FICHA FONOAUDIOLÓGICA FONIATRIA

ANTECEDENTES GENERALES:

DATOS PERSONALES
Nombre RUT
F. De Nacimiento Edad
Estado Civil Teléfono

MOTIVO DE CONSULTA

Escolaridad/profesión

Ocupación
Lugar de trabajo

Uso de la voz □Laboral □Conversacional □ Hobbie

Hrs. Uso vocal □ Poco □Moderado □Exigente

CANTANTES

Tipo de repertorio/
Estilo de canto
Clasificación vocal del
cantante
Nivel profesional en el que
se desempeña
Tiempo de ejercicio
profesional
Presencia de
entrenamiento vocal
Problemas técnicos
específicos al momento de
cantar
Contexto musical y
ambiental (retornos)
Problema vocal presente

Síntomas manifestados
durante el canto
ACTORES

Tipo de actor □ Teatro □Televisión

□Radio
Estilo de actuación □ Comedia □ Drama
□Musical
Tipos de personajes realizados frecuentem.

Síntomas vocales manifestados durante y

después de actuar
Problemas mientras actúa

Nivel profesional en el que se desempeña

Tiempo de ejercicio profesional

Presencia de entrenamiento vocal

Indagar acerca del contexto y condiciones

actorales

SINTOMAS VOCALES

Tiempo de
evolución
Aparición del □ Brusco □Progresivo □Intermitente
problema (inicio)
Causa referida por □Factor desencadenante:
el paciente □Factor agravante:
Problema es □ Mañana □ Tarde □ Después de trabajar □ Otro
mayor
Problema es alivia □ Descanso corto □Reposo nocturno □Fin de semana
□Vacaciones □Nunca
Síntomas Voz: Otros:
principales □Pérdida parcial o total de la voz □Tensión cuello
□cambios en la voz □Cefalea
□Sensación cuerpo extraño □Alergias
□Sequedad □Rinitis
□Ronquera □Sinusitis
□Dolor al fonar □Problemas ATM
□Esfuerzo al fonar □Resfríos recurrentes
□cansancio vocal □Endocrinológico
□Carraspera □Acidez
□Tos □RFL
□Ardor □RGE
□Otros: __________________

FACTORES IRRITANTES O NOCIVOS PARA LA VOZ

□ Tábaco □ Hidratación _______ (cm3)

□ Alcohol □ Café
□ Alimentos irritantes/condimentos □ Pastillas de menta
□ Calefacción
Condiciones ambientales □ Humedad
□ Seco
□ A/C
□ Cambios bruscos de T°
□ Ruidos competitivos
□ Grita
Abuso y mal uso vocal □ Imita voces
□ Sonidos no verbales
□ Otro

ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Antecedentes Familiares Trastorno vocal □ Si □No

□Cuales
Enfermedad relevantes □ Si □ No
□ Cuales:
Antecedentes – Hospitalizaciones
(tiempo)
Tratamiento con otros profesionales □ORL □Kinesiólogo □Psicólogo
□Gastroenterólogo □Otros
Medicamentos □Si □No
□Cuales
Tratamiento Fonoaudiológico □Si □No
□Cuales