Journal Européen des Urgences (2009) 22, S1–S4

Épidémiologie des accidents hémorragiques

survenant chez les patients sous antivitamine K
Epidemiology of hemorrhagic stroke in patients
on anti-vitamin K
B. Tremey

Service d’Anesthésie, Hôpital FOCH, 40 rue Worth, 92150 Suresnes, France

MoTs clÉs résumé L’anticoagulation orale est largement utilisée dans la prévention des événe-
Antivitamines K ; ments thrombotiques, notamment en cas de fibrillation auriculaire, de prothèse valvu-
Hémorragie ; laire cardiaque ou de maladie thromboembolique veineuse. Les antivitamines k (AVK)
Facteurs de risques sont les seuls anticoagulants disponibles par voie orale. La survenue d’un saignement
reste la complication la plus redoutée des AVK. L’incidence annuelle des saignements
majeurs est de 10 %, celle des saignements fatals de 1 %. L’origine la plus fréquente
du saignement est le tube digestif, l’hémorragie intracérébrale restant l’événement
le plus sévère. Les facteurs de risque de saignement sous AVK sont l’âge avancé (plus
de 75 ans), un INR supérieur à 5 et la mise en route du traitement (dans les 3 premiers
mois). L’évaluation de la gravité du saignement reste un des points fondamentaux pour
optimiser la prise en charge de ces patients. Les recommandations françaises récentes
seront une aide précieuse pour graduer l’importance de ces événements.
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Abstract Oral anticoagulation is widely used to prevent thrombotic events, especially

KEywords in case of atrial fibrillation, prosthetic heart valve and venous thromboembolic disease.
Antivitamins K; Antivitamin K (AVK) remains the only oral anticoagulation available. Bleedings are the
Bleeding; most feared complication of AVK. Major bleeding occurs with an annual incidence of
Risk factors 10 %, and 1 % for fatal bleeding. The most frequent location of bleeding is the gastroin-
testinal tractus, although intracranial haemorrhages are associated with a poor progno-
sis. Risk factors for bleeding under AVK are advanced age (more than 75 years old), over
therapeutic INR (more than 5) and started treatment (in the first 3 months). One of the
major keys to optimize the treatment is the evaluation of the severity of the bleeding.
Recent French guidelines will be helpful to graduate the importance of haemorrhage.
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*Correspondance.
Adresse e-mail : b.tremey@hopital-foch.org

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S2 B. Tremey
1. Introduction
L’utilisation des molécules antivitamines K (AVK) est lar-
gement répandue dans les pays développés et en voie de
développement. Les AVK sont les seuls médicaments anti-
coagulants disponibles par voie orale. Leur efficacité dans
la prévention des événements thrombotiques et emboliques
a été démontrée dans de nombreuses études. L’index théra-
peutique de cette classe médicamenteuse reste néanmoins
faible, et une surveillance biologique régulière du niveau
d’anticoagulation est nécessaire. La survenue d’un saigne-
ment sous AVK, que l’on soit en zone thérapeutique ou en
situation de surdosage, est un événement aux conséquences
dramatiques et dont la fréquence n’est pas négligeable. Au
Royaume-Uni, la prise d’AVK représente la 3e cause iatro-
gène d’admission à l’hôpital [1].
2. Données générales sur le spectre des AVK,
données évolutives, rapport bénéfice/risque
En France, environ 600  000 patients sont traités par AVK,
soit près de 1 % de la population [2]. Cette proportion va,
selon toute vraisemblance, s’accroître dans les prochaines
années, une étude américaine suggérant l’augmentation
d’un facteur 3 du nombre de patient sous AVK d’ici 2050
[3]. Le vieillissement de la population et l’augmentation
de l’incidence des pathologies cardio-vasculaires sont la
principale raison de cette évolution exponentielle [4]. Les
principales indications des AVK sont la fibrillation auricu-
laire, la présence d’une prothèse valvulaire cardiaque et les
accidents thromboemboliques veineux (thrombose veineuse
profonde et embolie pulmonaire). Les AVK permettent de
prévenir efficacement la thrombose dans chacune de ces
situations avec une efficacité largement supérieure aux
autres thérapeutiques, en particulier les agents antipla-
quettaires [5].
Alors même que l’index thérapeutique des AVK est
faible, leur efficacité est sans égal. L’incidence d’un
accident vasculaire cérébral en présence d’une prothèse
valvulaire mitrale mécanique passe de 4  % par an sans
anticoagulant à 1  % sous AVK [6,7]. Chez les patients en
fibrillation auriculaire, le risque embolique passe de 1,25 %
sous aspirine à 0,43 % sous AVK dans une population à faible
risque thrombotique, le risque relatif hémorragique restant
proche de 1,3 % [8]. Dans une population à plus fort risque,
la mortalité à 18 mois d’une angioplastie transluminale
chez des patients sous AVK pour une fibrillation auriculaire
est plus importante chez les patients sans traitement AVK
[9]. Dans le cadre de la pathologie thromboembolique vei-
neuse, le risque thrombotique est nettement diminué par le
traitement AVK, une réduction de 80 % étant classiquement
évoquée quelque soit le type d’événement [10].
Le pendant de l’effet protecteur des AVK sur les événe-
ments thrombotiques est l’incidence non négligeable des
complications hémorragiques. Toutes les publications mon-
trent que le risque hémorragique sous AVK est majoré. Deux
phénomènes sont intriqués : l’augmentation de l’incidence
des événements hémorragiques et la gravité accrue.
Le saignement sous AVK représente la première cause
d’hospitalisation pour cause iatrogène en France (17 000/an)
et la troisième au Royaume Uni [1, 2]. L’incidence annuelle
des saignements majeurs est estimée à 7  %, et celle des
saignements fatals à 1 % [11]. Près de 60 % des hémorragies
intracrâniennes survenant sous AVK sont fatales [12]. L’hé-
morragie intracérébrale, archétype de l’hémorragie sous
AVK aux conséquences dramatiques, reste l’événement le
plus étudié dans la littérature. Sa prévalence est désormais
sensiblement égale à celle de l’hémorragie sous-arachnoï-
dienne [13]. En présence d’une hémorragie intracérébrale,
la prise d’AVK est un facteur de risque indépendant d’ex-
pansion d’hématome et de mortalité [14]. De plus, certaines
conditions physiologiques ou physiopathologiques tendent à
augmenter l’incidence des hémorragies.
3. Facteurs de risque de saignement sous AVK
3.1. Surdosage
La plupart des publications concernent le risque d’hémor-
ragie intracérébrale sous anticoagulant. Néanmoins, une
analyse précise de la littérature met clairement en avant le
surdosage comme facteur de risque majeur de saignement,
notamment à partir d’une valeur d’INR supérieure à 4.
Dans le cadre de la fibrillation auriculaire, le risque
hémorragique (quelle que soit sa gravité) augmente d’un
facteur 30 pour un INR supérieur à 4 [15]. Concernant les
saignements intracrâniens, le taux d’incidence annuelle
passerait de 0,5/100 patients années (INR <  4) à 2,7 (INR
entre 4 et 4,5) pour atteindre 9,4 (INR > 4,5), soit une aug-
mentation d’un facteur 20 [16,17]. Le surdosage est égale-
ment un facteur de risque de saignement dans le cadre de
la pathologie thromboembolique veineuse et les prothèses
valvulaires mécaniques où les complications hémorragiques
sont plus fréquentes pour un INR effectif supérieur à 4 et
beaucoup plus fréquentes pour un INR effectif supérieur à 5
[7,18,19]. Chaque augmentation d’un point de l’INR atteint
au-delà de 2 serait même associée à une augmentation du
risque hémorragique de 50 % de plus d’hémorragies. Dans
une étude française récente s’intéressant aux hémorragies
graves, l’INR moyen à l’admission était de 6 [20].
Rappelons néanmoins que le traitement AVK est en soi
un facteur de risque majeur de saignement, et ce quelle
que soit la valeur de l’INR (zone thérapeutique ou supra
thérapeutique).
3.2. Âge
Tout comme le surdosage, la plupart des études portent sur
les hémorragies intracérébrales. Au-delà de 75 ans, il existe
clairement un risque majoré de saignement intracrânien
[21,22]. La lecture des études s’intéressant aux saigne-
ments, quelle que soit leur localisation, sous AVK, montre
que la population touchée est une population dont l’âge est
en moyenne de 80 ans [20,23].
3.3. Stabilité du traitement et début de traitement
Classiquement on constate qu’il existe un risque accru
d’événement hémorragique sous AVK à l’instauration du
traitement. Ce phénomène est lié au fait que l’INR est moins
stable en début de traitement, la détermination de la poso-
Prise en charge des hémorragies sous AVK en 2008 : Enfin des recommandations ! S3
logie pouvant être problématique chez certains patients. Il
existe en effet une relation entre le temps passé en dehors
de la zone thérapeutique et la survenue d’un saignement.
Cette relation est mise en évidence que l’INR soit infra ou
suprathérapeutique [24,25]. Le nombre d’ajustements néces-
saires de la dose de l’AVK semble également lié au risque
hémorragique [26]. Une étude récente met bien en évidence
une augmentation du risque dans les 90 jours suivant le début
du traitement, le risque diminuant nettement au-delà [23].
En revanche, la durée du traitement ne semble pas liée
à l’incidence des saignements.
3.4. Autres facteurs de risque suspectés
Le type de molécule, l’indication du traitement, ne sem-
blent pas liés à l’incidence des événements hémorragiques.
En revanche, certaines caractéristiques génétiques, comme
la présence de polymorphismes CYP2C9*2 ou *3, ou de
l’allèle T du gène VKOR-1 pourraient augmenter le risque
hémorragique chez les patients traités par AVK. Enfin,
l’intoxication alcoolique et le régime alimentaire sont des
facteurs de risque encore discutés, tout comme la survenue
d’un traumatisme [27-29].
Les facteurs d’instabilité de l’INR conduisant au surdo-
sage sont souvent les mêmes que ceux qui sont rapportés
pour le risque hémorragique. La mauvaise compliance et
l’insuffisance d’éducation thérapeutique peuvent être
également en cause.
3.5. Typologie du saignement
La littérature est pauvre en ce qui concerne la description
sémiologique des populations prises en charge pour une
hémorragie sous AVK. Deux études, l’une nord-américaine
et l’autre française, donnent un aperçu de la population
concernée [20,23]. Les caractéristiques des patients ne
semblent pas différentes selon la gravité de l’hémorra-
gie. L’âge moyen est supérieur à 75 ans et il n’y a pas de
prédominance sexuelle. Les indications des AVK sont la
fibrillation auriculaire dans 40  % des cas, les thromboses
veineuses dans 30 % des cas et la prothèse valvulaire dans
15 % des cas. L’hémorragie digestive est l’hémorragie la plus
fréquente, suivie par l’épistaxis, l’hématome musculaire et
l’hémorragie intracrânienne. Il existe un surdosage dans
la plupart des cas avec un INR moyen à l’admission à 6.
Seuls 30 % des patients sont en zone thérapeutique. Environ
50 % des patients présentent des critères de gravité, 25 %
nécessiteront une transfusion et 10 % sont en état de choc
hémorragique.
L’analyse de ces échantillons confirme toutes les don-
nées épidémiologiques sur les AVK :
• population vieillissante ;
• prédominance de la fibrillation auriculaire ;
• surdosage fréquent favorisant l’accident hémorragique ;
• fréquence des événements graves.
3.6. Saignement majeur/mineur
Évaluer la gravité d’une hémorragie reste problématique,
qu’il existe ou non une anticoagulation, comme le souligne
une publication récente [30].
Différents scores, établis en combinant les différents
risques liés au traitement et au patient ont été proposés
pour prédire le risque hémorragique individuel à l’ins-
tauration du traitement, utilisant des éléments cliniques
(localisation du saignement, importance, retentissement
général), biologiques (chute de l’hémoglobine) voire
organisationnels (nécessité d’une évaluation médicale,
nécessité d’une transfusion sanguine) [31,32]. Certains
d’entre eux ont été validés par des études prospectives,
mais aucun n’a de valeur prédictive positive ou négative
suffisante pour influencer la pratique clinique. En pratique,
à l’occasion de la publication sur la prise en charge des
accidents hémorragiques sous AVK, la Haute Autorité de
Santé a proposé une classification simple et pragmatique
des accidents hémorragiques.
Une hémorragie grave, ou potentiellement grave, dans
le cadre d’un traitement par AVK est définie par la présence
d’au moins un des critères suivants :
• hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens
usuels ;
• instabilité hémodynamique ;
• nécessité d’un geste hémostatique urgent : chirurgie, ra-
diologie interventionnelle, endoscopie ;
• nécessité de transfusion sanguine.
Localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel,
par exemple :
• hémorragie intracrânienne et intra spinale ;
• hémorragie intraoculaire et rétro orbitaire ;
• hémothorax, hémo et rétro péritoine, hémopéricarde ;
• hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge … ;
• hémorragie digestive aiguë ;
• hémarthrose.
4. Conclusion
Les accidents hémorragiques sous AVK sont des évé-
nements fréquents qui surviennent chez une population
fragile. Leur morbimortalité est importante. La prévention
reste un moyen capital pour limiter leur survenue. Les
recommandations pour la pratique clinique de la HAS per-
mettront une amélioration de leur prise en charge.
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