+

JPh. M.m.K. Magema, M.D.

La Chirurgie Bariatrique
+

IMC ou BMI: pds (kg)/ Taille(m)2

+ Maladie à part entière

Mortalité annuelle: 2,8 x 106

OMS: 1,4 x109 > 20 ans. (2010)
+
Conséquences de l’obésité
+
+
+
Conséquences de l’obésité

 Syndrome
métabolique(prévalence 39,2%)

 Diabète( prévalence 14,2%)

 HTA

 Maladies cardio-vasculaires

 SAS

 RGO
+
Options thérapeutiques
+
Indications chirurgicales reconnues par
l’Institut International de Santé (NIH )

 Obésité morbide : Index de Masse Corporelle (IMC) supérieur à 40 kg/m2

 Obésité sévère : IMC >= 35 kg/m2 + facteurs de comorbidités (diabète, HTA SAS,
arthrose invalidante, RGO)

 Post échec du traitement médical : au moins un an avant d’envisager la chirurgie

(régime diététique, prise en charge par psychologue et activité physique).
+
Indications chirurgicales reconnues par
l’Institut International de Santé (NIH )

 Post chirurgie bariatrique: complication ou résultat insuffisant de perte

de poids (IMC > 35 kg/m2)

 >=18 ans

 L’âge limite supérieur est fonction de l’âge physiologique.

Indications NIH >< Critères l'INAMI.

+
Contre indications

 L’alcoolisme et autres addictions non contrôlées

 le tabac n’est pas encore une limitation à cette chirurgie

 Conditions anesthésiques

 Troubles psychiatriques non controlés

 Etat cognitif
+
+
+ LES PROCÉDURES
L’Anneau Gastrique
+ LES PROCÉDURES
L’Anneau Gastrique
+ LES PROCÉDURES
LE GBP
+
GBP
+ GBP: MÉCANISMES D’ACTION, EFFICACITÉ

 Restriction alimentaire et la malabsorption

 Effet satiétogène central

 Effet de restriction

 Malabsorption :graisses > protéines et hydrates de carbone

 Absorption des oligo-éléments,

risque d’anémie, de névrite, de dermatite,

d’alopécie et de troubles osseux

+ LES PROCÉDURES
LA SLEEVE GASTRECTOMIE
+
+ LA SLEEVE GASTRECTOMIE
MÉCANISMES D’ACTION, EFFICACITÉ

 Volume gastrique

 Ghreline

 Sécrétion acide gastrique

Digestion incomplète

 Vidange gastrique
+ LES PROCÉDURES
LE MINI GASTRIC BYPASS
+
Améliorations Pds et métaboliques

 86 % diabète

 68% HTA Résolu ou amélioré

 81% SAS

 97% Hyperlipidémie
+
Carences

Carence Vit B12, Folate, Fer

Conséquences: Anémie, troubles neurologiques, alopécie

Suivi biologiques réguliers

Supplémentation en oligo-éléments et vitamines
+ EFFETS SECONDAIRES – COMPLICATIONS
Mortalité globale: 0,5%,ANAES Volume chirurgical annuel
Ré- intervention de 1,6 à 18,4% .

Complications générales Complications spécifiques

Respiratoires Dumping Syndrome, carences

Hémorragies
Cardiaques
Fistules
Hépatiques
RGO – Ulcères
Rénales - Rhabdomyolyse
Sténoses

Occlusions
+ ECHEC DE LA PERTE DE POIDS,
ECHEC DE L’INTERVENTION

 Meilleurs résultats à long terme: obésité / ses conséquences

 GBP: Stabilité pondérale de 80 % à 10 ans dans la littérature.

 Succès une perte de 50% de l’excès pondéral.

 SG à 3 ans, PEP est de 77,5% et 53,3% à 6 ans.

+
 Causes mécaniques: trop large poche gastrique / fistule
gastro-gastrique

 Cause comportementale: addiction alimentaire.

 Cause neuro-endocrine-métabolique: augmentation de

l’appétit et de la conservation énergétique en réponse à la
privation à long terme.

 Chirurgie de re-intervention: taux importants de complications

(>15%) => sélection des patients minutieuse.

 Un support psycho-diététique et sportif sera privilégié

 La distalisation du GBP est une option à considérer.

+
QUELLE EST
MA
PLACE DANS

TOUT CELA ?
+
+
+
+ Contexte Psychologique du patient
obèse
Beaucoup de patients obèses :

 Discriminations et abus

 Honteux ou mal à l'aise : chirurgie seule solution, n'ont pas pu perdre

autrement..

 Peur de la chirurgie, des changements après.

+
L’infirmer (ère)
 Partie intégrante d'une Equipe,

 Connait l'opération et ses suites.

 L'infirmière doit lutter pour maintenir la dignité du patient.

 Acceuil, salle de narcose,... : informer et rassurer le patient sur ce à

quoi il doit s'attendre à son réveil : perfusions, sonde urinaire, bottes
de compression, sonde gastrique, nausées, douleurs.
+
Salle d’opérations
Positionement: essentiel
Eviter de glisser sur la table, Obésité
Gynoïde /androïde

Poids des jambes: plaies poplitées,..

Bandes de compression, de fixation:

nerf fémoro-cutané,..

Bras: 85 ° max

Vérifier la stabilité du patient lors

de la mobilisation de la table

AVANT de commencer

l’intervention.
Anesthésie.

 Status cardio-vasculaire/ pulmonaire

 Graisse: stockage des médicaments

 Cardio-Respiratoire:Obésité:

 Augmentation du travail cardiaque, du risque d’infarctus, risque

d’insuffisance ventriculaire droite( Syndr de Pickwick)

 Augm MVO2 et production de CO2

Augmentation du volume ventilatoire/minute

Le risque opératoire péjoré par hernie hiatale

Airways challenges: intubation
Ventilation au masque est difficile,
surtout si SAS.

Difficultés masque: coaptation, taille..

Souplesse de la nuque, cou court.

Nécessité d’un temps très court entre

l’induction et l’intubation.

Intubation potentiellement difficile:

matériel à disposition,séquence
rapide??? Set de trachéostomie??

A disposition: ATB, antihémétiques,

curares,…

Disponibilité jusqu’après le réveil

Badigeon: plis,
Matériel

Disponibilité, stérilité, traçabilité.

Contrôle: Compresses, aiguilles, accessoires.

Réveil et tranfert en salle de réveil

 Antalgiques, anti-émétiques, aspiration

 Communiquer les informations importantes.

 Position de la tête
Sécurité : Prévention des complications per-opératoires
Prévention des complications per-
opératoires
Hypothermie: Augm MVO2 et W card
 couverture sur la partie supérieure du corps.

 Température de la salle: chaude

Ok diminuer: patient couvert et début chirurgie.

 Augmenter la Température en fin d’intervention et couvrir le

patient.
Prévention des complications per-
opératoires
Veress: Réalisation de la poche:
 Plaie digestive, vasculaire, splénique,

hépatique, ..

Pression: si trop élévée:

risque respiratoire et cardiaque.

Risque de Laparotomie en urgence

Prévention des complications per-
opératoires
Tube gastrique:
Importance de la mobilisation:

Poche gastrique

Importance du diamètre du tube, de

sa rigidité, !!! Coudures

Transection de l’oesophage

Test en fin d’intervention:

Perforation, pression de gonflage.

Prévention des complications per-
opératoires
TVP, embolie pulmonaire:

Zones de compressions : linges, couvertures, appuis,..

Prévention TVP:

Bas anti-thrombose, systèmes actifs, HBPM.

So…
 La chirurgie de l’obésité est un élément important dans la prise
en charge de l’obésité, pathologie à part entière.

 Interventions lourdes avec un risque de complications précoces

et tardives.

 Un travail d’Equipe et un support institutionnel sont primordiaux

pour des résultats optimaux.
So…
 La chirurgie de l’obésité est un élément important dans la prise
en charge de l’obésité, pathologie à part entière.

 Interventions lourdes avec un risque de complications précoces

et tardives.

 Un travail d’Equipe et un support institutionnel sont primordiaux

pour des résultats optimaux.
+

Merci
+ Dumping Syndrome, Syndrome post-cibal

 Modifications hormonales Cf
Syndrome post-cibal

 Précoce ou tardif

 Inégal

 Amendement avec le temps

Fractionnement des repas

R/ Éviction sucres rapides

Analogues somatostatine
+ 6.2.HÉMORRAGIES
6.2.1. Symptomatologie et diagnostic

1,2 à 1,9% des cas: poche gastrique (GBP, SG),

anastomose gastro jéjunale (GBP), pied de l’anse (GBP)

Symptomatologie Diagnostic :

Hématémèse  clinique (hypovolémie)

Méléna  la biologie sanguine

Saignement abdominal.  Endoscopie (basse pression)

+ 6.2.2. Traitement

Conservateur, avec ou sans assistance médicamenteuse

Chirurgie : paroi, intra abdominal

Endoscopie

Embolisation angiographique: !!
+
6.3.FUITES ET FISTULES

 2,1- 5,2 % GBP. X 9 si Redo ds GBP / 5,1% SG

 Mortalité: 6 à 14,7 %.

 J0-J2 cause mécanique / J4-J6 cause ischémique / J20- J25 tardive

Localisation: GBP: Anastomose GJ , ! Pied de l’anse SG: 4/5 Proximal.

 Complication la plus redoutable après EP

 Taille Symptomatologie.
+ 6.3.1. Diagnostic

 peut être difficile après GPB. Différents symptômes:

 Tachycardie >=120 bpm (fistule: 72 à 92% des cas) ou EP

 Polypnée, mal être, état fébrile ou subfébrile, douleur

 Ecoulement dans le drain, IR, I respiratoire, thrombo-embolie,

choc septique...peuvent être associés.

 La fièvre, leucocytose, douleur peuvent être absentes

 La confirmation diagnostique en imagerie: (Transit Oeso Gastro

Duodénal /Scanner)
+
+ 6.3.2. Traitement

Patient stable  Patient instable ou Echec

Traitement conservateur:  Endoscopie

jeun strict,  Chirurgie: Morbidité: 50%

 alimentation parentérale, Mortalité 2 à 10%
antibiotiques à large spectre,

drainage des collections,

antiacides...

=> Guérison: 3 sem GBP

1-2 mois SG
+ 6.4.REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN, ULCÈRES
 20% malgré que GBP = antireflux

 Suture haute / estomac bypassé

 Facteurs favorisants:

 Helicobacter Pylori, Diabète (ratio 5,6)

 AINS (ratio 11,5), Tabac (ratio 30,6), Alcool

 Taille et l’orientation de la poche

 Utilisation de fils de sutures non résorbables

 Phénomènes ischémiques ou de tension sur les sutures

 Reflux biliaire, Fistule gastro-gastrique

+
6.4.1. Symptomatologie, diagnostic et traitement

 Douleur

 Hémorragies,

 Sténoses anastomotiques Endoscopie

 Perforation.

6.4.2. Traitement
Causal: fils , AINS , Tabac

IPP

Post SG, RGO : 23 % => 32 % conversion en Re SG / DS

+ 6.5.STÉNOSE

 Fréquente après chirurgie de l’obésité

 Post GBP : 5-7%, entre 4 et 10 semaines après la chirurgie

 Post SG: 0,2-4%, moins fréquente

 Antécédents chirurgicaux locaux (re intervention, tissus scléreux)

 Tabac, Alcool, AINS,

 Ecarts alimentaires (plaies répétées des sutures)

=> Jonction gastro-oesophagienne.

+ 6.5.1. Symptomatologie, Diagnostic
et traitement

 Intolérance alimentaire / Douleurs

=> TOGD, Endoscopie

6.5.2. Traitement

 Gastroscopie: Dilatations /stent

 Chirurgie
+ 6.6.OCCLUSIONS, HERNIES INTERNES

GBP : 2 à 4% précoces: GBP : 1 à 6% tardives:

Hernies internes (60% )

Sténose ou torsion au pied de
l’anse (60%)

Occlusion sur trocarts

6.6.1. Symptomatologie et Diagnostic

Coliques intermittentes, Sub occlusion à occlusion

+

6.6.2. Traitement

Symptômes variés

Diagnostic difficile

=> Chirurgie prompte

+ 7.RÉVERSIBILITÉ DU GBP

Indications:

Neuroglycopénie

Cachexie

=> 30 % RGO