Format proses asuhan keperawatan jiwa

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. Identitas Pasien
1. Nama :
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Agama
5. Pendidikan
6. Pekerjaan
7. Alamat
8. Tgl. Masuk RS
9. Tgl. Pengkajian
10. No. CM
11. Dx. Medis

A. Alasan masuk (apa yang menyebabkan klien/ keluarga datang ke RS, apa yang sudah
dilakukan keluarga dan hasilnya)
B. Faktor predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya/ tidak
2. Pengobatan sebelumnya? Berhasil, kurang berhasil, tidak berhasil
3. Trauma?
- Jenis trauma (aniaya fisik, aniaya seksual, kekerasan dalam keluarga, tindakan
kriminal)
- Pelaku
- Usia saat trauma
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya/tidak jika ya jelaskan hubungan keluarga, gejala, riwayat pengobatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

C. Fisik
1. Kesadaran: composmentis, delirium, apatis, somnolen, soporocoma coma
2. Tanda vital: TD, Nadi, suhu, pernafasan
3. Riwayat makan/ minum di rumah
4. Tanda-tanda dehidrasi (bila ada): bibir kering
5. Riwayat penyakit fisik (bila ada, sejak kapan diderita, riwayat pengobatan): TBC,
diabetes, asma, hipertensi, jantung, pembesaran kelenjar tiroid, trauma kepala dsb
D. Psikososial dan spiritual
1. Genogram (3 generasi, masalah komunikasi, pengambilan keputusan, pola asuh)
2. Konsep diri:
a. Gambaran diri (persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan
tidak disukai)
b. Identitas diri (jenis kelamin, status dan posisi sebelum dirawat serta kepuasannya
(sekolah, kerja, kelompok),
c. Peran (peran yang diemban dalam keluarga, kelompok, masyarakat serta
kemampuan klien)
d. Ideal diri (harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran, harapan klien
terhadap lingkungan dan penyakitnya)
 e. Harga diri (hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan no. 2a, b, c dan d,
penilaian diri dengan orang lain dan kehidupannya
3. Hubungan sosial
a. Orang dekat (di rumah dan RS)
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat di rumah dan di RS
Tidak ada, kegiatan dimotivasi, mandiri
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Malas, malu, merasa tidak mampu, tidak dilibatkan
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan
agama, pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah
Kegiatan ibadah selama di rumah dan RS, pendapat klien tentang kegiatan ibadah

E. Status mental
1. Penampilan: badan kotor, rambut acak-acakan, penggunaan pakaian tidak sesuai,
cara berpakaian, kuku tangan/kaki, mandi
2. Pembicaraan: cepat, keras, lambat, inkoheren, gagap, apatis, membisu, tidak mampu
memulai pembicaraan
3. Aktifitas motorik: lesu, mondar-mandir, tegang, grimasen (gerakan otot muka yang
berubah-ubah tanpa terkontrol pasien), gelisah/agitasi, tremor, kompulsif (gerakan
yang berulang-ulang seperti mencuci tangan dll)
4. Alam perasaan: sedih, kecemasan khawatir, ketakutan, , gembira berlebihan, putus
asa, gembira berlebihan, isyarat bunuh diri, ancaman/ percobaan bunuh diri
5. Afek : respon tidak sesuai stimulus, respon tampak apatis, labil
6. Interaksi selama wawancara: bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung,
kontak mata kurang, defensif (selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran diri), curiga (tampak tidak percaya terhadap orang lain)
7. Persepsi: jenis (pendengaran, penglihatan, perabaan, penghidu, pengecapan), isi
halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak saat klien berhalusinasi
8. Proses fikir:
- Sirkumtansial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan)
- Tangensial: pembicaraan berbelit-belit tapi tidak sampai tujuan pemicaraan
- Kehilangan asosiasi: pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan
yang lainnya
- Flight of idea: pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainya
- Bloking: pembicaraan berhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan lagi
- Perseverasi: pengulangan pembicaraan,

9. Isi fikir:
- Obsesi: pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya
- Fobia: ketakutan yang patologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu
- Hipokondria: keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada
- Depersonalisasi: perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang dan
lingkungan
 - Pikiran magis: keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil/ di luar kemampuannya
- Ide yang terkait: keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang
bermakna dan terkait pada dirinya.
- waham: keyakinan yang tidak sesuai dengan kenyataan (agama, kebesaran,
nihilistic (dirinya sudah meninggal), somatic (tubuh), curiga
waham bizar: sisip piker (klien yakin ada pikiran orang lain yang disisipkan dalam
pikirannya, siar piker (klien yakin orang lain mengetahui apa yang ada dalam
pikirannya, kontrol piker: klien yaki pikirannya dikntrol oleh kekuatan dari luar
10. Tingkat kesadaran: bingung, sedasi (mengatakan merasa melayang-layang antara
sadar dan tidak sadar), stupor (gangguan motorik seperti kaku-kaku tapi klien
mengerti semua yang terjadi pada lingkungan), disorientasi
11. Memori:
- gangguan memori jangka panjang (1 bulan)
- gangguan memori jangka pendek (1 minggu)
- gangguan memori jangka saat ini, saat ini,
- konfabulasi (tidak mampu mengingat kejadian)
- memori baik
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung:
- mudah beralih: perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek yang lain
- tidak mampu konsentrasi: selalu minta pertanyaan diulang/ tidak mapu
menjelaskan kembali pembicaraan
- tidak mampu berhitung sederhana
13. Kemampuan penilaian:
- gangguan ringan: pasien mampu mengambil keputusan sederhana sendiri contoh:
mandi dulu atau makan dulu sebelum mandi.
- gangguan bermakna: pasien tidak mampu mengambil keputusan sederhana sendiri
14. Daya tilik diri:
- Menyadari penyakit yang diderita
- mengingkari penyakit yang diderita,
- menyalahkan hal-hal di luar dirinya

F. Kebutuhan persiapan pulang

1. Makan: bantuan minimal, bantuan total
2. BAB/BAK
3. Mandi
4. Berpakaian/ berhias
5. Istirahat dan tidur: tidur siang lama, tidur malam lama dan aktivitas sebelum dan
setelah tidur
6. Penggunaan obat:penggunaan obat, frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara, reaksi
obat dan efek sampingnya
7. Pemeliharaan kesehatan: apa, bagaimana, kapan dan kemana perawatan dan
pengobatan lanut, sistem pendukung yang dimiliki seperti keluarga, teman, lembaga/
asuransi kesehatan
8. Aktivitas di dalam rumah: apakah klien mampu menyiapkan makanan, menjaga
kerapian rumah, mencuci pakaian dan mengatur keuangan
9. Aktivitas di luar rumah: kemampuan klien dalam belanja, transportasi dll.

G. Mekanisme Koping
 1. Adaptifkah: Bicara dengan orang lain, mampu menyelesaikan masalah, teknik
relaksasi, aktivitas konstruktif, olahraga
2. Maladaptif: minum alkohol, reaksi lambat/berlebih, bekerja berlebihan, menghindar,
mencederai
H. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, berhubungan dengan lingkungan, dengan
pendidikan, pekerjaan, perumahan, ekonomi, pelayanan kesehatan, masalah lainnya?
I. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa, system pendukung, faktor predisposisi, penyakit fisik, Koping, obat-
obatan, lainnya?
J. Aspek Medik
- Diagnosa medik
- Terapi Medik : obat, dosis, psikofarmakadan terapi lain

Keterangan: pada pengkajian asuhan keperawatan jiwa dapat ditambahkan data pendukung
seperti kartu sehat mandiri maupun kuesioner lain untuk menegakkan masalah pada klien.