Sunteți pe pagina 1din 35

Artrita idiopatica juvenila

Sef de lucrari Dr. Alexis Cochino


Reumatism articular acut
(RAA)
• Frecvent in trecut (mijlocul sec XX)
• dupa infectie cu GAS (faringe/piele)
• Criterii de diagnostic (criteriile Jones)
– Majore
• Poliartrita
• Cardita
• Noduli subcutani
• Eritem marginat
• Coree Sydenham
– Minore
• Febra
• Artralgii
• ↑ VSH sau CRP
• ↑ WBC
• ↑ interval PR
– Dovada infectiei cu GAS
• cultura / test rapid
• ↑ ASO
• APP de RAA
– D+: 2M/1M+2m + dovada inf cu GAS
• Sechele
– Distructii valvulare
– Deformari articulare (dupa atacuri repetate)
Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated
with Streptococcal infections
(PANDAS)

• Sdr obsesiv compulsiv


cu aparitie rapida
• Boala ticurilor
• Criterii
– Ticuri sau TOC
– Debut prepubertar
– Debut brusc sau evolutie episodica
– Asociere temporala cu inf Str
– Diskinezii suplimentare in timpul exacerbarilor
• Tratament:
– Terapie comportamentala
– Inhibitori de recaptare a serotoninei
Artrita septica/osteomielita
• Etiologie:
– < 2 luni: Staph, E.coli, SBB, GN
– 2 luni-5 ani: Staph, H.flu B, Kingella, GAS, Pneumo
– adolescent: Staph, GAS, N. gonorrhoeae, Salmonella
– Corp strain: Staph, Pseudomonas
– Rare: Mycobact., fungi sau anaerobes

• Hematogen, plaga penetranta

• Clinic:
– Hiperemie, durere, limitarea miscarilor, ±tumefactie;
pot lipsi la sugar, copil mic si in artrita de sold
– Semne sistemice (febra, frisoane, stare de rau)
– Soc septic
Artrita septica/osteomielita
• Diagnostic
– Clinica+teste de lab (pot fi
normale!!)+ ECO/RMN/scintigrafie

– Rx normal pana tardiv (pierdere


focala a 50% din masa osoasa); ceva
mai devreme apare decolarea
periostala

– Punctie articulara
• Celule/mmc ↑↑↑ (>50.000)
• PMN, Ly in TBC
• Glu ↓
• Proteine ↑
• Culturi

– Hemocultura
Artrita neoplazica

• Localizata in general
• Trezeste pacientul din somn
• Sdr de impregnare neoplazica
– Scadere ponderala
– Anemie, neutropenie, Tr-penie (leucemie, limfom)
– LDH, acid uric crescut
Trauma
• Atentie la ABUZ !!!
– Vanatai
• la sugar (care nu merge)
• in locuri neobisnuite : fata, gat, abdomen, fata interna a
coapselor si bratelor, in jurul bratelor sau gleznelor
(marca de apucare)
– Urme de arsuri
– Hemoragii retiniene
AIJ = artrita idiopatica juvenila
Artrita = tumor + calor + dolor + fc laesa

Caracter inflamator
Asociaza redoare matinala

• Tipuri
– Poliarticulara
• Artrita
– Oligoarticulara
– <16 ani
• Persistenta
– >6 saptamani
• Extensiva
– Alte cauze excluse – Psoriazica
– Asociata cu entezita
– Sistemica
– Nediferentiata
AIJ
• nu reprezinta o singura boala
• Nu exista nici un test de laborator care sa
stabileasca diagnosticul
• Anamneza si examenul clinic trebuie sa
determine efectuarea de analize si nu invers
– HLG
– FR
– ANA – cantitativ
– VSH sau CRP
– Anti-CCP
Oligoartrita
Criteriile ILAR
• Criterii de includere
Artrita – cu afectarea a 4 sau mai putine articulatii in primele 6 luni de la
debutul bolii
Oligoartita persistenta: niciodata mai mult de 4 articulatii afectate
Oligoartrita extensiva: mai mult de 4 articulatii afectate dupa primele 6 luni de
boala
• Criterii de excludere
a) psoriazis sau istoric de psoriazis - la pacient sau la o ruda de gr I
b) Artrita la un baiat mai mare de 6 ani, cu HLA-B27 prezent
c) SA, AAE, Sacroiliita din BII, sdr Reiter sau uveita ac. ant. sau istoric +. pt.una din acestea la o ruda de gr. 1
d) FR IgM pozitiv de cel putin doua ori la minimum 3 luni interval
e) prezenta artritei sistemice la pacient

cel mai frecvent subtip AIJ


! ANA + = risc pentru uveita
Oligoartrita
– varsta mica
• 1-2 ani
– F>B
– 4 sau mai putine articulatii
• articulatii mari
:genunchi,glezne, pumni
– Serologie
• ANA pozitivi
• FR negativi
– Complicatii
• Uveita anterioara
asimptomatica
• (asociata cu ANA +)
• Poate duce la orbire
AIJ poliarticulara
Criteriile ILAR
• PAFRN
– Criterii de includere
• Artrita –5 sau mai multe articulatii in primele 6 luni de boala, testrare FR
negativa
– Criterii de excludere
1. psoriazis sau istoric de psoriazis - la pacient sau la o ruda de gr I
2. Artrita la un baiat mai mare de 6 ani, cu HLA-B27 prezent
3. SA, AAE, Sacroiliita din BII, sdr Reiter sau uveita ac. ant. sau istoric +. pt.una din acesteala o ruda de gr. 1
4. FR IgM pozitiv de cel putin doua ori la minimum 3 luni interval
5. prezenta artritei sistemice la pacient

• PAFRP
– Criterii de includere
• Artrita – 5 sau mai multe articulatii in primele 6 luni de boala, cu 2 sau mai
multe determinari FR IgM pozitiv la minimum 3 luni interval, in primele 6 luni
de boala
– Criterii de excludere
1. psoriazis sau istoric de psoriazis - la pacient sau la o ruda de gr I
2. Artrita la un baiat mai mare de 6 ani, cu HLA-B27 prezent
3. SA, AAE, Sacroiliita din BII, sdr Reiter sau uveita ac. ant. sau istoric +. pt.una din acesteala o ruda de gr. 1
4. prezenta artritei sistemice la pacient
Poliartrita
– F>B
– 5 sau mai multe articulatii
• articulatii mici si mari
• IFP, MCF, pumni, TM
– manifestari extraarticulare
• noduli reumatoizi

– Serologie
• ANA pot fi pozitivi
• FR +/-
• FR+ = prognostic prost
AIJ sistemica

Criteriile ILAR
• Criterii de includere
Artrita – orice numar de articulatii afectate +
Febra > 2 saptamani, zilnica, > 3 zile consecutiv +
cel putin una din urmatoarele :
a) rash tranzitor
b) limfadenopatie generalizata
c) hepatomegalie sau splenomegalie
d) serozita
• Criterii de excludere
a) psoriazis sau istoric de psoriazis - la pacient sau la o ruda de gr I
b)Artrita la un baiat mai mare de 6 ani, cu HLA-B27 prezent
c) SA, AAE, Sacroiliita din BII, sdr Reiter sau uveita ac. ant. sau istoric +. pt.una din acestea la
o ruda de gr. 1
d) FR IgM pozitiv de cel putin doua ori la minimum 3 luni interval
Artrita sistemica
– F=B
– Febra zilnica
– Rash
• de obicei in puseele de febra
– Serologie
• ANA si FR negativi
– Leucocitoza
– RFA ↑
– ! MAS
Artrita asociata entezitei

Criteriile ILAR
• Criterii de includere
Artrita si entezita
sau
Artrita/entezita + cel putin doua din urmatoarele :
a) Durere artic. sacroiliace sau col.vertebrala
b) HLA- B27 +
c) AHC de boala HLA-B27 asociata
d) Uveita anterioara (durere, roșeață, sau fotofobie)
e) Debutul artritei la un băiat, după 8 ani

• Criterii de excludere
a) psoriazis sau istoric de psoriazis - la pacient sau la o ruda de gr I
b) artrita sistemica
Artrita asociata entezitei
– B>F
– articulatiile mari – mb inf
– sacroiliita
– enteze:
• insertia
ligamentelor/tendoanelor pe
os
– Serologie
• HLA – B27
Artrita psoriatica

Criteriile ILAR
• Criterii de includere
Artrita si psoriazis
sau
Artrita/psoriazis + cel putin doua din urmatoarele :
a) Dactilita
b) Unghii intepate sau onicoliza
c) Psoriazis la o ruda de gradul I

Criterii de excludere
a) Artrita la un baiat mai mare de 6 ani, cu HLA-B27 prezent
b) SA, AAE, Sacroiliita din BII, sdr Reiter sau uveita ac. ant. sau istoric +. pt.una din acesteala o ruda de gr. 1
c) prezenta artritei sistemice la pacient
d) FR IgM pozitiv de cel putin doua ori la minimum 3 luni interval
Artrita psoriatica
– F>B
– articulatiile mari si mici
Motivul prezentarii…

• Semne legate de oase sau articulatii:


– Asimetrie
– Schiopatat
– Durere
– Tumefactie articulara
– Lezarea functiei (limitarea miscarilor)
– Roseata locala
• Cu/fara semne sistemice:
– Febra
– Frisoane
– Eruptii cutanate
– Limfadenopatii
– Hepatosplenomegalie
Anamneza…
• Varsta, sex
• Debut • Semne asociate (ale
• Recurenta? bolii initiale):
– Diaree
• Mono/poli articular
– Disurie, polakiurie
• Modele specifice? – Dureri abdominale
• Trauma/infectie recenta • Dezvoltare
• Simptome sistemice: neuromotorie
– Febra, scadere ponderala, • AHC +
frisoane, transpiratii
Evaluarea clinica
• Palparea pentru detectarea durerii/tumefactiei

Socul patelar

Artic MCF
Evaluarea clinica
• Articulatii
• Piele
• Unghii
• Enteze
• Ochi
• Ficat, splina
• Gg limfatici
• Evaluarea mersului
Teste de laborator
• Sange
• Fluid sinovial
– Hemograma completa.
– Aspect, viscozitate
– VSH, CRP
– Celule
– LDH
– Glucoza, proteine, LDH, etc.
– ELFO Hb
– Cristale
– Acid uric
– Culturi
– Serologii
• Borrelia • Fecale:
• Strep – Eritrocite?
• … – Culturi
– Culturi • Urina:
– PCR – Sumar de urina
– Autoanticorpi – Culturi
• dsDNA – Teste rapide antigenice
• ANA
• Exsudat faringian
• FR
• Ro, La – Culturi
– HLA-B27 – Test rapid GAS
– AS(L)O
– coagulare (Fg, T.Quick, aPTT)
Consulturi interdisciplinare

• oftalmologie: la 3-6 luni


(la orice AIJ dar in special la AIJ
oligoarticular ANA+ si HLA-
B27+)
Consulturi interdisciplinare

• ortopedie
• chirurgie
• hemato/oncologie
• cardiologie (ECG – interval PR prelungit; ECO
cord – valve, aa. coronare)
• neurologie (cefalee, coree, ataxie)
• boli metabolice
Imagistica
• ECO
– Rapida, mobilitate mare,
nedureroasa, fara radiatii ionizante
– Utila in:
• Artrita
septica/reactiva/AI/hemoragica
– Semne precoce:
• Acumulare de fluid
• Vascularizatie crescuta
• Tumef de tes moi periartic
– Deavantaje:
• Depinde mult de experienta
• Rezolutie scazuta
Imagistica
• RMN
– Precisa, nedureroasa, fara
radiatii ionizante
– Utila in orice artrita
– Semne precoce:
• Acumulare de lichid
• Vascularizatie crescuta
• Tumef de tes moi
• Leziuni de os/cartilaj
– Dezavantaje:
• Greu accesibil (aparate
putine)
• Dureaza mult explorarea
• Pret
Imagistica
• Rx:
– Rapid, larg disponibila
– Utila:
• Boli cronice
• Trauma
• Tulb de dezvoltare
– Incidente speciale
– Dezavantaje:
• Radiatie ionizanta
• Rezolutie mica
• Semne tardive
• Sensibilitate mica pt
tumori
• Inutila in unele boli acute
Imagistica
• Scintigrafie
– Utila:
• Evolutie prelungita fara
semne de localizare
• Paget, tumori, fazele
precoce ale osteomielitei
si necrozei avasculare
– Dezavantaje:
• Disponibilitate mica
• Pret
• Radiatii ionizante
• Rezolutie foarte mica
Dgn diferential
• Displazie de sold ; factori de risc:
– Primul nascut, sex feminin, pelviana, AHC +
• Tulb de dezvoltare
– Slipped capital femoral epiphysis (M>F)
– Necroza aseptica (b.Legg-Calve-Perthes; 3-10 ani; M>F)
• Trauma (copil abuzat!!!)
– Entorse, luxatii, contuzii
– Fracturi
– Boala Osgood-Schlatter (microfracturi la nivelul insertiei tendonului paterlar in
tuberculul tibial)
– Sdr patelofemural
• Infectii (osteomielita, artrita septica)
• Artrita postinfectioasa (RAA, Lyme)
• AIJ
• Alte boli de tes conj (LES, Kawasaki)
• Hemartroza
• Malignitate (leucemie, sarcom, neuroblastom)
• Durere iradiata (apendicita, abces de psoas)
• Criza din siclemie
• Patologie de stress (la atleti)
A-nu-se-trece-peste !!!
(sau intarzia cu)

• Trauma
– Luxatii, contuzii
– Fracturi
– COPIL ABUZAT!!!

• Infectii (osteomielita, artrita septica)

• Malignitate (leucemie, sarcom, neuroblastom)


Tratament

• Trauma → orto ± asist social • Artrita septica →


– Antibiotice i.v. urgent!!
• Hemartroza: (staph, kingella, strep, pneumo, H.flu,
E.coli)
– PPC, factori de coagulare
– total 4-6 sapt (7-10 zile parenteral)
– antibiotice
– ± chirurgie
– ± chirurgie

• Siclemie: • RAA → antibiotice (Pen) + AINS/CS


→ hidratare + analgezice imediat
→ hematologie

• Malignitate →
oncologie/hematologie
• Tulb dezvoltare → orto
Tratamentul AIJ
• Kinetoterapie
• T2T = treat to target
• Fiecare medicament: doza minima eficienta!!
• AINS:
– Ibuprofen, naproxen, diclofenac
– Dupa masa!!!
– Ef adv (gastrice, renale, cardiace, cutanate, respiratorii)
• CST:
– p.o., i.v., pulsterapie
– Ef adv (metabolice, CV, os, ochi, gastric)
• Antireumatice (DMARDs):
– Metotrexat, leflunomida, antimalarice, sulfasalazina
– Ef adv: hepatice, hemato, ochi, cutanate
• Biologice
– Anticorpi monoclonali (TNFa, IL-6, IL-1, CD20, CTLA-4)
– Ef adv: infectii (in special TB; screening TB OBLIGATORIU INAINTE
DE A INCEPE TRATAMENTUL!!!)