Cumplimiento de Protocolo para Solicitud de Exámenes Sanguíneos CESFAM v. Nonguén, Abril-Junio 2014

1 Instrumento para Evaluación y Mejora Continua de la Calidad
Facultad de Enfermería
Carrera de Enfermería
Sede Concepción
Instrumento para evaluación y mejora

continua de la calidad asistencial:
“Cumplimiento de protocolo para Solicitud de exámenes

sanguíneos, por profesionales de salud en CESFAM Villa
Nonguén Abril-Junio, 2014”.
Alumna Interna de enfermería Daniela Venegas M.

Docente encargada de Asignatura: E.U. Magaly Beiza T.
Docente Guía: E.U. Pamela Caro M.
Índice:
Introducción…………………………………………………………………..……...Pág. 3
Problematización……………………………………………………………….…...Pág. 5
Instrumento para evaluación y mejora continua de la Calidad………………...Pág. 6
Pauta de observación estructurada……………………………………….……....Pág. 9
Resultados de la aplicación de la pauta de observación……………………...Pág. 10
Análisis de resultados……………………………………………………………..Pág. 11
Diagnóstico…………………………………………………………………………Pág. 30
Plan de mejora……………………………………………………………………..Pág. 32
Cronograma……………………………………………………………..…………Pág. 35
Reevaluación………………………………………………………………………Pág. 38
Conclusiones………………………………………………………………………Pág. 56
Referencias bibliográficas.………………………….…………………………….Pág. 58
Anexos…………………….………………………………………………………..Pág. 59
Introducción
El CESFAM Villa Nonguén es un establecimiento del nivel primario de atención de

salud, ubicado en periferia noreste de la ciudad de Concepción específicamente
en Río Loa 1397 Ríos de Chile, Villa Nonguén y que forma parte de la red
asistencial del Servicio de Salud Concepción. Surge como un proyecto “Salud
Comunitaria en Villa Nonguén”, el que apoyado por la ONG italiana CESTAS es
presentado a los organismos de Cooperación del Gobierno Italiano y la Unión
Europea, que lo aprobaron y financiaron a partir de l989-1997, administrado desde
1993 por la Corporación de Salud y Desarrollo Social, COSADES. En 1997 el
Gobierno Italiano dona el Centro al Servicio de Salud Concepción, el que extiende
el mandato de administración y comodato con COSADES, situación que en
virtud de sucesivas renovaciones se mantiene hasta la fecha con financiamiento
percápita MINSAL. En ese mismo año se acredita como centro de salud familiar.
Actualmente su dirección está a cargo del Dr. Juan José Pereda Vaccaro.
El número de usuarios inscritos corresponde a un total de 13.027. En relación a la

distribución administrativa de la población, El CESFAM cuenta con 4 sectores;
Verde, café, azul y blanco para cuyo desempeño el equipo de salud se divide en
Verde- Café y Azul –Blanco con personal interdisciplinario a cargo más un equipo
transversal.
El cuanto al proceso de análisis de los exámenes sanguíneos, éste se compone

de las siguientes etapas: preanalítico, analítico y post analítico.
Al laboratorio se le debe proporcionar información precisa sobre los diferentes

aspectos relacionados a la etapa preanalítica, como lo son la solicitud del examen,
además de su correcta recolección, conservación y transporte de las muestras
para garantizar resultados de calidad.
La solicitud del examen es el comienzo del proceso y es la acción mediante la cual

se provee al laboratorio la información necesaria para llevar a cabo el análisis de
las muestras, de su calidad depende, en gran medida, el resto del proceso.
La creación de este indicador nace de la necesidad del CESFAM de optimizar las

actividades de prevención, diagnóstico y controles de salud, en base a exámenes
sanguíneos, el cual cuenta con un flujograma de atención que se inicia con la
solicitud del examen, para finalizar con la recepción del informe en la ficha clínica.
A modo de contribuir con la fase preanalítica y evitar errores desde el comienzo

del flujograma del procedimiento de toma de muestras sanguíneas, como alumna
de enfermería y en el marco de la asignatura de Internado Extrahospitalario, se
elaboró un Instrumento para evaluación y mejora continua de la calidad, creación y
aplicación de la pauta de observación estructurada llamada “Cumplimiento de
protocolo para Solicitud de exámenes sanguíneos, por profesionales de salud en
CESFAM Villa Nonguén Abril-Junio 2014”, cuyos resultados, análisis de datos y
reevaluación luego de implementar un plan de mejoramiento, serán dados a
conocer en el presente informe.
Problematización
Se decidió elaborar este instrumento, debido a la solicitud por parte de enfermera

de gestión y enfermera del comité de calidad, E.U. Carolina Peña y E.U. Macarena
Medina respectivamente, en cuanto a la cantidad observada de solicitudes de
exámenes sanguíneos incompletos, letra ilegible, ausencia de diagnóstico y/o
programa de salud, entre otros, considerando que dentro de los Criterios de No
Conformidad de Muestras para su Análisis, tenemos los datos incompletos o
ilegibles y/o la discordancia entre los datos de la solicitud y del tubo que contiene
la muestra. Por otra parte tenemos que en el CESFAM V. Nonguén, se atienden a
1.700 usuarios para toma de muestras sanguíneas mensualmente y que debido a
los numerosos errores que menciona el personal de laboratorio en cuanto a la
solicitud de exámenes sanguíneos, se produce el rechazo de las muestras para su
análisis, retraso en la entrega del informe por parte del laboratorio y en
consecuencia retraso en la solución de los problemas de salud del usuario por
parte del personal del CESFAM, por todo lo anterior, se ha decidido evaluar y
analizar paso a paso este proceso con el objetivo de intervenir en pro del
mejoramiento del mismo, en su fase preanalítica.
De su confección y aplicación se encargó a la alumna Interna de Enfermería,

Daniela Venegas M. en sala de procedimiento y toma de muestras sanguíneas,
correspondiente al Box 8 del CESFAM, aplicando la 1° evaluación, con pauta de
observación estructurada, en horario 8,20 am, es decir al comienzo de la
recolección de las órdenes de exámenes. Luego de implementado el plan de
mejoramiento, se reevaluó en el mismo Box, durante todo el día, es decir, luego de
las tomas de muestras, con el objetivo de evaluar las solicitudes realizadas en el
mismo día en el momento en que el paciente acude a pedir las indicaciones del
examen a dicho box.
Instrumento para evaluación y mejora continua de la Calidad

Asistencial:
Grupo de Indicadores: Gestión clínica
Nombre: Cumplimiento de protocolo para Solicitud de exámenes sanguíneos, por

profesionales de salud en Cesfam Villa Nonguén periodo Mayo-Junio, 2014.
Descripción: Procedimiento por el cual el profesional de salud, debe realizar la

solicitud de exámenes correspondiente a patologías y programas de salud
asociadas al diagnóstico o tratamiento del paciente, para lo cual se debe indicar
de forma clara y con letra legible todos los datos requeridos. Dicho proceso será
evaluado a través de este indicador, en Cesfam Villa Nonguén, durante el periodo
de Abril-Junio, 2014.
Objetivo: Determinar el cumplimiento de protocolo para solicitud de exámenes

sanguíneos como factor influyente en el rechazo y/o retraso del resultado de la
muestra sanguínea por parte de profesionales de salud en Cesfam, Villa Nonguén,
Abril-Junio 2014.
Justificación: El cumplimiento de protocolo para solicitud de exámenes de sangre

y factores que inciden en el rechazo y/o retraso del resultado de la muestra
sanguínea, garantiza un correcto y atingente análisis de la muestra sanguínea por
parte del laboratorio, para esto es indispensable que se cumpla rigurosamente con
la norma y se compruebe ésta en todas las etapas del flujograma del
procedimiento y que quien los solicita, lo haga en la solicitud correspondiente,
indicando en forma clara y con letra legible todos los datos requeridos, de lo
contrario la solicitud ilegible y/o incompleta produce retrasos en el resultado del
diagnóstico, tratamiento y atención de salud del usuario.
Tipo de indicador: Resultado

Numerador: N° de solicitudes de exámenes de sangre, realizadas según

protocolo por profesionales de salud en Cesfam Villa Nonguén periodo Abril-Junio,
2014.
-Población incluida: Solicitudes u órdenes de exámenes sanguíneos con

cumplimiento de protocolo del CESFAM
-Población Excluida: Solicitudes de exámenes sanguíneos con

incumplimiento de protocolo del CESFAM
Denominador: Total de solicitudes de exámenes sanguíneos realizados por

profesionales de salud en Cesfam Villa Nonguén periodo Abril-Junio, 2014.
-Población incluida: Solicitudes de exámenes sanguíneos realizados por

profesionales de salud del CESFAM
-Población excluida: Solicitud de exámenes que no corresponden a orden de

muestras sanguíneas del CESFAM
Fuente de datos:
-Registro de solicitudes de muestras sanguíneas SOME.
-Protocolo Toma de muestra de laboratorio, Fase Pre analítica, Cesfam Villa

Nonguén. (Anexo 1)
-Observación: Orden de exámenes sanguíneos en box de procedimientos.
-Pauta de Cotejo.
Grupos de Edad: No aplica.

Ajuste de Riesgo: Solicitud de exámenes de sangre y factores que inciden en el

rechazo y/o retraso del resultado de la muestra sanguínea.
Tipo de datos: Porcentaje
Estándar: Mayor o igual 90%
Fórmula de Indicador:
N° de solicitudes de exámenes sanguíneos, realizadas según protocolo por

____________________________________________________________ X 100
N° de solicitudes de exámenes sanguíneos realizados por profesionales de salud

en Cesfam Villa Nonguén periodo Mayo-Junio, 2014.
Pauta de observación estructurada para solicitud de exámenes

sanguíneos CESFAM Villa Nonguén, Abril-Junio 2014.
Evaluado:
Fecha:
Umbral de cumplimiento:
ITEMS Al realizar la solicitud de exámenes sanguíneos el profesional SI NO

completa:
1. Escritura legible
2. Nombre y dos apellidos
3. N° Ficha Clínica
4. Rut
5. Edad
6. Fecha de nacimiento
7. Programa de Salud
8. Diagnóstico
9. Previsión
10. Con una “X” los exámenes pertinentes al programa de salud
11. Nombre de profesional solicitante
12. Firma de profesional solicitante
13. Fecha de solicitud
14. N° Total de exámenes solicitados
15. Membrete o timbre del establecimiento solicitante
Número de pasos observados:__ Número de pasos

cumplidos:__
Total % cumplimiento:__
Evaluador: Daniela Venegas Muñoz

Resultados Pauta de Observación estructurada en Solicitud de

exámenes sanguíneos, CESFAM Villa Nonguén, Abril-Junio 2014.
ITEMS Al realizar la solicitud de exámenes sanguíneos SI NO %C

el profesional completa:
1. Escritura legible 19 1 95%
2. Nombre y dos apellidos 20 0 100%
3. N° Ficha Clínica 0 20 0%
4. Rut 20 0 100%
5. Edad 20 0 100%
6. Fecha de nacimiento 18 2 90%
7. Programa de Salud 14 6 70%
8. Diagnóstico 19 1 95%
9. Previsión 12 8 60%
10. Marca con una “X” los exámenes 20 0 100%
correspondientes
11. Nombre de profesional solicitante 18 2 90%
12. Firma de profesional solicitante 20 0 100%
13. Fecha de solicitud 12 8 60%
14. N° Total de exámenes solicitados 6 14 30%
15. Membrete o timbre del establecimiento solicitante 20 0 100%
Total de pautas evaluadas: 20

Estamentos: 4 (7 Enfermeras/os, 1 Nutricionista, 8 Médicos, 4 Matronas)
Evaluador: Daniela Venegas M.
Análisis de resultados de la 1° aplicación de la Pauta de

observación estructurada en la solicitud de exámenes
sanguíneos, CESFAM Villa Nonguén, Abril 2014.
Con la finalidad de evaluar la calidad y cumplimiento de la norma del

establecimiento en relación a la realización de la solicitud de exámenes
sanguíneos, se elaboró una pauta de observación, la cual fue aplicada al personal
de salud.
En el análisis de los datos encontrados, se consideraron como pautas cumplidas

aquellas que cumplen 100%, es decir, que todos los pasos o ítems son cumplidos,
y se consideraron como pautas no cumplidas aquellas que posean al menos un
no en la pauta y que por lo tanto no poseen 100% de cumplimiento.
I. Análisis de datos generales:
- Cumplimiento del umbral.

- Cumplimiento según estamentos
Formula de Indicador:
N° de solicitudes de exámenes de sangre, realizadas según protocolo por

____________________________________________________________X 100
N° de solicitudes de exámenes de sangre realizados por profesionales de salud en

Cesfam Villa Nonguén periodo Mayo-Junio, 2014.
0 0% de Cumplimiento de Protocolo
____ X 100 = 0%  para solicitud de muestras
sanguíneas.
20
Cumplimiento: 0%
Umbral de Cumplimiento: 90%
Brecha: 90%
I. Análisis de los datos Generales:
1.1) Tabla y Gráfico 1: Umbral de Cumplimiento
Pautas Aplicadas Frecuencia Porcentaje

Cumplimiento 0 0,0%
Incumplimiento 20 100,0%
Total 20 100,0%
Fuente: Pauta de observación estructurada para solicitud de exámenes sanguíneos CESFAM Villa
Nonguén, Abril-Junio 2014.
Gráfico 1.1 Umbral de Cumplimiento:
100%
90%
80%
70%
60% Cumplimiento
50% Incumplimiento
40%
30%
20%
10%
0%
Total Pautas Aplicadas
De un total de 20 pautas aplicadas a la población definida anteriormente, el 100%

presentó incumplimiento de la pauta de observación estructurada, lo cual significa que
no cumplen con todos los pasos del protocolo para solicitud de exámenes
sanguíneos. Por lo tanto, se obtiene que el umbral de cumplimiento resultante fue de
0%, esto quiere decir que no se cumple con el umbral esperado que consideraba un
cumplimiento mayor o igual a 90%.
1.2) Gráfico 1.2 Cumplimiento de ítems por estamento:
100%
90%
80%
70% Enfermeras
60% Matronas
50% Médicos
40% Nutricionista
30%
20%
10%
0%
Cumplimiento
Nonguén, Abril-Junio 2014
De un total de 20 pautas realizadas mediante observación al azar, 8 de ellas fueron

aplicadas a médicos, 7 a enfermeras, 4 a matronas y 1 a nutricionista, el porcentaje
de cumplimiento de los ítems por estamento corresponde a un 60% en Enfermeras,
93% en matronas, 53% en médicos y 80% nutricionista, es decir el nivel de
cumplimiento de los ítems de la pauta de observación estructurada con respecto al
total de ítems de la pauta, por estamento.
II. Cumplimiento por ítem.
2.1) Gráfico 2.1: Escritura legible.
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionistas
30%
20%
10%
0%
SI No

aplicadas a médicos, 7 a enfermeras, 4 a matronas y 1 a nutricionista, el porcentaje de
cumplimiento en cuanto a la escritura legible de la solicitud de exámenes sanguíneos
por parte de las Enfermeras, matronas y nutricionista corresponde a un 100% y por
parte de los médicos un 87% de cumplimiento es decir que de las 8 solicitudes
realizadas por médicos 1 no tenía letra legible y su porcentaje de incumplimiento
corresponde a un 13%.
2.2) Gráfico 2.2 Completa con nombre y dos apellidos.
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionistas
30%
20%
10%
0%
SI NO
Del total de 20 pautas observadas, el 100% de ellas cumple con este ítem, es
decir que todos los estamentos completan la solicitud con el nombre y los dos
apellidos.
2.3) Gráfico 2.3 Completa N° Ficha clínica
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionista
30%
20%
10%
0%
SI NO
De un total de 20 pautas observadas, 0% de ellas cumple con este ítem, es decir

que de los estamentos evaluados, ninguno completa con el número de ficha clínica.
2.4) Gráfico 2.4 Completa Rut
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionista
30%
20%
10%
0%
SI NO
Del total de pautas observadas, el 100% cumplió este ítem, por lo tanto, todos los
profesionales de salud en cuestión completan la solicitud de exámenes sanguíneos
con el rut del paciente.
2.5) Gráfico 2.5 Completa Edad
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionista
30%
20%
10%
0%
SI NO
Del total de pautas observadas, el 100% cumplió con este ítem, es decir todos los
estamentos completan la edad del paciente.
2.6) Grafico 2.6 Completa fecha de nacimiento.
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionista
30%
20%
10%
0%
SI NO

de cumplimiento en cuanto la solicitud de exámenes sanguíneos con la fecha de
nacimiento del paciente, por parte de los médicos, matronas y nutricionista
corresponde a un 100% y por parte de las enfermeras a un 71% de cumplimiento es
decir que de las 7 solicitudes realizadas por enfermeras 2 de ellas no tenía fecha de
nacimiento y su porcentaje de incumplimiento corresponde al 29%.
2.7) Grafico 2.7 Completa Programa de Salud
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionista
30%
20%
10%
0%
SI NO

cumplimiento en cuanto a la escritura del programa de salud del paciente por parte de
las Enfermeras, matronas y nutricionista corresponde a un 100% y por parte de los
médicos un 25% de cumplimiento es decir que de las 8 solicitudes realizadas por
médicos 6 no contenían el programa de salud y el incumplimiento por parte de los
médicos para este ítem, fue de un 75%.
2.8) Gráfico 2.8 Completa Diagnóstico
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionista
30%
20%
10%
0%
SI NO

de cumplimiento en cuanto a completar el diagnóstico del paciente en cuestión, por
parte de las Enfermeras, matronas y nutricionista corresponde a un 100% y por parte
de los médicos un 87% de cumplimiento es decir que de las 8 solicitudes realizadas
por médicos 1 no tenía el diagnóstico y el porcentaje de incumplimiento de los
médicos para este ítem es de un 13%.
2.9) Grafico 2.9 Completa Previsión
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionista
30%
20%
10%
0%
SI NO

cumplimiento en cuanto completar la solicitud con la previsión del paciente, por parte
de matronas corresponde a un 100%, por parte de los médicos a un 87%, de las
enfermeras a un 15% y nutricionista de 0%. Es decir un incumplimiento de 0% en
matronas, 13% en médicos, 75% en enfermeras y 100% de incumplimiento por
nutricionista.
2.10) Grafico 2.10 Marca con una “X” los exámenes

correspondientes
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionista
30%
20%
10%
0%
SI NO
Del total de pautas observadas, el 100% cumple este ítem, por lo tanto, todos los
profesionales de salud en cuestión completan con una “X” los exámenes pertinentes
al programa de salud en cada solicitud evaluada.
2.11) Grafico 2.11:Completa nombre del profesional solicitante:
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionista
30%
20%
10%
0%
SI NO

cumplimiento en cuanto a la escritura del nombre del profesional solicitante, por parte
de los médicos, matronas y nutricionista corresponde a un 100% y por parte de las
enfermeras a un 71% de cumplimiento es decir que de las 7 solicitudes realizadas por
enfermeras 2 no contenían la identificación o nombre del profesional de salud y el
incumplimiento por parte de las enfermeras para este ítem, fue de un 29%.
2.12) Grafico 2.12: Completa firma del profesional solicitante.
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionista
30%
20%
10%
0%
SI NO
Del total de pautas observadas, el 100% cumple este ítem, por lo tanto, todos los
profesionales de salud en cuestión firman la solicitud de exámenes sanguíneos.
2.13) Grafico 2.13 Completa fecha de solicitud
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionista
30%
20%
10%
0%
SI NO
De un total de 20 pautas realizadas mediante observación al azar, el porcentaje de

cumplimiento en cuanto a completar la fecha en que se realiza la solicitud de
exámenes por parte de matronas y nutricionista corresponde a un 100% y por parte de
las enfermeras a un 29% y de los médicos a un 62% de cumplimiento es decir que de
las 7 solicitudes realizadas por enfermeras 5 no contenían la fecha de la solicitud
mientras que de las 8 solicitudes de los médicos 3 no contenía la fecha y el porcentaje
de incumplimiento fue de 71% y 38% respectivamente.
2.14) Grafico 2.14 Completa N° Total de exámenes solicitados
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionista
30%
20%
10%
0%
SI NO
De un total de 20 pautas realizadas mediante observación al azar, el porcentaje de

cumplimiento respecto al número total de exámenes solicitados, por parte de
matronas corresponde a un 100% de los médicos a un 25%, de enfermeras y
nutricionista el cumplimiento para este ítem fue de 0%, todo lo anterior quiere decir
que de las 4 matronas evaluadas todas cumplieron, de los 8 médicos 2 cumplieron
este ítem y 6 no lo hicieron, mientras que de las 7 enfermeras y nutricionista ninguna
completó este dato.
2.15) Grafico 2.15 Membrete o timbre del establecimiento

solicitante
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionista
30%
20%
10%
0%
SI NO
Del total de pautas observadas, el 100% de estamentos cumplió con este ítem, es
decir todos los profesionales de salud del CESFAM envían a sus pacientes a timbrar
los exámenes solicitados.
Diagnóstico
De las 20 pautas aplicadas, ninguna cumplió con el 100% de la pauta de

observación estructurada, por lo tanto el nivel de cumplimiento de Protocolo para
Solicitud de exámenes de sanguíneos, por los profesionales de salud en Cesfam
Villa Nonguén, periodo de Abril-Junio 2014, es de 0%, dado que el umbral de
cumplimiento es de 90% en la primera evaluación ha quedado una brecha de
90%.
Los ítems con 100% de cumplimiento por parte de todos los estamentos en la 1°
evaluación con la pauta de observación estructurada fueron los siguientes;
Nombre y dos apellidos, Rut, Edad, Marcar con una “x” los exámenes
correspondientes, Firma del profesional solicitante y Membrete del
establecimiento.
El ítem que tuvo 0% de cumplimiento por parte de todos los estamentos en la 1°

evaluación fue el número de ficha clínica, por lo que se recomienda el análisis de
modificación de la solicitud de exámenes es decir, unificar estos datos en “N°ficha
clínica/Rut”, lo anterior daría inmediatamente un 100% de cumplimiento a las
Matronas, debido a que este ítem es el único no cumplido por este estamento.
Dentro de otro ítem con considerable incumplimiento y a su vez con la opción de

intervención a través de la modificación de la solicitud de exámenes sanguíneos
es el ítem n°9 que corresponde a la previsión de salud, dicho dato se sugiere
eliminar de la solicitud ya que no siempre corresponde el tramo registrado en
tarjetón o carnet de control al del paciente, sumado a que el usuario, no siempre
tiene conocimiento exacto de su tramo de FONASA, situación que se analiza
actualizar en OIRS.
Otros datos incompletos contemplan los siguientes ítems;
N°1: Escritura legible con un 95% de cumplimiento.

N°6: Fecha de nacimiento con 90% de cumplimiento.

N°7: Programa de Salud con un 70% de cumplimiento.
N°8: Correspondiente al Diagnóstico con un 95%.
N°11: Nombre de profesional solicitante con un 90% de cumplimiento.
N°13: Fecha de solicitud de los exámenes sanguíneos con 60% de cumplimiento.
N°14: N° Total de exámenes solicitados con 30% de cumplimiento.
Causas
Dentro de las causas observadas, encontramos falta de información respecto a los

datos obligatorios de acuerdo a la norma, ausencia del número de ficha clínica
debido a que coincide con el número de rut sin guion por lo que los profesionales
de salud del CESFAM V. Nonguén lo omiten, , situación conocida por el
laboratorio. Desconocimiento en cuanto a las repercusiones en el flujograma de
atención en caso de errores en el llenado de los datos de la solicitud de exámenes
sanguíneos, muchas veces por falta de tiempo ya que son más de 5 solicitudes de
exámenes a llenar, falta de información disponible en la base de datos que
proporciona el programa Rayen, ya que no sale la fecha de nacimiento y la
previsión no siempre está actualizada y finalmente los errores se pueden atribuir al
olvido de los profesionales de salud.
Objetivo
Lograr aumentar el nivel de cumplimiento de Protocolo para Solicitud de

exámenes sanguíneos, por parte de los profesionales de salud en Cesfam Villa
Nonguén, periodo Abril-Junio 2014, progresivamente a un 90% es decir un
aumento aceptable de mínimo 45% en la 1° reevaluación que será realizada una
vez implementado el plan de mejoramiento, dando pie a una 2° reevaluación de
ser necesario con nuevas estrategias en caso de no alcanzar el objetivo
planteado.
Plan de Mejoramiento:
Estrategias:
 Exponer análisis de resultados para el análisis las causas de los errores

con sus posibles soluciones.
 Realizar difusión de Protocolo para Solicitud de exámenes sanguíneos, por

los profesionales de salud, con el fin de actualizar y estandarizar
conocimientos enfatizando el impacto que producen los errores en el
proceso de llenado de solicitudes de exámenes sanguíneos.
 Reunión con Dra. Andrea Salazar para analizar posibles cambios en

Solicitud de exámenes.
 Exponer resultados de la 1° evaluación del “Cumplimiento de protocolo para

Solicitud de exámenes sanguíneos, por profesionales de salud en CESFAM
Villa Nonguén Abril-Junio, 2014” con pauta de observación estructurada,
con el fin de analizar errores por parte de los estamentos de salud
evaluados y fomentar el cumplimiento por parte de todo el personal
involucrado en el flujograma de dicho proceso.
 Reevaluar “Cumplimiento de protocolo para Solicitud de exámenes

sanguíneos, por profesionales de salud en CESFAM Villa Nonguén Abril-
Junio, 2014” con pauta de observación estructurada, con el fin de evaluar el
progreso y el impacto del plan de mejoramiento.
 Analizar nuevamente los resultados de la reevaluación con el fin de analizar

si las estrategias son suficientes para lograr nuestro objetivo.
Actividades:
 Reunión con director, enfermera de gestión y enfermera de Comité de

calidad para análisis de resultados a modo de establecer posibles causas y
soluciones.
 Realizar difusión de Protocolo para Solicitud de exámenes sanguíneos, por

medio de folleto que recuerde a los profesionales de salud involucrados,
completar todos los datos de la solicitud de acuerdo a la norma, haciendo
énfasis en el rechazo de las muestras en caso de estar incompletos los
datos, retrasando la atención oportuna de los pacientes.
 Exponer resultados en Reunión Técnica del Cesfam, para análisis de

errores y fomento del cumplimiento a todo el personal de Salud del
CESFAM V. Nonguén debido a que todos están involucrados en el
flujograma del procedimiento utilizando Microsoft Power Point para
visualizar los datos.
 Sugerir a Dra. Andrea Salazar, Médico Familiar, encargada de solicitud de

exámenes, posibles cambios en la solicitud; evaluar la eliminación de la
Previsión, ya que enfermera de gestión comenta que hay errores en la
previsión que deben regularse en OIRS y unificar el dato Rut y ficha clínica,
ya que este último es el número de Rut sin guion, de esta manera se agiliza
la escritura, se completan todos los datos y se cumple la norma.
 Aplicar nuevamente pauta de observación estructurada, a modo de

reevaluación, una vez realizadas las intervenciones, analizar resultados y
comparar con los objetivos propuestos.
 Exponer resultados de la reevaluación en reunión con enfermera de gestión

y enfermera docente USS a modo de analizar el impacto del plan de mejora
en el Cumplimiento de protocolo para Solicitud de exámenes sanguíneos,

por profesionales de salud en CESFAM Villa Nonguén Abril-Junio, 2014 por
medio de la pauta de observación estructurada ocupada, a través de
documento realizado en Microsoft Power Point para visualizar los datos.
35
M Cronograma "Cumplimiento de protocolo para Solicitud de exámenes sanguíneos, por profesionales de salud en CESFAM Villa
es Nonguén en el mes de Abril-2014”.
Ac
tiv
id
ad
es
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1° reunión con enfermera Comité de
Calidad y enfermera de Gestión,
Macarena Medina y Carolina Peña,
respectivamente, para análisis de tema a
realizar como indicador según
necesidades del CESFAM. X
Corrección de Pauta de Observación

Estructurada, con enfermera de gestión y
enfermera de comité de calidad de
Villa Nonguén Abril-Junio, 2014”.
CESFAM V. Nonguén.
X
Aplicación de 1° evaluación con pauta de
observación estructurada. x x x x
Instrumento para Evaluación y Mejora Continua de la Calidad
Plan de Mejoramiento: *Análisis

de resultados 1° evaluación, en reunión con
director, enfermera de gestión y enfermera
de comité de calidad de CESFAM V.
Nonguén.
X
*Pegar afiche recordatorio para realización

de solicitud de exámenes de sangre con
datos completos según norma en cada box
usado por los 4 estamentos evaluados.
X
*Conversar con Dra. Salazar, la posibilidad

de cambios en solicitud de exámenes.
exámenes sanguíneos, por profesionales de salud en CESFAM
Cronograma “Cumplimiento de protocolo para Solicitud de
X
36
es Nonguén en el mes de Mayo-2014”.
A
ct
iv
id
ad
es
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
*Exponer resultados del

“Cumplimiento de protocolo para
Solicitud de exámenes sanguíneos,
por profesionales de salud en
CESFAM Villa Nonguén Abril, 2014”.

X
37
es Nonguén en el mes de Junio-2014”.
A
ct
iv
id
ad
es
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
*Reevaluación de solicitudes de
exámenes, post plan de
mejoramiento, con pauta de
observación estructurada X X X X X
*Exposición final de resultados de
reevaluación, post plan de
mejoramiento a enfermera de comité

de Calidad o de Gestión, para
análisis de situación. X
Reevaluación del Cumplimiento de protocolo para Solicitud de

exámenes sanguíneos, por profesionales de salud en CESFAM
Villa Nonguén Abril-Junio, 2014” con pauta de observación
estructurada:
Esta vez la pauta de observación ha sido modificada en base a los cambios que
serán realizados en la hoja de solicitud de exámenes sanguíneos; unificación del
criterio de n° de ficha clínica con el número de rut y la extracción de la previsión de
salud en la pauta para que esta sea actualizada y llenada en OIRS, para evitar
errores en dicho dato, de manera que igualmente se cumpla con la norma.
Esta vez la pauta fue aplicada luego del horario de toma de muestras, una vez que
el paciente llega a box de procedimiento con su solicitud a pedir las indicaciones
para el mismo.
Pauta de Observación estructurada en Solicitud de exámenes

sanguíneos, CESFAM Villa Nonguén, Abril-Junio 2014.
ITEMS Al realizar la solicitud de exámenes sanguíneos SI NO %C

el profesional completa:
1. Escritura legible 20 0 100%
2. Nombre y dos apellidos 20 0 100%
3. N° de ficha clínica/Rut 20 0 100%
4. Edad 20 0 100%
5. Fecha de nacimiento 15 5 75%
6. Programa de Salud 20 0 100%
7. Diagnóstico 20 0 100%
8. Marcar con una “X” los exámenes 20 0 100%
correspondientes.
9. Nombre de profesional solicitante 20 0 100%
10. Firma de profesional solicitante 20 0 100%
11. Fecha de solicitud 20 0 100%
12. N° Total de exámenes solicitados 16 4 80%
13. Membrete o timbre del establecimiento solicitante 20 0 100%
Total de pautas evaluadas: 20

Estamentos: 4 (5 Enfermeras/os, 5 Nutricionista, 5 Médicos, 5 Matronas)
Evaluador: Daniela Venegas M.
Análisis de resultados de la reevaluación del Cumplimiento de

protocolo para Solicitud de exámenes sanguíneos, por
profesionales de salud en CESFAM Villa Nonguén Abril-Junio,
2014, Post Plan de Mejoramiento:
III. Reevaluación: Cumplimiento general :
Tabla 3.1 Reevaluación Cumplimiento General:
Pautas Aplicadas Frecuencia Porcentaje

Cumplimiento 15 75,0%%
Incumplimiento 5 25,0%
Total 20 100,0%
3.1) Gráfico 3.1 Reevaluación Umbral de Cumplimiento:
Umbral de Cumplimiento
80%
70%
60%
50% Cumplimiento
40% Incumplimiento
30%
20%
10%
0%
Cumplimiento Incumplimiento
De un total de 20 pautas aplicadas a la población definida, el 75% presentó

cumplimiento de la pauta de observación estructurada, por lo tanto el umbral de
cumplimiento para esta reevaluación es de 75%, mientras que un 25% presentó
incumplimiento, lo cual significa que 15 de las 20 pautas evaluadas cumplieron
con todos los ítems de la solicitud de exámenes sanguíneos según protocolo, por
otro lado 5 de las pautas evaluadas no cumplen con todos los pasos del
protocolo, las cuales corresponden 1 a enfermera, 2 a médicos y 2 a nutricionistas.
Dado que el estándar de cumplimiento es de un 90%, se obtiene que la brecha es

de un 15%.
3.2) Gráfico 3.2 Reevaluación cumplimiento general por

estamento:
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40% Nutricionistas
30%
20%
10%
0%
De un total de 20 pautas realizadas mediante observación al azar, 5 de ellas

fueron aplicadas a enfermeras, matronas, médicos y nutricionista, el porcentaje
de cumplimiento de los ítems por estamento corresponde a un 80% en Enfermeras
(4 de 5 con 100% de cumplimiento) 100% en matronas (5 de 5 con 100% de
cumplimiento) 60% en médicos (3 de 5 con 100% de cumplimiento) y 60%
nutricionista igualmente (3 de 5 con 100% de cumplimiento).
IV. Reevaluación: Cumplimiento por ítem:
4.1) Gráfico 4.1 Reevaluación escritura legible.
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionistas
30%
20%
10%
0%
Del total de 20 pautas observadas, el 100% de ellas cumple con este ítem, es decir
que todos los estamentos completan la solicitud con escritura legible.
4.2) Gráfico 4.2 Reevaluación nombre y dos apellidos
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionistas
30%
20%
10%
0%
que todos los estamentos completan la solicitud con el nombre y los dos apellidos.
4.3) Gráfico 4.3 Reevaluación n° de ficha clínica/Rut.
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionistas
30%
20%
10%
0%
que todos los estamentos completan la solicitud con el número de rut y/o n° de ficha
clínica.
4.4) Gráfico 4.4 Reevaluación edad.
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionistas
30%
20%
10%
0%
que todos los estamentos completan la solicitud con la edad del paciente.
4.5) Gráfico 4.5 Reevaluación fecha de Nacimiento.
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionistas
30%
20%
10%
0%
De un total de 20 pautas realizadas mediante observación al azar, durante la

reevaluación del Cumplimiento de protocolo para Solicitud de exámenes
sanguíneos, por profesionales de salud en CESFAM Villa Nonguén Abril-Junio,
2014, 5 de ellas fueron aplicadas a cada estamento, es decir, 5 a enfermeras, 5 a
matronas, 5 a médicos y 5 a nutricionistas, el porcentaje de cumplimiento en
cuanto a completar con la fecha de nacimiento del paciente en la solicitud de
muestras sanguíneas, por parte de las matronas fue de 100%, por parte de las
enfermeras fue de 80% es decir 4 de 5 completaron este dato y el cumplimiento de
médicos y nutricionistas fue de 60% es decir que 3 de 5 completaron este dato.
4.6) Gráfico 4.6 Reevaluación programa de salud.
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionistas
30%
20%
10%
0%
que todos los estamentos completan la solicitud con el programa de salud del
paciente.
4.7) Gráfico 4.7 Reevaluación diagnóstico.
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionistas
30%
20%
10%
0%
decir que todos los estamentos completan la solicitud con el diagnóstico o
impresión diagnóstica del paciente.
4.8) Gráfico 4.8 Reevaluación marca con una “X” los exámenes
correspondientes.
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionistas
30%
20%
10%
0%
que todos los estamentos completan la solicitud marcando con una x los exámenes
correspondientes.
4.9) Gráfico 4.9 Reevaluación nombre de profesional solicitante.
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionistas
30%
20%
10%
0%
que todos los estamentos completan la solicitud con el nombre del profesional
solicitante.
4.10) Gráfico 4.10 Reevaluación firma de profesional solicitante.
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionistas
30%
20%
10%
0%
que todos los estamentos completan la solicitud con la firma del profesional
solicitante.
4.11) Gráfico 4.11 Reevaluación fecha de solicitud.
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionistas
30%
20%
10%
0%
que todos los estamentos completan la solicitud con la fecha de solicitud de dichos
exámenes.
4.12) Gráfico 4.12 Reevaluación n° total de exámenes solicitados.
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionistas
30%
20%
10%
0%
De un total de 20 pautas evaluadas, mediante observación al azar, durante la

reevaluación del Cumplimiento del protocolo, 5pautas fueron aplicadas a cada
estamento( enfermeras, matronas, médicos y nutricionistas) se obtuvo que el nivel
de cumplimiento por parte de las enfermeras, fue de un 80% es decir que 4 de 5
profesionales completaron este dato, un cumplimiento por parte de las matronas
de 100% es decir que 5 de 5 cumplieron este ítem y un nivel de cumplimiento de
60% por parte de los médicos y nutricionistas, es decir, que 3 de 5 profesionales
cumplieron con este dato.
4.13) Gráfico 4.13 Reevaluación membrete o timbre del

establecimiento solicitante.
100%
90%
80%
70%
Enfermeras
60%
Matronas
50%
Médicos
40%
Nutricionistas
30%
20%
10%
0%
decir que todas las solicitudes fueron timbradas con el membrete de la institución.
Conclusiones:
Para obtener el umbral de cumplimiento para este indicador se aplicó una pauta
de observación estructurada y así medir el “Cumplimiento de protocolo para
Solicitud de exámenes sanguíneos, por profesionales de salud en CESFAM Villa
Nonguén Abril-Junio, 2014”.
Cada día se aplicó un máximo de 6 pautas hasta completar un total de 20 pautas

aplicadas, de las cuales se obtuvo un umbral de cumplimiento de un 0% en la
1°evaluación, ya que ningún profesional cumplió con el 100% de los ítems durante
la misma.
Una vez realizadas las intervenciones del plan de mejoramiento se obtuvo que
este umbral aumentó de 0% aun 75%, por lo que se cumplió el objetivo planteado,
si bien no se alcanzó el 90% de cumplimiento, se espera que eventualmente al
concretar la realización de todas las intervenciones realizadas, este aumente
hasta llegar al cumplimiento estándar, de manera que este proceso se optimice a
favor de los pacientes, para lo cual se debe mantener presente la cualidad de
“continuo” de este proceso, es decir promover en cada reunión el cumplimiento
rigurosa de las técnicas de acuerdo a las normas establecidas, no sólo para el
procedimiento evaluado en este indicador sino que de todo el actuar de salud.
De los datos analizados en el diagnóstico de los resultados durante la 1°

evaluación, es importante recalcar la importancia del conocimiento del diagnóstico
y programa de salud del paciente ya que esto optimiza el tiempo que se utiliza en
saber si es incidencia o prevalencia patológica y que por lo tanto tendrán distintos
manejos de atención, por otra parte la fecha de solicitud de exámenes es un dato
que permite saber la vigencia de los exámenes, regularidad de los controles y
respaldo de la vigencia de éstos, de lo contrario el paciente deberá reingresar al
flujograma de atención pertinente a su programa de salud, por lo que se debe
reforzar su cumplimiento, haciendo énfasis en su importancia.
Por otra parte sabemos que los tubos para muestras sanguíneas no deben tener
correcciones, por lo que se le suma importancia a la escritura legible que permite
agilizar la tarea en el traspaso de los datos, disminuir la pérdida de tubos por error
de escritura o traspaso y pérdida de material de trabajo, cuidando así también los
recursos del Centro de Salud.
De todo lo anterior, destacaremos nuestro objetivo como enfermeras en el

mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de enfermería, definiendo
criterios que se traduzcan en herramientas de medición, que garanticen las
condiciones indispensables para que los cuidados que proporciona el personal de
enfermería y de salud en general, se brinden en un ambiente seguro, eficiente y
humano en todo el sistema nacional de salud.
Evidenciado dicho objetivo en el aporte de este indicador, en un aumento

considerable en el umbral de cumplimiento; de un 0% a un 75%, aumentando los
ítems con 100% de cumplimiento en todos los estamentos y disminuyendo ítems
incompletos, lo que causará su mayor impacto en la disminución de los rechazos
de muestras para su análisis debido a datos incompletos o escritura ilegible,
colaborando así en la atención oportuna de los pacientes.
Referencias Bibliográficas:
1. Susan Ibacache Medel, Interna de Enfermería Universidad de Concepción,

(Octubre 2012) Toma de Muestras de Laboratorio, Fase Pre analítica,
CESFAM Villa Nonguén.
2. Personal Laboratorio Clínico, (2012) Manual de toma de muestras,

Subdepartamento Laboratorio clínico, Hospital base Valdivia. Recuperado
de
http://www.ssvaldivia.cl/hospital/acredita/normas_iih/MANUAL_TOMA_MUE
STRA_2012.pdf. Consultado en Abril 05, 2013
3. Efraín Mora, Tecnólogo Médico,(Agosto 2012) Manual de Toma de

Muestras Centro de Responsabilidad Apoyo Diagnóstico y Terapéutico.
Recuperado de
http://hospitaldetome.cl/archivos/APL,%20APT,%20APK,%20APA/MANUAL
%20TOMA%20DE%20MUESTRA.pdf
ANEXOS:
1. INTRODUCCION
El análisis de las muestras de laboratorio incluye las fases preanalítica, analítica y

postanalítica. En la actualidad, la fase preanalítica ha demostrado ser la mayor
fuente de errores en el análisis de las muestras de laboratorio, por lo que los
procesos de mejora continua de calidad se centran fundamentalmente en la
utilización de acciones preventivas y correctivas en esta fase, es decir, desde la
solicitud del examen, hasta la entrega de las muestras en el laboratorio central del
HGGB.
2. OBJETIVOS
General: Establecer recomendaciones para la obtención y traslado de muestras

con la mejor calidad posible, minimizando las interferencias y errores a fin de
proporcionar la calidad de los resultados.
Específicos:
• Estandarizar los procedimientos de la fase preanalitica: solicitud de

exámenes, toma y transporte de muestras de modo que se pueda garantizar
resultados de calidad y oportunos.
• Contribuir a la seguridad del paciente y personal de salid que estén

involucrados en los procesos de toma, manejo y trasporte de muestras.
3. ALCANCE
• Unidad de Enfermería.
4. RESPONDABILIDAD
• Enfermera encargada de Gestión.
• Encargado de Box de procedimientos
• Profesionales de salud que solicitan exámenes.
• Enfermeras que realiza toma de muestra
• Personal auxiliar que traslada muestras a laboratorio central del HGGB.
5. DOCUMENTACION DE REFERENCIA Y COMPLEMENTARIA
• Manual de toma de muestras, exámenes de laboratorio clínico, canasta

básica. Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción, 2010.
• Procedimientos en el laboratorio clínico. TM. Marina Reyes, Encargada

Toma de Muestras y recepción Laboratorio Clínico HGGB.
• Procedimientos de recepción de exámenes en el laboratorio. TM. Marina

Reyes, Encargada Toma de Muestras y recepción Laboratorio Clínico HGGB.
6. TOMA DE MUESTRA
A. Bioseguridad
Todas las muestras con fluido biológico se consideran potencialmente

contaminadas, por lo cual, el personal debe cumplir con normas básicas de
bioseguridad:
• Precauciones estándar: protección del paciente y del profesional. Incluye el

lavado de manos y el uso de barreras protectoras tales como guantes y pechera
plástica.
• Descontaminación del área de trabajo y equipamiento: desinfección de

superficies de trabajo con Hipoclorito de Sodio 0.5% antes de iniciar toma de
muestras y al termino de estas.
Separación del área de trabajo (área limpia y área sucia) y mantención del orden
de esta durante el procedimiento.
• Eliminación de desechos y material cortopunzante: se debe disponer de

contenedor cortopunzante, contenedor residuos asimilables y contenedores de
residuos de acuerdo a la norma REAS
B. Solicitud de orden de examen
• Solicitud de análisis por profesional de salud: La solicitud del examen es el

comienzo del proceso y es la acción mediante la cual se provee al laboratorio la
información necesaria para llevar a cabo el análisis de las muestras. De su calidad
depende, en gran medida, el resto del proceso.
La solicitud debe contener los siguientes requisitos:
Datos de identificación del paciente: Nombre y dos apellidos, rut, edad,

fecha de nacimiento y diagnósticos que padece.
Identificación de la petición: destacar con una “X” los exámenes solicitados
Identificación del profesional: Nombre y firma de quien solicita el examen.
Fecha de solicitud del examen.
NOTA: Es motivo de rechazo de muestras: datos incompletos o ilegibles de

la orden de exámenes.
C. Preparación del paciente para la toma de muestra al paciente.
Indicaciones generales previo a la toma de muestra
• En Box 8 (Procedimientos) se entregara indicaciones de manera verbal y

escrita al paciente de los requerimientos básicos para realizar la toma de muestra
previa verificación de tramo FONASA en OIRS:
• Ver en Anexo 1 detalle de indicaciones de exámenes.
Preparación del paciente antes de realizar el procedimiento
• Preparación del paciente:
El día de la extracción de la muestra, el paciente debe hacer entrega de la orden

de exámenes al personal encargado de box de procedimiento y esperar ser
llamado para dar atención. En esta instancia de verificar ayudo del paciente. Antes
que el paciente abandone el box, se hará entrega de un comprobante en el cual se
especifica los exámenes solicitados y la fecha en la cual serán entregados los
resultados.
D. Toma de muestra venosa
Es la obtención de una muestra de sangre, mediante una punción venosa

periférica, para realizar el posterior análisis en laboratorio clínico.
• Técnica de extracción de la muestra
- Lavado de manos, colocación de guantes pechera y preparación del equipo.

- Identificación del paciente: El personal que extrae la muestra de sangre

debe asegurarse que el procedimiento se realiza a la persona indicada en la orden
de petición de análisis y que esta, a su vez, coincida con la rotulación de los
frascos.
- Se debe verificar el ayuno del paciente
- Se debe tranquilizar al paciente explicando que la punción venosa será

ligeramente dolorosa y durará poco.
- El paciente debe sentarse en una silla y apoyar su antebrazo sobre en el

apoyabrazos con el brazo extendido.
- Se coloca la ligadura y se selecciona la zona a puncionar mediante sistema

de extracción con jeringa y aguja.
- Pincelar la zona a puncionar con una rotula ¿?de algodón humedecida en

alcohol al 70%, si es necesario, se debe lavar la zona con agua y jabón (al
pincelar con alcohol, esto debe realizarse en “forma de caracol” es decir, girar en
círculos desde el interior a exterior).
- Fijar la vena traccionando la piel que la circunda y solicitar al paciente que

empuñe suavemente la mano.
- Insertar aguja con el bisel hacia arriba, puncionar la vena y extraer la

cantidad de sangre requerida.
- Soltar la ligadura, pedir al paciente relaje la mano y retirar la aguja de la

vena dejando torula seca fijada con tela en el sitio de punción y pedir al paciente
que la presione sin flectar el brazo.
- Llenar los tubos pinchando el diafragma del tapón de goma y permitir que
entre la sangre lentamente, no debe forzarse la entrada de sangre.
- Eliminar material en contenedores destinados (cortopunzante, residuo

domiciliario y residuos biológicos)
- Despedir al paciente y entregar documento de retiro de exámenes.
NOTA: Durante la extracción de muestra sanguínea se debe tener en cuenta:
- No destapar los tubos y volver a cerrar ya que el tapón saldrá por exceso de
presión.
- Respetar siempre la proporción de sangre-anticoagulante.
- A fin de evitar hemolisis, dejar resbalar suavemente la sangre por la cara

interna del tubo.
- Invertir suavemente varias veces el tubo lleno para homogenizar la muestra.
- En caso de tratamiento con anticoagulante, presionar la zona de punción

por lo menos 5 minutos.
- En caso de piel visiblemente sucia limpiar con algodón con agua y jabón
- El orden de llenado es el siguiente:
1. Frasco de hemocultivo
2. Tubos sin aditivos (tapa roja)
3. Tubos de coagulación (tapa celeste)
4. Tubos de VHS (tapa negra)
5. Tubos de hemograma (tapa lila)
6. Otros tubos (gris – amarillo)
E. Transporte de muestra
Una vez realizada la extracción de la muestras, estos deben ser organizados

según tipo de examen a fin de facilitar el reconocimiento rápido y efectivo durante
el trasporte y posterior recepción de estos. Además, se debe realizar un informe
(ver anexo 2) en el cual se identifique los datos de cada paciente y los exámenes
solicitados por cada uno de ellos, esto a fin de mantener un respaldo de la
información y muestras entregadas.
Las muestras de exámenes deben ser trasladadas de forma separadas

cumpliendo con lo siguiente:
• Exámenes sanguíneos: los tubos se deben trasportar tapados, en posición

vertical en gradilla, dentro de un contenedor solido a prueba de derrames y a
temperatura ambiente. Se debe evitar la agitación para prevenir hemolisis y
además, se debe proteger de la luz.
• Muestra de orina: los frascos se deben trasladar tapados en posición

vertical en contenedor a temperatura ambiente. No es con unidades refrigerantes
para evitar proliferación bacteriana.
• Basiloscopias: los recipientes deben ser trasladados tapados, en posición

vertical, en un recipiente o gradilla, dentro de un contenedor solido a prueba de
derrames a temperatura ambiente. El formulario de solicitud de examen no debe
estar en contacto con la muestra.
F. Entrega de muestras
Las muestras sanguíneas deben ser recibidas por el personal del laboratorio en 1
– 2 horas como máximo desde la extracción.
La entrega debe efectuarse:
- En caso de muestra sanguíneas, entregar en tercer piso C.A.A. el personal

que trasporta las muestres debe presentarse en el sector de digitación, en donde
se verificara la calidad de mas muestras y el cumplimento de los registros de la

solicitud.
El horario de recepción es de 08:00 a 12:00 horas. Las muestras deben ir con

orden de solicitud de examen y acompañadas de plantilla en donde se identifique
RUT, fecha de nacimiento y exámenes solicitados.
- En caso de muestras microbiológicas: la entrega se efectúa en el

laboratorio de microbiología, en el tercer piso C.A.A, por orden de llegada, con
solicitud visada por el SOME, de lunes a viernes desde las 8:00 a 11:30 horas.
NOTA: El personal que trasporta la muestra debe utilizar barrera de protección

cyuales ???? en la entrega de muestras y recepción de material y resultados.
7. INDICADOR
El cálculo del indicador se llevara a cabo mediante la aplicación de la siguiente

fórmula:
Nº de pautas aplicadas de que??? con el 100% de cumplimiento x 100
Nº total de pautas aplicadas
El instrumento de evaluación será por medio de pautas de observación del

proceso de toma de muestra sanguínea en box 8, siendo el responsable de box de
procedimientos el encargado de aplicar pauta de supervisión.
Ver en anexo 3 pauta de observación.

8. FLUJOGRAMA DEL PRODECIMIENTO
9. ANEXOS
Anexo 1: INDICACIONES DE EXÁMENES
INDICACIONES TOMA DE EXAMEN DE SANGRE
- A las 08:30 se comenzara con la recolección de las ordenes de exámenes
- Deben venir timbradas por informaciones
- Para realizarse el examen debe venir en ayunas (dejar de comer y beber a

las 20:00 hrs del día anterior)
- Menores de 14 años venir acompañados por un adulto
INDICACIONES TOMA DE EXAMEN DE BACILOSCOPIA
- La 1° muestra debe ser INMEDIATA (al momento de la consulta)
- La 2° muestra deberá ser tomada al día siguiente, apenas despierte

(muestra matinal) y en ayunas.
- Para obtener la muestra debe inspirar (tomar aire) profundamente, retener

el aire un instante y luego hacer un esfuerzo para toser. Debe obtener por lo
menos 2 esputos (desgarros) en el frasco.
- Mantenga la muestra en lugar fresco y oscuro

- Una vez recogida su segunda muestra (tomada en casa) rotular con nombre
completo el frasco y entregar en Procedimientos, BOX 8 a partir de las 08:30
horas.
INDICACIONES EXAMEN ORINA COMPLETA Y UROCULTIVO
- Debe traer la muestra a las 08:30hrs
- El frasco debe venir con nombre completo
- Antes de tomar la muestra realizar aseo genital solo con agua
- Depositar la primera orina de la mañana
- Eliminar el primer chorro y depositar el segundo chorro directamente en el

frasco
- Llenar el frasco hasta la mitad
INDICACIONES EXAMEN DE CREATININA
- Es un examen de recolección de orina en 24 horas
- Debe juntar la orina desde las 07:00 horas de la mañana hasta las 07:00
horas del día siguiente.
- Traer toda la orina en botellas plásticas etiquetadas con su nombre a las

08:20 hrs, al BOX 8.
- Debe venir el paciente para tomar una muestra de sangre
INDICACIONES EXAMEN MICROALBUMINURIA
- Corresponde a una muestra de la SEGUNDA ORINA DE LA MAÑANA

- Antes de tomar la muestra realizarse aseo genital con abundante agua ( NO

usar jabón)
- Eliminar el primer chorro de orina y depositar el segundo chorro

directamente en el frasco. No es necesario llenar el frasco
- El frasco debe venir con nombre y apellidos
- La muestra se entrega de lunes a viernes a las 8:20 horas en BOX 8.
INDICACIONES EXAMEN COPROCULTIVO
- Sacar una muestra de deposiciones a cualquier hora del día con la torula
que trae el tubo
- Luego se destapa y se introduce la torula en el tubo con gel quedando con

esta tapado
- Traer de lunes a jueves durante el día, rotulado con nombre completo
INDICACIONES EXAMEN PARASITOLÓGICO SERIADO DEPOSICIONES.
- Recolectar 3 muestras de deposiciones
- Debe ser tomada una muestra día por medio
- Sacar la muestra con la cucharita que trae el frasco
- Traer de lunes a jueves durante el dio con nombre completo.
INDICACIONES EXAMEN GUSANO MACROSCOPICO
- Depositar una muestra de deposiciones en el frasco
- Esta debe ser tomada con la cuchara del frasco, sin derramar el liquido
fijador
- Debe venir con nombre y apellidos
- Se reciben de lunes a viernes durante el día.
INDICACIONES EXAMEN LEUCOCITOS FECALES
- Depositar una muestra de deposiciones en el frasco
- Sacar la muestra con la cucharita que trae el frasco
- El frasco debe estar rotulado con nombre y apellidos.
- Se reciben de lunes a jueves durante todo el día.
INDICACIONES EXAMENES TEST DE WEBER
- Debe realizar dieta libre de carnes rojas, prietas y beterraga 48 horas antes
de realizarse el examen y durante este.
- Tomar 3 muestras de deposiciones durante 3 días seguidos
- Colocarlas en el frasco entregado por el CESFAM, sin mezclar con orina
- El frasco debe venir con nombre y apellidos
- Se reciben de lunes a jueves durante el día.
INDICACIONES EXAMEN TTG (TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA)
- Presentarse el día martes a las 08:20 horas, sin ingerir alimentos desde las
20:00 horas del día lunes. Presentarse en box.
- Se realiza primera toma de muestras, y se da al paciente glucosa por vía

oral (se recomienda traer un limón para tolerar la glucosa)
- En 2 horas se procede a tomar una segunda muestra de sangre.
- ADVERTENCIA: las dos horas de espera se deben realizar en el hall central

del Centro de Salud, no se permite el consumo de alimentos o líquidos de
cualquier tipo (excepto el limón), ni el consumo de chicle. No se debe fumar ni
realizar paseos ni actividad física dentro del Centro de Salud ya que cualquiera de
estas actividades altera el resultado del examen.
- En caso de vomito debe avisar de forma inmediata.
- Cualquier incumplimiento de las indicaciones, anula la toma del examen.
Anexo 2: Planilla de registro de exámenes
- Muestra examen VIH
- Muestra examen VDRL
- Muestra Orina Completa
- Muestra Basiloscopia
- Muestra TTGO
- Muestra Hemoglobina Glicosilada
- Muestra de Flujo Vaginal
- Muestra de Cultivos

Cumplimiento de Protocolo para Solicitud de Exámenes Sanguíneos CESFAM v. Nonguén, Abril-Junio 2014

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1 Instrumento para Evaluación y Mejora Continua de la Calidad

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Descripción: Procedimiento por el cual el profesional de salud, debe realizar la

Objetivo: Determinar el cumplimiento de protocolo para solicitud de exámenes

Justificación: El cumplimiento de protocolo para solicitud de exámenes de sangre

Tipo de indicador: Resultado

Numerador: N° de solicitudes de exámenes de sangre, realizadas según

-Población incluida: Solicitudes u órdenes de exámenes sanguíneos con

-Población Excluida: Solicitudes de exámenes sanguíneos con

Denominador: Total de solicitudes de exámenes sanguíneos realizados por

-Población incluida: Solicitudes de exámenes sanguíneos realizados por

-Población excluida: Solicitud de exámenes que no corresponden a orden de

-Protocolo Toma de muestra de laboratorio, Fase Pre analítica, Cesfam Villa

-Observación: Orden de exámenes sanguíneos en box de procedimientos.

Grupos de Edad: No aplica.

Ajuste de Riesgo: Solicitud de exámenes de sangre y factores que inciden en el

Tipo de datos: Porcentaje

Estándar: Mayor o igual 90%

N° de solicitudes de exámenes sanguíneos, realizadas según protocolo por

N° de solicitudes de exámenes sanguíneos realizados por profesionales de salud

Pauta de observación estructurada para solicitud de exámenes

ITEMS Al realizar la solicitud de exámenes sanguíneos el profesional SI NO

Número de pasos observados:__ Número de pasos

Evaluador: Daniela Venegas Muñoz

Resultados Pauta de Observación estructurada en Solicitud de

ITEMS Al realizar la solicitud de exámenes sanguíneos SI NO %C

Total de pautas evaluadas: 20

Análisis de resultados de la 1° aplicación de la Pauta de

Con la finalidad de evaluar la calidad y cumplimiento de la norma del

En el análisis de los datos encontrados, se consideraron como pautas cumplidas

I. Análisis de datos generales:

- Cumplimiento del umbral.

N° de solicitudes de exámenes de sangre, realizadas según protocolo por

N° de solicitudes de exámenes de sangre realizados por profesionales de salud en

I. Análisis de los datos Generales:

1.1) Tabla y Gráfico 1: Umbral de Cumplimiento

Pautas Aplicadas Frecuencia Porcentaje

Gráfico 1.1 Umbral de Cumplimiento:

De un total de 20 pautas aplicadas a la población definida anteriormente, el 100%

1.2) Gráfico 1.2 Cumplimiento de ítems por estamento:

De un total de 20 pautas realizadas mediante observación al azar, 8 de ellas fueron

II. Cumplimiento por ítem.

2.1) Gráfico 2.1: Escritura legible.

De un total de 20 pautas realizadas mediante observación al azar, 8 de ellas fueron

2.2) Gráfico 2.2 Completa con nombre y dos apellidos.

2.3) Gráfico 2.3 Completa N° Ficha clínica