SURAT PERNYATAAN

PENERIMAAN DOKUMEN POKJA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
JABATAN :

MENYATAKAN BENAR TELAH MENERIMA DOKUMEN AKREDITASI DARI POKJA SKP

SESUAI DENGAN TELUSUR BERUPA:
1. SKP 1
2. SKP 2
3. SKP 3
4. SKP 4
5. SKP 5
6. SKP 6
7. KEBIJAKAN PELAKSANAAN SKP
8. PERMENKES
9. PANDUAN NASIONAL KPRS
10. PEDOMAN PELAPORAN IKP
11. DATA INSIDEN
12. KELENGKAPAN SOSIALISASI

JIKA DOKUMEN YANG DIBERIKAN TERCECER ATAU HILANG, POKJA TIDAK

BERTANGGUNG JAWAB UNTUK MENGGANTI DOKUMEN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT AGAR DAPAT DIPERGUNAKAN

SEBAGAIMANA MESTINYA.

BAUBAU, 15 MARET 2018

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

(......................................................................) ( ......................................................................)