Anexo 5

Historia clínica

HOJA FRONTAL DE HISTORIA CLINICA

REDACCION Y PRESENTACION DE UNA HISTORIA CLÍNICA
FORMATO SUGERIDO DE HISTORIA CLINICA OFTALMOLOGICA
 HOJA FRONTAL DE HISTORIA CLINICA
Historia clínica correspondiente al (1°, 2°, 3° 4°) _____parcial.
NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO ________________________________ GRUPO _______ FECHA ________

NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESOR DE AREA CLINICA _____________________________________

VALOR PSOAP CALIFICACION DE

ESTA SECCION
20 % PROBLEMA(s) PA
SUBJETIVO APP
ANP
AHF
AGO / APN / DPM
20 % OBJETIVO OBLIGATORIOS AV
SA
RP
MO
FO
OPVL
OTRAS PERTINENTES REFRACCION
TIO
ANGULO
AMSLER, ISHIHARA,
TITMUS
EXOFTALMOMETRIA
OTRAS
ESTUDIOS PREVIOS FAR, OCT, RX, RM, TC

20 % ANALISIS COMETARIO
DX
DX DIF
PRONOSTICO
20 % MANEJO ESTUDIOS POR
HACER
TERAPEUTICA
20 % REVISION DEL TEMA (VER ANEXO 2) Nombre, definic,etim Anteced histórico
Estadísticas Anatomopatología Histopatología Fisiopatología
Cuadro clín y clasif Dx y Dx dif. Manejo TOTAL
REDACCION Y PRESENTACION DE UNA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es el documento médico y legal en el que se vierte toda la información médica del paciente, que
registra su interrogatorio, su exploración física, su diagnóstico, sus estudios, sus tratamientos. Por tanto, este documento
debe ser lo más completo posible. En él se anotarán todos los datos positivos y los negativos de importancia.

Hay un consenso en el orden de la historia clínica, pero cada área médica tiene su propio diseño.

Para efectos de aprendizaje del educando, la historia clínica oftalmológica deberá observar el siguiente orden y
contenido:

* Campos obligatorios.

FICHA DE IDENTIFICACION:*

Iniciales del nombre y los apellidos, edad, sexo, ocupación, lugar de residencia.

El nombre, la dirección y el teléfono del paciente, son datos confidenciales

P.-* MOTIVO(S) DE CONSULTA

PA: Síntomas. Esta sección deberá recabar la información sobre:

 El inicio, evolución y estado actual de los síntomas.
 Los manejos previos caseros, médicos, quirúrgicos o de cualquier otro tipo.

S.-* APNP
 Deportes de riesgo, trabajos de riesgo. Otros

APP:
 Padecimientos oculares previos o actuales, sus manejos y resultados
 Padecimientos sistémicos previos o actuales. Estado actual y tratamientos actuales. Tabaquismo, alcoholismo,
drogas

AHF
 Antecedentes de patología ocular y sistémica en familiares de primero y segundo grado (madre, padre,
hermanos, hijos, primos y tíos)

AGO (aplicativo a mujeres)

 Toxemia del embarazo, anovulatorios, CaCu, control prenatal, etc.

APN (solo aplica para niños pequeños) y pediátricos

 FUM, eventos en el embarazo, ingesta de medicamentos, edad gestacional al nacer, peso al nacer, Apgar,
administración de oxígeno, prematuridad y sus complicaciones.
  DPM (Desarrollo PsicoMotor) Inicio de seguimiento visual, sonrisa social, sostén cefálico, rotación sobre eje
longitudinal, sedestación autónoma, apoyo y movimiento en 4 extremidades, marcha autónoma, bisílabos.

O.- AV sin y con anteojos o lentes de contacto *

Refracción y mejor corrección de la visión (Tomarlo del expediente o preguntarlo al oftalmólogo)

SA (Córnea*, conjuntiva*, esclera*, CA, cristalino).

Reflejos pupilares* Fotomotor y consensual

Fondo ocular:*
 Reflejo rojo del fondo ocular.
 Papila, emergencia de vasos, color, excavación.
 Mácula y retina posterior (calibre de los vasos, fenómenos de cruce A-V, lesiones retinianas).

Movimientos oculares: * Simetría del reflejo de la luz del oftalmoscopio sobre la superficie corneal. Alteración
ostensible de la motilidad ocular.

Orbita, párpados y vías lagrimales*

TIO y ángulos

OTRAS EXPLORACIONES OCULARES

 Amsler
 Exoftalmometría
 Ishihara
 Estereoprueba, etc.

OTRAS EXPLORACIONES SISTEMICAS

 Solo si es pertinente*

A.- * Esta sección comprende el análisis de la información arriba recabada. Aquí deberá mostrarse cómo se llegó a una
conclusión diagnóstica o de sospecha y por qué.

ID Uno o varios diagnósticos

Pronóstico

P.- En esta sección se establece el plan de estudio y/o manejo. *

 Estudios: Se anotará que estudios diagnósticos complementarios se ordenarán, cuál es el resultado esperado,
cómo ese resultado ayudará en el diagnóstico o en el manejo.
 Manejo: Se establecerá el tratamiento a seguir, próxima fecha de visita, qué se estudiará en la siguiente visita.
 FORMATO SUGERIDO DE HISTORIA CLINICA OFTALMOLOGICA

P.- 1) Problema motivo de consulta

2) Otros problemas

S.- PA.- 1)
APP
AHF
O OD OI
* AV s/lentes
AV c/lentes
Refracción
* Segmento anterior
* Reflejos pupilares
* Fondo ocular
* Motilidad
* Orbita, párpados, vías
lagrimales y anexos
Tensión intraocular
Ángulos
Exoftalmometría
Ishihara
Amsler
Titmus
Otros
Exploraciones no oculares
* Campos obligatorios
ESTUDIOS ESPECIALES:
A.- DX: melanoma ocular "uveal"
DX DIFERENCIAL:nevus melanocitico, nevus congenito con proliferacion nodular, nevo displasico, nevus de
spitz, nevus pigmentado de celulas fusadas, nevus azul, carcinoma basocelular pigmentado, queratosis
seborreica, hemangioma trombosado,
PX: mal pronostico
COMENTARIO: el melanoma ocular es una enfermemdad por la que se forman celulas cancerosas en
los tejidos del ojo. la paciente al ser una persona joven de piel clara y con antecedentes de heredo
familiares de primera linea con los signos y sintomas que lo acompañan, puede ser tratado de manera
fugaz pero con un pronostico dudoso.

P.- ESTUDIOS:oftalmoscopia, lampara de hendidura, fondo de ojo, transiluminacion del globo

ocular y el iris, angiografia con fluoresceina, angiografia con verde de indocianina
MANEJO:radioerapia y cirugia

Revision del tema

Melanoma ocular