UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.A.P. DE PSICOLOGÍA

ASIGNATURA:

Psicología clínica

ALUMNAS:

Evelyn Parado Aquino

Margarita Aquino Atilano

Tarapoto, Junio del 2017

 INFORME DE CASO CLÍNICO

I. DATOS DE FILIACION
Nombre y apellidos : C. R. Z.
Sexo : Masculino
Edad : 19 años
Fecha de nacimiento : 06 – 09 – 97
Lugar de residencia : Tarapoto
Grado de instrucción: Superior (Administración)
Ocupación : Estudiante
Estado civil : Soltero
Religión : Evangélico
Fecha de evaluación : 02/06/17, 06/06/17,

II. OBSERVACIONES GENERALES

A. Observaciones Físicas

Examinado de 19 años de edad, de un peso de 80 kg, de una talla aproximadamente de

1.75 mt, de contextura gruesa, de tez trigueña, cabello lacio negro, ojos negros, nariz
aguileña, labios estirados, tronco y extremidades son proporcionales a su cuerpo. Paciente
ingresa a la primera cita vistiendo de manera casual con un pantalón jean, un polo negro,
zapatillas azules. Su vestimenta era acorde a la ocasión y al lugar en el que se encontraba,
denotaba limpieza y aseo personal. Ubicado en tiempo, lugar y persona.

B. Observaciones Conductuales
Durante la primera parte de la evaluación el paciente evidenció ansiedad, tristeza,
cabizbajo, manifestó actitud de colaboración, al inicio un poco tenso, pero con el pasar
del tiempo fue tomando confianza. Lo cual se vio reflejado en los gestos y movimientos
que empleo y al mostrarse lábil emocionalmente al narrar la relación que tuvo con su
padre desde su infancia. El paciente fue muy colaborador ya que no mostró resistencia al
brindar información íntima y prestaba mucha atención a las preguntas que se le
formulaban. Su expresión facial era congruente con sus estados de ánimo. Durante la
evaluación evidencio fluidez verbal, coherente y reactiva a las indicaciones del
entrevistador. Su discurso es normal, su tono de voz es adecuado en relación a lo que
relata, de una cantidad normal.
 C. Observaciones Ambientales
La primera cita fue realizada en el consultorio del área de psicología del centro de Salud
nueve de abril, fue un ambiente cerrado, no existieron objetos distractores, el paciente
estaba cómodo con el ambiente y atento a la evaluación.

El paciente creció resentido con su padre porque no recibía afecto ni muestras de cariño,
en la actualidad su padre sigue teniendo la misma conducta. Por otro lado recientemente
término con su pareja porque no tenían buena comunicación, convivieron un año. En los
tres últimos meses ha salido a tomar alcohol por varios días seguidos sin retornar a su
casa, el paciente menciona “en las noches nos vamos a tomar a lugares públicos y en el
día generalmente nos vamos a la casa de un amigo a un hotel a seguir tomando y
drogarnos”.

D. Antecedentes de importancia
 El evaluado fue criado en una familia disfuncional. Paciente narra que desde que
tiene conciencia recibió maltrato psicológico por parte de su padre, esto sucede
hasta la actualidad.
 A los 16 años empezó a ingerir alcohol por querer experimentar con sus amigos.
 A los 17 años viajo a Chile con su enamorada con la que convivio un año,
retornaron a Perú por problemas de salud de su padre y porque empezaron los
problemas con su enamorada, en una ocasión llegaron a los golpes.
 Al volver a Tarapoto se sintió mal emocionalmente, porque pareció que su padre
no valoro q su hijo haya vuelto por él.
 También aumentaron los problemas con su pareja por lo que se separaron y
desde ese momento él empezó a beber alcohol casi a diario, algunas veces todos
los fines de semana sin volver a casa y en dos ocasiones ingirió droga
(marihuana).

III. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente del sexo masculino de 19 años de edad ingresa al área de psicología para
descartar posible trastorno por alcoholismo.

IV. PROBLEMA ACTUAL

Paciente ingresa a consulta refiriendo “…estoy viniendo porque mi consumo al alcohol
cada vez es más frecuente, a veces tomos jueves, viernes, sábado y domingo, sin regresar
a casa, estas últimas semanas he tomado casi a diario, también consumo drogas a cada
rato, hago todo esto por querer olvidar mis problemas, ya que recientemente he
terminado con mi pareja y mis padres no me apoyan, siento que no puedo confiar en
ellos, sobre todo en mi papá porque él nunca me mostro afecto, me encara todo lo que
me da. Todo esto me hace sentir triste, por las noches no puedo dormir y cada vez que
como quiero vomitar, también he perdido las ganas de realizar mis actividades diarias”.

V. HISTORIA FAMILIAR
El paciente refiere que desde su infancia no ha tenido un buen clima familiar, este hecho
de que la relación no era buena causo diabetes emotiva a su madre él desde los primeros
años de escuela secundaria prefirió pasar con sus abuelos, por lo cual iba un año a lima y
el siguiente venía a Tarapoto. Cuando tuvo la edad suficiente decidió irse de casa
causando un gran dolor a su madre, viajo a chile con su pareja a los 18 años y decide
regresar ya que la relación no iba bien. Actualmente ha regresado con sus padres los
cuales están llevando consulta ya que están muy deseosos que la relación familiar mejore.

1. RELACIÓN FAMILIAR:
Conforme a su relación (padre –hijo) manifiesta que la relación con sus padres es muy
complicada por lo cual el prefiere muchas veces estar lejos de casa, durante su niñez sintió
más apego hacia sus abuelos, debido a que sus padres tenían muchos conflictos. Con
respecto a la relación con su padre el menciona que no fue muy afectiva, su padre nunca
le inspiro confianza, refiere que en muchas oportunidades discutieron debido que su padre
le reclama por abusar del alcohol. Y con sus hermanos su relación es excelente, aunque
le preocupa la situación de su hermana menor la cual está siendo tratada por una fobia
social.

VI. NIÑEZ
El paciente refiere que de acuerdo a su desarrollo infantil, no era muy socialmente como
un niño normal, juagaba con sus carros, con sus pelotas de fútbol, a las escondidas, jugaba
canicas junto a sus primos, generalmente desobediente a las órdenes de la mamá respecto
al tiempo que se le daba para jugar. Respecto a las experiencias tristes resalta que peleaba
en el colegio con sus compañeros. Respetaba las reglas de los juegos cuando le convenía.
Entre sus experiencias más alegres relata que eran los días de playa con sus abuelos en
lima, resalta que nadie peleaba todos se reían y la pasaban bien. Con respecto a los amigos
imaginarios narra que nunca los tuvo, de niño él se considera tranquilo.
VII. EDUCACIÓN:
De acuerdo al desarrollo educativo, inició a los 3 años de edad, en la institución educativa
inicial “Jiménez Pimentel” donde le costó mucho adaptarse, lloró, se disgustó con su
mamá en su primer día de clases, se considera de pocos amigos, le cuesta mucho
relacionarse con los demás.

En relación la primaria, comenta que se adaptó con facilidad, repitió cursos de matemática
y comunicación, se desenvolvió adecuadamente en los seis años de primaria, narra que le
gustaban los juegos olímpicos y era muy bueno en los deportes.

En la secundaria fue una etapa más complicada debido al constante cambio de escuelas
de lima y Tarapoto. Refiere que muchas veces peleo con sus compañeros hasta llegar a
los golpes, en 5to de secundaria lo culparon por pintar las paredes del colegio (el cual
niega ser el responsable) intentando jalarlo de año, sin embargo jalo tres cursos, los cuales
los llevo en vacaciones y logro culminar su secundaria.

VIII. TRABAJO
Paciente empieza a trabajar a los 17 años de edad en la plaza de Pampoya, era encargado
de cuidar las áreas verdes, menciona que no le fue muy bien en dicho trabajo, el tiempo
que prestó sus servicios fue de año y medio y se retiró porque se fue a vivir Chile con su
pareja.

En Chile empezó a trabajar en BRUGLEES (maquinista) menciona que tenía buena

relación con sus compañeros de trabajo y jefes, en el cual trabajo cinco meses y renuncio
por motivo que su papá se encontraba delicado de salud.

Al volver de Chile trabajó en una construcción como ayudante, narra que mantenía una
buena relación con sus compañeros, pero renuncio en dos semanas porque sus padres le
dijeron que retome sus estudios.

Actualmente el paciente no cuenta con ningún trabajo ya que está viviendo en la casa de
sus padres y ellos lo solventan económicamente.

IX. CAMBIOS DE RESIDENCIA

El evaluado refiere que nació en Tarapoto, pero desde la primaria empezó a viajar a Lima
en sus abuelos maternos, por el tiempo de un año o a veces hasta dos, siguió esta rutina
hasta concluir el colegio. Cuando termino el colegio a los diecisiete años viajo a Chile
con su enamorada, retornando en 5 meses a Tarapoto, donde reside actualmente.
X. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
A lo largo de su vida el paciente no presentó ninguna enfermedad física o accidente de
riesgo.

XI. VIDA SEXUAL

El paciente narra que inicio su vida sexual a los 16 años con su tercera enamorada, dicha
relación duro dos meses. Desde aquella vez siguió su vida sexual con todas las
enamoradas que tuvo. En la actualidad tiene una vida sexual activa con su enamorada.

XII. HABITOS E INTERESES

No presenta una rutina estricta para ejecutar sus actividades, sin embargo su prioridad es
terminar sus estudios y volver a convivir con su pareja.

Algunos de sus intereses a corto plazo es tener una economía estable para seguir sus
estudios, retomar la relación con su pareja y en un futuro a largo plazo casarse (con su
actual enamorada).

XIII. ACTITUDES PARA CON LA FAMILIA

Paciente refiere: “…me llevo bien con casi toda mi familia, tengo mejor relación con mi
mamá y hermanos, pero mi padre se comporta igual que antes, a veces siento que no le
importo. Cuando hay alguna discusión o tengo alguna riña con mi padre, prefiero ir
corriendo a mi cuarto y encerrarme hasta que todo se calme.

XIV. ACITUDES FRENTE AL PROBLEMA

El evaluado es consciente de los problemas que tiene y de la dificultad que está
travesando. Muestra una conducta colaboradora y atenta a todo lo que la psicóloga le
indica, porque quiere que su vida mejore, quiere tener una mejor relación con el mismo,
con sus padres y pareja.

XV. SUEÑOS
En cuanto al sueño refiere tener insomnio, no logra conciliar el sueño con rapidez, suele
descansar a partir de las 9:00 p.m. y se levanta a las 7:00 a.m. Para realizar sus ejercicios
físicos (de lunes a jueves) pero comúnmente los fines de semana no duerme durante las
noches por salir a bailar con sus a migos a discotecas o cuando sale a ingerir alcohol.

XVI. PRESUNCION DIAGNOSTICA

Personalidad dependiente