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Objetivo de la inspección:
- Realizar la detección y corrección de los riesgos potenciales antes que se conviertan en incidentes, accidentes y/o pérdidas.
- Verificar que las actividades a realizar cuenten con los lineamientos de Seguridad, Salud y Medio Ambiente.
PROYECTO:
DATOS DEL EMPLEADOR INSPECCION
Contratista: Fecha: Hora:
RUC: Lugar de Inspección:
Dirección: Provincia: Distrito:
N° de Trabajadores: Responsable del área inspeccionada (Cargo):
Actividad Económica:
Tipo de Inspección: Planeada No Planeada Otro:
¿Se realizaron los check list de inspección diario antes de usar los
5 equipos críticos?. (Bombas, grupos electrógenos, compresores, winches,
freno, malacate, rebobinador, etc.). Aprobado por Operario y supervisor.
¿Se cuenta con el extintor operativo cerca a los equipos que usan
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combustible?
Resultado de la Inspección
Conclusiones y Recomedaciones
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Revisión: 00
CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE VEHÍCULOS Y Fecha de aprobación: 29/05/15
MAQUINARIA
PE-(proy)-(iniciales sup)-001
Objetivo de la inspección:
- Realizar la detección y corrección de los riesgos potenciales antes que se conviertan en incidentes, accidentes y/o pérdidas.
- Verificar que las actividades a realizar cuenten con los lineamientos de Seguridad, Salud y Medio Ambiente.
PROYECTO:
DATOS DEL EMPLEADOR INSPECCION
Contratista: Fecha: Hora:
RUC: Lugar de Inspección:
Dirección: Provincia: Distrito:
N° de Trabajadores: Responsable del área inspeccionada (Cargo):
Actividad Económica:
Tipo de Inspección: Planeada No Planeada Otro:
¿El conductor cuenta con brevete (mín: Clase A, Tipo II) y SCTR (Salud y
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Pensión)?
¿Se realizaron los check list de inspección diario antes de usar los
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vehículos y/o maquinaria pesada: Grúa, retroexcavadora, rodillos, etc.?
11 ¿Se cuenta con los (mín: 02) conos de seguridad y triángulos reflectivos?
Para las maniobras con maquinaria pesada como grúas ó teleféricos ¿Se
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cuenta con equipos de comunicación como radios?
Los vehículos que transportan material peligroso y/o resiudos, ¿cuentan con
23 autorización para el transporte y Hoja resumen de transporte de materiales
peligrosos?
Resultado de la Inspección
Conclusiones y Recomendaciones
Responsable de la Inspección:
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
ca
CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE TRABAJOS EN ALTURA
PE-(proy)-(iniciales sup)-001
Objetivo de la inspección:
- Realizar la detección y corrección de los riesgos potenciales antes que se conviertan en incidentes, accidentes y/o pérdidas.
PROYECTO:
DATOS DEL EMPLEADOR INSPECCION
Contratista: Fecha:
RUC: Hora:
Dirección: Lugar de Inspección:
N° de Trabajadores: Responsable del área inspeccionada:
Actividad Económica:
¿Se realizaron los check list de inspección antes de usar los equipos contra
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caídas y accesorios, así como de las lineas de vida?
Para los trabajos en estructuras de torres de 500 kV, ¿Los diámetros de los
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ganchos de las líneas de vida son mayores o iguales a 110 mm?
Resultado de la Inspección
Conclusiones y Recomendaciones
Responsable de la Inspección:
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Revisión: 00
Fecha de aprobación: 29/05/15
CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE EXCAVACIONES
PE-(proy)-(iniciales sup)-001
Objetivo de la inspección:
- Realizar la detección y corrección de los riesgos potenciales antes que se conviertan en incidentes, accidentes y/o pérdidas.
PROYECTO:
DATOS DEL EMPLEADOR INSPECCION
Contratista: Fecha:
RUC: Hora:
Dirección: Lugar de Inspección:
N° de Trabajadores: Responsable del área inspeccionada:
Actividad Económica:
Para excavaciones por debajo de 1.50 m ¿se cuenta con escaleras y salida
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acondicionadas para casos de emergencias?
Resultado de la Inspección
Conclusiones y Recomendaciones
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Revisión: 00
Fecha de aprobación: 29/05/15
CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE ANDAMIOS / ESCALERAS
PE-(proy)-(iniciales sup)-001
Objetivo de la inspección:
- Realizar la detección y corrección de los riesgos potenciales antes que se conviertan en incidentes, accidentes y/o pérdidas.
PROYECTO:
DATOS DEL EMPLEADOR INSPECCION
Contratista: Fecha:
RUC: Hora:
Dirección: Lugar de Inspección:
N° de Trabajadores: Responsable del área inspeccionada:
Actividad Económica:
¿Se realizaron los check list de inspección antes de usar las escaleras y/o
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andamios?
Resultado de la Inspección
Conclusiones y Recomendaciones
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Revisión: 00
CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE TRABAJOS EN Fecha de aprobación: 29/05/15
CALIENTE
PE-(proy)-(iniciales sup)-001
Objetivo de la inspección:
- Realizar la detección y corrección de los riesgos potenciales antes que se conviertan en incidentes, accidentes y/o pérdidas.
PROYECTO:
DATOS DEL EMPLEADOR INSPECCION
Contratista: Fecha:
RUC: Hora:
Dirección: Lugar de Inspección:
N° de Trabajadores: Responsable del área inspeccionada:
Actividad Económica:
1 ¿Se realizaron los check list de inspección pre uso de los equipos?
Para los trabajos con soldaduras por arco eléctrico ¿El cable de masa se
7 conecta únicamente con el elemento a soldar y no con cualquier objeto de
la obra'
La puesta a tierra de los equipos de soldadura se conectan directamente
8 con un sistema que garantice la protección del trabajador a una descarga
eléctrica y no con cañerías o partes estructurales de la obra.
¿Se cuenta con el extintor operativo cerca a los trabajos en caliente?, con la
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capacidad suficiente.
Resultado de la Inspección
Conclusiones y Recomendaciones
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Revisión: 00
CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE TRABAJOS EN ESPACIOS Fecha de aprobación: 29/05/15
CONFINADOS
PE-(proy)-(iniciales sup)-001
Objetivo de la inspección:
- Realizar la detección y corrección de los riesgos potenciales antes que se conviertan en incidentes, accidentes y/o pérdidas.
- Verificar que las actividades a realizar cuenten con los lineamientos de Seguridad, Salud y Medio Ambiente.
PROYECTO:
DATOS DEL EMPLEADOR
Contratista: Fecha: Hora:
RUC: Lugar de Inspección:
Dirección: Provincia: Distrito:
N° de Trabajadores: Responsable del área inspeccionada (Cargo):
Actividad Económica:
Tipo de Inspección: Planeada No Planeada Otro:
¿Se realizaron los check list de inspección antes de usar el equipo multigas,
5
así como los equipos de rescate?
Total
Resultado de la Inspección
Conclusiones y Recomendaciones
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Revisión: 00
CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE USO DE PRODUCTOS Fecha de aprobación: 29/05/15
QUIMICOS
PE-(proy)-(iniciales sup)-001
Objetivo de la inspección:
- Realizar la detección y corrección de los riesgos potenciales antes que se conviertan en incidentes, accidentes y/o pérdidas.
- Verificar que las actividades a realizar cuenten con los lineamientos de Seguridad, Salud y Medio Ambiente.
PROYECTO:
DATOS DEL EMPLEADOR
Contratista: Fecha: Hora:
RUC: Lugar de Inspección:
Dirección: Provincia: Distrito:
N° de Trabajadores: Responsable del área inspeccionada (Cargo):
Actividad Económica:
Tipo de Inspección: Planeada No Planeada Otro:
¿Se cuenta con las Hojas Técnicas de Seguridad del Producto (MSDS) del
1 proveedor de todos los productos químicos que son utilizados por el
Contratista?
Total
Resultado de la Inspección
Conclusiones y Recomendaciones
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Revisión: 00
Fecha de aprobación: 29/05/15
CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE ORDEN Y LIMPIEZA
PE-(proy)-(iniciales sup)-001
Objetivo de la inspección:
- Realizar la detección y corrección de los riesgos potenciales antes que se conviertan en incidentes, accidentes y/o pérdidas.
- Verificar que las actividades a realizar cuenten con los lineamientos de Seguridad, Salud y Medio Ambiente.
PROYECTO:
DATOS DEL EMPLEADOR
Contratista: Fecha: Hora:
RUC: Lugar de Inspección:
Dirección: Provincia: Distrito:
N° de Trabajadores: Responsable del área inspeccionada (Cargo):
Actividad Económica:
Tipo de Inspección: Planeada No Planeada Otro:
Los residuos (trapos, embalajes, electrodos, cables, latas de pinturas, etc.) ¿Son
2 segregados adecuadamente en depósitos metálicos o plásticos, con tapa para su
posterior transporte y disposición final?
Total
Resultado de la Inspección
Conclusiones y Recomendaciones
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Revisión: 00
CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE USO DE Fecha de aprobación: 29/05/15
EXPLOSIVOS
PE-(proy)-(iniciales sup)-001
Objetivo de la inspección:
- Realizar la detección y corrección de los riesgos potenciales antes que se conviertan en incidentes, accidentes y/o pérdidas.
- Verificar que las actividades a realizar cuenten con los lineamientos de Seguridad, Salud y Medio Ambiente.
PROYECTO:
DATOS DEL EMPLEADOR
Contratista: Fecha: Hora:
RUC: Lugar de Inspección:
Dirección: Provincia: Distrito:
N° de Trabajadores: Responsable del área inspeccionada (Cargo):
Actividad Económica:
Tipo de Inspección: Planeada No Planeada Otro:
Total
Resultado de la Inspección
Conclusiones y Recomendaciones
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma: