DIARREA AGUDA

INTRODUCCION
Debemos tener un pensamiento racional para hacer un Dx. Tenemos que leer cosas
básicas para hacer un dx como fisiología, histología, anatomía y sobre todo
fisiopatología, debemos saber cómo funciona el organismo. De tal manera que si viene
un paciente y dice “me duele en tal punto”, uno diagnostique de forma racional para
eso están los exámenes auxiliares, el intervencionismo, endoscopia, etc. Pero hay una
secuencia. No es que viene con diarrea y de frente tomografía, endoscopia, análisis, y
al final “Sí, fue un virus -_-“. 1. Gasto por las puras y 2. No siempre hay camas
disponibles. Entonces el consejo es que la base del tema es FISIOPATOLOGIA. Es la
mejor forma de racionalizar el conocimiento.
DEFINICION
¿Qué es una diarrea? Ejm: yo hago 3 veces al día y me sale una lagrima por el
esfuerzo que hago… ¿Es normal? Primero definamos que es diarrea y así poder
identificar qué es normal y qué es anormal. Para definirla identificamos 1.
FRECUENCIA, 2. EL ESFUERZO al hacer la deposición, 3. CONSISTENCIA.
Cuando hay alteraciones de éstas, es cuando definimos un CUADRO
DIARREICO.
Diarrea aguda: ya. Tiene las alteraciones que hemos delimitado pero el TIEMPO de
instalación es menor a 14 DIAS.
Diarrea crónica: tiempo de enfermedad mayor de 1 MES. Y del 15° día al 30° será
Subaguda?? Si un paciente tiene 3 semanas de diarrea, alguno puede decir “es
diarrea aguda, no pasa el mes” pero un momento, no será una diarrea crónica pero
podríamos decir que es un subagudo e intermitente.
ETIOLOGIA
Esto es para hablar en un solo idioma. ¿Por qué es importante definir? La
fisiopatología es muy parecida en aguda y crónica. Lo que diferencia es la
FRECUENCIA DE LA ETIOLOGIA de la enfermedad. ¿Por qué es importante hablar
de diarreas agudas y crónicas? Básicamente por la etiología. Si hablamos de aguda la
etiología más frecuente es INFECCIOSA (virus, bacterias, parásitos). Es
importante porque ¿Cuál sería la etiología más frecuente de diarrea crónica?
Inflamatoria, Neoplásicas, Endocrinas/metabólicas (DM, hipertiroidismo).
Entonces el panorama de etiologías cambia cuando el paciente pasa las 4 semanas.
Entonces para diarrea aguda la primera opción es INFECCIOSO. Lógicamente si
hablamos de un cuadro de colitis ulcerativa, esta tiene que empezar a dar molestias en
algún momento, tiene un día 0, de que se va hacer crónica toda su vida, siempre la va
a tener pero en algún momento ha empezado. Pero las etiologías de diarrea crónica
inician como un cuadro agudo. Entonces al momento de tener una diarrea crónica
debemos pensar en infecciosas pero también en algunas etiologías crónicas que
recién están empezando. Dentro de los cuadros infecciosos agudos tenemos
bacterias, virus, parásitos, hongos como Cándida.
SIGNOS
Todos hemos tenido un cuadro diarreico ¿Cuánto es el tiempo que puede durar el
cuadro diarreico agudo? 1 a 2 días. El tiempo en el que nosotros podemos ver a un
paciente con cuadro diarreico agudo puede estar en el 1°, 2°, 10°, 14° día. ¿Por qué
es importante identificar el 1er día de diarrea? Porque vamos a empezar a seleccionar
una serie de procedimientos diagnósticos cuando las pacientes tienen más de 24 o
48h con ciertas características del cuadro diarreico. Hay algunas que me dicen aquí
pasa algo raro y se llaman “signos de alarma”: moco, sangre, fiebre >38 no 37.7,
vómitos, signos de deshidratación, dolor abdominal, frecuencia de deposiciones
(es relativo, puede ser >6 como también >8 cámaras al día o sea, más depende del
grado de deshidratación, algunos pueden deshidratarse a una frecuencia de 6 y otros
a 8 por ejemplo), edad (en niños y adultos porque tienen menor % de agua), y lo más
importante la COMORBILIDAD O LA ENFERMEDAD DE FONDO: no es lo mismo un
joven de 25 años que viene con sus 10 cámaras a un paciente de 80 con su
marcapaso, enfermedad renal dializando cada 3 días y hace 3/ 4 veces al día, ese
paciente a la 3° se va a deshidratar, no es lo mismo.
SINTOMAS
Si tenemos en cuenta que existe alguna signología que puede llamarnos la atención
que ya hemos visto, ¿Cuál es la sintomatología que nos da un cuadro diarreico
agudo? Alteración de las deposiciones en frecuencia, calidad, esfuerzo, lo que fuese
pero alteración de la deposición. ¿Todas las deposiciones son iguales en
características? No, hay acuosas y pastosas, mayor o menor volumen, moco,
sangre… ¿y por qué no son todas iguales? Va a depender si viene de Intestino
delgado o intestino grueso. Entonces para hablar de diarrea debemos tener en cuenta
las CARACTERISTICAS de la diarrea porque estas nos van a decir dónde está el
problema. Porque si yo tengo una diarrea de 10 cámaras en 3 horas versus otro
paciente con deposiciones 2 cámaras/ día consistencia pastosa con contenido de
alimentos, no es lo mismo, son diferentes. ¿Cuál es de qué segmento del intestino?
Las acuosas/liquidas/abundante: Intestino Grueso. Las deposiciones
pastosas/escasas/con restos de alimentos/color verdecito: Intestino delgado
porque es aquí donde se absorben los alimentos.
¿Qué otra sintomatología a parte de las características de la deposición tiene un
paciente con diarrea aguda? Sed: puede orientarnos a que si la tiene puede que haya
perdido mucha agua y este en hipovolemia.
CLINICA: Enteropatógena versus Toxina
Ejemplo: paciente con deposiciones que no tiene restos alimenticios sólo escasa, con
pujo, pequeñas cantidades, poco volumen por cámara. Dijimos que los cuadros
diarreicos agudos son principalmente por problemas infecciosos, entonces si estamos
ante un cuadro probablemente de intestino grueso pensamos que es un problema en
Intestino Grueso tipo infeccioso…pregunto ¿Todos los problemas infecciosos en
Intestino Grueso son iguales? Supongamos tenemos un paciente con un volumen
grande de deposiciones, prácticamente es agua, que pierde la memoria cada vez que
va al baño xd versus paciente con deposiciones pequeñas cantidades, con moquito,
forma frecuente…son cuadros diarreicos pero ¿son lo mismo? Estamos que los dos
probablemente están a nivel intestinal grueso, ¿En qué se diferencia? ¿Por qué es
importante diferenciar? Es más el paciente abundante/liquido va con dolor tipo cólico,
náuseas y vómitos; y el otro paciente que hace frecuentemente deposiciones escasas
va con dolor no cólico, bastante malestar general, bastante toxico…son dos cuadros
totalmente diferentes pero son ambos infecciosos y los dos probablemente en Intestino
grueso. Diferencia por el tipo de bacteria, el tipo de acción bacteriana que tiene ante
nuestro organismo. Algunas bacterias dañan ellas mismas el epitelio como hay
otras que liberan toxinas. Tenemos dos mecanismos de acción ante un proceso
infeccioso intestinal: las Enteropatógena que dañan mucosa, matan células del epitelio
intestinal y las formadoras de TOXINAS que son sustancias que pueden aumentar la
osmolaridad o el movimiento intestinal entonces van a producir un volumen grande de
deposiciones. Entonces partiendo de estos dos cuadros clínicos, debemos de tener
algunas consideraciones. Si hablamos de una bacteria Enteropatógena que daña
célula intestinal/epitelio en la deposición encontraremos moco, sangre, volumen
no es grande (hablamos de un mecanismo inflamatorio, “desfacelacion” de la
mucosa), son volúmenes pequeños, dolor no es tipo cólico/retorcijón típico es
dolor urente (inflamatorio). Recuerden cuando hablamos de dolor abdominal, el
dolor tipo cólico es de movimiento, cuando hablamos de dolo opresivo/urente es un
dolor inflamatorio.
Y en este caso en el que se lesiona la mucosa es inflamatorio en comparación con la
del mecanismo por toxinas que producen aumento de secreción en la luz del
intestino, van a disminuir la absorción intestinal. El ejemplo clásico es el Cólera,
entonces las diarreas coleriformes (que se parecen al Cólera) son abundantes, es
ese paciente que dice “voy 30 veces al baño” y hago un montón de deposición con un
dolor cólico/retorcijón que me dobla en 4. Dolor retorcijón porque es dolor de
movimiento. ¿Cómo está el tema de deshidratación en este paciente? Más marcado
porque a la par se produce mayor sensación de náuseas y vómitos, entonces la
deshidratación es marcada porque pierde por abajo y por arriba. Si hay un paciente
que está botando por abajo y por arriba ¿Cuál es la complicación inmediata?
Deshidratación. ¿Y el otro paciente se va a deshidratar? Probablemente no pero ese
paciente va a sentirse morir por el dolor y la sensación de toxicidad que tiene, lo van a
ver enfermo, son esos paciente que tienen temperatura alta, son los que están con
fiebre, 38.5 para arriba.
Entonces dentro de los problemas infecciosos identificar 2 grupos. Cada uno tiene
algunas sutilezas que puede guiar cuál de los dos puede estar presente. La clínica es
importante para, aparte de identificar qué tipo de diarrea aguda es, para establecer
tratamiento y pronóstico.
TRATAMIENTO DE DIARREA AGUDA
Enteropatógena: hablamos de que la bacteria tiene que estar metida en la mucosa,
tiene que lesionar la mucosa quiere decir que hay bacterias dentro del tubo digestivo.
Si se sospecha dar algún esquema de Tratamiento antibiótico.
Enterotoxigénica: lo que ingresa al tubo digestivo no es la bacteria, es la toxina que
está presente en la MAYONESA por ejemplo, y se mete. Por eso que cuando viene
paciente con 10 cámaras en la mañana preguntar si comió mayonesa y dónde la
compró (Ejemplo: Tottus). Antes era más frecuente.
DIAGNOSTICO
Ya tiene diarrea, ahora buscar etiología. Algunas pruebas específicas demoran 5 días,
no le voy a decir que regrese en 5 días. ¿Qué hago? Hemograma hacer una buena
historia clínica esta me va a acercar que tipo de diarrea, localización de diarrea, tiene
10 cámaras/ día, pequeñas cantidades en cada cámara, dolor urente en abdomen,
fiebre, vómitos…ya toda la sintomatología. Antes no sabes si vas a darle antibiótico de
frente o le vas a dar primero otra cosa. Cuando la clínica te defina si es
enteropatogénico o toxina recién empiezas un plan de trabajo. ¿Qué haces? ¿Cultivo
de heces? No pues…la prueba es búsqueda de leucocitos, reacción inflamatoria o
diferenciación celular en heces, prueba totalmente diferente. Si la diferenciación
celular les dice 2/campo o abundantes leucocitos/campo de los cuales 99%
polimorfonucleares. ¿Qué hacemos? ¿Qué mide esta diferenciación celular? ¿Qué
significa que hay leucocitos? Por ejemplo: 20/campo ¿Qué me dice? ¿Significa que es
inflamatorio? ¿O que es infeccioso? Es diferente por si acaso.
1. Normalmente no eliminamos leucocitos
2. Cuando hay leucocitos en heces significa problema inflamatorio a nivel
intestinal.
La clínica te dice que tiene fiebre, moco, sangre en heces, dolor abdominal,
consistencia liquidas, alteración de la frecuencia, nosotros podemos suponer que
tiene un problema infecciosa si tiene unos 3 o 4 días de diarrea. Pero algunas
enfermedades crónicas inician en algún momento. ¿Qué otra enfermedad inflamatoria
no infecciosa puede darme estos leucocitos en heces? O sea Síndrome Diarreico y
que en Ex. Auxiliares tenga Reacción inflamatoria (+). Las COLITIS ULCERATIVAS.
Para la alumna que dijo Crohn: La Enfermedad de Crohn no te da tanta diarrea, eso
es otra cosa. Entonces hay que tener cuidado con la interpretación de ex. Auxiliares
ya que nos pueden alejar o acercar a algún diagnóstico.
Tengo diarrea aguda Ejm: 5 días. Vamos a hacerle procedimiento ¿Para qué le hago
una proctoscopia? No requiere preparación. Voy a agarrar un hisopo y lo meto por el
proctoscopio, lo meto en un tubo tapado y se los doy a los de laboratorio y le digo
“Búscame esto” ¿Para qué le pido? No es para hallar parásitos, no es para hacer
cultivo, no es para hacer tinción. Cultivo es otra cosa, cultivo es para extenderlo. Esta
es un procedimiento que toma muestra en fresco. ¿Qué tiene que buscarse o
encontrarse en una muestra de proctoscopia?

Anexo 1 INFO EXTRA: PROCTOSCOPÍA 

Sinónimo: rectoscopía
¿Qué es? Técnica exploratoria que consiste en un examen visual y directo de la
mucosa del recto mediante un rectoscopio
¿Para qué sirve? La rectoscopia permite el diagnóstico de diferentes enfermedades
que afectan al recto, como es el caso de la presencia de pólipos, un tumor maligno o la
existencia de hemorroides internas. Esta prueba suele estar indicada ante la presencia
de síntomas concretos como el dolor abdominal del que no se ha identificado su origen
o sangrado rectal.

¿Qué otra cosa podemos hacer? Ya hemos pedido cultivo/reacción inflamatoria en

heces, muestra en fresco, algunas reacciones en sangre para ciertos virus
también puede ser…Una vez que ya hemos encajado a nuestro paciente dentro de
una etiología. ¿Qué debemos hacer en un paciente con Diarrea aguda?
MANEJO
1. HIDRATACION. Lo primero y más importante. Darle agua y electrolitos.
2. ¿Cuándo dar tratamiento antibiótico? Infeccioso viral o infeccioso. Antibiótico.
Paciente 22 años con 4 cámaras/día de diarrea con 2 días, 37.6°C ¿damos
antibiótico? Si pensamos en un problema enteropatogénico darle antibioticoterapia
está bien pero a este paciente, ¿le damos antibiótico? No es lo mismo que
paciente de 76 años con IRC, diálisis, deposiciones con moco, 3 cámaras/día,
37.6°C. La etiología puede ser la misma. ¿Qué hacemos con este paciente? La
 idea es que si nosotros sabemos cuáles pueden ser las posibles causas de un
cuadro diarreico y saber qué es lo que esta alterado por esa causa podemos
definir nosotros con esa información definir QUE TIPO DE PATOGENO tiene ese
paciente. Para eso tenemos diferentes armas para poder diagnosticarlo y
dependiendo el Dx se hacen diferentes Esquemas de Tratamiento. Lo básico es la
hidratación. Medicamentos tenemos varios pero si un paciente tiene signos de
alarma de todas maneras, si o si tenemos que cubrir la posibilidad infecciosa. Y
uno de los signos de alarmas es que las deposiciones tengan >48 h. En ese caso
valoramos el uso de algún tipo de esquema antibiótico pero hay que medir el
tiempo. Si tengo un paciente que dice “empecé con 6 cámaras/día, ahora estoy
haciendo 2/d y cada vez en menor cantidad” ¿le vamos a llegar a dar tratamiento
antibiótico? Ya no. Todo cuadro diarreico aun siendo bacteriano nuestro organismo
lo limita es decir se autolimitan. Entonces no necesitamos dar Tratamiento
Antibiótico a todos los pacientes. Pero si tenemos un paciente que tiene otras
complicaciones, ahí si debemos darle Tratamiento antibiótico.

3. ¿Cuándo dar antidiarreicos?

Tenemos también los antidiarreicos que tienen diferentes mecanismos de acción.

¿Cuándo dar antidiarreicos? Gabo: en diarrea osmótica. Doctor: o sea un paciente
que tomo leche y lo lleva al baño…la solución no mas es que vaya al baño y bote
todo lo que pueda nada más.

Existen algunos antidiarreicos que pueden secar las deposiciones como

racecadotril compuesto que las endorfinas queden a nivel intestinal y hace que
seque la deposición, hace que aumente la absorción intestinal que no tiene nada
que ver con el movimiento como la Codeína que disminuye el movimiento del tubo
digestivo y detiene la deposición diarreica. Tambien existen otros derivados
opiáceos, a parte de la codeína, está también la Loperamida que disminuye
movimiento también, están también los Reconstituyentes de flora intestinal.
Tenemos varias alternativas. La flora intestinal por diferente mecanismo regula la
frecuencia y forma de la deposición. Hay una competitividad con los patógenos
con la flora intestinal, mejora el cuadro diarreico. Tenemos varias cosas para
utilizar pero ¿En qué momentos utilizamos cuál? El tema es que mientras
tengamos un cuadro diarreico infeccioso no se usa antidiarreicos. Los
antidiarreicos no se usan solo a menos que estemos seguros que 1. No tenga
signos de alarmas 2. Para casos virales o intoxicación alimentaria. En casa
cae 1, luego cae otro y otro: ese es un tema viral. Tratamiento: antiespasmódico,
medicamento para disminuir movimiento intestinal y medicamento para el dolor; y
se acabó el esquema. Entonces el tratamiento depende de la etiología.

Anexo 2: Recordatorio de fármacos antidiarreicos 