Vibrio Cholerae

Microbiologie și epidemiologie
 Vibrio Cholerae este un bacil gram-negativ, mobil și încurbat.
 V. cholerae este un patogen intestinal non-invaziv.
 Serotipurile O1 și O139 ale V. cholerae cauzează epidemii de holeră.
 Serotipurile non-O1 și non-O139 pot cauza cazuri izolate de gastroenterită
ușoară.
 Holera rezultă din diareea secretorie ce este cauzată de acțiunea toxinei
holerice pe celulele epiteliului intestinal.
 Toxina holerică este o enzimă ce produce ribozilarea ADP, care duce la
pierderea Na, Cl și apă din celulele epiteliului intestinal.
 V. cholerae are un rezervor acvatic, mai frecvent apele de estuariu.
 Transmisia fecal-orală este asociată cu consumul de apă infectată sau igienă
inadecvată.
 Sunt estimate 3-5 mln. Cazuri, din care rezultă aproximativ 100,000 decese
anual.
 Pandemia globală curentă de holeră a început în 1961 și este a 7-a din
înregistrările istorice.
 Holera este la moment endemică în mai mult de 50 de țări.
 Holera poate duce la izbucniri epidemice.
 Pandemia curentă este cauzată de V. cholerae O1 El Tor, care este cel mai
răspîndit în Asia de sud, Africa sub-Sahariană și Haiti.

Tablou clinic
 Diareaa apoasă acută poate duce la moarte prin deshidratare în 6-12 ore de
la debutul manifestărilor clinice.
 Scaunele în holeră pot deveni apoase, eventual semănînd cu fulgii de orez
cu un miros de pește.
 Voma, ileusul și crampele musculare sunt frecvente.
 La prezența febrei trebuie luate măsuri imediate pentru diagnoze
adiționale.
 Complicațiile holerei deseori rezultă din hipotensiune și hipotensiune și
hipoperfuzie și poate include necroza tubulară renală acută și AVC mai
frecvent la pacienții în vîrstă. Poate avea loc și pneumonia de aspirație,
 prin aspirarea maselor vomitive. Moartea în holeră de obicei are loc în
urma deshidratării.

Diagnostic
 Holera trebuie presupusă atunci cînd un adult sau copil >5 ani dezvoltă
deshidratare sau moare în urma unei diarei apoase în orice teritoriu, sau
cînd o persoană >2 ani dezvoltă deshidratare într-un teritoriu endemic de
holeră.
 Testele de antigen rapide sunt disponibile (dipstick-uri pentru materiile
fecale).
 Însamînțarea microbiologică se face pentru confirmarea și permite
identificarea definitivă și profilul de sensibilitatea la preparate
antimicrobiene.

Tratament
 Baza tratamentului constituie evaluarea rapidă a gradului de deshidratare,
urmată de restabilirea volumui circulator (vezi tabelul 147-1)
concomitent cu monitorizarea și suplinirea pierderii permanente de
lichide.
 Deshidratarea severă (pierdere >10% lichide), poate necesita o substituție
mai mare de 100mL/kg pentru a stabili euvolemia, în ideal administrate
în primele 3-4 ore de la apariția manifestărilor clinice.
 Pierderile adiționale cu scaunul trebuie suplinite cu aproximativ 10-20
mL/kg per scaun diareic sau episoade de vomă.
 Deshidratarea moderată (5-10% pierderi de lichide) pot necesita
substituția de lichide în primele 3-4 ore de la apariția manifestărilor
clinice. Persoanele cu deshidratatre moderată sau fără pot fi tratate cu
soluții orale de rehidratare sau lichid ad libitum.
 Perfuziile intravenoase sunt indicate în deshidratări severe și în cele unde
este imposibil de a administra cantitatea necesară de soluții orale de
rehidratare. Sol. Ringer Lactat + sol. Dextroză 5% (D5LR) (în ideal
suplinită adițional cu potasiu) este alegerea optimală pentru pacienții cu
holeră, deși pot fi administrate intravenos și soluțiile saline sau soluții
saline suplinite cu dextroză (și potasiu).
 Tratamentul oral de rehidrare trebuie încurajat tuturor pacienților capabili
de a ingera, indiferent de gradul de deshidratare și indiferent de posibila
administrare continua de lichide intravenos.
Tabel 147-1 Compoziția maselor fecale din holera și
lichidele terapeutice
Concentrația (mmol/l)
Na K Cl- HCO3- Carbohidrați Comentarii
+ +

Lichide LRS 130 4 109 28 ---- (278 dacă LRS conține potasiu și
intavenos D5LR este bicarbonat și este mai
diponibil) preferat decît sol NaCl
izotonă. Ambele LRS și
Sol. NaCl 154 0 154 0 ---- sol izotonă pot fi
izoton suplinite cu dextroză.
Sol. Dhaka este mai
aproape de pierderile
Sol.Holera 133 13 154 48 140 din dextroză, dar nu
(”sol.Dhaka”) este mereu disponibilă.
Terapie de ORS (OMS 75 20 65 10 75 (glucoză) ORS OMS conține
rehidrare 2002)* (citrat) glucoză ca sursă de
orală ORS pe bază 75 20 65 10 27 g sirop de carbohidrat. ORS pe
de orez (ex. (citrat) orez bază de orez a fost
CeraORS 75) dovedit în trialuri
ORS făcut în ≈75 0 ≈75 0 ≈75 clinice randomizate că
casă:1/2 reduce durata diareei și
lingură de pierderile cu mase
sare + 6 fecale din diaree în
linguri de holera severă.
zahăr în 1 l de Prepararea casnică de
apă potabilă. ORS poate fi utilizată în
situații de urgență.
Pierderi de Scaun în 130 20 100 45 ----- Este luată în
electroliți holeră, adult considerație diareea
cu scaunul Scaun în 100 30 90 30 ----- severă din holeră care
(compoziție holeră, copil depășește 10 mL/kg/h.
estimată) Scaun non- 50 35 25 20 ----- Pierderile de Na prin
holeric, copil scaun sunt mai mari ca
(ETEC) în alte maladii însoțite
de diaree
D5LR- sol. Dextroză 5% în sol. Ringer lactat; ETEC – E.coli enterotoxigenă; LRS-
sol. Ringer lactat; ORS-soluție de rehidrare orală; OMS-organizația mondială a
sănătății.
* în 2002, OMS a înlocuit formulele anterioare de ORS cu formulele curente cu o
densitate osmolară mai mică pentru a mări uzul de ORS în tratamentul
deshidrărilor din toate cauzele de gastroenterită.
Modificat după Harris JB, Laroque RC, Qadri F, et al. Cholerae. Lancet. 2012;
379:2466-2476.
Tabel 147-2 Opțiunile antimibrobiene în tratamentul pacienților cu holeră

Clasa Antibiotic Doza Doza adult Comentariu

pediatrică
Macrolide Eritromicină 12,5 250 mg qid x Doza unică de
mg/kg/doză 3 zile azitromicină este terapia
qid x 3 zile mai frecvent preferabilă,
în special la copii, și a fost
demonstrat a fi mai efectiv
Azitromicină 20 mg/kg x 1g x doză ca ciprofloxacina în
doză unică unică trialuri clinice randomizate
în regiunile unde este
redusă sensibilitatea la
fluorochinolone. Cazuri
rare de rezistență la
macrolide
Fluorochinolone Ciprofloxacină 15 mg/kg/ 500 mg bid x În formele cu sensibilitate
doză bid x 3 3 zile înaltă doza unică de
zile ciprofloxacină este a fi
mai efectivă decît
eritromicina și doxiciclina
în trialuri randomizate.
Sensibilitatea redusă la
fluorochinolone a devenit
mai frecventă în zonele
endemice și este asociată
cu eșuarea tratamentului.
Tetracicline Tetraciclină 12,5 mg/kg/ 500 mg qid x Rezistența la tetracicline
doză qid x 3 3 zile este frecventă. Utilizarea
zile empirică este uneori
rezervată pentru focarele
Doxiciclină 4-6 mg/kg x 300 mg x cu sensibilitate
doză unică doză unică documentată.
Tetraciclinele nu sunt
recmandate femeilor
gravide sau copiilor <8 ani
Bid-de 2 ori pe zi; qid-de 4 ori pe zi.
Modificat după Harris JB, Laroque RC, Qadri F, et al. Cholerae. Lancet. 2012;
379:2466-2476.

 ORS pot fi făcute și în condiții casnice : 1/2 lingură de sare + 6 linguri de zahăr
în 1 l de apă potabilă, preferabil suplimentat cu surse de potasiu, cum ari fi
laptele de cocos, banane sau suc de portocale.
 Antibioticele au un rol secundar în tratamentul persoanelor cu holeră și de
obicei necesită administrarea de macrolide sau fluorochinolone. Tetraciclinele
pot fi utilizate la persoanele ce nu sunt gravide >7 ani în arii cu sensibilitatea
confirmată. (vezi Tabel 147-2).
 Antibioticele scad durata diareei și poate limita transmisia secundară.

Prevenire
 Controlul primar se focusează pe supravegherea, detectarea cazurilor,
purificarea și managementul lichidelor, vaccinarea și proviziile de apă potabilă
și sanitizarea adecvată.
 Sunt comercial disponibile și aprobate de OMS 2 vaccinuri contra holerei.
 Vaccinuri adiționale contra holerei sunt în curs de elaborare.