoric hipertensiune 0.04 -0.107 0.04
LV presiune end-diastolica
0.81
Varsta 0.16 0.001 0.46
Index suprafata valve aortica 0.43
Suprafata corporala 0.67
(Interceptie multivariata =0.47)

CAD, Boala coronariana; LV, Ventricul stang.

Informatii utile despre funcţia ventriculului stâng în stabilirea diagnosticului de

stenoză aortică au fost dobândite prin analizarea fracţie de ejecţie ventriculară
stângă în funcţie de stresul de perete. Gunther şi Grossman au observat că stresul
de perete afectează disproportionat performanţa de ejecţie a ventriculului stâng în
stenoză aortică în absenţa CAD semnificativa. Huber a folosit varful vitezei de
scurtare ca un index al contractilitatii şi a sugerat că unii pacienţi cu stenoză aortică
au afectata contractilitea. Cu toate acestea, nu este clar de ce unii pacienti cu
stenoza aortica severa dezvolta stres de perete disproporţionat (din cauza dilatari
camerei şi grosimea peretelui inadecvata) sau contractilitate depreciata, iar alti nu
dezvolta şi atunci când gradul de severitate al stenoză aortică este echivalent.
Datele noastre sugerează că prezenţa unor iregularitati ale lumenului fără obstructie
de mai mult de 50% pot fi asociat cu dilatarea camerei şi fracţie de ejecţie afectată.
Într-un subgrup mic de pacienţi, am observat că boala coronariana este, de
asemenea, asociata cu stresul crescut de perete. Astfel, ateroscleroza coronariana
pare să fie asociată cu performanţă ventriculară insuficienta şi aparitia incarcarilor
disproporţionate din cauza dilatari camerei şi grosimea inadecvata a peretelui.

Corelaţia dintre dovezile angiografice de boală coronariană şi raportul de

masă-volumul şi fracţie de ejecţie sugerează că ateroscleroză contribuie la disfuncţie
ventriculară stângă în stenoza aortica, probabil prin distrugerea fluxului sanguin
coronarian în repaus şi în timpul stresului. Deşi nu am măsurat fluxul coronarian în
studiul de faţă, am putea revizui relaţiile dintre ateroscleroză, fluxul sanguin şi
hipertrofie care au fost raportate la inima şi la alte sisteme de organe. În modelul de
doi rinichi Goldblatt de hipertensiune arterială, organul hipertrofiat are fluxul de
sange arterial intact, în timp ce rinichiul cu fluxul de sânge afectată de stenoza nu
are. La inima, rezerva de flux coronarian a fost diminuata în stenoză aortică, în ciuda
prezenţei arterelor coronare normale la angiografie (de exemplu, cu mai puţin de
50% stenoze). Rezerva fluxului coronarian insuficienta poate duce la ischemie
subendocardica cronică ventriculară stângă, fibroză, sau insuficienţă a funcţiei
ventriculului stâng. De asemenea, este adevărat că angiografia convenţionala pot
subestima amploarea şi severitatea ateroscleroza coronariana. Este posibil ca
grupul 2 de pacienţi cu nereguli luminale au fluxul coronarian dereglat. Un raport
recent a sugerat că pacienţii cu arterele coronare epicardice normale şi rezervă
vasodilatatoare insuficienta pot prezenta disfuncţie ventriculară stângă, dar nu reiese
clar din raport, dacă pacienţii cu nereguli luminale şi stenoze de mai puţin de 50% au
fost inclusi.
 Rapoarte recente demonstrează că neregulile lumenului sunt markeri pentru
disfunctia endoteliala si vasomotilitatea coronariană insuficienta sugerează o altă
explicaţie pentru concluziile noastre. Ludmer a demonstrat că segmentele
neregulate coronariene se contracta ca răspuns la acetilcolina, în timp ce arterele
coronare netede se dilata , ca răspuns la acest stimul. Alţi stimuli, cum ar fi exercitile
şi testul presor la rece, de asemenea, duc la vasoconstricţie de segmente neregulate
sau obstrucţionate şi dilatarea segmentelor netede coronariene. Cox a demonstrat
recent că dilatarea flux-mediată este afectată în ateroscleroză, confirmând în
continuare dovezi pentru vasomotricitatea coronariană insuficienta. Astfel, prezenţa
unor nereguli luminale pe arteriografia coronariana poate fi un marker pentru
vasomotricitate anormala în perioadele de stres. Acest lucru poate conduce la
regularizare intrerupta a aprovizionari cu sange coronarian, în special în starile de
creşterea a cererii de oxigen miocardic, şi joaca un rol în cauzarea de ischemie
subendocardica. Stenoze care produc o reducere de 50% sau mai puţin în diametru
luminal poate deveni semnificative atunci când dilatarea compensatorie arteriolara
este limitata; hipertrofia şi dilatarea cavităţii poate duce apoi la stres de perete
anormal şi la creşterea cererii de oxigen miocardic. În cele din urmă, endoteliu poate
fi o sursă de factori de creştere pentru hipertrofie miocardică. Dacă hipertrofia este
inadecvată, dilatarea camerala şi disfuncţia pot surveni.

Mai multe limitări ale acestei analize necesită atentie. O limitare a prezentului
studiu este lipsa de măsură a fluxului coronarian şi a rezervelor. Putem specula ca
debitul coronarian este afectat într-o măsură mai mare la pacienţii cu dovezi
angiografice de boală coronariană decât la cei cu artere coronare netede. În al
doilea rând, nu am putut controla durata stenozei aortice, în studiul de faţă. Cu
toate acestea, similaritatea vârstei, severitatea stenozei aortice şi durata
simptomelor (tabelul 1) se reduc la minim, dar nu exclud posibilitatea ca durata
stenozei aortice a fost diferita între cele trei grupuri de pacienţi. În al treilea rând, am
folosit măsurători bidimensionale ecocardiografice să furnizeze estimări pentru masa
ventriculului stâng, în volum, şi stresul de perete. Numeroase anchete au demonstrat
capacitatea ecocardiografie bidimensionale de a furniza estimări valabile in vivo a
masei ventriculare stangi, volum, şi a stresului de perete, în ciuda anomaliilor
marcate în forma ventriculului stâng. Metoda de calcul pentru stresul de perete
utilizata în studiul de faţă are limitări, în special cu privire la extinderea ventriculilor la
care valorile absolute a stresului de perete nu pot fi corecte. În al patrulea rând, am
presupus că pacienţii în toate cele trei grupuri au avut grade similare a boli de valvă
aortică, deoarece zonele calculate ale valvei aortice pentru cele trei grupuri au fost
aproape identice. Valorile mai mici pentru gradientul valvular şi indicele cardiac la
pacienţii cu CAD au fost atribuite la constatarea afectari funcţiei ventriculului stâng la
aceşti pacienţi. În cele din urmă, cei mai multi dintre pacienţii din studiul de faţă au
fost persoane în vârstă cu stenoză aortică calcificata. Prin urmare, rezultatele
studiului de faţă nu pot fi aplicate la pacienţii mai tineri cu stenoza aortica.
 În concluzie, această analiză sugerează că pacienţii cu stenoză aortică
severă şi CAD au o incidenţă crescută a afectări funcţiei sistolice a ventriculului
stâng . Aceste descoperiri pot avea un impact asupra aspectelor clinice, cum ar fi
calendarul de chirurgie şi speranţa de a îmbunătăţit funcţia ventriculului stâng după
înlocuirea valvei.

Bibliografie
Lombard JT, Selzer A: Valvular aortic stenosis: A clinical and hemodynamic profile of
patients. Ann Intern Med 1987;106: 292-298
Gunther S, Grossman W: Determinants of ventricular function in pressure-overload
hypertrophy in man. Circulation 1979;59:679-688
Dineen E, Brent BN: Aortic valve stenosis: Comparison of patients with to those
without chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1986;57:419-422
Huber D, Grimm J, Koch R, Krayenbuehl HP: Determinants of ejection performance
in aortic stenosis. Circulation 1981 ;64: 126-134
Bittl JA, Bhatia SJS, Plappert T, Ganz P, St John Sutton MG, Selwyn AP: Peak left
ventricular pressure during percutaneous aortic balloon valvuloplasty: Clinical and
echocardio-graphic correlations. J Am Coll Cardiol 1989;14:135-142
Vandeplas A, Willems JL, Piessens J, De GH: Frequency of angina pectoris and
coronary artery disease in severe isolated valvular aortic stenosis. Am J Cardiol
1988;62:117-120
Ross JJ: Afterload mismatch and preload reserve: A conceptual framework for the
analysis of ventricular function. Prog Cardiovasc Dis 1976;18:255-264
Ludmer PL, Selwyn AP, Shook TL, et al: Paradoxical vaso-constriction induced by
acetylcholine in atherosclerotic coronary arteries. N EnglJ Med 1986;315:1046-1051
Nabel EG, Ganz P, Gordon JB, Alexander RW, Selwyn AP: Dilation of normal and
constriction of atherosclerotic coronary arteries caused by the cold pressor test.
Circulation 1988;77:43-52
Gordon JB, Ganz P, Nabel EG, et al: Atherosclerosis influences the vasomotor
response of epicardial coronary arteries to exercise. / Clin Invest 1989;83:1946-1952
Cox DA, Vita JA, Treasure CB, et al: Atherosclerosis impairs flow-mediated dilation
of coronary arteries in man. Circulation 1989;80:458-465
Carabello BA, Grossman W: Calculation of Stenotic Valve Orifice Area. Philadelphia,
Lea & Febiger, 1986, 143-145
Reichek N, Helak J, Plappert T, Sutton MS, Weber KT: Anatomic validation of left
ventricular mass estimates from clinical two-dimensional echocardiography: Initial
results. Circulation 1983;67:348-352
St John Sutton MG, Plappert TA, Hirshfeld JW, Reichek N: Assessment of left
ventricular mechanics in patients with asymptomatic aortic regurgitation: A two-
dimensional echo-cardiographic study. Circulation 1984;69:259-268
Devereux RB, Reichek N: Echocardiographic determination of left ventricular mass
in man: Anatomic validation of the method. Circulation 1977;55:613-618
Reichek N: Echocardiographic assessment of left ventricular structure and function
in hypertension: Methodology. Am J Med 1983;75:19-25
Mirsky I: Review of Various Theories for Evaluation of Left Ventricular Wall Stresses.
New York, John Wiley & Sons, Inc, 1974, 381-409
Douglas PS, Reichek N, Plappert T, Muhammad A, St John Sutton MG: Comparison
of echocardiographic methods for assessment of left ventricular shortening and wall
stress. J Am Coll Cardiol 1987;9:945-951
Zar JH: Analysis of variance, in Zar JH (ed): Biostatistical Analysis. Englewood Cliffs,
NJ, Prentice-Hall, 1984, pp 162-252
Carabello BA, Green LH, Grossman W, Cohn LC, Koster JK, Collins JJ:
Hemodynamic determinants of prognosis of aortic valve replacement in critical aortic
stenosis and advanced congestive heart failure. Circulation 1980;62:42-48
Liedtke AJ, Gentzler RD, Babb JD, Hunter AS, Gault JH: Determinants of cardiac
performance in severe aortic stenosis. Chest 1976;69:192-200
Rediker DE, Boucher CA, Block PC, Akins CW, Buckley MJ, Fifer MA: Degree of
reversibility of left ventricular systolic dysfunction after aortic valve replacement for
isolated aortic valve stenosis. Am J Cardiol 1987;60:112-118
Wisenbaugh T, Booth D, DeMaria A, Nissen S, Waters J: Relationship of contractile
state to ejection performance in patients with chronic aortic valve disease.
Circulation 1986;73: 47-53
Murphy WR, Coleman TG, Smith TL, Stanek KA: Effects of graded renal artery
constriction on blood pressure, renal artery pressure, and plasma renin activity in
Goldblatt hypertension. Hypertension 1984;6:68-74
Marcus ML, Doty DB, Hiratzka LF, Wright CB, Eastham CL: Decreased coronary
reserve: A mechanism for angina pectoris in patients with aortic stenosis and normal
coronary arteries. N EnglJ Med 1982;307:1362-1366
Kemp HG, Evans H, Elliott WC, Gorlin R: Diagnostic accuracy of selective coronary
cinearteriography. Circulation 1967; 36:526-533
Schwartz JN, Kong Y, Hackel DB, Bartel AG: Comparison of angiographic and
postmortem findings in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol
1975;36:174-178
Cannon RO, Bonow RO, Bacharach SL, et al: Left ventricular dysfunction in patients
with angina pectoris, normal epicardial coronary arteries and subnormal vasodilator
reserve. Circulation 1984;71:218-221