Nombre Alumno: Diego Aguilar O.

Fecha Entrevista: 23 Marzo 2017

HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes Generales:

Nombre: Berta Vega Alarcón Edad: 69 años

RUT: 5.240.966-7 Previsión: Fonasa B
Fecha de Nacimiento: 1 Octubre 1947 Domicilio: Adrian Pérez 1923 Lagunilla 4
Sexo: Femenino Religión: No tiene
E. Civil: Soltera N° hijos: 2 Hijas
Ocupación: Comerciante Fecha de la ingreso: 20 de Marzo de 2017

Motivo de consulta: Paciente consulta por palpitaciones

Anamnesis próxima: Paciente con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes
mellitus tipo 2 presenta el 31 de diciembre de 2016 palpitaciones de inicio súbito e
intensidad 10 de 10 en escala ENA, sin irradiación, de duración menor a un minuto,
acompañado de sudoración, disnea y taquicardia.
Una semana después presenta la misma situación con la misma intensidad y síntomas
acompañantes, aun así la paciente no acude a un servicio asistencial.
Una semana antes de su ingreso comienza nuevamente con palpitaciones, esta vez de
intensidad disminuida 5 de 10 en escala ENA, sin irradiación, tampoco agravantes ni
atenuantes, de duración menor a un minuto, con lo cual toma reposo en casa.
El día 20 de Marzo de 2017 acude a control por sus enfermedades de base, donde el
médico a cargo pesquisa una arritmia cardiaca, por lo cual es derivada a Hospital de
Coronel donde se realiza un electrocardiograma y se logra encontrar una fibrilación
auricular.
La paciente es hospitalizada a las 11 am de aquel día para controlar y manejar la arritmia
cardiaca.
Actualmente permanece hospitalizada, estable y en observación.

Anamnesis Remota
Antecedentes Mórbidos:
- Médicos:
- Hipertensión arterial
- Diabetes mellitus tipo 2
- Quirúrgicos, Hospitalizaciones, Traumas, Transfusiones:
- Dos partos por cesárea.
- Colecistectomía hace 4 años.
- Histerectomía total hace 6 años.
Antecedentes Gineco-Obstétricos:
- Menarquía: Inicio a los 14 años.
- Menopausia: 50 años.
- Menstruaciones: cuando estaban presentes tenían un flujo y consistencia normal.
Duración de 3 días en un ciclo de 28 días.
- PAP/Mamografía: Última PAP realizada hace 6 años, sin alteraciones. Mamografía
realizada hace 2 años.
- G.P.A: 3:2:1. Aborto a los 47 años.

Hábitos:
- Miccional: Orina generalmente 3 veces durante el día y 5 durante la noche.
- Intestinal: Obra dos veces al día.
- Tabaco: 7.5 paquete/año.
- Alcohol: No consume
- Drogas ilícitas: No consume.
- Alimentos: Alta en grasas saturadas.
- Sueño: Duerme 6 a 8 horas diarias, interrumpidas por la micción.
- Ejercicio: No realiza.
Medicamentos: (no recuerda mg de los fármacos)
- Nifedipino 1/12 h. VO
- Losartán 1/12 h. VO
- Hidroclorotiazida 1/24 h (noche) VO
- Aspirina 1/24 h. VO
- Metformina 1/24 h (desayuno) VO
- Atorvastatina 1/24 h (noche) VO
Alergias:
- Paciente refiere no presentar alergias
Antecedentes Sociales y personales:
- Vive junto a su pareja hace 40 años, con una hija y un nieto de 12 años.
- Tiene 2 hermanos, una mujer de 73 años y un hombre de 68 años, además de 2 hijas de 35
y 30 años, las cuales aun están con vida.
- Trabaja desde la infancia en labores de comerciante.
- Consta con los servicios básicos de agua potable, luz, gas, alcantarillado y calefacción de
combustión lenta.
Antecedentes Familiares:
- Madre fallece a los 79 años, por problemas respiratorios.
- Padre muere a los 62 años a causa de cáncer gástrico.
- Hermana presenta diabetes y cardiomegalia.
- Hermano no presenta patología conocida.
Inmunizaciones
- Las de infancia.
- Influenza
 - Neumonía

Examen Físico General:

1. Posición en cama: Decúbito supino

2. Marcha: No consignada.

3. Fascie: No característica.

4. Conciencia: Consciente, lúcido y orientado temporo-espacialmente.

5. Constitución: Endomórfica.

Talla: 1.57 m. Peso: 91 Kg.

6. Piel, Fanerios y Ganglios:

Piel: Paciente presentaba piel hidratada, con turgor y elasticidad conservados.

Vello: conservado, bien adherido y sin características patológicas.

Ganglios: no presenta adenopatías palpables.

Uñas: presencia de hematoma subungueal en primer dedo del pie derecho.

7. Pulso arterial: 95 lpm. Arrítmico. Presente en extremidades inferiores.

8. Presión arterial: 120/71 mmHg.

9. Temperatura: 36°C.

10. Saturación: 93%

11. FiO2: 21%

EXAMEN DE OJOS:

Pupilas isocoricas, isorreactivas, escleras anictericas, conjuntivas rosadas.

EXAMEN CARDIACO

Inspección: Tórax de forma normal, sin presencia de lesiones ni latidos visibles.

Palpación: Choque de la punta no consignada, no se palpan frémitos.

Auscultación: Ritmo irregular, presencia de R1 y R2 de frecuencia 95 lpm. No se auscultan soplos ni

ruidos agregados.
EXAMEN PULMONAR

Inspección: Tórax simétrico, de forma y diámetro anteroposterior y transversal conservados, no se

observan lesiones. Patrón respiratorio regular sin uso de musculatura accesoria, frecuencia
respiratoria de 21 ciclos por minutos. Relación inspiración/espiración 1:2. Expansión pulmonar
simétrica y de amplitud normal.

Palpación: Sin aumento de volumen ni dolor en estructuras óseas ni musculares. Elasticidad

conservada. Vibraciones vocales presentes y de amplitud normal.

Percusión: Resonancia presente y simétrica en ambos campos pulmonares.

Auscultación: Murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.

EXAMEN ABDOMINAL

Inspección: Abdomen simétrico, se observa cicatriz de cesárea.

Palpación: Abdomen blando, depresible e indoloro, no se palpan masas.

Percusión: Conservada.

Auscultación: Presencia de ruidos hidroaereos, no se auscultan soplos.