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Determinantes sociales de la salud

Prof. Dra. Alejandra López Gómez


Instituto de Psicología de la Salud
Universidad de la República
2017
Temario

 Modelo naturalista vs. Modelo social


 Marco conceptual de Determinantes
Sociales de la Salud. Enfoques
 Desigualdades sociales y salud:
género, clase, etnia, etc.
A. La salud-enfermedad como producto de
factores biológicos.

B. La salud-enfermedad como construcción


social e histórica: el peso de los factores
culturales, socioeconómicos, ambientales y
subjetivos.
Los conceptos de SALUD y ENFERMEDAD son construcciones
socio-históricas. El enfoque biomédico supone que estos
conceptos no son problemáticos y que se definen desde la
perspectiva de la ciencia biomédica en tanto única “autorizada”
para ello.
Teoría de la etiquetación (Lemert, 1951) señaló que no es la
desviación primaria (la enfermedad en sí) sino la desviación
secundaria (la reacción social de etiquetación frente a la
enfermedad, el control social sobre los individuos desviados).
Dos supuestos: no existen definiciones universales de
enfermedad y la “enfermedad” es producto de negociaciones e
intensas luchas.
Construcción profesional de los conceptos de enfermedad
(Friedson, 1970).
¿Qué son los determinantes
sociales de la salud?
Se definen como las condiciones sociales en
las cuales viven y trabajan las personas,
incluyendo tanto las características
específicas del contexto social que inciden
en la salud como las vías por las cuales estas
condiciones sociales se traducen en efectos
en la salud en su sentido más amplio.
El concepto de DSS enfoca la mirada sobre el
modo en que las formas de vida social abren o
cierran oportunidades para desarrollar el
potencial de salud de las personas
a lo largo su vida.

Plantea que:
las oportunidades para tener salud son desiguales y
están injustamente distribuidas;
dependen de la manera como se estructura y funciona
la sociedad, en relación al acceso al poder, recursos
(materiales y simbólicos) y privilegios;
están relacionadas con jerarquías sociales según clase
social, generación, etnia, sexo-género, entre otras.
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Desigualdades sociales y salud

Refiere a diferencias en la salud que son


sistemáticas, socialmente producidas, prevenibles
e injustas.
Afectan a las distintas dimensiones de la salud.
Equidad en salud: distribución justa de los
beneficios, poder, recursos. Se reconocen las
diferencias para rectificar los desbalances. Las
estrategias de equidad son usadas para el logro
de la igualdad.
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Antecedentes:
Informe Marc Lalonde (1974)

Informe Una nueva perspectiva sobre la salud de


los canadienses. Primera vez que desde un país
desarrollado se reconocía que las intervenciones
biomédicas no eran las principales responsables
del bienestar y la salud de la población.

Analizó los determinantes de la salud


agrupándolos en 4 categorías: Sistema Sanitario,
Biología Humana, Estilo de Vida y Entorno.
Biología Humana Entorno Sistema sanitario Estilo de vida
Peso Relativo de los Distintos
Determinantes (Marc Lalonde)

Biología
Humana;
27%

Estilo de vida
43%

Sistema
sanitario; Entorno;
11% 19%
Comisión sobre
Determinantes Sociales de la Salud
(CDSS - OMS)

2005: la OMS instala la Comisión sobre determinantes


sociales de la salud, con el fin de identificar y analizar
información científica sobre desigualdades sociales en
salud para promover un movimiento internacional
que favoreciera alcanzar el objetivo de la equidad en
salud.
Comisión sobre
Determinantes sociales
de la salud –
Informe Final 2008

http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreports/index.html
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CDSS
2005 – 2008
El acceso universal a servicios de salud de
calidad no es suficiente, es necesario
actuar sobre las condiciones culturales,
ambientales, sociales y económicas, que
producen salud-enfermedad.
La compilación de la OMS, “The Solid Facts”(Los hechos probados),
resumió en diez importantes puntos las investigaciones
sobre los determinantes sociales.

La OMS estableció una Comisión sobre Determinantes Sociales


de la Salud con el objetivo de recomendar intervenciones y
políticas para así mejorar la salud y para disminuir las
desigualdades en ésta mediante acciones sobre los
determinantes sociales.

La Comisión diferencia entre determinantes estructurales,


basados en la estructura social (el mercado laboral, el
sistema educativo y el estado de bienestar), el estatus social
individual (posición socio-económica, géneros, etnicidad y
cohesión social), así como también los factores intermedios
o factores de paso (condiciones de vida, condiciones
laborales, comportamiento y cuidado sanitario y social).
Enfoque clásico.
Jerarquización de los determinantes. De lo macro a lo
micro. Los niveles están interconectados.
Primer nivel (Determinantes Estructurales):
Globalización : capitalismo global. Tres tipos de
flujos: capitales y mercancías, personas e
información.
Calentamiento global.

Determinantes con efectos poderosos: países potentes y


clases sociales altas adquieren más beneficios; flexibilización
del mercado laboral; diferencias crecientes entre
trabajadores calificados y no calificados; desigualdades de
género; cambios de pautas alimentarias; entre otros.
Esperanza de vida por regiones: 1970-1975 /
2000 - 2005

Fuente: Marmot M. Achieving health equity: from root causes to fair outcomes. Lancet 2007;370:1153-63.
Esperanza de vida al nacer de hombres, por
países.
Glasgow men(Lenzie) 82 *

Glasgow men (Calton) 54

19
Marmot 2009 (National data WHO 2009, Glasgow data: Hanlon et al. 2006)
19
America Latina y el Caribe:

No es la Región más pobre, es la más desigual

• Las desigualdades tienen impacto en las


condiciones sanitarias

• Las desigualdades son una barrera para el


desarrollo

• Los pobres registran peor estado de salud y


mayores limitaciones físicas que los ricos

• Los ricos registran mayor prevalencia de


enfermedades crónicas que los pobres

• A igual necesidad, los ricos tienen mas


probabilidades de buscar y utilizar mas los
servicios de salud

• El mejoramiento de las prestaciones sanitarias


y del funcionamiento de los sistemas que las
brindan tienen un impacto redistributivo
importante.
• EL PROBLEMA NO ES LA POBREZA, ES LA
DESIGUALDAD
Source: ECLAC on the basis of UNICEF, United Nations Children's Fund . On-line database:
Monitoring the Situation of Children and Women. www.childinfo.org.
Information download: August, 2008.
Enfoque clásico (2)
Clase social
En segundo nivel (Determinantes estructurales):

Modo de producción de bienes y servicios


Estratificación social en base a clases sociales
Papel de la pobreza en la producción de la
enfermedad (Black Report, 1980).
Desigual acceso a bienes y servicios. Desigualdad
socioeconómica.
Ej: mortalidad infantil varía entre sociedades y
dentro de una misma sociedad según clase social
(estudio Bronfman et al, 1983).
Enfoque clásico (2)
Género y etnia
En segundo nivel (Determinantes estructurales):

Están en la base de las desigualdades sociales.


Deben analizarse en su intersección con otras desigualdades.
Se expresan tanto en los niveles macro sociales como en los micro
simbólicos. Analizar las mediaciones entre los niveles y la afectación
de los individuos concretos.
Género: Refiere a la construcción sociocultural de la
diferencia sexual, significados sobre lo femenino y lo
masculino. Diferencia=desigualdad. Desigual acceso a
bienes, servicios e información.
Etnia: constituyen grupos humanos que comparten mitos,
ancestros, religión, territorio, vestimenta, lenguaje,
memorias de un pasado colectivo, que regulan las
relaciones de una comunidad humana.
Ejemplo

Calvo, JJ (2013) Atlas sociodemográfico de la desigualdad en Uruguay.


Trabajo remunerado y no remunerado.

Fuente: ECH (módulo uso del tiempo), INE 2007


Porcentaje de personas que participan en el trabajo de cuidados de personas dependientes
según sexo. País urbano INE, 2013 Encuesta Uso del Tiempo

Actividades que componen al trabajo domestico Sexo 2013


Alimentación Varones 43,5
Mujeres 76,4

Diferencias Mujeres y Varones 32,9


Varones 32,5
Limpieza de la vivienda y cuidado de mascotas
Mujeres 65
Diferencias Mujeres y Varones 32,6
Varones 13,3
Limpieza y cuidado de la ropa
Mujeres 53,9
Diferencias Mujeres y Varones 40,6
Varones 38
Compras
Mujeres 45,4
Diferencias Mujeres y Varones 7,3
Varones 3,8
Cría de animales y cultivo para consumo del hogar
Mujeres 3,8
Diferencias Mujeres y Varones
Varones 8,2
Mantenimiento de la vivienda
Mujeres 1,7
Diferencias Mujeres y Varones -6,5
Varones 11,5
Gestiones externas
Mujeres 12,4
Diferencias Mujeres y Varones 0,9
Varones 69
Total trabajo doméstico familiar
Mujeres 87,4
Diferencias Mujeres y Varones 19,8
Enfoque clásico (3).
En tercer nivel (Determinantes Intermedios)
Proceso de trabajo y apoyo social (desgaste en el trabajo:
Laurell, 1983)
Relación entre trabajo y salud. El trabajo es trabajo en
sociedad capitalista.
Apoyo social: relación con los modos de enfermar y sanar.
Efecto directo / efecto amortiguador en la salud (Cobb,
1976; Castro et al, 1997).
Los recursos que disponen la redes también están
desigualmente distribuidos (Pearlin, 1985)
Acceso a servicios de salud: cobertura, calidad.
En cuarto nivel (a nivel de individuos):
“Estilos de vida”, “hábitos de vida”: producidos en
sociedades concretas y relacionados con las condiciones
materiales y subjetivas de existencia. Habitos y
enfermedades crónicas
Comportamientos y prácticas de autocuidado en salud
Analizar las mediaciones entre los niveles y la afectación en los
individuos concretos. Análisis multinivel.
Vida Cotidiana: Hábitos saludables
Mortalidad – Causa externa: lesiones
provocadas
Mortalidad – Causa externa: lesiones
provocadas
Mortalidad – Causa externa: lesiones
producidas en accidentes de tránsito
Mortalidad: Suicidio
Número de suicidios según sexo. Total país (1980-2014)

Fuente: MSP
Mortalidad: Suicidio
La mortalidad por suicidio es mayor en los hombres….
2005

Tasa bruta de mortalidad por suicidio, por sexo. Países seleccionados de las
Américas
Guyana (2003-2005) 37.8
12.3

Uruguay (2001,03,04) 25.5


6.6
Surinam e (2000,04,05) 22.2
6.6

Cuba (2004-2006) 20.4


6.5
Nicaragua (2000-2002) 19.2
6.8

Canadá (2002-2004) 18.1


5.3
Chile (2003-2005) 17.9
3.2

Es tados Unidos (2003-2005) 17.5


4.4
Cos ta Rica (2004-2006) 13.5
2.5

Argentina (2004-2006) 13.0


3.3
Mujeres Hom bres
El Salvador (2004-2006) 11.9
4.9

Colom bia (2003-2005) 9.4


3.1
Ecuador (2003-2005) 8.7
3.7

Paraguay (2004-2006) 8.4


4.0

0 5 10 15 20 25 30 35 40
Tas a bruta por 100.000

Fuente: OPS. Datos suministrados por Proyecto de Información y Análisis de Salud. Agosto 2008
Comportamientos: Consumo de psicofármacos

Gráfico Nº 15: Consumo de tranquilizantes con y sin prescripción médica, según sexo y
edad. Total país, 2014.

Fuente: Encuesta Nacional de Hogar sobre consumo de drogas, Junta Nacional de Drogas
(2014)
Asuntos críticos del modelo conceptual de DSS

El estudio de los determinantes de la salud y la


enfermedad implica el análisis detallado de todos los niveles
de realidad que refieren, desde los macro sociales a las
construcciones simbólicas y subjetivas del nivel micro.
De esa forma es posible reconstruir el mapa de las
relaciones sociales y su impacto en la salud y el bienestar de
las personas y los grupos sociales.
Explorar el papel de las ciencias sociales en la clasificación
y desclasificación de los DSS. En el campo médico las CCSS
gozan de baja autonomía y en la academia de bajo impacto.
Críticas al modelo realizadas por la Asociación
Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES)
Críticas de ALAMES (creada en 1984)

Los sistemas socio-políticos que atraviesan a las distintas


naciones así como las empresas transnacionales obstaculizan
estrategias de distribución más equitativa de las riquezas del
mundo.
Contradicción entre las propuestas de los sistemas capitalistas
y la posibilidad que los determinantes sociales sean
identificados y trabajados para revertir las desigualdades
sociales.
La búsqueda de equidad resulta difícil cuando estamos
inmersos en un sistema cuyas premisas son el individualismo,
la competencia, la explotación, la desigualdad social.
Las tres S de la determinación de la vida y la salud: sociedades
sustentables, saludables y solidarias (Breilh)
• Es insuficiente para comprender el origen de los problemas “las
causas de las causas, de las causas” Benach y Montaner -2008
• Ausente elaboración teórica de la sociedad. No desarrolla
suficientemente los determinantes estructurales, siendo ambigua en algunas
definiciones
• La critica al orden social es parcial. La mala distribución es tolerada e
incluso favorecida por políticas y prácticas sociales, desconoce relaciones de
poder
• Fragmenta y aísla factores. No mantienen su capacidad explicativa y
disminuye la capacidad de modificarlos. Pierden dimensión socio histórica.
• Ausentes reflexiones críticas sobre sociedades capitalistas
(general y formaciones particulares). Globalización – Cambio
climático
• No se discute la contradicción de preocuparse por la pobreza y
defender la economía de mercado
• Tiene silencios sobre guerras, genocidios y manipulación de
transnacionales farmacéuticas y agroalimentarias
Muchas gracias!