Sunteți pe pagina 1din 9

CAZUL B

Interviu

NUME: M. R.

Sex : M

Vârstă: 62 ani

Motivele internării:

 Inapetență
 Scădere ponderală
 Astenie fizică și psihică
 Anxietate
 Splenomegalie
 Hepatomegalie

Diagnostic : LEUCEMIE LIMFOCITARĂ CRONICĂ

Antecedente

Heredo-colaterale : nesemnificative

Personale : în 2010 internat la Spitalul Judetean cu hipersplensm ; fost fumator cronic 25 ani :10-15
tigari ̸ zi ; consumator de alcool 10 ani.

Examen clinic

Stare generală: febrilă 38.5 grade , talie: 180 cm , greutate : 50 kg

Stare de nutriție : alterată

Stare de conștiență: incoerent

Facies : simetric

Tegumente: palide , uscate , fierbinți ,urme de godeu

Mucoase: normal colorate

Fanere : normal implantate

Țesut conjunctiv adipos : normal reprezentat ; edeme ; godeu

Sistem ganglionar: superficial , palpabil


Sistem muscular : normoton , normotrof, normokinetic.

Sistemul osteo-articular : aparent integru

Aparat respirator torace normal comformat, excursii costale simetrice, sonoritate

pulmonară normală, mișcari ventilatorii fiziologice .

aparatul cardio-vascular AV:80 b/min , TA: 120/80mmHg, puls membre inferioare neperceptibil

(edeme)

Aparat digestiv : abdomen suplu , mobil cu mișcări respiratorii , depresibil , nedureros,

spontan la palpare

Tranzit intestinal : constipație

Ficat , cai biliare , splină: ficatul cu marginea inferioară la rebordul costal; splină palpabilă

Aparat uro-genital : loje renale dureroase, manevra Giordano negativ bilateral , diaforeză

Sistem nervos , endocrin , organe de simț: orientare temporo-spatiala , fără semne de iritație

Meningeană ; OTS, ROT prezent bilateral simetric .


Tabelul cu nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

NEVOIA FUNDAMENTALĂ MANIFESTARI DE DEPENDENȚĂ SURSA DE DIFICULTATE


1. A respira si a avea o -dispnee -anxietate
bună circulatie

2. A bea si a mânca -scadere ponderală -spitalizare


-inapetență

3. A elimina -diaforeză -spitalizare


-constipație

4. A se mișca -incapacitatea de a se mișca -durere


5. A dormi si a se odihni -anticiparea evenimentelor -durere
negative -anxietate
- stare depresivă

6. A se îmbrăca si dezbrăca -nevoie satisfacuta independent -nevoie satisfacuta independent


7. A-și menține -febră -leucocitoză
temperatura corpului în -frisoane
limite normale -tegumente palide

8. A fi curat și îngrijit -incapacitatea de a-și satisface și -durere


acorda singur igiena corporală

9. A evita pericolele -teama -stare depresiva


-frica -anxietate

10. A comunica -comunicare deficitară cu - anxietate


personalul medical -prabușirea funcțiilor vitale
-incoerență

11. A practica religia - -


12. A se realiza - -
13. A se recreea -tristețe -durere
-lipsa preocuparilor zilnice -anxietate

14. A învăța -cunoștințe isuficiente despre -afectarea starii de conștiență


boala
Plan de îngrijire cazul B

DIAGNOSTICUL DE OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI EVALUARE


NURSING DELEGATE
Alterarea functiei Pacientul să prezinte -Aerisesc salonul dimineața , Pacientul prezintă
respiratorii manifestată o bună respiratie după vizită sau ori de câte ori o funcție
prin dispnee este nevoie respiratorie stabilă
-Monitorizez funcțiile vitale
-Educ pacientul sa faca exerciții
usoare pasive/ active
Alterarea nutriției Pacientul să se -Examinez împreună cu În urma
datorită procelului alimenteze si să se pacientul preferințele intervențiilor
malign manifestată prin hidrateze alimentare, permise pentru ,apetitul
inapetență și scadere corespunzător acesta pacientului este
ponderală -Monitorizez funcțiile vitale stimulat și revine
-Recoltez probe biologice la limitele normale
pentru analizele de laborator
-Stimulez apetitul bolnavului
prin alimente oferite în
cantități mici și la intervale
scurte de timp
-Administrez vitamine: C ,Ca,
B1, si D3 la indicatia medicului
-Echilibrez pacientul
hidroelectrolitic și acido-bazic
-Cântăresc zilnic bolnavul
Alterarea funcției Pacientul să prezinte -Recomand pacientului Pacientul prezintă
eliminatorii manifestată un tranzit intestinal alimente bogate în reziduri: tranzit fiziologic
prin diaforeză si normal și să aibă o cereale integrale , fibre ,
constipație stare de bine și celuloză
comfort fizic -Determin pacientul să ingere o
cantitate suficientă de lichide
-Determin pacientul să facă
exerciții fizice
-Efectuez la nevoie clisme
evacuatorii
-Administrez la indicatia
medicului , laxative
-Mențin tegumentele
pacientului curate și uscate
-Spăl tegumentele ori de câte
ori este necesar
-Asigur îmbrăcăminte ușoară și
comodă
-Învăț pacientul să poarte
îmbrăcăminte de bumbac
Incapacitatea de a se Pacientul să-și -Planific împreună cu pacientul Pacientul prezintă
mișca manifestată prin păstreze tonusul exercitii pasive , ușoare tonus muscular si
durere muscular -Schimb poziția pacientului la 2 forță musculara
ore pastrată
-Efectuez impreună cu
pacientul exerciții pasive la 2 h
-Masez regiunile predispuse
escarelor
Incapacitatea de a se Pacientul să prezinte -Învăț pacientul să practice Pacientul prezintă
odihni datorată stării un somn odihnitor , exerciții de relaxare înainte de un somn odihnitor
depresive calitativ si cantitativ culcare
-Ofer pacientului o cană cu
lapte cald inainte de culcare
-Identific cauza anxietații
-Întocmesc un program de
somn
-Observ și notez calitatea și
orarul somnului și gradul de
satisfacere
-Administrez la indicatia
medicului somnifere: Diazepam
10 mg
Incapacitatea de a-și Pacientul să-și -Aerisesc încaperea În urma
menține temperatura în mențină temperatura -Aplic comprese reci , intervențiilor ,
limite normale în limite normale împachetari reci și pungi cu pacientul este
gheață afebril
-Administrez la indicati
medicului antipiretice:
Paracetamol 500mg si
Ibuprofen 200mg
-Schimb lenjeria de pat si de
corp
-Mențin igiena tegumentelor
-Reechilibrez pacientul
hidroelectrolitic și acido-bazic
Incapacitatea de a-și Pacientul să fie curat -Pregătesc cada Pacientul prezintă
acorda singur igiena și îngrijit -Pregătesc materialele o igienă completă
personală necesare pentru baie
-Ajut pacientul să își facă baie
sau duș
-Asigur temperatura camerei
(20-22 0 C) și temperatura apei
(37-380 C)
-Pentru efectuarea toaletei pe
regiuni , pregătesc materialele
necesare , protejez cu paravan
pacientul și îl conving cu
blândețe și tact să accepte
-Efectuez toaleta cavitații
bucale cu blandețe pentru a
evita gingivoragiile

Incapacitatea de a evita Pacientul să fie -Folosesc metode de relaxare Pacientul prezintă


pericolele datorită fricii echilibrat și să pasivă , terapie muzicală starea depresivă
manifestată prin stare prezinte comfort -Asigur un mediu de protectie diminuată și
depresivă psihic psihică adecvat comfort psihic
-Aplic tehnici de psiho terapie
adecvate
-Favorizez adaptarea
pacientului la noul mediu
-Încurajez pacientul la
lecturăsau alte activități pentru
a înlătura starea depresivă
Incapacitatea de a Pacientul să comunice -Ajut pacientul să fie orientat în Pacientul face
comunica cu personalul cu personalul medical timp, spațiu și catre propria progrese în
medical manifestată persoană comunicarea cu
prin incoerență -Sugerez pacientului să țină un personalul
jurnal medical
-Ajut pacientul să-și
completeze jurnalul
-Las bolnavul să facă tot ceea
ce poate cu propriile mijloace
Incapacitatea de a se Pacientul să-și -Planific activități recreeative Pacientul practica
recreea datorită tristeții exprime interesul in cu pacientul activitați
și lipsa preocupărilor efectuarea -Organizez activități recreeative receeative
activităților cu pacientul
recreeative -Facilitez accesul la bibliotecă
-Am în vedere ca activitățile să
nu-l suprasolicite sau să nu-l
obosească , ci să-i creeze stare
de bună dispoziție
Incapacitatea de a Pacientul să-si -Explorez capacitatea de Pacientul prezintă
învața datorita exprime interesul de cunoaștere a pacientului interes asupra
cunoștințelor limitate a acumula cunoștințe -Stimulez dorința de bolii de care
despre boala depre boala sa cunoaștere suferă
-Motivez importanța acumularii
de noi cunoștințe
-Conștientizez pacientul asupra
propriei responsabilitați privind
boala
Epicriza cazul B

Pacient în vârstă de 62 ani , se prezintă la Spitalul Judetean pentru


investigații( hemoleucograma, Imunofenotipic-aspirat medular- ) se confirma
diagnostic de Leucemie Limfocitară Cronică . Pe parcursul internării s-a
administrat :Diazepam 10 mg/zi , Ibuprofen , citostatice:Blastolem și Silimarină

Recomandări la externare:-regim alimentar bogat în vitamine

-limitarea efortului fizic

-evitarea expunerii la frig si surse de infecții

-continuarea tratamentului cu Blastolem 1 cp/zi

Revenirea la control si tratament pe 15.03.2015