Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Anamneza si examenul clinic in bolile reumatismale au anumite particularitati care orienteaza spre o
Un sindrom reumatoid poate ascunde afectiuni autoimune severe, cu afectare sistemica pentru care
este necesar un tratament corect si precoce, evitand evolutia este nefavorabila cu mortalitate crescuta.
Anamneza în bolile reumatice
DEBUTUL BOLII REUMATISMALE
Debut Boala
GUTA (articulatii mici)
Monoarticular Artrita infectioasa (articulatii mari)
Manifestări sistemice Nu Da
congestia corneei, iris cu aspect edematiat, usor decolorat fara de ochiul neafectat,
Constituie cea mai frecventa manifestare extraarticulara in SA, dar si in alte boli ale tesutului conjunctiv.
➢ aspectul de ochi rosu insotit de scaderea pana la disparitia secretiei lacrimare in sindromul Sjogren
➢ exoftalmia poate surveni in artrita reumatoida sau in LES , fiind cauya unei miozite orbitare.
● Examenul aparatului respirator poate evidentia:
dispneea sau murmur vezicular dimunuat - consecinta fibrozei pulmonare intalnita: artrita reumatoida,
scleroza sistemica, polimiozita, dermatomiozita
wheezing in boala Churg-Straus
hemoptizii in granulomatoza Wegener
semne de serozita (LES, artrita reumatoida)
● Examenul neurologic:
tulburari ale reflexelor osteotendinoase (lezare radiculara)
diverse semne de polinevrita,
mononevrita multiplex (vasculite)
afectari ale sistemului nervos central (LES)
BILANTUL OSTEOARTICULAR
Pentru realizarea unui bilant articular complet este necesara evaluarea fiecarei articulatii in parte prin: inspectie,
palpare, mobilizare activa si pasiva.
Palparea evidentiaza cresterea temperaturii locale (calor), reprezentand un semn de inflamatie. Este extrem de
important stabilirea diagnosticului diferential intre durerea articulara si cea periarticulara. O durere la presiunea
unei anumite parti a articulatiei sau care depaseste aria de proiectie articulara indica o afectare extraarticulara.
Tumefactiile articulare pot fi cauza unei proliferari sinoviale sau acumulari de lichid sinovial.
Acumularile de lichid sinovial se deosebesc prin fluctuenta lichidiana la palpare sau in cazul unor anumite articulatii (la
nivelul genunchiului prin efectuarea manevrei specifice: socul rotulian
Examinarea mâinii
Palparea articulatiei radio-cubito-carpiene este:
dureroasa in poliartrita reumatoida; sugestiva pt acestea boala este
durere la palparea stiloidei ulnare, dar si durerea la presiunea eminentelor
tenare si hipotenare.
paresteziile digitale pe teritoriul nv. median aparute la percutia
ligamentului transvers al carpului cu incheietura in hiperextensie (semn
Tinel) semnifica prezenta sdr tunel carpian. Acesta poate fi evaluat prin
efectuarea testului Phalen – pozitionarea incheieturilor in hiperflexie pt 60’’
este urmata de parestezii in teritoriul afectat.
Boala de Quevain (tenosinovita m scurt extensor si lung abductor al
policelui) evidentiata prin durerea intensa de testul Finkelstein – flexia
policelui in palma urmata de devierea ulnara fortata pasiv.
Palparea articulatiilor interfalangiene tumefiate de consistenta crescuta
poate fi consecinta hiperproductiei osoase in artroza (noduli Bouchard sau
Heberden asociati uneori cu subluxatii articulare)
Examinarea cotului
Afectiunile cotului sunt destul de mici, enumeram bursitele oleocraniene, epicondilite sau
afectari articulare propriu zise.
Epicondilita laterala "cotul jucatorului de tenis ", reprezinta cea mai frecventa afectiune a cotului,
caracterizata prin durere pe fata laterala a antebratului la extensia cotului impotriva unei rezistente
cu incheietura mentinuta flectata sau prin durere la palparea epicondiliului lateral. Aceasta se
datoreaza afectarii tendonului extensorului comun al degetelor la locul de atasare pe epicondiliul
lateral si al scurtului extensor radial al carpului .
Epicondilita mediala (cotul jucatorului de golf sau cotul carausului), mult mai rara, consta in
afectarea flexorului radial al carpului astfel incat se produce o durere la flexia mainii contra unei
rezistente.
Examinarea umărului
La nivelul umarului, tumefactiile la acest nivel sunt greu de observat. Sensibilitatea
la palparea partii posterioare se intalneste frecvent in fibromialgie, in timp ce cea produsa la presiunea
insertiei deltoidene insotita de dificultatea la mobilizare se datoreaza iradierii din articulatie.
durerea produsa de rotatia externa pasiva : sugereaza afectarea glenohumerala, tendinita coafei
rotatorilor (tendinita supraspinoasa) si capsulita retractila.
Tendinita coafei rotatorilor este caracterizata prin "semnul arcului dureros" pozitiv, astfel incat
pacientul este rugat sa ridice bratul lateral de la 0◦ la 180◦, durerea aparand la mobilizarea in cadrul
unghiului de 45 ◦ format deasupra si dedesubtul planului orizontal al umerilor.
Capsulita rotatorilor produce in special limitarea rotatiei externe a bratului, pacientul fiind cu
bratul lipit de trunchi si cotul flexat la 90◦, neputand efecta rotatia externa (normal min 45◦); limitarea
abductiei fiind un semn pozitiv pt umarul inghetat (unghiul de abductie fiind de 90◦).
Tendinita biccipitala: supinatia fortata a mainii cu cotul flectat la 90◦ produce durere in zona de
insertie a capului lung al bicepsului.
Poliamialgia reumatica (vasculita cu afectarea arterelor mici si mijlocii care iriga musculatura
centurilor membrelor superioare si cefei): durerea in articulatia umarului bilateral, in special nocturn,
la persoane varstnice
Examinarea coloanei vertebrale
Coloana vertebrala se examineaza initial ca un intreg, cu pacientul in
ortostatism , ulterior cu examinarea pe segmente.
Inspectia laterala evalueaza gradul de mentinere al celor 3 curburi fiziologice
(lordoza cervicala, cifoza toracala, lordoza lombara), iar cea posterioara pastrarea
sau nu a axului perfect vertical al coloanei (scolioza ). Se noteaza atitudini
antalgice, asimetriile si atitudinile antalgice.
Palparea se realizeaza de-a lungul coloanei vertebrale cu depistarea zonelor
sensibile sau a modificarilor locale.
Percutia apofizelor spinoase spinoase sau a musculaturii paravertebrale (percutia
la 2 -3cm de apofizele spinoase producand durere in cazul existentei unui conflict
disco-radicular purtand denumirea de" semnul soneriei".
Gradul de mobilitate se efectuteaza la fiecare segment in parte cu flexia
anterioara si laterala, extensie , rotatie .
La nivel toracal se poate evalua gradul de expansiune al cutiei toracice in timpul
miscarilor respiratorii.
Indicele cirtometric: se masoara circumferinta toracica in inspir si in expir la nivelul
mameloanelor in spatiul IV intercostal (in mod normal peste 5cm) . O valoare sub 5cm
asociata cu respiratie de tip abdominal la pacientul cu SA datorita afectarii aticulatiilor
costo-vertebrale.
se poate intalni si la pacientii cu scleroza sistemica avansata din cauza scaderii marcate a
a elasticitatii tegumentelor toracice , complicat cu sdr restrictiv pulmonar
La nivel lombar este important de diferentiat durerea de tip
mecanic de cea inflamatorie.
La inspectie putem constata:
atitudinea antalgica de tipul "spatelui in baioneta" intalnit in lumbago
acut, datorata contracturii unilaterale a musculaturii paravertebrale de
partea dureroasa determinand inclinarea trunchiului de partea opusa celei
suferinde cu solioza concava consecutive.
aspectul "sindromului trofostatic postmenopauza " unde exista
anomalii posturale accentuate de obezitate cu distributie abdominala; se
produce o proiectie anterioara a colaonei cervicale , asociata cu cifoza
dorsala si hiperlordoza lombara.
stergerea lordozei lombare si rectitudinea coloanei in SA
Mobilizarea coloanei lombare:
Patologia care lezeaza partea anterioara a coloanei cu afectarea discului intervertebral determina limitarea
anteflexiei cu durere, in timp ce afectarea posterioara se observa in extensie si flexie laterala.
Flexia anterioara - masurarea distantei deget – sol in conditii maxime, testul Schober ( de la linia ce uneste cele
2 spine iliace postero-superioare ce trece prin apofiza spinoasa a L5 , se masoara 10 cm mai sus; mobilitatea peste
5 cm.
Se vor testa si flexia laterala si rotatia .
-Simptomatologie sugestiva pt radiculalgie cu durere, parestezii, tulburari de sensibilitate sau scaderea forte
musculare in anumite teritorii ale membrelor inferioare .
Se pot efectua manevre ce produc durere prin cresterea presiunii in teritoriul afectat( testul de elongatie femurala
in decubit ventral si genunchiul indoit) . Ridicarea coapsei de la nivelul patului produce durere la nivelul fetei
anterioare a coapsei in cadrul afectarii radaciilor nervoase L2, L3 si pe fata mediana pt L4
Dintre testele de elongatie sciatica cel mai folosit fiind testul Lasegue- presupune ridicarea pasiva a membrului
inferior desaupra planului patului cu genunchiul in hiperextensie; este pozituv cand produce durere importanta in
coapsa , gamba la diverse grade sub 90◦. Daca se adauga si flexia piciorului pe gamba efectuata in momentul
ajungerii la unghiul dureros cu durere maxima cu accentuarea acesteia se numeste manevra Bragard.
Radiculalgia apare de regula in suferintele degenerative, dar si cele infectiaose, metabolice , maligne.
In SA vorbim despre o "sciatica in bascula " in care durerea iradiata nu depaseste fosa poplitee si care frecvent
recidiveaza contralateral
Examinarea articulatiei sacroiliace:
afectata uni sau bilateral in cadrul spondilartropatiilor seronegative .
pacientul sta in decubit ventral si se exercita o presiune importanta la nivelul sacrului cu
ambele palme ale examinatorului, sau in decubit dorsal prin apasarea celor 2 spine
anterosuperioare; durerea poate fi provocata si in decubit lateral prin apasarea fiecarei
aripi iliace in parte.
Examinarea articulatiei coxofemurale
are rol important in timpul mersului
coxartroza (varstnici), spondilaartritele, artrita reumatoida
- localizarea precisa a durerii este dificila este importanta – unii pacienti indica o durere de sol – o
durere iradiata in diferite teritorii – coloana lombara, pelvis, hernii inghinale, bursite trohanteriene
frecvent afectarea articulatiei coxofemurale determina durere in regiunea inghinala , fata antero-
laterala a coapsei, dar si la nivel genunchiului .
Testarea mobilitatii soldului –miscari flexie, extensie, abductie, adductie, rotatie externa si interna.
Abductia si rotatia interna – testata prin flexia genunchiului si coapsei la 90"cu pacientul in decubit
dorsal , urmata de rotatia folosind piciorul ca o maneta- sunt primele miscari afectate.
Testul Patrick –dupa flexia coapsei, se pozitioneaza calcaiul pe genunchiul contralateral si coapsa
este rotata extern catre planul patului (F.A.B.R.E- flexie, abductie, extensie, rotatie externa)
Examinarea genunchiului
durerea la acest nivel se poate datora afectarii articulare si periarticulare (ligamente, tendoane, burse), dar
poate fi iradiata de la nivelul articulatiei coxofemurale sau prin afectarea radacinii nervoase L4 (asociat cu
scaderea sau absenta reflexului rotulian).
Inspectia: in ortostatism :
deformari in varum (deviere laterala a genunchilor cu aspect" in paranteza"), in valgum (deviere mediala cu
aspect " in X") sau retroversia genunchiului (subluxatia posterioara a tibiei fata de femur), in cazul
distructiilor de cartilaj sau constitutionale
tumefiere posterioara la nivelul fosei poplitee in special medial (chist Baker)
Palparea:
durerea in zona mediala sau laterale se poate datora afectarii cartilaginoase
din cadrul artrozei, mai ales in cazul afectarii ligamantelor colaterale su a
meniscurilor. Insotita de blocarea in timpul extensiei, cracmente la
mobilizare sau durere median si lateral consecutiv hiperlaxitatii fortate a
genunchiului
durerea la hiperabductie / adductie realizata cu genunchiul in hiperextensie
si femurul fixat de catre examinator pledeaza pt leziunea de menisc
Examinarea gleznei
Durerea la nivelul gleznei
-se poate asocia cu acumulare de lichid sinovial
- sinovita apare in PR, sarcoidoza, spondilartropatii seronegative, RAA, guta, artrita septica
- tumefactii ale gleznelor pot fi intalnite si in cazul edemelor de diferite cauze, in afectiuni ortopedice sau bursite
-tendinita Achiliana sau durere de calcai din cauza microtraumatismeloe repetate, prezenta si in cadrul bolilor
inflatamtorii.
Tendinita achileana se manifesta prin dureri ce apar la nivelul insertiei tendonului pe calcai sau la 2-3 cm mai sus,
se accentueaza dimineata la primii pasi, ulterior scad usor in intensitate.Clinic pot aparea :
❖ o zona mai tumefiata in partea posterioara a calcaiului,
❖ durere la insertia tendonului achilean pe calcai,
❖ eritem local
Ruptura tendonului Achilian , relativ frecvent de origine traumatica dar se poate produce si sponta dupa traumatisme
minore repetate sau dupa tratament cu Ciprofloxacin, cortizosteroizi.
sensibilitatea la acest nivel intalnita in spondilartropatiile seronegative consecutive entezitei (inflamatia tendonului sau
a fasciei plantare), urmata de proliferare osoasa identificata radiologic (pinteni calcaneeni)
Examinarea articulatiei metatarsofalangiene
des afectata in artrita reumatoida cu deviatii laterale tardive ale falangelor consecutiv subluxatiilor
este prima articulatie afectata in artroza fiind MTF I (aspect de halux valgus sau mont)
afectate in cursul atacului acut de guta, devin dureroase, eritematoase cu tendinta de descuamare.
un aspect tipic il reprezinta dactilita sau "deget in carnat" caracteristic artritei reactive, psoriazice
sau sarcoidozei cronice si se datoreaza tenosinovitei flexorilor degetelor
9) Anticorpii anti PM/SCL – diagnostic overlap Polimiozita/scleroza sistemica. Anticorpii anti PM/SCL dau aspect nucleolar omogen la
imunifluorescenta
V) Anticorpii anti U1-RNP
asigura diagnostic pozitiv de BMȚC + artrite erozive, sindrom Raynaud, hipertensiune
pulmonară, miozită
sunt pozitivi în lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren, miozită
VI) Anticorpii anti U2 RNP – prezenti in sindromul overlap miozită/SD + fibroză pulmonară
VII) Anticorpii anti U3 RNP – sunt prezenti in sclerodermie asociata cu hipertensiune
pulmonară, miozită, afectare renală și cutanată difuză
VIII) Anticorpii anti Sm (Smith)
anticorpi markeri ai lupusului eritematos sistemic (asemenea anticorpilor anti ADN dc)
prezenta lor asociază lupus eritematos sistemic cu fibroză pulmonară, nefrită, pericardita
II. Anticorpi citoplasmatici
Anticorpii anticitoplasmatici sunt indreptati impotriva diferitelor structuri/ elemente citoplasmatice, fiind
impartiti in:
anticorpi antiorganite
anticorpi anticitoschelet
anticorpi antienzime
II.a. Anticorpi antienzime din Neutrofile și Monocite – ANCA
Anticorpii ANCA sunt anticorpi specifici bolilor inflamatorii vasculitice și nonvasculitice
a) Anticorpii c-ANCA (antiproteinază 3):
asigura diagnosticul pozitiv și corelarea cu activitatea bolii in granulomatoza Wegener
se pot corela +/- cu diagnosticul de poliangeita microscopica
se pot corela +/- cu diagnosticul de lupus eritematos sistemic, criglobulinemii, sindrom Chrug – Strauss
b)Anticorpii p-ANCA (antimieloperoxidază)
asigura diagnostic pozitiv de vasculită pauciimună idiopatică, diagnostic de glomeruronefrită crescentica,
poliangeita
II.b. Anticitoplasmatici antienzime – sunt prezenti in polimiozita (PM),dermatomiozita (DM)
VI. Anticorpii extracelulari:
1.Factorul reumatoid (FR)
anti fragment Fc al imunoglobulinelor M (Ig M)
titrul pozitiv - diagnostic de poliartrită reumatoidă
prezent si in sindrom Sjogren, PM/DM/artrită psoriazică, artrită reactivă, artrită juvenilă, scleroza
sistemica, lupus eritematos sistemic,
este pozitiv si in infecții bacteriene/virale
2.Anticorpii antireceptori muscarinici – pozitivi in sindrom Sjogren,
3. Anticorpii anticitochine (TNF, IL1, IL6) – rol protector în poliartrita reumatoida nondistructivă
4. Anticorpii anti C1(anti complement) – pozitivi in lupus eritematos sistemic cu nefrită lupică, in
poliartrită reumatoidă, in sindrom Felty
Antigen de histocompatibilitate
HLA B27 – pozitiv la pacientii cu spondilartropatii seronegative
HLA DR4, DR1, DR6 pozitivi – in poliartrita reumatoida
HLA B8, DR2, DR3 pozitivi – LES
INVESTIGATII IMAGISTICE
ECOGRAFIA MUSCULOSCHELETALA
Ecografia este folosita pentru depistarea anomaliilor tesuturilor moi ce nu pot fi apreciate in
intregime prin examinare clinica. Acestea includ chistul sinovial Backer si traumatisme ale
tendoanelor.
Avantajele ecografiei musculoscheletale fata de alte investigatii sunt reprezentate de:
➢ lipsa de invazivitate a explorarii,
➢ se poate repeta la nevoie precum
➢ costul scazut fata de celelalte investigatii imagistice.
Este important faptul ca ecografia permite decelarea leziunilor in numeroase plamuri, cu
identificarea partilor moi periarticulare, care la randul lor pot fi influentate evolutiv de
tratamentul corespunzator.
Figura 7 si 8 - Erozini vizibile ecografic la
nivelul falangei proximale, un sinovita si
hipervascularizatie.
EXAMENUL RADIOLOGIC
Radiografia conventionala joaca un rol important in diagnosticarea si stadializarea bolilor
articulare.
Radiografiile sunt utile atunci cand exista un istoric de traumatism, suspiciune de infectie
cronica, disfunctie progresiva sau afectarea monoarticulara.
In majoritatea bolilor inflamatorii:
radiografiile efectuate precoce sunt rar utile in stabilirea diagnosticului si adesea
evidentiaza numai edemul tesuturilor moi si demineralizarea juxtaarticulara.!!
Odata cu progresia bolii, poate aparea calcificarea tesuturilor moi, cartilajului sau a osului,
ingustarea spatiilor articulare, eroziuni, anchiloze, neoformare de os, scleroza, osteofite,
periostite sau chiar chiste subcondrale.
Rx. articulatie genunchi bilateral: ingustarea
spatiului articular stang, (compartiment medial)
, disparatia spatiului articular genunchi drept cu Rx. articulatii sacroiliace: ingustarea spatiilor
subluxatie sacroiliace insotite de eroziuni subcondrale
Rezonanta magnetica nucleara (RMN)
Rezonanta magnetica nucleara (RMN) are avantajul realizarii imaginilor
multiplan cu detalii anatomice fine si de inalta rezolutie. Avantajul RMN este
contrabalansat prin costul ridicat si timpul mare de procedura, factori care
limiteaza folosirea acestuia in invetigarea bolilor musculoscheletale.
De aceea, este recomandabil ca RMN-ul sa se efectueze numai cand celelalte
mijloace de investigare mai ieftine si mai putin invazice nu sunt elocvente.
RMN-ul este capabil de a realiza imagini ale fasciilor, vaselor, nervilor, muschilor,
cartilajului, ligamentelor, tendoanelor, panusului adipos, efuziunilor sinoviale,
osului cortical si maduvei osoase.
RMN articulatii sacroilice
RMN de articulatii
sacroiliace (T1), se
constata prezenta edemului
osos subcondral aparut in
jurul eroziunilor,
evidentiaza modificari de
scaroiliita stadiul III.
Tomografia computerizata (CT)
Tomografia computerizata (CT) realizeaza reconstructia rapida a
imaginilor axiale, sagitale si relatia spatiala intre structurile anatomice.
Cel mai util s-a dovedit a fi in
investigarea axiala a scheletului datorita posibilitatii de vizualizare
in plan axial.
Articulatiile care anterior erau considerate a fi greu de vizualizat folosind
radiografia conventionala, cum sunt cele zigoapofizare, sacroiliace,
sternoclaviculare si coxofemurale pot fi evaluate folosind tomografia
computerizata.
Scintigrafia cu radionuclide
Scintigrafia cu radionuclide (99mTC, 67Ga, 111In) in
bolile musculoscheletale este utila pentru a aduce
informatii in legatura cu statusul metabolic al osului si
impreuna cu radiografia este necesara pentru aprecierea
afectarii musculoscheletale.
Imagistica folosind radionuclide este o metoda foarte
senzitiva dar slab specifica de determinare a inflamatiei
sau afectarii metabolice ale osului si structurilor moi
periarticulare.
Artroscopia