BAB III

TINJAUAN KASUS
IDENTITAS
Nama : Tn. D Tgl. MRS : 30 - 9 - 2011
Umur : 73 tahun Diagnosa : TB paru
Jenis kelamin : Laki-Laki
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta/pedagang makanan
Pendidikan : SLTA
Alamat : sukabumi
Alasan Dirawat : Batuk dan sesak nafas
Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak napas
Upaya yang telah dilakukan : Telah diberikan bantuan oksigen 2l/menit .
Terapi yang pernah dilakukan : minum obat OAT teratur

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mempunyai TB paru sejak 5 tahun yang lalu, minum obat OAT secara teratur
dan mempunyai penyakit kencing batu sejak tahun 1996.
Riwayat Penyakit Sekarang
Batuk darah sejak 1 hari s ebelum MRS, tanggal 30 - 8 - 2001 batuk darah kira-
kira 5 sendok makan, sebelumnya batuk berdahak putih. Lama-lama penderita tidak
sadar lalu di bawa ke rumah sakit.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Istrisekarang adalag istri ke dua, tidak mempunyai penyakit yang berbahaya, menular
atau menurun. Kedua anaknya juga tidak mempnyai penyakit yang berat, hanya batuk
pilek dibelikan obat sembuh.

riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan sesak nafas sejak 1 minggu sampai masuk rumah sakit. Klien masuk RS dengan sesak
terus-menerus, saat aktivitas, berjalan, bab sesak semakin berat. Apabila berbaring akan lebih
nyaman, tidur dengan satu bantal. Saat sesak, tidak terbangun pada malam hari, nyeri ada positif,
nyeri lebih berat pada sebelah kiri. Dahak keluar nyeri berkurang. Batuk kadang-kadang,
terdapat sputum, warna putih. Keringat malam, penurunan berat badan dari 51 kg menjadi 45 kg
dalam 3 minggu terakhir. Demam (-), batuk darah (-), riwayat TB Paru, putus obat sejak tahun
1997, penyakit di dapat dari tetangga. Mual & muntah tidak ada, bab normal, bak normal,
riwayat merokok (+), berhenti sejak 1 tahun yang lalu.

Pemeriksaan Fisik
keadaan umum : Compos mentis
Tanda vital : TD. 100/80 mmHg, N. 120 x/mnt, S. 36, 80C, RR. 25 x/mnt
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik
Hidung : Septum nasal tidak dehidrasi, konka tidak hiperemi
Tenggorok : Tonsil faring tidak hiperemi
Gigi mulut : Oral hygiene cukup, lidah basah
Leher : JVP. S-2 cmH2O, kaku kuduk negative
Dada : I: Pergerakkan dada mengembang saat inspirasi kurang sama kanan dan
kiri.
P: Fremitus kanan dan kiri sama
P: Sonor
A: Vesikular, ronkhi (+) kiri dan kanan, basah kasar, Wheezing (+) kanan
dan kiri
Jantung : I: Ictus kordis tak terlihat
P: Ictus di sela iga ke-4
P: Batas jantung kiri dan kanan normal
A: Bunyi jantung I & II normal, murmur (-), gallop (-), takhikardi (+)
Perut : I: Datar
P: Hepar, liver (+) teraba, NT (-), lemas
P: Tympani seluruh perut
A: Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, oedema (-)
KGB : Tidak ada pembesaran

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Darah:
Hb : 11,2 gram %
Ht : 33 gram %
Eritrosit : 4,66 juta
Trombosit : 221.000
Leukosit : 10.900
Ureum : 42
Kreatinin : 0,9
GDS : 101
Analisa Gas Darah:
pH : 7,48
PCO2 : 25
PO2 : 112
HCO3 : 18,6
Saturasi O2 : 99 %
Na : 125
K : 5,0
Rontgen thorak:
 TB paru positif tipe advances
 Infiltrat sekunder belum dapat disingkirkan.

Terapi
Rifampisin : 1 x 450 mg
INH : 1 x 300 mg
Ethambutol : 2 x 500 mg
Vitamin B.6 : 3x1
O2 : 2 liter/mnt
Streptomisin : 3 x 250 mg
Cefrioxone : 1 x 2 gr
Dexamethason : 3 x 1 ampul
Ranitidin : 2 x 1 ampul
Inhalasi : Ventolin/4 jam
IVFD : I. D5W: 250 cc + Dopamin 12 tts/mnt mikrodrip
II. NaCl 1 kolf/8 jam

Catatan Perkembangan Klien

24 Februari 2003 : Pemasangan WSD
25 Februari 2003 :
06.00 Wita:
Subjektif : Sesak minimal, nyeri pada lokasi WSD (+)
Objektif : RR. 24 x/mnt
Paru sonor, vesikuler kiri & kanan, Ronchi +/-, Wheezing -/-.
WSD : Produksi (-), undulasi (+), bubble (-)
Analisa medis : Pneumothorak sinistra
Terapi : OBH 3 x 15 cc
Toradol 3 x 30 mg
Cefriaxone 2 x 1 gr
Chest fisioterapi: konsul URM cito.
25 Februari 2003 (siang)
Sesak (+), kulit kuning
Tanda Vital : TD. 130/100 mmHg, P. 36 x/mnt, N. 120 x/mnt, S. 370C
Perkusi : Sonor (+) kiri/kanan Ronchi +/-
Vesikuler +/+ Wheezing -/-
Terapi : Rifamisin 3 x 150 mg
Ethambutol 3 x 750 mg
Streptomycin 3 x 750 mg
BG 3 x 1 mg
TKTP 2300 kkal
Laboratorium:
SGPT : 32
SGPT : 34
Albumin : 3,3 gr
Bilirubin : 1,3 gr
Rencana terapi pukul 06.00 wita diterapkan.

26 Februari 2003
Tanda Vital : TD. 130/100 mmHg, P. 36 x/mnt, N. 120 x/mnt, S. 370C
Perkusi : Sonor (+) kiri/kanan Ronchi +/+ Gallop (+)
 Vesikuler +/+ Wheezing +/+
Terapi : Rifamisin 3 x 150 mg
Ethambutol 3 x 750 mg
Streptomycin 3 x 750 mg
BG 3 x 1 mg
TKTP 2300 kkal
Laboratorium:
SGPT : 32
SGPT : 34
Albumin : 3,3 gr
Bilirubin : 1,3 gr
Planning terapi : Lesicol 3 x 2 mg
Toradol 3 x 30 mg
OBH 3 x 15 mg
Cefriaxone 2 x 1 gr
WSD
Chest fisioterapi

6 Maret 2003
Tanda Vital : TD. 100/70 mmHg, P. 20 x/mnt, N. 100 x/mnt, S. 36,70C
Perkusi : Sonor (+) kiri/kanan Ronchi -/-
Vesikuler +/+ Wheezing -/-
Sklera : Tidak ikterik
SGPT : 30
SGPT : 23
Albumin : 3,3 gr
Planning terapi : OBH 3 x 1 mg, Toradol 3 x 30 mg, Chest fisioterapi
ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 19-01-2003 Bersihan jalan Sekret yang kental,

DO: nafas tak efektif lengket
- RR. 25 x/mnt
- Ronchi +/+
- Riak +

DS:
- Klien mengeluh sesak
napas
- Klien mengatakan
sering batuk dan
mengeluarkan dahak
2 19-01-2003 Gangguan Penurunan
DO: pertukaran gas permukaan daerah
- Pneumothorak (+) efektif paru
- RR 25 x/mnt (pneumothorak)
- Hasil AGD

DS:
- Klien mengeluh sesak
nafas

3 19-01-2003 Nutrisi kurang dari Anoreksia

DO: kebutuhan tubuh
- BB menurun dalam
waktu 3 minggu
(51 kg – 46 kg)
- Asupan nutrisi (?)
- Turgor kulit (?)
- Albumin (?)
- Hb (?)

DS:
Klien mengatakan tidak
nafsu makan (?)

4 25-02-2003 Nyeri Efek pemasangan

DO: WSD
- WSD terpasang
disebelah kiri
- Undulasi (+)
- Bubble (-)
- Produksi (-)
- Nadi 120 x/mnt
- RR 36 x/mnt
DS:
Klien mengeluh nyeri
pada daerah pemasangan
WSD

5 25-02-2003 Pola nafas tak Penurunan ekspansi

DO: efektif paru, akumulasi
- Dispnea udara
 - RR 36 x/mnt
- Retraksi dinding dada
(?)
- AGD (?)
- Sianosis (?)
- Nafas cepat, dangkal
(?)

DS:
Klien mengeluh sesak
nafas

7 25-02-2003 Infeksi sekunder Efek pemasangan

DO: WSD
- Leukosit 10.200
- Lokasi pemasangan
WSD, tanda-tanda
infeksi (?)
- Suhu (?)
- Ronchi +/+
- Wheezing +/-

6 25-02-2003 Kerusakan fungsi Efek pengobatan

DO: hepar TB Paru
- Bilirubin direk 0,6
- Bilirubin indirek 0,7
- SGOT 32
- SGPT 34
- Kulit kuning

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan sekret yang kental, lengket.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan daerah
efektif paru (pneumothorak)
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
4. Nyeri berhubungan dengan efek pemasangan WSD
5. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, akumulasi
udara
6. Infeksi sekunder berhubungan dengan efek pemasangan WSD
7. Kerusakan fungís hepar berhubangan dengan efek pengobatan TB Paru
RENCANA KEPERAWATAN UTAMA

Diagnosa:
Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan sekret kental, lengket.
Tujuan Umum:
Bersihan jalan nafas kembali efektif
Tujuan Khusus:
Dalam 4 – 6 jam bersihan jalan nafas kembali efektif
Data objektif:
- RR 16 – 20 x/mnt
- Sekret keluar saat batuk
- Ronchi berkurang
Data subjektif:
- Klien mengatakan sesak nafasnya berkurang

Intervensi Rasional

1. Kaji fungsi pernafasan, contoh 1. Penurunan bunyi napas dapat

bunyi napas, kecepatan, irama,
kedalaman dan penggunaan otot
aksesori
menunjukkan atelektasis. Ronki,
mengi menunjukkan akumulasi
sekret/ketidakmampuan untuk
membersihkan jalan napas yang
dapat menimbulkan penggunaan
otot aksesori pernapasan dan
peningkatan kerja pernapasan.

2. Pengeluaran sulit, bila sekret

2. Catat kemampuan untuk
mengeluarkan mukosa/batuk
efektif; catat karakter, jumlah
sputum, adanya hemoptisis.
sangat tebal (mis. Efek infeksi
dan/atau tidak adekuat hidrasi).
Sputum berdarah kental atau
darah cerah diakibatkan oleh
kerusakan (kavitas) paru atau
luka bronkial dan dapat
memerlukan evaluasi/intervensi
lanjut.
3. Berikan posisi semi atau fowler
tinggi. Bantu klien untuk batuk
dan latihan napas dalam.
4. Bersihkan sekret dan mulut dan
trakea; penghisapan sesuai
keperluan.
5. Pertahankan masukan cairan
sedikitnya 2500 ml/hari kecuali
kontraindikasi.
6. Lembabkan udara/oksigen
inspirasi.
7. Beri obat-obatan sesuai indikasi:
Agen mukolitik, contoh
asetilsistein (mucomyst).
Bronkodilator, contoh okstrifillin
(Choledyl); teofilin (Theo-Dur).
Kortikosteroid (Prednison)
8. Bersiap untuk /membantu
intubasi darurat.
3. Posisi membantu
memaksimalkan ekspansi paru
dan menurunkan upaya
pernapasan. Ventilasi maksimal
membuka area atelektasis dan
meningkatkan gerakan sekret
kedalam jalan napas besar untuk
dikeluarkan.
4. Mencegah obstruksi /aspirasi.
Penghisapan dapat diperlukan
bila pasien tak mampu
mengeluarkan sekret.
5. Pemasukkan tinggi cairan
membanu untuk mengencerkan
sekret, membuatnya mudah
dikeluarkan.
6. Mencegah pengeringan
membrane mukosa; membantu
pengenceran sekret.
7. Indikasi:
Agen mukolitik menurunkan
kekentalan dan perlengketan
sekret paru untuk memudahkan
pembersihan.
Bronkodilator meningkatkan
ukuran lumen percabangan
trakeobronkial, sehingga
menurunkan tahana terhadap
aliran udara.
Berguna pada adanya
keterlibatan luas dengan
hipoksemia dan bila respon
inflamasi mengancam hidup.
8. Intubasi diperlukan pada kasus
 jarang bronkogenik TB dengan
edema laring atau perdarahn
paru akut.

DAFTAR PUSTAKA

Arthur C. Guyton and John E. Hal. (1997). Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 9.
EGC. Jakarta.
Brunner & Suddarth. (1996). Buku ajar keperawatan medikal bedah. Edisi 6.
EGC. Jakarta
Marylin E. Doengoes. (2000). Rencana asuhan keperawatan. Edisi 3. EGC. Jakarta.

Slyvia & Lorainne. (1992). Patofisiologi; konsep klinis proses-proses penyakit.

Edisi 4. EGC. Jakarta