Examen mental depresión

 Días de estancia: 1día

 Edad: 17 años
 Género: masculino

MOTIVO DE CONSULTA: tiene ingreso voluntario, dice “tengo una depresión muy profunda, como
si me controlara”. Pues después un intento de suicidio que efectuó al consumir veneno para ratas,
le ordenan cita ambulatoria con psiquiatría en un mes, pero persisten sus ideas suicidas, su falta
de voluntad e interés en las cosas, además de sentirse triste y muy mal.

Ingresa acompañado por su madre, quien describe que el hijo “como que mantiene un desespero
muy horrible”.

POSIBLE DIAGNOSTICO: trastorno obsesivo compulsivo no identificado, trastorno depresivo

interrogado.

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que fue hospitalizado en el hospital infantil por cuadro clínico de
mareo, perdida de la fuerza muscular y debilidad, después de haber ingerido veneno para ratas
antes de ir a la universidad; el pasado 24 de marzo. Refiere haberlo hecho porque: “me quería
morir, ya había intentado suicidarme pero una amiga me lo impidió”; refiere que desde hace
aproximadamente un año después de la muerte de una tía muy cercana y seguido por la muerte
de su abuela, dice sentir: “sin ganas de hacer nada, no quería ir a la universidad, no volví al
trabajo, como si tuviera una depresión”, además tenía ideas suicidas. Después de la
hospitalización por su intoxicación dice tener ganas de morir y como si entrara en pánico, “me
siento mal”.

Se interroga por el motivo que lo llevo al intento de suicidio, a lo cual responde “además sentía
como una voz en mi cabeza que me decía que me matara”.

Cuenta que anteriormente no era muy sociable y que era una persona muy fría, que le hacían
mucho bullyng, y que es ateo.

REVISIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON:

PATRONES FUNCIONALES CARACTERÍSTICAS EN EL PACIENTE

Promoción de la salud
Nutrición
Eliminación/intercambio

El paciente se describe así mismo como una

persona depresiva, la cual ha tenido muchos
problemas a raíz de la muerte de su abuela, y
Autopercepción/ Autoconcepto con múltiples intentos de suicidio, no se siente
a gusto consigo mismo.
 Ahora que sabe de su enfermedad no hay
nada que le produzca enfado, miedo,
durante el examen mental se observa
perdida de contacto visual, verbalizaciones
autonegativas, expresiones de
desesperanza por lo que se concluye como
patrón alterado.

Actualmente Vive con su familia con la que

majea buenas relaciones, lo trata bien, y lo
apoya en su enfermedad, lo visita en su estadía
Rol/ Relaciones por la institución.
Ahora le preocupa mucho sus estudios en la
universidad pues es muy duro el ingreso y
ahora con esta enfermedad ha tenido que
parar.

ANTECEDENTES PERSONALES:

 Astigmatismo y miopía con corrección quirúrgica

 Niega consumo de alcohol, cigarrillo y otras sustancias alucinógenas
 Dos intentos de suicidio: uno planeado y otro planeado y ejecutado el pasado 24 de marzo
del 2015
 Su madre relata que en su niñez experimentaba mucha dependencia, de ella y de un
primo con el que estudiaba.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Padre con “depresión”, la esposa refiere que fue internado en la clínica y actualmente está
en tratamiento con acido valproico y fluoxetina; sus síntomas se hicieron evidentes
después de intoxicación con escopolamina.
 Hermano mayor con antecedente de intento suicida.

EXAMEN MENTAL:

Paciente de 17 años con estado de conciencia alerta, orientado autosíquica y alopsiquicamente,

cuya edad aparente es congruente con la edad cronológica, su constitución corporal es
leptosómico, vestido y arreglo personal adecuados para su género, buen aseo personal, resalta en
su porte el color y corte de su cabello (cresta roja); de actitud distante. Conducta psicomotora con
alteración de la conación el cual presenta hipobulia y en la ejecución hipoquinesia. Afecto: el
paciente refiere sentirse “desanimado y con depresión que me domina” modulado, congruente y
resonante; observándolo con presencia de anhedonia. En la expresión del pensamiento:
cuantitativamente presenta brevedad, en lo cualitativo sin alteraciones, en contenido sin
alteraciones; actualmente refiere no presentar la idea suicida o de muerte.

Sensopercepción: sin alteraciones.

Funciones mentales superiores:

 Juicio y raciocinio: no comprometido

 Abstracción y cálculo: adecuado
 Atención: euproxesia
 Memoria: retrógrada y ante rodeada
 Introspección: adecuada reconoce su enfermedad conceptos de la misma y acepta el
tratamiento.
 Prospección : pobre

DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Dominio: 2 Nutrición
Clase: 1 Ingestión
Diagnóstico: Desequilibrio Relacionado con: Evidenciado por:
nutricional: ingesta inferior Ingesta insuficiente de IMC: 15.97
a las necesidades. alimentos.

Intervenciones
 Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para
satisfacer las necesidades nutricionales.
 Fomentar el aumento de ingesta de calorías.
 Analizar con el paciente y la familia la percepción de los factores que
interfieren con la capacidad o el deseo de comer.
 Proporcionar suplementos dietéticos, según corresponda.

Dominio: 6 Autopercepción
Clase: 2 Autoestima
Diagnóstico: Relacionado con: Evidenciado por:
Baja Trastorno psiquiátrico. Exagera la retroalimentación negativa
autoestima sobre sí mismo
crónica
Código:
00119
Intervenciones
 Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
 Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo.
 Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.

Dominio: 7 Rol/Relaciones
Clase: 2 Relaciones familiares
Diagnóstico: Relacionado con: Evidenciado por:
Procesos Trastornos mentales en la Cconflictos crecientes
familiares familia
disfuncionales
Código:
00063
Intervenciones
 Ayuda para el control del enfado
 Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz
de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias.
 Ayudar al paciente a identificar la causa del enfado.
 Instruir al paciente sobre las medidas que proporcionen calma (descansos y
respiraciones profundas).
 Ayudar a desarrollar métodos adecuados de expresión del enfado hacia los
demás (afirmación y declaración de los sentimientos).

Dominio:
Clase:
Diagnóstico: Relacionado con: Evidenciado por:
Código: -

Intervenciones
