HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPIA: Paciente de edad aparente 35 años, en posición

decúbito dorsal activa. Estado aparente no grave. No presenta algún
signo destacado aparente.

II. ANAMNESIS:
 Tipo de anamnesis: Directa.
 Tipo de información: Confiable

1. FILIACIÓN
a. Nombre: Sayán Lopez Jhonny.
b. Edad: 35 años.
c. Sexo: Masculino.
d. Raza: Mestizo.
e. Religión: Católica.
f. Estado civil: Casado.
g. Ocupación: Ing. Industrial
h. Lugar de nacimiento: Chiclayo.
i. Procedencia: Chiclayo.
j. Fecha de ingreso: Martes/4/Oct./16 (Consultorio)
k. Fecha de hospitalización: Martes/4/Oct./16 (Hospitalización)
l. Fecha de HC actual: Miercoles/5/Oct./16

2. ENFERMEDAD ACTUAL

A. Motivo de consulta: Secreción amarillenta por OD

B. Tiempo de enfermedad: 24 años.
C. Forma de inicio: Agudo
D. Curso de enfermedad: Progresivo
E. Descripción cronológica de los síntomas principales:

Paciente refiere que hace 24 años al manipular un pirotécnico,

éste estalló cerca de su OD produciendo dolor con un EVA de
10/10, que se irradiaba hacia su cerebro, asociado a tinnitus;
también presento otorragia, por lo cual se le realizo
timpanoplastia. Posteriormente tubo episodios a repetición de
dolor en OD asociados a supuración amarillenta, sin pérdida
de la audición.
Hace 1 año el paciente refiere que el dolor de OD incremento
en intensidad, asociándose a fiebre y zumbidos,
produciéndose dos episodios durante el verano.
 Actualmente el paciente presenta discreta secreción
amarillenta, discreto dolor ocasional, sin pérdida de la audición

F. Síntomas principales:

1. Otorrea amarillenta
2. Otalgia

G. FUNCIONES BIOLÓGICAS
• Apetito: Regularmente: Consumo de comidas de
manera normal, afirma que comía 3 veces al día
(desayuno, almuerzo y cena). Ahora permanece con el
mismo consumo de alimentos.
• Sed: Regularmente: Afirma consumir 2 litros de líquidos
durante su vida diaria.
• Orina: Orina de 3-4 veces por día. En el momento se
encuentra con una diuresis de 1200 ml/día.
• Defecación: 1-2 veces día aproximadamente, heces de
consistencia dura, acto defecatorio no doloroso. En el
momento se encuentra con igual ritmo defecatorio.
• Sueño: Normal: 7-8 hrs/noche. Ahora ciclo/ritmo
circadiano de sueño se encuentra aumentado,
durmiendo aprox. 8/d, de manera intermitente durante la
mañana y la noche.

3. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
 GENERALES
 Residencia anterior: Chiclayo
 Aspecto socioeconómico:
1. Grado de instrucción: Superior.
2. Ocupaciones: Ing. Industrial
3. Vivienda: Casa independiente de material noble.
Servicio de luz, agua potable y desagüe. Crianza de
animales de corral.
4. Vestimenta: En condiciones de aseo y buena
conservación.
5. Alimentación: Desayuno: Leche, café, soya o
avena + 2-3 panes con pollo, mantequilla, queso o
aceituna; Almuerzo: Sopa de verduras y fideos,
Segundo (8 cucharadas de arroz con carne, pollo o
pescado); Cena: Leche o café con 1-2 panes.
Verduras 3-4 veces por semana. Consumo frecuente
 de frutas. Dieta normo sódica, normo glúcida y
normo calórica.
6. Hábitos nocivos: Alcohol “solo en compromisos”.
Niega consumo de tabaco y/o drogas.

 FISIOLÓGICOS
 Desarrollo físico
 Prenatales: Normal
 Natales: Parto eutócico, no refiere más datos.
 Post-natales: Normal
 Desarrollo psíquico
 Desenvolvimiento en el medio familiar: Buenas
relaciones interpersonales.
 PATOLÓGICOS
 Enfermedades eruptivas: No refiere.
 Inmunizaciones: Todas las de la infancia.
 Enfermedades anteriores: Perforación de tímpano
derecho (Hace más de 20 años)
 Medicación habitual: Niega.
 Enfermedades venéreas: Niega.
 Transfusiones sanguíneas: Niega haber recibido
transfusiones.
 Intervenciones quirúrgicas: Timpanoplastía (Hace 24
años)
 Traumatismos, lugar, diagnóstico: Niega
antecedentes de importancia.
 Hospitalizaciones previas: Niega
 Alergia a fármacos y alimentos: Niega.

 FAMILIARES
 Madre: Fallecida
 Padre: Vivo, edad: 68 años. Hipertenso.

II. EXAMEN FÌSICO

1. EXAMEN GENERAL
A. Control de signos vitales

 Presión Arterial: 120/80 mmHg. (Brazo izquierdo)

 Frecuencia del pulso: 80 lpm. (Arteria radial de mano izquierda)
 Frecuencia respiratoria: 18r/min
 Temperatura (axilar izquierda): 36.5.0°C.
  Saturación de 02: 99%
 Fi02 = 0.21.
 Peso: 65
 Talla: 1.70 m.

B. Apreciación general
 Facies: No característica.
 Tipo constitucional: Normolínea.
 Actitud: Decúbito dorsal activo, cabecera 30º.
 Estado de nutrición: Aparente buen estado de nutrición.
 Estado de hidratación: Aparente buen estado de hidratación.
 Estado de conciencia: Vigil.
 Orientación temporoespacial: Lúcida.

C. Piel y faneras
 Piel: Seca (+/+++), Tº=36.5ºC, brillo; elasticidad y turgencia
conservados.
 Uñas: Separación de la uña desde su lecho, ángulo ungueal 160º,
Presencia de cutícula de color y aspecto normales, lúnula en uñas
de manos y pies. Existe onicorrexis bilateral.

D. Tejido celular subcutáneo

Sin alteraciones.

E. Sistema linfático
Sin alteraciones.

F. Aparato locomotor, evaluado en decúbito dorsal.

 Columna vertebral: No presenta alteraciones en decúbito dorsal,
no evaluado en posición de pie.
 Extremidades: Movimientos conservados en posición decúbito
dorsal.
 Huesos: Sin alteraciones.
 Articulaciones: Movimientos articulares conservados. No
dolorosas.
 Músculos: Movimientos, tono y fuerza conservados.

2. EXAMEN REGIONAL
a. CABEZA
a. Cráneo: Normocèfala. Sin evidencia de algún tipo de tumoración
y/o traumatismo.
b. Cara:
II. Frente:
 Tamaño normal, consistencia dura, presencia de brillo

III. Ojos:
Posición, volumen, situación y sensibilidad normal.

A. Párpados: Sin alteraciones.

B. Esclerótica: Sin alteraciones.
C. Conjuntivas: Sin alteraciones, de color rosado oscuro
y humedad conservada.
D. Córnea: Transparente, posición central, convexa,
humedad normal.
E. Pupilas: Tamaño aproximado 3mm, isocóricas, forma
circular, número y situación normales.

 Nariz:

 Exploración externa: Forma y tamaño de tabique en condiciones

normales, sin presencia de desviaciones u otra alteración es su
estructura. NO se evidencian alteraciones de la piel (rinofima, tumores,
impétigo), ni desviación lateral de la nariz (laterorrinia), aumento de
volumen, alteraciones del dorso nasal, desalineamientos del eje nariz
(fracturas), salida de secreción por narinas, costras o mal olor (ocena).
Tabique está alineado con la columela, no existencia de hematomas del
tabique ni alteraciones en el vestíbulo nasal (secreción purulenta, o
costras).
 Paciente presenta respiración nasal.

 Exploración interna con espéculo nasal (rinoscopia anterior): Fosas

nasales húmedas, de consistencia y tamaño normales, color rosado
característico. Los cornetes y meato inferior y medio sin alteraciones.
NO se evidencian cuerpos extraños o tumores, secreciones, pólipos u
otra patología. Tabique se encuentra alineado en la línea media. No
existe perforaciones, espolones, vasos prominentes o estigmas de
sangrado.

 Oídos:

 A nivel del pabellón auricular: Forma, tamaño y color normales;

implantación normal de las orejas, No se aprecian existencia de
tumores, nevus o signos inflamatorios. Signo de trago (-).
 Región preauricular y retroauricular, de características normales.
Región mastoidea sin signos de eritema, edema o aumento de volumen.
A nivel de CAE se observa presencia de secreción amarillenta
 proveniente de oido medio. No se evidencia patología propia de la zona:
No existe presencia de furúnculos, absceso o cuerpos extraños.
 Se procede a evaluar con espéculo de oído (ya que no se cuenta con
otoscopio), en la cual se puede apreciar perforación central de
membrana timpánica (sólo afectando pars tensa), no se evidencian otros
signos destacados a parte del mencionado.

 Boca:

 Labios: húmedos, delgados y de simetría normal.

 Lengua: Blanquecina, humedad ++/+++. Volumen y movilidad
conservados
 Dientes: Número dentario completo en ambas zonas maxilares.
Presencia de pigmentación amarillenta en incisivos y caninos superiores.
 Encías: húmedas ++/+++. Rosadas, consistencia suave. Mucosa oral:
húmeda: ++/+++. Color rosada, consistencia suave.
 Se evalúa con baja lenguas y se evidencia:
Garganta: Humedad normal, úvula normal, color rosada y
consistencia suave.

b. CUELLO: Posición normal, tamaño y forma cilíndrica, presencia de

movilidad. Sin dolor.
I. Tiroides: A la inspección no presencia de tumores; hueco
supra esternal conservado. Tamaño, simetría y contorno
normales durante la deglución. A la palpación por método de
Quervein, Crile y Lahey no existe crecimiento o alguna otra
alteración.
II. Ganglios: No palpables.
III. Tráquea: Central, No existen alteraciones.
IV. Sistema vascular: Expansibilidad normal, rítmico y sincrónico
con los latidos cardiacos.

c. TÓRAX Y PULMONES
I. Inspección:
 Tórax estático: Tórax simétrico
 Tórax dinámico:
 Tipo respiratorio: Costal superior
 Simetría: Simétrico
 FR: 18 resp/minuto.
 Amplitud: Conservada en ambos hemitórax,
 Movilidad y Expansibilidad: Conservada
 Elasticidad: Conservada
 Ritmo: Rítmica
 II. Palpación: Presenta vibraciones vocales conservadas.
III. Percusión: Sonoridad en zonas supra escapular,
escapular e infra escapular por percusión
IV. Auscultación: Murmullo vesicular conservado en ambos
campos pulmonares. Broncofonía (-), egofonía(+) y
pectoriloquia (-)

d. CARDIOVASCULAR
a. Región del cuello: Ritmo regular y sincrónico con latido cardiaco,
flujo sanguíneo normal.
b. Región pedia, poplítea y carotidea: Pulso regular y simétrico.
Sin alteraciones.
c. Región precordial:
A. Inspección: Tórax simétrico, no palpitaciones; choque de
punta no observable.
B. Palpación: Choque de punta débilmente palpable, en línea
medio clavicular de 5to espacio intercostal. A la palpación no
existe dolor a la digito-presión.
C. Percusión: Matidez y submatidez conservadas en área
cardiaca. (4to y 5to espacio intercostal entre líneas
paraesternal izquierda y línea hemiclavicular delo mismo lado.
Timpanismo conservado en espacio de Traube.
D. Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, ligeramente
audibles. Sin presencia de ruidos agregados.
Foco aórtico: 2Ra normal
Foco pulmonar: 2Rp normal, 2R normal y disminuidos.
Desdoblamiento fisiológico del 2R presente en inspiración.
Foco apexiano: 1R normal 2R normal.

e. ABDOMEN
A. Inspección: Abdomen plano. No existe presencia de
cicatrices y alguna otra alteración en su morfología.
B. Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes. No existe
presencia de ruidos agregados.
C. Percusión: Matidez en zona meso gástrica y en ambos
hipocondrio, presencia de timpanismo epigástrico.
D. Palpación: Abdomen blando y depresible.
 Superficial: No dolora a la palpación superficial.
 Profunda: Dolorosa a la palpación profunda EVA= 4. Signo
de Bloomberg (-), Signo de Gueneau de Mussy (-), punto
Mc Burney (-) y punto de Murphy (-).
 f. GENITOURINARIO
 Punto reno-ureterales: Superior y medio: -. Inferior: No se
realizó.
 Puño-percusión-lumbar: lumbar derecho (-) e izquierdo (-).

g. SISTEMA NERVIOSO

 Conciencia: Vigil (Conciente), Orientado en tiempo, espacio y persona.

 Funciones nerviosas superiores: Lenguaje fluido. No existe presencia de
elementos afásicos (Nomina, comprende y repite). Gnosia, praxia,
memoria, cálculo, juicio y razonamiento adecuados.
 Motor: Movimientos activos: Fuerza 5/5 por grupos musculares.
Maniobra de Barré: Sin alteraciones. Maniobra de Mingazzini: Sin
alteraciones.
Escala de fuerza muscular del MRC (Medical Research Council – Británico)
O No contracción
1 Contracción no produce desplazamiento articular.
2 Desplazamiento en el plano horizontal.
3 Desplazamiento contra la gravedad.
4 Desplazamiento contra la resistencia.
5 Fuerza normal.

 Movimientos pasivos: Tonicidad: Conservada. Trofismo normal.

 Movimientos involuntarios: No presenta temblor de reposo, postural o al
movimiento. No corea, tics, hemi balismos, mioclonías, atetosis.
 Estación de pie y marcha: Normal
 Coordinación axial y segmentaria: Normal.
 Sensitivo: Sensibilidad superficial: Táctil y algèsica. Sensibilidad
profunda: Paliestesia, Barognosia, Batiestesia, Grafiestesia, Barestesia y
sensibilidad dolorosa profunda conservadas.
 Reflejos miotàticos intensidad 2/4 (2-4) de forma simétrica, no clonus.
No Babinski, Chaddock, Oppenheim, Sachffer o Gordon.
 Signos meníngeos: No rigidez de nuca ni otros signos de irritación
meníngeos. ( Kernig y Brudzinski)
 Pares craneales: Pupilas de 3mm, simétricas, normo reactivas a la luz.
Agudeza visual disminuida. Movimientos oculares extrínsecos normales
sin restricciones. III: Sin alteraciones, V, VII y pares bajos normales,
excepto el VIII: Sin alteraciones
 Fondo de ojo: No se realizó.
 Pares Craneales:

 I p: Olfación conservada.

 II p: Agudeza visual coservada.

  III p: Reflejo fotomotor presente en ambos ojos.
Movimientos oculares de aducción, de elevación y
descenso están conservados.

 IV p: Rotación externa y descenso del globo ocular

conservado.

 V p: Sensibilidad dolorosa, táctil, térmica en la cara

conservada. Motilidad de la mandíbula conservada.

 VI p: Movimientos oculares de abducción conservados.

 VII p: Motilidad facial conservada, sensibilidad gustativa

normal.

 VIII p: Sin alteraciones

 IX p: Función motora sin alteraciones. Sensibilidad

conservada.

 X p: Sin alteraciones.

 XI p: Tonicidad de musculo esternocleidomastoideo

conservada.

 XII p: Sin alteraciones

III. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.

 Otitis media crónica

IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 Colesteatoma del oído medio

V. PLAN DIAGNÓSTICO

 Otoscopia (otoscopio)
 Audiometría

VI. PLAN TERAPEÚTICO

 Timpanoplastía de oído derecho.

 Para proceso quirúrgico se realizarán exámenes de rutina: Hemograma
completo, examen completo de orina, G-U-C, Rx de tórax y se procederá
a pedir lo siguiente:
 Interconsulta al servicio de cardiología para evaluar riesgo
cardiológico.
 Interconsulta al servicio de anestesiología para evaluar riesgo
anestesiológico
 UNIVERSIDAD NACIONAL
PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIENCIAS CLINICAS

HISTORIA CLINICA
 ALUMNO:

 Pereyra Ramírez Juan José

 DOCENTE:
 Dr. Juan Julio Florián Cabellos.

 CURSO:
 Otorrinolaringología.

Chiclayo, Octubre del 2016