Sunteți pe pagina 1din 14

I.

APARATURA FOLOSITĂ ÎN RADIOTERAPIE

Pentru radioterapia externă folosim

 Aparatul Cobalt
 Acceleratoare liniare
 Acceleratoare pentru particole grele
 Aparate de radioterapie superficială

Sursa de iradiere emite radiații gamma în permanență de aceea sursa


este amplasată într-un container din plumb care ecranează radiațiile în toate
direcțiile cînd aparatul nu este pornit. Printr-un mecanism sursa de iradiere
este adus în poziția optimă pentru iradiere, iar după terminarea iradierii
mecanismul trage înapoi sursa în container. Mărimea cîmpului de iradiere
este realizată printr-un colimator, care se poate regla la dimensiunea
corespunzătoare.
Masa de iradiere are posibilitatea de mișcare verticlă, laterală și rotație
de 360 grade. Fiind vorba de teleterapie planul de iradiere se realizează în
așa fel ca distanța dintre sursa de iradiere și centrul volumului tumoral să fie
1m. În multe centre aparatele cobalt sunt încă în folosință.
 Acceleratoarele lineare sunt cele mai frecvent utilizate
aparate în radioterapie. Ele emit fie electoni, fie radiații rontgen de frânare
(fotoni). În acceleratoare lineare microunde de mare frecvență (3GHz)
accelerează în vaccum electronii care pot fi utilizați ca atare sau se folosesc
sub forma radiațiilor de frănare obținute prin bombardarea unei ținte cu
aceste electroni de mare energie (în acest caz se folosesc radiațiile cu fotoni).
Sursa de iradiere este punctiformaă, dar în capul de iradiere (gantry) există
un sistem de colimatoare cu mai multe lamele care se mișcă independent
(multi-live) realizând câmpuri de iradiere de diferite forme corespunzătoare
cu volumul tumoral care trebuie să fie iradiat. Energia fotonilor variează
între 4-25 MeV și permit iradierea tumorilor profunde localizate la nivelul
toracelui abdomenului și pelvisului cum ar fi tumorile maligne
bronhopulmonare, tumorile de col uterin, de endometru, ale prostatei ale
vezicii urinare etc În cazul energiileor mari doza maximă se situează la
profunzime de 4 cm iar randamentul la profunzimea de 10 cm este 50-80%.
Iradierea cu acceleratorul linear are avantajul de a focaliza doza maximă în
profunzime exact acolo unde este localizată tumora/metastaza, adică
volumul care trebuie să fie iradiat. Cu ajutorul acceleratorului linear se pot
efectua tehnici de iradiere avansate ca radioterapia în 3D, radioterapia cu
modularea intensității etc care permit administrarea unor doze de radiații mai
mari dar reducând iradierea țesuturilor sănătoase situate în apropierea
tumorii.Cu ajutorul acceleratorului linear se poate realiza stereotaxia adică
iradierea unui volum tumoral foarte mic cu doză mare per ședință de
iradiere.Acest tip de iradiere este aplicată în cadrul iradierii unor metastaze
unice și ale unor tumori cerebrale.
 Terapia cu particole. Dintre particole grele trebuie să
menționăm radioterapia cu protoni care cunoaște azi o dezvoltare rapidă..
Deși numărul centrelor din lume (aproximativ 40 de centre) unde se aplică
astfel de radioterapie este mică, necesitând spațiu foarte mare și costul
ridicat al acceleratoarelor speciale (sincrotoane) acest tip de iradiere este în
curs de exploatare. Acceleratoarele de particole pentru protoni folosesc
energii între 70-250 MeV (mega electron volt). Fascicolul de protoni emit
doza maximă la sfișitul traiectoriei lor, în profunzime de aceea cu ajutorilor
protonilor se pot realiza iradierea optimă cu doze și mai mari a tumorilor
profund situate cu reducerea iradierii măduvei spinării, a chiasmei optice, a
cordului. Prin creșterea dozei administrate în volumul iradiat crește și
răspunsul din partea tumorilor. Principalele localizări tumorale unde există
deja experiență cu iradierea cu protoni sunt prostata, plămânul, esofagul,
tumorile pediatrice.

Pentru brahiterapie se utilizează aparate speciale dedicate numai


brahiterapiei. Aceste aparate sunt alcătuite dintr-un container special care
depozitează sursele folosite și un tub de plastic care este întrodus în cavitatea
respectivă cu ajutorul unor aplicatoare speciale. În prima etapă se fixează
tubul și aplicatorul la nivelul organului/țesutului care urmează să fie iradiat,
apoi sursa de iradiere este direcționată către organul respectiv prin
tubulatură fară să se producă iradierea personalului care manipulează
aparatul (se numește tehnica after-loading)

II. TIPURI DE RADIOTERAPIE

1. RADIOTERAPIE EXTERNĂ
2. BRAHITERAPIE

1.1 RADIOTERAPIA CONFORMAŢIONALĂ

Iradiera tumorii cu doze tumorice dar limitarea iradierii ţesuturilor sănătoase


este scopul general alradioterapiei
Prin radioterapia conformaţională se înţelege acea tehnică de radioterapia la
care volumul ţintă avănd diferite forme complexe poate fi iradiat cu doză
mare paralele cu reducerea iradierii ţesuturile critice normale. Deci
radioterapia conformaţională îndeplineşte principiul radioterapiei în general
şi se realizează în 3D.
Etapele realizării radioterapiei conformaţionale în 3D sunt aceleaşi ca şi cele
ale radioterapei în gereneral.
Poziţionarea şi imobilizarea pacientului pentru radioterapie
De la început pacientul trebuie aşezat în acea poziţie în care va urma
radioterapia. Numai în acest fel putem fi siguri că anumite organe şi ţesuturi
pot să ajungă în aceleaşi poziţie De exeplu în cazul iradierii tumorilor
bronhopulmonare poziţia bifurcaţiei bronşiilor principale se schimbă cu 3-4
cm dacă pacientul îşi ridică măinile deasupra capului. Astfel se defineşte
dacă pacientul este în decubit dorsal sai procubit, cu măinile lîngă corp sau
deasupra capului, poziţia memebrelor inferioare etc. Pentru realizarea unei
poziţionări corespunzătoare se folosesc aşa numitele sisteme de
imobilizare.Aceste sisteme de imobilizare includ perne , suluri pentru
memebrul inferior, diferite suporturi pentru cap şi gît, sisteme de imobilizare
ale braţelor şi peretelui toracic în cazul iradierii sănilor (planul înclinat),
măşti pentru fixarea capului şi gătului ( maşti termorezistent- care se prin în
căzire preiau forma capului şi gîtului), belly board pentru reducerea iradierii
anselor intestinale , perne cu vacuum pentru fixarea corpului în general
Efecturarea examinării imagistice: CT RMN sau PET –CT
Examinările imagistice vor fi efectuate pe masă de examinare plată
care este identică cu cea de la aparatul de radioterapie ( acceleratorul linear
sau aparatulde cobaltoterapie). Radioterapia conformaţională se bazează pe
imaginile de tromografie computerizată efectuate în poziţia în care pacientul
va fi iradiat. Se utlizează secţiuni de 5 mm (uneori 3 mm). Exixtă un
protocol bine definit pentru achiziţionarea datelor pentru fiecare localizare
tumorală .De exemplu: pentru orice tumoră toracală se scanează de la
vărful pulmonar şi se ajunge sub diafragm, pentru tumorile mamare se
scanează de la cricoid la 2-3 cm sub şantul mamar.
Achiziţionarea datelor imagistice în softul pentru realizarea planului de
iradiere. Administrarea substanţei de contrast imbunătăţeşte vizualizarea
anumitor structuri anatomice dar în acelaşi timpr poate crea dificcultăţi în
calcularea dozelor prin modificarea densităţilor de electroni.
Rezonanţa magnetică nucleară dă informaţii suplimentare printr-o mai bună
caracterizare a ţesuturilor , invaziei acestora.Sistemele planing pot fuziona
imaginile de rezonanţă magnetică cu cele ale CT-lui sau sunt sisteme de
planning care folosesc direct acerste imformaţii.Planificarea bracgzterapieie
pentru colul uterin se face pe baza imaginii de rezonanţă magnetică nucleară.
Atât tomografia computerizată cu emisie de foton unic (SPECT) cât şi
tomografia computerizată cu emisia de pozitroni (PET-CT) poate da date
suplimetare despre viabilitatea ţesutuilor tumorale şi localizarea exactă ale
acestora . Imaginile funcţionale obţinute prin PET-CT sau SPECT pot
fifuzionate la cele iniţiale.
Definirea anumitor structuri anatomice
În cazul radioterapieie conformaţionale 3D definirea anumitor structuri
anatomice se face pe ficare secţiune separat. Pentru fiacere tip de localizare
există protocale separate care definesc care structuri anatomice trebuiesc
definite. Aceste protocale iu în consideraţie organele care vor întra în
volumul ţintă nu neapărat ca volum tumoral. În iradierile tumorilor pelvine
( tumorile colului uterin, tumorile corpului uterin, tumorile de prostată,
tumorile vezicii urinare ) se definesc conturul extern al pacientului, femurul
drept şi stâng, rectul, vezica urinară, sigmoidul şi inestinul subţire de la caz
la caz. În afara conturului extern aceste organe sunt organele la risc şi la
care depăşirea dozelor administrate pot să ducă la efecte secundare acute ,
tardive şi la sechele şi complicaţii
Conturarea tumorii şi definirea volumelor ţintăâ
În procesul de realizare a radioterapeiei conformaţionale 3D definirea
volumului ţintă este de importanţă majoră. Simplist se defineşte tumora care
se vede pe tomografie computerizată. Acesta este volumul tumoral
macroscopi denumit „gros tumor volume” (GTV) . Pe baza reecomandărilor
ICRU 50 se mai defineşte volumul ţintă tumoral (Clinical target volum-
CTV ). Adică acel volum care trebuie iradiat la doye mai şi care cuprinde
volumul timoral macroscopic adică GTV şi volumele care pot cuprinde
celule tumorale detaşate reprezentând aşa numita „boala microscopică”.
Volumul ţintă planificat (planned target volume – PTV ) este necesar să fim
siguri că întreg CTV este iradiat zilnic. În cursul planificării radioterapiei
pot să apare diferite erori ce ţin deplasarea volumelor ţintă datorită umplerii
diferite ale vezicii urinare sau ale rectului, anselor intestinal,e deplasarea
anumitor organe datorită respiraţiei pacientului, setarea yilnica a aparatulului
şi altele.
GTV ( volumul tumoral mactoscopic) este delimitata prin desenarea lui pe
acolo unde se vede pe fiecare secţiune de tomografie computerizată sau prin
imagini PET-CT sau RMn fuzuinate cu CT de planning . Definirea corectă a
CTV ( volumul ţinţă clinic) este etapa crucială pentru realizarea corectă a
unui plan de radioterapie conformaţională în 3 D şi în realizarea ei se ia în
consideraţie toate cunoştiinţele despre posibilităţile de diseminare ale
tumorii despre datele clinice ale fiecărui pacient în parte şi riscurile
ulterioare ale diseminării. CTV se realitează în mod practic prin largirea
volulumului cu 0,5 -1 cm şi luarea în considerea tupurile de diseminare ale
tumorii.
Dacă volumul tumoral macroscopic şi volumul ţintă clinic este definit de
medicul radioterapeuti volumul ţintă planificat este definit de fizicianul
medical. La realizarea acestuia se ia în consideraţie posibilităţile fiecărui
centru de radioterapie.Dacă volumul planificat va fi foarte mare se
iradiereayă un volum mai mare de ţesut normal şi apar mai maulte efecte
secundare şi sechele.

Definirea volumelor structurilor normale


Aşa cum s-a mai amintit se vor defini ţesuturile sănătoase (normale) la care
iradierea nu trebuie să depăşească o anumită doză.
Dozele maxime permise şi volumul lor sunt exemplificate în tabelul nr.
Sistemul planning poate calcula dozele maxime care primesc aceste organe
şi prin analiza volumetrică ( dose volume histogram) pot fi reprezentate
grafic.

Elaborararea planului de radioterapie propriu –zis. Calcularea dozelor de


iradiere
Se stabileste energia fasicolului de iradiere, numărul cîmpilor de
iradiere, direcţia acestora, ponderarea fiecărui fascicol deiradiere, doza pe
fracţiune zilnică, doza totală de iradiere. Pentru realizarea cîmpurilor de
iradiere care sunt necesare pentru volumele tinţă cu forme geometrice
complexe se utilizează colimatorul multilamelă sau diferite blocuri de
plumb preformate sau special realizate pentru pacientul respectiv.
Radioterapia conformaţională se poate realiza prin această tehnică sau
prin tehnici mai moderne ca planificarea inversă a radioterapiei sau
radioterapia cu modularea intensităţii
În cazul planificării invese „inverse planning” se horăreşte care să fie
doza minimă pentru volumul ţintă, doza medie şi anumite doze specifice în
interiorul volumului ţintă şi apoi se realizează aranjamente ale fascicolelor
de iradiere energia şi încărcarea adică ponderarea lor. Se va specifica
sistemului planning uniformitatea dozei în cadrul volumului ţintă planificat
(+/- 5%), constrângerile de doză la nivelul organelor la risc (doza la nivelul
măduvei spinării se va ţine sub 46 Gy.
Radioterapia cu modularea intensităţii
Radioterapia cu modularea intensităţii (IMRT) este un tip special de
radioterapie conformaţională în 3D unde în cursul iradiereii fiecare fascicol
de iradiere îşi schimbă forma de sute de ori şi astfel se poate realiza o
distribuţie mai uniformă al dozei la nivelul volumului ţintă şi reducerea
dozei la nivelul ţesuturilor sănătoase. Pentru realizarea acestui tip de iradiere
este nevoie de accelerator linear şi colimator multilamele şi nu sunt necesare
fascicole de diferite energii sau fascicole mixte de fotoni sau electroni.
Faţă de radioterapia conformaţională, radioterapia cu modularea intensităţii
este o metodă de planificare inteversă. Procesul începe cu prescirerea dozei
la nivelul ţintei şi la nivelul ţesuturilor sănătoase. Fizicianul medical
hotăreşte numărul fascicolelelor de radiaţii şi direcţia acestora. Programul
de calcular optimizează planul, face verificări multiple. Radioterapia
propiu-zisă poate fi reaţizată prin metoda step and shoot şi prin metoda
dinamică cu arc terapie.
Radioterapia rotaţională cu modularea volumetrică a insităţii
(Volumetric intensity modulated arc therapy- VMAT). În cazul acestui tip de
iradiere aparatul se deplasează în jurul pacientului pe un arc de 36o grade
sau mai puţin şi radiaţia este administrată folosând diferite deschideri ale
colimatorului multilamelă, diferite doze şi diferite viteze ale deplasării
gantry-ului .[Bzdusek K, Friberger H, Eriksson K, Hardemark B, Robinson
D, Kaus M: Developmend asnd evaluation of an effcicient approach to
volumetric arc therapy planning. American Association of Physicists in
Medicine 2009.

I.2 IRADIEREA CORPOREALĂ TOTALĂ

Definiție:

Prin iradiere corporeală totală se înțelege acea tehnică de radioterapie


care se adreseaza întregului corp uman. Acesta paote sa fie accidentală sau
terapeutică. Victimele bombardamentului de la Hiroshima și Nagasaki au
suferit iradierea corporeală totală care în unele cazuri a fost chiar mortală.
Iradierea terapeutică este efectuată cu acceleratoare lineare și au următoarele
indicații:

Indicațiile terapeutice:

Limfoamele maligne: non Hodgkin si Hodgkin


Leucemile: leucemia acută limfoblastică, leucemia acută mieloidă, hairy cell
leucemia
Mielomul multiplu
Sindroameele mieloproliferative
Unele tumori solide la copii și la adulți; sarcomul Ewing, neuroblastomul,
neoplasmul bronhopulmonar cu celule micic
Tratamenyul depregătire pentru tranplantul de măduvă se poate realiza prin
iradierea corporeală totală cu doze supraletale și prin chimioterapie cu doze
supraletale
Rolul iradierii corporeale totale este imunosupresia ( doza de 4-6Gy),
distrugerea clonelor maligne și pregătirea măduvei spinării pentru tranplant.
Volumul țintă este întreg corpul pacientului. Astfel există 2 cerințe
importante: câmpul de iradiere trebuie să fie suficent de mare și doza de
iradiere trebuie să fie distribuită cât mai omogen.

Doza iradiere:

-în cazul imunosupresiei doza optimă de iradiere este 4-6 Gy


-în cazul leucemiei 10-12 Gy.
Experien’a pe animale au demonstrat echivalent[ dintre 10 Gy
administrat[ ]ntr-o singur[ frac’iune cu 4x3 Gy și cu 6x2 Gy administratî în
4 sau 6 fracțiuni.Efectele secundare se por reduce prin hiperfracționare,
adică prin impărțirea dozei de iradiere dintro- zi în 2 fracțiuni zilnice.
( adică în clo să se adminstreze 4x 3 Gy ăn 3 zile ză se adminstreze în 4 zile
2x1,5 Gy.
Aveastă doză de iradiere trebuie administrată în mau multe zile
( radioterapie fracșionată). Este utilă și hiperfracționarea adică adminstrarea
dozei de iradiere prevăzută pe o zi de 2x. Pentru leucemii se indică 2x1,5Gy
per zi timp de 4 zile. Dozimetria este foarte importanță. Nu este admisă la
nivelul plkămânilor doza mai mare de 8,5Gy=850cGy
Aparatura și tehnici de iradiere corporeală totală
Iradierea coporeală totală poate fi efectuată fie cu aparate existente (cobalt
sau accelelatoare lineare la care se aduc modificări tehnice necesare) fie cu
aparate utilizate numai pentru această tehnică. În ambele cazuri distanța
sursă piele trebuie să fie suficient de mare și câmpul de iradiere la fel. În
cazul aparatelor utilizate numai pentru iradierea corporeală totală bucherul
de iradiere este mai mare ca de obicei.
Iradierea corporeală totală poate fi efectuate cu 2 aparate care să fie
situate la distanță de 4-5 m iar pacientul este așezat în tre ele. Direcția
radiațiile poate fie laterolaterală sau antoposterioară-postero-anterioară. În
acest caz pacientul nu trebuie să se rotească în timpul iradierii și fiint un
câmp unic de fiecare parte nici alinierea câmpilor de iradiere nu es te
necesară.
Experianța tristă de la Hiroshima și nagasaki a furnizat date
importsnte despre iradierea corporeală totală accidentală.doza de iradiere de
100Gy duce la deces în 24 de ore prin lezarea la nivelul sistemului nervos
central.Doza de iradiere de 10-100 Gy produce simptome gastro-intestinale
și deces în 3-7 zile. Doza de iradiere de 5-10 Gy de fapt acesta doza aplicată
și în iradierea corporeală totală conduce la aplazie medulără și la deces în 5-
10 zile.

Efectele secundare ale iradierii corporeale totale.

Efecte acute. În timpul și imediat după tratament apare greață, vărsături,


cefalee. In prima zi după iradierea corporeală tptală poată să apară
tumefacție parotidiană. Dureri la deglutuție ,uscăciune mucoaselor , alopacie,
eritem cutanat reducerea formării de laxcrimă , diaree , mucozită orală pot fi
frecvente în primele 2-3 săptămâni. În această perioadă imadiată post
iradiere boala venoocluzivă este o complicație gravă cu letalitate de
50 %.Se produce obstrucția venelor hepatice centrale cu necroză
consecutivă. Clinic apare icterul, febră, grață, ascită, hepatomegalie și
encefalopatie.
Efectele tardive sunt:
- cataracta – apare după ani de zile , nu se poate evita
- sterilitate- apare după ani de zile , nu se poate evita
- pneumonie intersițială apare de obicei la 3-4 luni de la transplant .
Este gravă , lataliatatea este de 50 %. Tratamentul este oxigenoterapia,
antibiotice în doze mari și corticoterapie. Acoperirea plămânilor cu
blocuri de plumb personalizate este necesară. Frecvența de apariție a
pneumoniei interțitiale este dependentă de doza de iradiere ( apare la
doza de iradiere de 7 Gy și crește cu doza )
- tulburări ale funcței renale
- tulburări endocrine , hipotoroidism și lipsa creșterii dacă procesul de
creștere nu s-a în cheiat în timpul iradierii
- apariția tumorilor secundare ( leucemie acută mieloidă și
mielodisplazie)

I. 3 RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIE

Iradierea este posibila si in cursul interventiilor chirurgicale.


Principiul pe care se bazeaza radioterapia intraoperatorie este obtinerea
controlului local prin cresterea dozei. In cazul rasdioterapiei externe
prezenta tesuturilor inconjuratoare impiedica de multe ori administrarea
dozelor mari.
Desi au fost incercari de radioterapie intraoperatorie in urma cu 100
de ani [ medina R, Casas F, Calvo F: Radiation oncology in sPain historical
notes for radiology centennarial. Int J Radiat Oncol boil Phys 35: 1075-
1097 , 1996] acest principiu a fost reluat in urma cu 50 de ani in Japonia
[Abe M Fukada M Yamano K: Intrsaoperative radiation in abdominal and
cerebral tumors. Acta Radio 10: 408-416, 1971]
Aceasta tehnica se utilizeaza azi in combinative cu radfioteraspia
externa cu sau fara chimioterapie concomitenta . Radioterapia externa se
adreseaza micrometastazelor din jurul tumorii. Se administreaza doze de 45-
50 Gy cu doze zilnice de 1,8-2 Gy. Dupa care urmeaza laparatomia si
rezectia tumorii . Dupa aceasta faze se administreaza radioterapia
intraoperatorie. Radioterapia intraoperatorie se utilizeaza cu un supliment de
iradiere. De obicei dozele varieaza intre 10-20 Gy .Pentru pacientii cu
boala microscopic sau masrgine denatica mica se allege doza de 10-12,5 GY
iar pentru pacientele cu tumora reziduala macroscopic se allege doza de 15-
20 Gy pentru radioterapia intraoperatorie. Desigur din punctul de vedere al
radiobiologiei aceste doze mari post sda duca la cresterea efecterlor
secundare tardive, dar tehnica intraoparatorie prin vizualizarea directa a
tumorii si excluderea tesuturilor sanatoase inconjuratoare, imobilizarea
pacientului contracareaza aceste inconveniente. [Brian GCzito, cristopher G
Willett Intraoperative radiation Gunderson and Tepper Clinical Radiation
Oncology Churchill and Living Stone Second Edition Elsevier pp 315]
Aceasta tehnica se utilizeaza in cancerele pancreatice, cancerul mamar,
sarcoame pelvine si retroperitoneale cancere colorectale etc. [Mohiuldin M
ragine WF StevesJ et al:Combine intraoperative radiation in perioperative
chemotherapy for unresectable cancers of the pancreas J Clin Oncol 13:
2764-2768, 1995, Brierly Jd, CummingsBJ Wong cs etal:adenocarcinoma of
the rectum treated by external radiation therapy Int J radiat Oncol Biol
Phys31: 255-259. 1995]